縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備管理全套表單

縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備管理全套表單編制部門(mén)：設(shè)備科編制依據(jù)：二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）編制日期：2012年9月12日縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備采購(gòu)申請(qǐng)表申請(qǐng)科室： 日期:醫(yī)學(xué)裝備名稱(chēng)舉薦生產(chǎn)廠家規(guī)格型號(hào)數(shù)量參考價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)引進(jìn)理由

①②③①②③①②③①②③①②③申請(qǐng)科室主任簽字：年月 日設(shè)備科科長(zhǎng)意見(jiàn)：年月 日財(cái)務(wù)科科長(zhǎng)意見(jiàn)：年月 日分管院長(zhǎng)審批：年月 日

縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備采購(gòu)申請(qǐng)表序號(hào)設(shè)備名稱(chēng)規(guī)格型號(hào)用途、開(kāi)展項(xiàng)目打算數(shù)量參考價(jià)123456申請(qǐng)科室效益分析：申請(qǐng)科室負(fù)責(zé)人日期：

設(shè)備科息見(jiàn)院領(lǐng)導(dǎo)批示

縣人民醫(yī)院新進(jìn)醫(yī)用耗材申請(qǐng)表申請(qǐng)科室： 日期:產(chǎn)品名稱(chēng)規(guī)格型號(hào)引進(jìn)理由使用科室舉薦生產(chǎn)廠家參考價(jià)①②③申請(qǐng)科室主任簽字："月 日院感科科長(zhǎng)意見(jiàn)：三月 日藥劑科主任意見(jiàn)：三月 日醫(yī)療裝備治理委員會(huì)審查意見(jiàn)：今三月 日分管院長(zhǎng)審批：產(chǎn)品名稱(chēng)規(guī)格型號(hào)廠家數(shù)量要求下送日期申請(qǐng)科室主任簽字：年月 日縣人民醫(yī)院醫(yī)用耗材申請(qǐng)表申請(qǐng)科室：日期:藥劑科主任意見(jiàn):分管院長(zhǎng)審批：年月日縣人民醫(yī)院一次性植入人體的醫(yī)療器械申請(qǐng)表申請(qǐng)科室： 日期:產(chǎn)品名稱(chēng)規(guī)格型號(hào)生產(chǎn)廠家供貨商數(shù)量后效期患者姓名地址住院號(hào)聯(lián)系電話疾病診斷手術(shù)日期手術(shù)醫(yī)師簽字年月 日使用科室主任簽字年月 日消毒供應(yīng)中心護(hù)士長(zhǎng)簽字年月 日藥劑科庫(kù)管員簽字年月 日藥劑科主任審核年月 日院感科科長(zhǎng)審核年月 日

分管院長(zhǎng)審批年月 日縣人民醫(yī)院醫(yī)用耗材報(bào)廢審批表申請(qǐng)科室： 日期:物品名稱(chēng)規(guī)格型號(hào)廠家數(shù)量購(gòu)置日期申請(qǐng)科室主任簽字:藥劑科主任意見(jiàn):

年月日財(cái)務(wù)科科長(zhǎng)意見(jiàn)：年月日分管院長(zhǎng)審批：年月日縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備購(gòu)置驗(yàn)收登記表縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備購(gòu)置驗(yàn)收登記表序號(hào)裝備名稱(chēng)規(guī)格型號(hào)出廠編號(hào)生產(chǎn)廠家供應(yīng)商使用科室數(shù)量單價(jià)總價(jià)發(fā)票編號(hào)到貨日期記錄人備注縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備采購(gòu)可行性論證表設(shè)備名稱(chēng)： 產(chǎn)地： 預(yù)算價(jià)格： 萬(wàn)元舉薦廠家： 規(guī)格/型號(hào)：本單位現(xiàn)有同類(lèi)儀器設(shè)備： 臺(tái)。每臺(tái)的功能利用情形、使用率、完好率：可行該設(shè)備的醫(yī)療效益、社會(huì)效益推測(cè):析該設(shè)備的經(jīng)濟(jì)效益推測(cè)：1、使用年限： 年 2、每周使用： 小時(shí)3、每人次收費(fèi)： 元 4、年診治人次： 次由5、年經(jīng)濟(jì)收入： 萬(wàn)元 6、年修理、消耗費(fèi)用估量： 元7、投資回收期： 年 8、打算投入使用日期：

使用部門(mén)填寫(xiě)該設(shè)備要求配套條件：1、房舍（現(xiàn)成、調(diào)整、拆建）：2、現(xiàn)有電力負(fù)荷能否解決：3、技術(shù)力量（現(xiàn)成、培訓(xùn)、調(diào)入）：4、配套設(shè)施及估量A啟龍零配件B消耗品來(lái)源5、其他可行性評(píng)估:質(zhì)量、價(jià)格、售后、市場(chǎng)情形:（貨比三家）設(shè)備科長(zhǎng):日期:財(cái)務(wù)科長(zhǎng):日期:醫(yī)學(xué)裝備治理委員會(huì)委員意見(jiàn)及簽名醫(yī)學(xué)裝備治理委員會(huì)審查意見(jiàn)同意購(gòu)置：/、同意購(gòu)置:委員會(huì)辦公室主任：分管院長(zhǎng)審批：院長(zhǎng)批示：縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備采購(gòu)可行性論證表

設(shè)備名稱(chēng)：E：預(yù)算價(jià)格：萬(wàn)元舉薦廠家：規(guī)格/型號(hào):本單位現(xiàn)有同類(lèi)儀器設(shè)備：臺(tái)。每臺(tái)的功能利用情形、使用率、完好率：可行該設(shè)備的醫(yī)療效益、社會(huì)效益推測(cè)?性分析該設(shè)備的經(jīng)濟(jì)效益推測(cè)：1、使用年限：年2、每周使用： 小時(shí)3、每人次收費(fèi)：元4、年診治人次： 次由5、年經(jīng)濟(jì)收入：萬(wàn)元6、年修理、消耗費(fèi)用估量：元7、投資回收期：年8、打算投入使用日期：

使用部門(mén)填寫(xiě)該設(shè)備要求配套條件：2、房舍（現(xiàn)成、調(diào)整、拆建）：2、現(xiàn)有電力負(fù)荷能否解決：3、技術(shù)力量（現(xiàn)成、培訓(xùn)、調(diào)入）：4、配套設(shè)施及估量A后龍零配件：B消耗品來(lái)源：6、其他可行性評(píng)估:質(zhì)量、價(jià)格、售后、市場(chǎng)情形:（貨比三家）務(wù)設(shè)備科長(zhǎng)： 日期:財(cái)務(wù)科長(zhǎng)： 日期:院領(lǐng)導(dǎo)審批:醫(yī)學(xué)裝備治理委員會(huì)意見(jiàn):醫(yī)院黨政工聯(lián)席會(huì)議決定:縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備治理考核表考核結(jié)果（是否了解有關(guān)法律法規(guī)和部門(mén)規(guī)章;是否知曉有關(guān)制度和崗位職責(zé)；有關(guān)制度和崗位職責(zé)履行情形等）日期:設(shè)備科長(zhǎng):日期:報(bào)請(qǐng)?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)批示（考核結(jié)果不合格的）日期:院領(lǐng)導(dǎo):日期:縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備使用人員崗位考核表考核結(jié)果（是否熟悉操作規(guī)程；現(xiàn)場(chǎng)操作情形等）考核組成員簽字： 日期:報(bào)請(qǐng)?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)批示（考核結(jié)果不合格的） ：院領(lǐng)導(dǎo)： 日期:縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備使用培訓(xùn)及考核表使用科室裝備名稱(chēng)裝備型號(hào)生產(chǎn)廠家供應(yīng)商安裝公司安裝工程師安裝日期培訓(xùn)日期參培人員簽字培訓(xùn)內(nèi)容:培訓(xùn)工程師： 日期：考核結(jié)果：合格：不合格：設(shè)備科長(zhǎng)： 日期:培訓(xùn)工程師： 日期:縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備愛(ài)護(hù)、保養(yǎng)、修理報(bào)告單使用科室設(shè)備名稱(chēng)設(shè)備責(zé)任人修理日期設(shè)備編號(hào)設(shè)備型號(hào)維保日期修復(fù)日期修理工程師故障現(xiàn)象（含故障發(fā)生日期、主訴故障等）：

愛(ài)護(hù)保養(yǎng)、修理詳細(xì)過(guò)程及更換配件:愛(ài)護(hù)保養(yǎng)、修理后鑒定結(jié)論:設(shè)備科長(zhǎng)： 日期:縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備愛(ài)護(hù)、保養(yǎng)、修理登記表序號(hào)設(shè)備名稱(chēng)規(guī)格型號(hào)使用科室愛(ài)護(hù)、保養(yǎng)、修理摘要工程師簽名日期縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備外修申請(qǐng)表申請(qǐng)科室： 日期:醫(yī)學(xué)裝備名稱(chēng)規(guī)格型號(hào)生產(chǎn)廠家供貨商購(gòu)置價(jià)格購(gòu)置日期

修理緣故擬修理單位擬更換配件擬修理價(jià)格申請(qǐng)科室主任簽字：年月 日設(shè)備科科長(zhǎng)意見(jiàn)：年月 日財(cái)務(wù)科科長(zhǎng)意見(jiàn)：年月 日分管院長(zhǎng)批示：年月 日縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備丟失報(bào)請(qǐng)表申請(qǐng)科室： 日期:醫(yī)學(xué)裝備名稱(chēng)規(guī)格型號(hào)

生產(chǎn)廠家供貨商數(shù)量購(gòu)置價(jià)格購(gòu)置日期啟用日期丟失緣故申請(qǐng)科室主任簽字：月月 日設(shè)備科科長(zhǎng)意見(jiàn)：岑月月 日財(cái)務(wù)科科長(zhǎng)意見(jiàn)：仝月月 日分管院長(zhǎng)批示：月月 日

縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備安裝、調(diào)試和驗(yàn)收?qǐng)?bào)告單設(shè)備名稱(chēng)設(shè)備編號(hào)規(guī)格/型號(hào)使用科室合同編號(hào)資金來(lái)源數(shù)量?jī)r(jià)格引進(jìn)形式制造廠商供貨單位到貨日期新舊程度安裝工程師安裝日期驗(yàn)收情況儀器部分配件附件其它資料部分使用講明書(shū)技術(shù)講明書(shū)技術(shù)部分該設(shè)備的型號(hào)、外觀是否符合合同要求：該設(shè)備的性能和各項(xiàng)技術(shù)指標(biāo)是否符合合同耍求：設(shè)備使用、修理培訓(xùn)是否完成：驗(yàn)收結(jié)論設(shè)備科長(zhǎng)： 日期：

縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備使用評(píng)判表設(shè)備名稱(chēng)產(chǎn)地型號(hào)/規(guī)格采購(gòu)價(jià)格萬(wàn)元投入使用日期使用科室使用狀況分析由使用部門(mén)填寫(xiě)本科室現(xiàn)有同類(lèi)儀器設(shè)備： 臺(tái)。每臺(tái)的功能利用（開(kāi)發(fā)）情形、使用率、完好率：該設(shè)備的經(jīng)濟(jì)效益分析：1、使用年限： 年 2、每周使用： 小時(shí)5、月經(jīng)濟(jì)收入： 萬(wàn)元 6、年修理、消耗費(fèi)用估量： 元7、投資回收期： 年該設(shè)備的社會(huì)效益分析：該設(shè)備配套設(shè)施情形分析：

設(shè)備管理和財(cái)務(wù)部門(mén)審查意見(jiàn)使用狀況評(píng)估：設(shè)備科長(zhǎng)： 日期：投資效益評(píng)估：財(cái)務(wù)科長(zhǎng)： 日期：審查意見(jiàn)：設(shè)備科長(zhǎng)： 日期：財(cái)務(wù)科長(zhǎng)： 日期：院領(lǐng)導(dǎo)批示：縣人民醫(yī)院專(zhuān)門(mén)裝備運(yùn)行狀況巡查記錄表巡查科室設(shè)備名稱(chēng)規(guī)格/型號(hào)巡查日期參與巡查人員簽字:運(yùn)行狀況巡查講明:口良好口正常口帶故障運(yùn)行口故障待修□其它（詳述如下）使用科室對(duì)設(shè)備運(yùn)行狀況評(píng)判及要求:使用科室對(duì)設(shè)備修理人員評(píng)判及要求:使用科室對(duì)設(shè)備治理評(píng)判及要求:使用科室負(fù)責(zé)人簽字 日期設(shè)備科對(duì)上述咨詢題的處理意見(jiàn):設(shè)備科長(zhǎng)： 日期:院領(lǐng)導(dǎo)批示:院領(lǐng)導(dǎo)： 日期:運(yùn)行狀況巡查講明：口良好 口正常 口帶故障運(yùn)行口故障待修 口差 口一樣口其它（詳述如下）使用科室對(duì)設(shè)備運(yùn)行狀況評(píng)判及要求：使用科室對(duì)設(shè)備修理人員評(píng)判及要求:使用科室對(duì)設(shè)備治理評(píng)判及要求:日期使用科室負(fù)責(zé)人簽字日期設(shè)備科對(duì)上述咨詢題的處理意見(jiàn):設(shè)備科長(zhǎng)： 日期:院領(lǐng)導(dǎo)批示:院領(lǐng)導(dǎo)： 日期:縣人民醫(yī)院計(jì)量設(shè)備修理記錄表序號(hào)設(shè)備名稱(chēng)使用科室修理記錄修理日期工程師簽名縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備報(bào)廢鑒定表設(shè)備名稱(chēng)申請(qǐng)科室規(guī)格/型號(hào)啟用日期折舊年限殘值設(shè)備報(bào)廢原由（含經(jīng)濟(jì)、社會(huì)效益；修理價(jià)值；使用價(jià)值）修理工程師意見(jiàn):

工程師：日期：最終鑒定（必要時(shí)召開(kāi)醫(yī)學(xué)裝備治理委員會(huì) ）:設(shè)備科長(zhǎng)：財(cái)務(wù)科長(zhǎng)：日期：日期：院領(lǐng)導(dǎo)批示：分管院長(zhǎng)：日期：縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備轉(zhuǎn)科記錄表原設(shè)備使用科室轉(zhuǎn)科后使用科室設(shè)備名稱(chēng)設(shè)備型號(hào)設(shè)備購(gòu)入時(shí)刻設(shè)備轉(zhuǎn)科時(shí)刻設(shè)備轉(zhuǎn)科緣故（使用效率低或應(yīng)急需要）:設(shè)備科長(zhǎng)： 日期：設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)、技術(shù)參數(shù)有何變化：修理工程師： 日期:設(shè)備使用人員： 日期:使用科室意見(jiàn)：縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備治理會(huì)議記錄表會(huì)議名稱(chēng)會(huì)議主題會(huì)議日期會(huì)議時(shí)刻會(huì)議地點(diǎn)主持人出席人員記錄人缺席人員缺席緣故

會(huì)議記錄縣人民醫(yī)院醫(yī)療器械采購(gòu)評(píng)審會(huì)議記錄表醫(yī)療器械名稱(chēng)參會(huì)人員項(xiàng)目編號(hào)采購(gòu)形式評(píng)審地點(diǎn)評(píng)審日期主持人監(jiān)督人記錄人

會(huì)議記錄開(kāi)標(biāo)記錄投標(biāo)公司規(guī)格/型號(hào)數(shù)量?jī)r(jià)格（元）備注評(píng)審記錄評(píng)審人員簽字：縣人民醫(yī)院醫(yī)療器械批量采購(gòu)評(píng)審會(huì)議記錄表評(píng)審主題參會(huì)人員項(xiàng)目編號(hào)采購(gòu)形式評(píng)審地點(diǎn)評(píng)審日期主持人

開(kāi)標(biāo)記錄投標(biāo)公司投標(biāo)設(shè)備名稱(chēng)/規(guī)格/型號(hào)價(jià)格（元）備注會(huì)議記錄會(huì)開(kāi)標(biāo)記錄（續(xù)前頁(yè)）投標(biāo)公司投標(biāo)設(shè)備名稱(chēng)/規(guī)格/型號(hào)價(jià)格（元）備注議監(jiān)督人記錄人

記錄評(píng)審人員簽字：評(píng)審記錄縣人民醫(yī)院醫(yī)療器械批量采購(gòu)評(píng)審會(huì)議記錄表評(píng)審主題參會(huì)人員項(xiàng)目編號(hào)

采購(gòu)形式評(píng)審地點(diǎn)評(píng)審日期主持人監(jiān)督人記錄人開(kāi)標(biāo)記錄投標(biāo)公司投標(biāo)設(shè)備名稱(chēng)/規(guī)格/型號(hào)價(jià)格（元）備注會(huì)議記錄會(huì) 開(kāi)標(biāo)記錄（續(xù)前頁(yè)）投標(biāo)公司備注投標(biāo)設(shè)備名稱(chēng)/規(guī)格/型號(hào) 價(jià)格（元）

投標(biāo)公司備注議記錄評(píng)審人員簽字：評(píng)審記錄銅陵縣人民醫(yī)院招標(biāo)采購(gòu)技術(shù)標(biāo)評(píng)分表項(xiàng)目編號(hào)：

項(xiàng)目名稱(chēng):技術(shù)水平（20分）品牌知名度（10分）性價(jià)比（10分）市場(chǎng)占后率（10分）售后服務(wù)（10分）附件1: 可疑醫(yī)療器械不良事件報(bào)告表報(bào)告日期： 年月日國(guó)家食品藥品監(jiān)督治理局監(jiān)制報(bào)告來(lái)源： 生產(chǎn)企業(yè) 經(jīng)營(yíng)企業(yè) 使用單位 單位名稱(chēng):A.患者資料3.性不 男1.患者姓名：2.年齡：女4.預(yù)期治療疾病或作用:B.不良事件情形.事件要緊表現(xiàn):.事件發(fā)生日期： 年月日.醫(yī)療器械實(shí)際使用場(chǎng)所:醫(yī)院診所家庭其它（在陳述中講明）.事件后果死亡（時(shí)刻）；威逼生命；機(jī)體功能結(jié)構(gòu)永久損害；需要內(nèi)、外科治療幸免上述永久損害；其它（在事件陳述中講明）。.事件陳述：（至少包括器械使用時(shí)刻、使用目的、使用依據(jù)、使用情形、顯現(xiàn)的不良事件情形、對(duì)受害者阻礙、采取的治療措施、器械聯(lián)合使用情形）

C.醫(yī)療器械情形.醫(yī)疔器械分類(lèi)名稱(chēng)：.商品名稱(chēng)：.注冊(cè)證號(hào)：.生產(chǎn)企業(yè)名稱(chēng)：生產(chǎn)企業(yè)地址：.型號(hào)規(guī)格：產(chǎn)品編號(hào)：產(chǎn)品批號(hào)：報(bào)告人簽名：.有效期至： 年 月 日.停用日期： 年 月 日.植入日期（若植入）： 年 月 日.事件發(fā)生緣故分析：.事件處理情形：.事件報(bào)告狀態(tài)：已通知醫(yī)院 已通知企業(yè) 已通知藥監(jiān)分局D.不良事件評(píng)判省級(jí)監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)意見(jiàn)陳述：國(guó)家監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)意見(jiàn)陳述：附件 2：可疑醫(yī)療器械不良事件報(bào)告的有關(guān)講明醫(yī)療器械不良事件定義：獲準(zhǔn)上市的、合格的醫(yī)療器械在正常使用情形下，發(fā)生的或可能發(fā)生的任何與醫(yī)療器械預(yù)期使用成效無(wú)關(guān)的有害事件。報(bào)告范疇：需要醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)、使用單位提供的可疑醫(yī)療器械不良事件報(bào)告是死亡和嚴(yán)峻損害報(bào)告。其中，嚴(yán)峻損害指①危及生命；②導(dǎo)致機(jī)體功能的永久性損害或者機(jī)體結(jié)構(gòu)的永久性損害；③必須采取醫(yī)療措施才能幸免上述永久性損害或損害?！坝谰眯浴笔菍?duì)軀體結(jié)構(gòu)或功能的不可逆的損害，不包括小的損害或損害。三、報(bào)告原則：1、差不多原則：造成患者、使用者或其他人員死亡、嚴(yán)峻損害的事件差不多發(fā)生，同時(shí)可能與所使用醫(yī)療器械有關(guān)，需要按可疑醫(yī)療器械不良事件報(bào)告。2、瀕臨事件原則：有些事件當(dāng)時(shí)并未造成人員損害，但臨床