兒童結(jié)核病 (兒童醫(yī)院)

兒童結(jié)核病(TuberculosisinChildren)

醫(yī)科大學兒童醫(yī)院全球處于結(jié)核病緊急狀態(tài)!3月24日為“世界防治結(jié)核病日”

2023/2/152WHO對全球結(jié)核病疫情

調(diào)查結(jié)果全球有19億的人感染過結(jié)核桿菌10%發(fā)展為結(jié)核病病人（2000萬）每年新增結(jié)核病例800萬每年因結(jié)核病而死亡的病例300萬列入病死率最高的前10位疾病95%結(jié)核病在發(fā)展中國家，感染率最高地區(qū)為非洲，其次為東南亞發(fā)達國家結(jié)核病病例也同樣出現(xiàn)回升2023/2/153我國結(jié)核病發(fā)病情況我國結(jié)核病的流行情況也十分嚴峻大約3.3億人感染結(jié)核桿菌每年新增結(jié)核病例100多萬、死亡約23萬0-14歲兒童結(jié)核感染率9.6%結(jié)核病仍是我國的常見?。ò▋和?，其發(fā)病率在全球22個結(jié)核病高負擔國家中排列第2位2023/2/154ThecasenumberoftuberculosisandtuberculousmeningitisinCHCMUfrom1992~20132023/2/155小兒結(jié)核病特點一重癥感染多二組織與器官對結(jié)核桿菌有高度敏感性

1.肺內(nèi)表現(xiàn)：原發(fā)病灶周圍有廣泛的炎癥反應

2.肺外表現(xiàn)：結(jié)節(jié)性紅斑、多發(fā)性漿膜炎等

3.PPD反應大多呈強陽性反應三淋巴系統(tǒng)廣泛波及

四全身播散傾向2023/2/156五肺部原發(fā)病灶部位特殊六大多數(shù)預后良好，以吸收或鈣化痊愈七大多有明確的結(jié)核接觸史八年齡越小，PPD試驗的價值越大2023/2/157原發(fā)型肺結(jié)核

(primarypulmonarytuberculosis)

原發(fā)型肺結(jié)核是結(jié)核桿菌初次侵入肺部后引起的原發(fā)感染。原發(fā)型肺結(jié)核包括原發(fā)綜合征支氣管淋巴結(jié)結(jié)核2023/2/159

病理（Pathology）病理

（滲出、增殖、壞死）結(jié)核桿菌

肺

原發(fā)灶支氣管淋巴結(jié)結(jié)核部位淋巴管炎以右肺多見肺上葉底部肺下葉上部靠近胸膜2023/2/1510－原發(fā)綜合征典型支氣管淋巴結(jié)結(jié)核不典型原發(fā)型肺結(jié)核2023/2/1511臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestations)

輕重不一，輕者無癥狀1.

結(jié)核中毒癥狀：2.呼吸道表現(xiàn)：

癥狀輕、體征不明顯

(肺部體征與肺內(nèi)病變不一致)3.

支氣管淋巴結(jié)腫大壓迫癥狀：壓迫氣管分叉處壓迫支氣管壓迫喉返神經(jīng)

壓迫靜脈4.肺外表現(xiàn)：主要見于對結(jié)核桿菌高度過敏的患兒5.其它：2023/2/1512診斷(Diagnosis)

一、流行病學史： 結(jié)核接觸史、卡介苗接種史、近期傳染病史二、臨床表現(xiàn)：

結(jié)核中毒癥狀呼吸道癥狀

對結(jié)核桿菌高度過敏的表現(xiàn)三、PPD：強陽性陰性轉(zhuǎn)陽性

<3歲、未接種卡介苗而陽性者提示體內(nèi)有活動性結(jié)核病灶hasactivetuberculosiskitcheninbody2023/2/1513

四、胸部X線檢查：診斷的主要依據(jù)胸部正、側(cè)位片

1.原發(fā)綜合征

：典型征象

：啞鈴狀的雙極陰影

2.支氣管淋巴結(jié)結(jié)核：團塊狀或結(jié)節(jié)狀陰影

2023/2/1514左肺原發(fā)綜合征右肺原發(fā)綜合征

2023/2/1515

支氣管淋巴結(jié)結(jié)核2023/2/1516五、胸部CT檢查適用于X線檢查正?；蛞稍\的病人優(yōu)點

六、纖維支氣管鏡檢查主要適用于支氣管內(nèi)膜結(jié)核2023/2/1517原發(fā)型肺結(jié)核

好轉(zhuǎn)

進展

惡化

(血行播散)

吸收硬結(jié)鈣化

原發(fā)灶擴大空洞原發(fā)灶擴大侵犯胸膜結(jié)核性胸膜炎支氣管淋巴結(jié)腫大肺不張壓迫支氣管

阻塞性肺氣腫

支氣管內(nèi)膜結(jié)核支氣管淋巴結(jié)周圍炎形成淋巴結(jié)-支氣管瘺干酪性肺炎

肺V：全身粟粒型結(jié)核肺A：粟粒型肺結(jié)核原發(fā)型肺結(jié)核轉(zhuǎn)歸2023/2/1518吸收硬結(jié)鈣化2023/2/1519空洞結(jié)核性胸膜炎

阻塞性肺氣腫干酪性肺炎

粟粒性肺結(jié)核肺不張

2023/2/1520治療（Treatment）

1.

抗結(jié)核治療原則早期、適量、聯(lián)合

、規(guī)則、全程、分段

2023/2/1521(1)無明顯癥狀的原發(fā)型肺結(jié)核：

方案:INH+RFP+PZA

強化治療階段:3月3月3月鞏固治療階段:9月3-6月0-3月

總療程：1年6-9月3-6月(2)活動性原發(fā)型肺結(jié)核:

方案:INH+RFP+PZA+SM

強化治療階段:3月3月3月3月鞏固治療階段:

9-15月6月3月

總療程：1-1.5年9月6月3月

2.抗結(jié)核治療方案：2023/2/1522

3.

抗結(jié)核藥物的副作用

：異煙肼：肝損害、周圍神經(jīng)炎、神經(jīng)精神癥狀利福平

：肝損害、胃腸道反應吡嗪酰胺

：肝損害、關(guān)節(jié)炎鏈霉素：耳毒性、腎毒性乙胺丁醇：球后視神經(jīng)炎

2023/2/1523總結(jié)(Summary)

兒童時期結(jié)核病的特點(重點、掌握）

原發(fā)型肺結(jié)核

病理（熟悉、了解）

臨床表現(xiàn)（重點、掌握）診斷（重點、掌握）轉(zhuǎn)歸（熟悉、了解）治療（熟悉、掌握方案及總療程）2023/2/1524結(jié)核性腦膜炎（TuberculousMeningitis）結(jié)核性腦膜炎（結(jié)腦）是結(jié)核桿菌侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染性疾病是小兒結(jié)核病最嚴重的一個類型常常是全身粟粒型結(jié)核的一部分多發(fā)生于原發(fā)感染后1年內(nèi)發(fā)生，尤其在初染結(jié)核3-6月最易發(fā)生多見于3歲以內(nèi)嬰幼兒，約占60%2023/2/15261結(jié)腦是結(jié)核桿菌血行播散的結(jié)果2顱內(nèi)隱匿病灶破潰

3鄰近器官結(jié)核病灶直接蔓延直接蔓延原發(fā)病灶血蛛網(wǎng)膜下腔

炎癥形成

腦實質(zhì)、腦膜隱匿病灶

破潰

外傷、手術(shù)、疾病

(麻疹、百日咳)

發(fā)病機理（pathogenesis）2023/2/1527病理（Pathology）1.腦膜彌漫性充血、水腫、炎性滲出物、結(jié)核結(jié)節(jié)、干酪樣壞死。2.蛛網(wǎng)膜下腔大量滲出物在腦底聚集顱神經(jīng)損害:VII，III，VI等3.腦實質(zhì)有結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核瘤、干酪樣壞死可出現(xiàn)腦膜腦炎表現(xiàn)2023/2/1528Intuberculousmeningitisthereisatendencyfortheexudatetobeprimarilylocatedontheundersurfaceofthebrain,particularlyovertheventralsurfaceofthebrainstem.2023/2/1529

4.腦血管

早期：急性動脈炎中晚期：動脈內(nèi)膜炎

管腔閉塞腦梗塞腦軟化灶2023/2/15305.腦積水交通性腦積水腦脊液回吸收減少腦脊液循環(huán)通路受阻阻塞性腦積水腦萎縮腦脊液生成增加脈絡(luò)膜充血蛛網(wǎng)膜顆粒粘連交通性腦積水早期中晚期室管膜炎2023/2/1531CirculationofCSFChoroidplexus((SiteofCSFproduce)LateralventricleInterventricularforamenThridventricleCerebralaqueduct(AqueductofSylvius)FourthventricleLateralforamina(foraminaofMagendie)Medialforamen(foramenofLuschka)SubarachnoidspaceoverbrainandspinalcordArachnoidgranulations(reabsorptionintovenoussinusblood)5.腦積水2023/2/15322023/2/1533Figure.AxialSectionofaBrainfromaPatientwithTuberculousMeningitis.Ventriculardilatationispresent(asterisks),aswellasinflammatoryexudateintheambientcistern(blackarrows)andmultiplefociofvasculitis-associatedsubacute,ischemicnecrosis(whitearrows).2023/2/15346.脊髓

脊髓膜、脊髓、脊神經(jīng)可受累，引起截癱、大小便失禁等2023/2/1535臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestations)

一、早期（前驅(qū)期）約1~2周

1.結(jié)核中毒癥狀（發(fā)熱、納差、乏力、盜汗、消瘦）

2.性格改變（嗜睡、少言、懶動；煩躁、激惹、脾氣暴躁。）

3.其他：頭昏、頭痛、嘔吐等

此時腦脊液已有改變

2023/2/1536二、中期（腦膜刺激期）約1~2周

1.

結(jié)核中毒癥狀更明顯

2.顱內(nèi)壓增高：頭痛、嘔吐、意識障礙、抽搐等

3.

腦膜刺激征

4.

顱神經(jīng)損害：VII，III，VI等

5.

植物神經(jīng)功能紊亂

6.

其他：偏癱，病理征+，腱發(fā)射亢進、淺反射減弱、肌張力增高等。此期腦脊液改變典型

臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestations)

2023/2/1537左側(cè)動眼神經(jīng)麻痹2023/2/1538左側(cè)動眼神經(jīng)麻痹右側(cè)面神經(jīng)麻痹2023/2/1539三、晚期（昏迷期）1~3周

1.

一般情況極差，惡病質(zhì)

2.

昏迷

3.

頻繁抽搐或持續(xù)抽搐

4.

頑固性的低鈉血癥、低鉀血癥

低鈉血癥原因：稀釋性的低鈉血癥腦性失鹽綜合征

5.

其他

臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestations)

結(jié)腦自然病程為3~4周2023/2/1540惡病質(zhì)2023/2/1541

嬰幼兒結(jié)腦的特點1、起病急，急性高熱，以驚厥為首發(fā)癥狀。2、病情發(fā)展快、病情重。3、顱內(nèi)高壓癥狀不明顯。而表現(xiàn)為前囟飽滿或膨隆明顯，顱骨縫裂開。4、腦膜刺激征不典型。

2023/2/1542

實驗室檢查（Labstudies）

1.腦脊液檢查（早期已有改變、是診斷的主要依據(jù)）壓力、外觀常規(guī)：白細胞數(shù)數(shù)十~數(shù)百(50~500×106/L)，單核細胞為主。生化：蛋白↑，1~3g/L，糖↓，氯化物↓。

病原學檢查：薄膜涂片找抗酸桿菌結(jié)核桿菌培養(yǎng)

2.胸部影像學檢查常規(guī)進行胸片、必要時胸部CT。

3.頭顱CT或磁共振掃描（MRI）

4.PPD2023/2/1543

診斷(Diagnosis)

一、病史：結(jié)核患者接觸史、卡介苗接種史、既往結(jié)核史、近期傳染病史等二、臨床表現(xiàn)：起病緩慢、漸進發(fā)展早期：結(jié)核中毒癥狀、性格改變、輕度顱內(nèi)壓增高中期：結(jié)核中毒癥狀、顱內(nèi)壓增高突出、腦膜刺激征、顱神經(jīng)損害等晚期：結(jié)核中毒癥狀、昏迷、頻繁驚厥等三、腦脊液四、胸部影像學檢查：多有結(jié)核病灶五、腦CT或磁共振（MRI）六、PPD陽性。2023/2/1544

鑒別診斷（Differentialdiagnosis）

一、化膿性腦膜炎二、病毒性腦膜炎三、隱球菌腦膜炎2023/2/1545Cryptococcusisacauseofmeningitis,acommoncomplicationinAIDS.Theorganismsareusuallyeasytodemonstratehistologically.Inthisslidetheyarethecircular-to-ovoidstructureswiththickcapsules.2023/2/1546治療（Treatment）

一、一般治療：二、抗結(jié)核治療：

1.強化治療階段：

方案

INH+RFP+PZA+SM

療程3月3月3月3月最大劑量/日0.30.450.750.752023/2/15472.鞏固治療階段：方案

INH+RFP+PZA療程15-21月6月3月

總療程：INH18-24月(1.5-2年)RFP9月

PZA6月

SM3月

治療（Treatment）

2023/2/1548三、腎上腺皮質(zhì)激素：常規(guī)使用

1.作用

2.藥物：地塞米松或強的松

3.療