典型的大劑量用藥范例與臨床用藥創(chuàng)新,藥理學(xué)論文

典型的大劑量用藥范例與臨床用藥創(chuàng)新,藥理學(xué)論文藥品是用于預(yù)防、治療、診斷人的疾病、有目的地調(diào)節(jié)人的生理功能并規(guī)定有適應(yīng)癥、用法、用量的物質(zhì).藥品的作用與功能是預(yù)防和治療疾病,維護人體健康.但多數(shù)藥品在不同程度上具有毒副作用,因此對人體具有一定的侵襲性,加之人體的體質(zhì)和機能的復(fù)雜性和差異性,同一種藥品作用于不同人體,其治療效果和毒副作用都可能出現(xiàn)差異,因而合理用藥顯得尤為必要.1合理用藥的原則性藥物性損害已經(jīng)對人類健康構(gòu)成威脅,成為引起全球關(guān)注的一個嚴峻問題.世界衛(wèi)生組織(WHO)調(diào)查顯示,全球的患者有1/3死于不合理用藥,而不是疾病本身[1].臨床藥學(xué)是研究臨床合理用藥并使藥物發(fā)揮最大療效的綜合性學(xué)科.合理用藥是與合理治療相輔相成的,主要是針對不同的疾病、不同的個體,根據(jù)現(xiàn)有疾病和藥物理論知識為根據(jù),采取適當(dāng)、安全、合理的藥物進行治療,獲得最大的治療效果.其原則性就是要求臨床必須遵守安全、有效、合理、經(jīng)濟的原則進行治療.2合理用藥的必要性合理用藥的必要性是指針對疾病的一定病程或階段用藥途徑、劑量、用法等做到合理、規(guī)范.盡管合理用藥工作開展多年,但遠未引起足夠重視.如我們國家抗生素濫用現(xiàn)象普遍存在,抗生素的濫用不僅使國家或個人的醫(yī)療費用逐年攀升,更重要的是導(dǎo)致臨床耐藥菌群增加和嚴重感染死亡病例的增加,因而規(guī)范和遵循合理使用藥物非常必要.3合理用藥的局限性合理規(guī)范用藥是在大量動物試驗和臨床應(yīng)用的基礎(chǔ)上科學(xué)地總結(jié)出來的,是一般必須遵守的準(zhǔn)則.但是由于不同年齡、不同性別、不同體質(zhì)、疾病不同的階段、疾病病程的差異等,導(dǎo)致臨床用藥的差異性.假如一味過度強調(diào)合理用藥,必然會帶來臨床用藥的局限性.醫(yī)學(xué)是一門基于臨床實踐、不斷探尋求索、不斷發(fā)展的學(xué)科.為到達治病救人的目的,很多醫(yī)生在臨床中勇于實踐,敢于創(chuàng)新,拯救了很多患者的生命.4臨床用藥的探尋求索性隨著社會時代的進步、醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展、科學(xué)技術(shù)水平的提高、觀察手段的增加及醫(yī)務(wù)人員臨床經(jīng)歷體驗的積累,在臨床用藥經(jīng)過中,不斷發(fā)現(xiàn)新的問題,如新的適應(yīng)癥和疾病的發(fā)現(xiàn)、用藥量缺乏或過大、新的不良反響或副作用及在疾病病程進展和不同階段的差異等,要求我們醫(yī)務(wù)工作者在一定時期內(nèi)進行研討、修正或淘汰,以適應(yīng)臨床應(yīng)用的需求.5典型的大劑量用藥范例5.1劇毒阿托品的大劑量用藥作為劇毒藥物的阿托品是阻斷M膽堿受體的抗膽堿藥,其藥品講明書規(guī)定阿托品注射液成人常用量為每次0.3~0.5mg,每日0.5~3mg(1支~6支),極量為1次2mg(4支).不同劑量的阿托品所致不良反響大致為0.5mg,可見稍微心率減慢、略有口干及少汗;1mg可有口干、心率加速、瞳孔輕度擴大;2mg可見心悸、顯著口干、瞳孔擴大,有時出現(xiàn)視物模糊.上世紀60年代初,當(dāng)時使用阿托品治療有機磷農(nóng)藥中毒較普遍.由于當(dāng)時給予醫(yī)務(wù)人員警示的阿托品毒副作用眾所周知,加之缺乏經(jīng)歷體驗、使用不當(dāng),常因劑量過小導(dǎo)致?lián)尵仁』蛑卸粳F(xiàn)象時有發(fā)生.此后,在總結(jié)失敗經(jīng)歷體驗的基礎(chǔ)上,有的醫(yī)務(wù)人員慎重且大劑量用藥,獲得了意外的搶救效果,這也鼓勵了一部分醫(yī)務(wù)人員對危重病例逐步加量,拯救了不少生命.經(jīng)過數(shù)年間不斷總結(jié),達成早期、足量、反復(fù)應(yīng)用至阿托品化,結(jié)果使搶救有機磷農(nóng)藥嚴重中毒患者的病死率大大下降.據(jù)許祖黃[2]報道,在其收治有機磷農(nóng)藥中毒病例中,阿托品最小用量132.5mg,最大用量3485mg,平均用量1071.2mg.但假如片面追求大劑量使用阿托品搶救有機磷中毒患者而忽略臨床觀察,也會出現(xiàn)阿托品中毒導(dǎo)致死亡.可見,阿托品的應(yīng)用是一把雙刃劍,關(guān)鍵是注重觀察,把握劑量.5.2劇毒砒霜的應(yīng)用醫(yī)學(xué)總是在不斷探尋求索中發(fā)展,1971年民間就相傳一個由中藥砒霜、輕粉和蟾蜍等極毒中藥配制而成的秘方用于治療淋逢迎核.東北民間老中醫(yī)根據(jù)傳統(tǒng)以毒攻毒的理論,膽大心細,堅持嘗試用砒霜治療腫瘤,并保存了大量的一手病例,正是這種探尋求索與堅持,為白血病患者找到了一種有效的治療措施.張亭棟獨具慧眼,憑借對中醫(yī)藥熱愛的一腔熱情和固執(zhí)探尋求索信念,帶領(lǐng)哈爾濱醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院中醫(yī)科的同事們開場了長期艱辛的研究,直至1979年,張亭棟及其合作者們共同發(fā)表的論文清楚明晰地奠定了人類今天的認識:砒霜的化學(xué)成分三氧化二砷能夠治療急性早幼粒白血病.1996年,原衛(wèi)生部部長陳竺在美國血液病年會上第一次向外界介紹張亭棟,并請大家記住,在砷劑治療白血病的道路上,請不要忘記這位同樣來自中國的中醫(yī)專家,正是他的發(fā)現(xiàn),才有了今天的成就.5.3大劑量黃連素與黃連的應(yīng)用黃連素為黃連內(nèi)的主要成分,約占7~9%,又名鹽酸小檗堿,早先是從黃連、黃柏等植物中提取的生物堿,現(xiàn)已合成為抗菌藥,臨床廣泛應(yīng)用于痢疾桿菌所致的腸道感染.藥品講明書的用量為成人1次0.1~0.3g,每日3次.黃連素的用量一般為1.5~3g.自上世紀70年代至今,廣大的醫(yī)學(xué)科研人員開場對黃連素治療糖尿病進行了大量的臨床及實驗研究.朱紅[3]等用黃連素0.5g-10g/次,天天3次,治療2型糖尿病總有效率達90%.鄭春玉[4]、李玉賢[5]等對黃連素降糖的臨床應(yīng)用及黃連素防治糖尿病并發(fā)癥等方面文獻報道進行了綜述,為進一步研究和推廣黃連素的應(yīng)用提供參考,以為黃連素具有被開發(fā)成新型降糖藥品的價值.黃連治療糖尿病自古有之.(近效方〕記載:治消能飲水,小便甜,有如脂麩片,晝夜六七十起,冬瓜一枚,黃連十兩火中煨之,候黃連熟,布絞取汁.一服一大盞,日再服,但服兩三枚瓜,已差為度.仝小林善用經(jīng)方,合理配伍,運用大劑量黃連治療糖尿病,臨床獲得滿意療效.據(jù)報道[6,7],仝小林在臨床應(yīng)用黃連時,尊崇(傷寒論〕本源劑量,一般在15~60g,最大劑量可達120g,為佐制苦寒?dāng)∥?常配伍使用干姜,可較好地緩解異常感覺和狀態(tài),降低血糖.6臨床用藥創(chuàng)新性救死扶傷、治病救人是醫(yī)學(xué)宗旨,醫(yī)學(xué)的發(fā)展總是伴隨著臨床實踐與技術(shù)創(chuàng)新.然而,藥品講明書往往更新較慢或不夠完好,華而不實藥品的適應(yīng)癥和用法往往滯后于臨床治療進展[8].這就要求藥品生產(chǎn)企業(yè)主動更新藥品講明書,而藥品生產(chǎn)企業(yè)由于需要投入大量人力物力來更新講明書,經(jīng)常不會主動開展這項工作.另外,(處方管理辦法〕規(guī)定,藥品用量應(yīng)當(dāng)根據(jù)藥品講明書規(guī)定的常規(guī)用量使用.由于如今醫(yī)患關(guān)系日趨緊張,醫(yī)患糾紛層出不窮,教學(xué)材料、臨床指南的法律效力遠遠低于藥品講明書,不具有法律效力,只能作為參考,一旦碰到醫(yī)療糾紛,法院會以藥品講明書為根據(jù)[9].這在一定程度上限制了醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)學(xué)上的探尋求索、研究和創(chuàng)新.但為保障患者的生命健康權(quán),又要求醫(yī)生在臨床實踐中勇于創(chuàng)新,在用藥創(chuàng)新中遵循下面原則.6.1堅持嚴謹科學(xué)的用藥原則(處方管理辦法〕規(guī)定,特殊情況需要超劑量使用時,醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明原因并在處方劑量處再次簽名,以示對此劑量負責(zé).(中國藥典獉臨床用藥須知〕也指出,常規(guī)用量一般是指18~60歲成年人的用藥劑量,超過這個量可能引起不良反響,在這個常規(guī)用量范圍內(nèi),對重癥患者能夠適當(dāng)提高劑量以提升療效.醫(yī)學(xué)是一門實踐科學(xué),植根于臨床實踐,作為臨床醫(yī)師要樹立嚴謹科學(xué)的治學(xué)態(tài)度,以病人為中心,以治病救人為準(zhǔn)則,正確診斷,對癥用藥.6.2大劑量超常規(guī)用藥原則對于大劑量超常規(guī)用藥,要針對臨床上出現(xiàn)的特殊情況而考慮使用,主要從疾病、病人和醫(yī)生3個方面條件能否具備來綜合考慮.從疾病方面,假如疾病的治療方式方法有限且療效欠佳,需要醫(yī)生打破常規(guī)去探尋求索;從病人方面,病人具有迫切的改善病情愿望,具備較強的溝通與理解能力,愿意配合醫(yī)生的探尋求索性治療;從醫(yī)生方面,醫(yī)生在超講明書用藥時,要以臨床實踐為基礎(chǔ),要有豐富的臨床經(jīng)歷體驗,具備對藥物的充分認知,要從根本上把握藥物的不良反響.首先,在臨床中要細心觀察,不斷總結(jié).其次,在總結(jié)經(jīng)歷體驗與教訓(xùn)中要勇于創(chuàng)新.第三,醫(yī)生要膽大心細、權(quán)衡利弊、循序漸進,認真觀察超劑量用藥時的用藥反響,注意監(jiān)測藥物不良反響.第四,在超藥物劑量用藥時,應(yīng)該遵循臨床實際情況,根據(jù)臨床實踐不斷調(diào)整改良.第五,要注意觀察安全性指標(biāo),審慎用藥.第六,要和患者及家屬反復(fù)溝通,簽署知情同意書.6.3建立合理用藥的聯(lián)動機制建立患者、醫(yī)師、臨床藥師、醫(yī)療機構(gòu)、藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品管理部門的聯(lián)動機制.管理部門應(yīng)該建立相關(guān)法律法規(guī),既要保障臨床合理用藥,又要鼓勵臨床研究創(chuàng)新,建立符合臨床實際的合理用藥監(jiān)測機制,進而切實保障患者的生命健康權(quán)利.以下為參考文獻:[1]王怡.臺灣醫(yī)院病患用藥教育推行狀況及啟示[J].中國藥房,2018,22(13):1163.[2]許祖黃.阿托品靜脈屢次給藥治療OIP合理用藥的討論[J].臨床薈萃,1993,8(6):282-284.[3]朱紅,代偉.黃連素治療糖尿病臨床研究[J].濟寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報,1999,22(3):67.[4]鄭春玉,陳識洋,王天.黃連素治療2型糖尿病及并發(fā)癥的研究進展[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2018,11(10):186-188.[5]李玉賢,張文娟,尚遂存.黃連素作為抗糖尿病藥物的臨床應(yīng)用及優(yōu)勢[J].中國實用醫(yī)藥,2018,5(12):255-257.[6]周源,夏樂.仝小林教授運用黃連治療糖尿病經(jīng)歷體驗介紹[J].新中