中醫(yī)護理文書書寫

中醫(yī)護理文書書寫楊奮群主要內容：1.護理文書的概念2.中醫(yī)護理文書的演變過程3.中醫(yī)護理文書的組成4.中醫(yī)護理文書的格式及書寫要求5.中醫(yī)護理記錄書寫的原則6.文書書寫的注意事項護理文書的概念護理文書與病案護理文書：是指從病人入院建立護理文書之時起，到整理歸檔之前。病案：病歷轉交到病案室并經病案管理人員整理后歸檔。護理文書概念的解釋

由于護理活動中存在著分工和協(xié)作，不可避免地存在一些中間環(huán)節(jié)，需要履行文字手續(xù)，形成的一些文書。是護士在進行醫(yī)療、護理活動中對患者生命體征的病情變化、各項醫(yī)療護理措施落實情況及其效果的詳細記錄。正式文書：如體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單等。臨時文書：如入院評估單、健康宣教單、中醫(yī)護理效果評價表、巡視卡等，醫(yī)院一般不予保存。中醫(yī)護理文書的演變過程第一次修訂：1984年8月定稿，由湖南科學技術出版社出版。《中醫(yī)護理常規(guī)和技術操作規(guī)程》

第二次修訂：1993年10月定稿，湖南科學技術出版社出版?！吨嗅t(yī)護理常規(guī)、護理文書書寫、技術操作規(guī)程》

第三次修訂：1999年6月定稿，中醫(yī)古籍出版社出版《中醫(yī)護理常規(guī)、技術操作規(guī)程》中醫(yī)護理文書的組成存放在住院大病歷內的護理文書（正式文書）：

體溫單

醫(yī)囑單護理記錄單1、危重患者護理記錄單2、一般患者護理記錄單3、手術護理記錄單4、血糖記錄單5、壓瘡、跌倒、墜床高危評分單等不存放在住院大病歷內的護理文書（臨時文書）：入院評估單健康宣教單入院介紹、出院指導

中醫(yī)護理效果評價表

輸液卡、巡視卡

臥床病人翻身卡中醫(yī)護理文書的格式及書寫要求一、三測單書寫1、體溫的繪制：新入院病人測體溫、脈搏、呼吸每天三次，分別為07：00、15：00、19：00，滿三天正常后常規(guī)15：00每天測量一次。發(fā)熱病人（如：腋溫超過37.4℃）則測6次，即每4小時測一次，滿三天正常者改常規(guī)測試。物理降溫如溫水或乙醇擦浴、大動脈冰敷后的體溫，以紅圈表示，并用紅色虛線與物理降溫前的體溫相連。任何異常的高或低體溫，應重復測量，待肯定無誤后記入，并須立即報告護士長或醫(yī)師。手術后日數連續(xù)填寫14天，如在14天內又做手術，則第二次手術日數作為分子，第一次手術日數作為分母填寫。示例：1/5，2/6，1/10/14。請假外出不寫時間（以醫(yī)囑時間為準），在體溫單40—42℃之間相應格內用紅鋼筆縱式填寫。術后體溫每日測試三次，三天正常后改常規(guī)測試。2、呼吸的繪制以阿拉伯數字表示，相鄰的兩次呼吸數上下錯開填寫在相應時間縱列內。3、血壓、體重的記錄：按醫(yī)囑或者護理常規(guī)測量，每周至少一次。入院當天應有血壓、體重的記錄。入院時或住院期間因病情不能測體重時，分別用“平車”或“臥床”表示。4、總出入量的記錄：將24小時各入量、出量項目綜合后（7：00）填寫于該欄目的相應格內。5、入院、轉科、出院、死亡時間、手術等在42℃線下頂格書寫。（時間一律用中文書寫×時×分）與醫(yī)囑時間應一致。6、大便次數：每隔24小時填寫前一日的大便次數，如無大便記“O”；如系灌腸后的大便次數應于次數后加短斜線寫E，3/E表示灌腸后大便3次；3/2E表示灌腸兩次后大便3次；12/E表示自解一次，灌腸后解2次；*/E表示清潔灌腸后大便多次。人工肛門、大便失禁者寫“*”。7、小便：用“+”表示，入院當日開始填寫，以后每日15：00填寫一次，C表示導尿，*表示小便失禁。8、血糖：表示臨時醫(yī)囑所測隨機血糖，如長期監(jiān)測血糖或兩次以上，需建立血糖監(jiān)測記錄單。9、過敏藥物：填寫藥物名稱，如有兩種以上藥物過敏者，分別在第二日、第三日的相應欄內依次填寫。如做皮試結果陽性，則在皮試當日填寫皮試藥物名稱。二、醫(yī)囑單的書寫1.臨時備用醫(yī)囑（SOS）：僅在醫(yī)師開寫起12小時內有效，必要時用，過時尚未執(zhí)行則失效。需要時，護士執(zhí)行后在醫(yī)囑后面寫明執(zhí)行的時間并簽全名。如12小時內未用，則在該醫(yī)囑后面簽“未執(zhí)行”，并簽全名?！癝T”的醫(yī)囑：需在15分鐘內執(zhí)行。長期醫(yī)囑：有效期在24小時以上，如果未停止則一直有效。2.因故如缺藥等未執(zhí)行的醫(yī)囑，簽名后應在護理記錄單中說明原因。3.重整醫(yī)囑由醫(yī)師執(zhí)行；開分娩、手術、轉科等醫(yī)囑后，以前所有醫(yī)囑自動停止。4.同一患者若有數條臨時醫(yī)囑，且時間相同，我們現(xiàn)在使用的電子醫(yī)囑就只需要將同一時間執(zhí)行的醫(yī)囑全部“√”記，再簽執(zhí)行時間、執(zhí)行人(例如抽血簽名）。輸血及血制品需要兩人核對方可執(zhí)行，執(zhí)行人與核對人均應在執(zhí)行者欄內進行雙簽名，即點擊鼠標右鍵選擇“雙簽名”。5.護士在轉抄醫(yī)囑前應核對醫(yī)囑是否開寫錯誤，如：藥物劑量是否準確、有無滴速、靜滴與續(xù)滴收費是否合理、有無配伍禁忌、B超檢查部位、采血項目等。發(fā)送前再次檢查，打印執(zhí)行卡，經雙人核對無誤、核對簽名后方可執(zhí)行。

6.患者出院后打印電子醫(yī)囑，醫(yī)師用黑色水性筆手寫覆蓋簽名，護士長檢查后在右下角手寫簽名。三、護理記錄單的書寫１.概念：護理記錄是護理人員把病人的病情、發(fā)生的事件、醫(yī)護人員處理方法和病人接受護理的結果，以及護理人員指導病人健康教育的內容，動態(tài)地、精練地、有系統(tǒng)且有意義地表達。２.書寫的基本要求：（１）我院統(tǒng)一使用黑色水性筆記錄。（２）文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確，眉欄齊全無漏項。電子文書要求打印清楚，并由護士長檢查、審閱后在右下角手寫簽名。（３）無錯別字、自造字及非國際通用的中、英文縮寫，中醫(yī)術語使用依照有關標準，恰當準確。（４）詞句中的數字一律使用阿拉伯數字書寫。（５）護理記錄書寫后發(fā)現(xiàn)錯誤時，應由原始記錄人登錄自己的工號更改。如為特殊情況，上級護師檢查后修改，應報告護士長，登錄護士長的工號更改，電腦自動保存修改時間、修改簽名。（６）實習護士書寫的病歷，必須經帶教老師審閱、修改再保存；試用期護士必須經本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)護理人員審閱、修改；進修護士應當由接受進修的醫(yī)療機構根據其勝任護理工作的實際情況認定后書寫病歷。我院實施的電子病歷均由在院執(zhí)業(yè)人員書寫，并負全責。（７）應將客觀病情變化、發(fā)生的事件、醫(yī)護人員處理的方法和病人接受護理的結果，及時依據日期、時間順序記錄下來。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，應在搶救結束后６小時內據實補記，并加以說明。３.記錄的主要內容：患者的生命體征變化、病情變化；發(fā)生的事件；異?；灲Y果、輔助檢查；相應的治療、護理措施、護理效果。４.記錄頻次：根據患者情況決定。（１）新入院的，如為科室優(yōu)勢病種者，入院當天記錄一次；（２）轉科病人須寫轉科記錄一次；（３）手術病人，手術前一天要有術前準備、術前宣教及病情記錄一次，手術當天每班（白、晚、夜）要有術后護理記錄；（４）醫(yī)囑有監(jiān)測生命體征的，按規(guī)定記錄，如Qd為7:00,Bid為7:00-16:00,Q8h為9:00-17:00-1:00,Q6h為9:00-15:00-21:00-1:00,以此類推，有心電監(jiān)護者，每小時記錄一次；（５）特殊藥物、特殊檢查、會診等要寫記錄，且應評估效果；（６）住院時間較長的如骨科患者，應寫護理階段小結；（７）壓瘡、跌倒、墜床高?；颊邞谧o理記錄單中體現(xiàn)評分，相應的宣教和護理措施，隔三天復評并記錄一次；（８）醫(yī)囑沒有開監(jiān)測生命體征的危重病人每班觀察記錄病情一次。（９）病情變化隨時記錄。５.記錄的格式（１）新入院、轉入病人：患者性別、年齡+主訴（原因+主要的痛苦+時間）+入院時間+住院方式+查體（神志+精神狀況+現(xiàn)在主要癥狀、陽性體征+舌苔脈象、食納、睡眠、二便情況+既往史、過敏史）+入院環(huán)境、安全宣教、疾病健康宣教+中醫(yī)辨證施護。下面以針灸科腰腿痛（肝腎虧虛證）的護理記錄舉例：患者，女，40歲，因腰部疼痛伴左下肢疼痛、麻木１月余于今10:00步行入院。查神清，精神可，腰背部及左下肢疼痛，壓痛明顯，舌質淡紅苔薄白脈弦濡，納可，寐安，二便調。入院后熱情接待病人，予以環(huán)境及安全知識、檢查知識宣教。飲食宜補氣血、肝腎之品，食水果、豆類、瘦肉等，少食辛辣、肥膩、生冷、煙酒及鈉鹽。并給予治療計劃的吿知及心理護理。中藥湯劑宜飯后溫服，每日兩次。予以針灸推拿以整筋理復、疏通經絡?；颊呒韧懈哐獕翰∈?，囑低鹽低脂飲食，按時服藥，保持情緒平和，保持大便通暢。（２）手術病人術前一天：醫(yī)囑擬定的手術日期、時間+麻醉方式+手術名稱+術前準備情況+術前宣教+現(xiàn)在臨床癥狀、體征。手術當天：患者于什么時間入手術室在什么麻醉下行什么手術于什么時間安返病房+查體（神志、精神狀況+術處情況+各種引流管）+治療、護理措施+術后宣教。（３）危重病人記錄：凡病情嚴重，隨時可能發(fā)生生命危險的患者如：病危、病重、隨時需要搶救、各種復雜或新開展大手術、重癥、各大手術后仍需嚴格臥床及生活不能自理者、病情隨時可能發(fā)生變化者應記錄生命體征、病情變化。病情欄內標記“危”或“重”字，更換記錄人或翻頁時也應再次標記。出入量準確填寫在相應欄，每天19:00、7:00總結，并紅色框記。

（４）出院記錄：出院情況+出院時間+出院指導。再以腰突癥舉例：患者好轉，于今10：00出院，予以出院指導。囑加強腰背肌功能鍛煉，避免腰部過度負重，臥硬板床休息，加強營養(yǎng)，忌腥發(fā)之物，注意保暖，防止寒邪入侵。四、手術護理記錄單書寫

手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。１、用黑色水性筆填寫，字跡清楚、整齊、不漏項。２、眉欄內容包括患者姓名、住院病歷號、手術日期、手術名稱、麻醉方式等。３、物品的清點要求與記錄（１）手術開始前，器械護士和巡回護士必須清點、核對手術包中各種器械及敷料的名稱、數量，并逐項準確填寫。（２）手術中追加的器械、敷料應及時記錄。（３）手術中需交接班時，器械護士、巡回護士要共同交接手術進展及該臺手術所用器械、敷料清點情況，并由巡回護士如實記錄。（４）手術結束前，器械護士和巡回護士共同清點臺上、臺下的器械、敷料，確認數量核對無誤，告知醫(yī)師。（５）清點時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數量與術前不符，護士應當及時要求手術醫(yī)師共同查找，如手術醫(yī)師拒絕，護士應記錄清楚，并由醫(yī)師簽名。４、器械護士、巡回護士在清點記錄單上簽全名。５、術畢，巡回護士將手術清點記錄單放于患者病歷中，一同送回病房。

五、護理評估單書寫

1.護理評估單的重要性：護理評估單雖然不需存放在大病歷中，但確是護理工作必不可少的一個環(huán)節(jié)。它能加強對患者護理風險的評估,提高對患者的護理管理及護理質量。適用于住院患者護理評估的評估單包括入院患者護理評估單、住院患者跌倒、墜床風險評估表、住院患者壓瘡風險評估表、日常生活能力評定表及患者安全告知書等等。應用這些護理評估單能發(fā)揮對患者健康評估的指導作用,強化護士的護理安全意識,有效降低住院患者護理問題的發(fā)生率。

2.書寫的主要內容及要求：１）評估單應在患者入院當天由當班管床的責任護士或值班護士填寫完成；包含患者入院記錄要求的全部內容，各項內容必須真實、準確，認真填寫后簽全名。２）凡欄目前有“□”應當根據評估結果，在相應“□”內打“∨”在有“---------”（橫線）地方根據評估結果填寫具體的內容；

３）患者的姓名與身份證字要相同，年齡為實足年齡，家庭住址應具體到哪個村哪個組，聯(lián)系電話要寫明與患者的關系，入院時間與電腦接收時間一致；４）診斷是醫(yī)師首次病志上填寫的中西醫(yī)診斷，既往史與醫(yī)師首次病志相符；５）過敏史：有藥物、食物過敏史者應在其后寫明具體的藥物、食物名稱，其他過敏者可在其他欄目填寫：花粉或油漆過敏等，只有藥物過敏者應在食物和其他欄寫“無”；６）病人出院時，完成出院評價，評估表放科室保管。中醫(yī)護理記錄書寫的原則

1.符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》要求。

2.記錄內容應當及時、準確、客觀、真實、完整；字跡工整、清楚、敘述準確，簡明扼要，重點突出，語句通順，標點正確。

3.病歷中發(fā)現(xiàn)錯誤時，本人應當用同色雙線劃在錯誤處后修改，并注明修改人和時間，不得采用刮、粘、貼、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

4.實習、見習、進修護士只能用帶教老師的公號書寫護理文件，應經帶教老師審閱并簽名保存提交。進修護士由醫(yī)院主管部門對其勝任本專業(yè)工作的實際情況進行認定后可直接書寫護理文書。

5.上級護理人員有審查、修改下級護理人員書寫的各項護理文書的責任