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建設(shè)項目安全設(shè)施初步設(shè)計審查表建設(shè)單位項目名稱項目負責人聯(lián)系電話_申請日期-成都市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制

年月日填表說明1、本表為建設(shè)單位申請建設(shè)項目安全設(shè)施初步設(shè)計審查的必備材料之一，需在正式申請初步設(shè)計審查之前按要求由建設(shè)單位填寫。2、表格中填寫不下或仍需加說明的內(nèi)容，可以另加附頁補充說明。3、封面頁建設(shè)單位需加蓋公章。4、本申請表一式三份。5、本表送負責建設(shè)項目安全設(shè)施初步設(shè)計審查的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門，在正式審查備案后分送有關(guān)部門存檔。

一、建設(shè)單位情況單位名稱單位性質(zhì)單位名稱郵政編碼企業(yè)法定代表人電話傳真聯(lián)系人電話傳真E-mai1單位概況：二、建設(shè)項目情況項目名稱項目行業(yè)建設(shè)總投資（萬元）職業(yè)安全衛(wèi)生設(shè)施專項投資（萬元）投資來源批復文號項目生產(chǎn)規(guī)模（產(chǎn)值或產(chǎn)量）項目概況：

三、項目設(shè)計情況設(shè)計單位名稱通訊地址聯(lián)系方式資質(zhì)證書設(shè)計單位法定代表人姓名電話傳真E-mail完成設(shè)計時間年月日安全專篇編制情況：專家組審查意見:專家簽名:建設(shè)項目安全設(shè)施備案審查實施部門承辦備案審查的實施部門內(nèi)設(shè)機構(gòu)忌見經(jīng)辦人（簽字）：負責人（簽字）：年月日安全設(shè)施備案實施部n見負責人（簽字）：（實施部門蓋章）年月日

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