中醫(yī)診所備案信息表

《中醫(yī)診所備案證》說(shuō)明一、技術(shù)參數(shù)說(shuō)明參照國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正本的技術(shù)參數(shù)：使用紙張180克合資膠版；長(zhǎng)53.5厘米，寬38.5厘米。印刷分辨率：300dpi。各省級(jí)中醫(yī)藥管理部門(mén)印刷時(shí)按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的樣證進(jìn)行印制。二、備案證記載事項(xiàng)說(shuō)明（一）名稱應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及其《實(shí)施細(xì)則》關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)命名的要求。（二）法定代表人僅限于法人機(jī)構(gòu)舉辦診所的，法人機(jī)構(gòu)代表人為診所法定代表人。（三）地址（四）主要負(fù)責(zé)人（五）所有制形式（六）經(jīng)營(yíng)性質(zhì)分為營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由申請(qǐng)人自行選擇。（七）備案編號(hào)參照原衛(wèi)生部《衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）分類與代碼》（WS218-2002）的編碼規(guī)則進(jìn)行編碼（22位）。其中，備案編號(hào)中反映衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）類別的代碼（4位）新增編碼為D218。原有的D212代碼作為審批管理的中醫(yī)（綜合）診所的代碼。（八）診療范圍1．診所僅配備具有規(guī)定學(xué)歷的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，診療范圍按照1994年原衛(wèi)生部印發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》要求備案診療科目。2．診所僅配備具有中醫(yī)（專長(zhǎng)）醫(yī)師資格的醫(yī)師,診療范圍按照中醫(yī)（專長(zhǎng)）醫(yī)師資格考核確定的執(zhí)業(yè)范圍進(jìn)行備案，包括中醫(yī)藥技術(shù)方法和治療病證范圍。3．診所同時(shí)配備具有規(guī)定學(xué)歷的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和中醫(yī)（專長(zhǎng)）醫(yī)師，診療范圍應(yīng)同時(shí)備案診療科目和中醫(yī)（專長(zhǎng)）醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍。（九）備案機(jī)關(guān)（十）備案日期中醫(yī)診所備案信息表編號(hào)：診所名稱診所地址法人名稱（個(gè)人舉辦不填寫(xiě)此項(xiàng)）法人資質(zhì)證明編號(hào)（個(gè)人舉辦不填寫(xiě)此項(xiàng)）法定代表人（個(gè)人舉辦不填寫(xiě)此項(xiàng)）姓名聯(lián)系電話身份證號(hào)碼主要負(fù)責(zé)人姓名聯(lián)系電話身份證號(hào)碼醫(yī)師資格證編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證編碼執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍其他醫(yī)師（可另附頁(yè)）姓名執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼藥學(xué)人員（選填，可另附頁(yè)）姓名專業(yè)執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼（或其他資質(zhì)證書(shū)編碼）護(hù)理人員（選填，可另附頁(yè)）姓名專業(yè)執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼醫(yī)技人員（選填，可另附頁(yè)）姓名專業(yè)執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼（或其他資質(zhì)證書(shū)編碼）診所房屋平面布局圖（可另附頁(yè)）診所設(shè)備清單（可另附頁(yè)）所有制形式國(guó)有□集體□股份□私有□其它□經(jīng)營(yíng)性質(zhì)營(yíng)利性□非營(yíng)利性□診療范圍診療科目中醫(yī)（專長(zhǎng)）醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍中醫(yī)診療技術(shù)和方法（中醫(yī)微創(chuàng)類技術(shù)、中藥注射劑、穴位注射等存在不可控的醫(yī)療安全隱患和風(fēng)險(xiǎn)的技術(shù)除外）備案人簽字（蓋章）本機(jī)構(gòu)（人）承諾所填報(bào)的信息和所附材料真實(shí)、有效。備案人（蓋章）簽字：年月日委托辦理人簽字簽字：年月日縣級(jí)人民政府中醫(yī)藥主管部門(mén)意見(jiàn)備案機(jī)關(guān)蓋章：審核人簽字：年月日注：1、本表格一式三份。一份由申請(qǐng)人（申請(qǐng)機(jī)構(gòu)）留存，一份由備案的縣級(jí)人民政府中醫(yī)藥主管部門(mén)存檔，一份由上級(jí)人民政府中醫(yī)藥主管部門(mén)存檔。2、執(zhí)業(yè)人員按照實(shí)際在診所執(zhí)業(yè)人員填寫(xiě)，沒(méi)有的填寫(xiě)無(wú)。3、個(gè)人舉辦的診所，涉及法人機(jī)構(gòu)事項(xiàng)不需要填寫(xiě)。說(shuō)明信息表是擬舉辦中醫(yī)診所備案時(shí)需提交的材料之一，個(gè)人或法人機(jī)構(gòu)舉辦中醫(yī)診所，均需填寫(xiě)此表。編號(hào)編號(hào)與《中醫(yī)診所備案證》上的編碼一致。參照原衛(wèi)生部《衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）分類與代碼》（WS218-2002）的編碼規(guī)則進(jìn)行編碼（22位）。其中，備案編號(hào)中反映衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）類別的代碼（4位）新增編碼為D218。原有的D212代碼作為審批管理的中醫(yī)（綜合）診所的代碼。二、具體填寫(xiě)項(xiàng)目說(shuō)明（一）診所名稱應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及其《實(shí)施細(xì)則》關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)命名的要求。（二）診所地址為診所所在的具體地址。（三）法人名稱舉辦診所的法人機(jī)構(gòu)法人證書(shū)標(biāo)識(shí)的名稱。個(gè)人舉辦診所的，不填寫(xiě)此項(xiàng)。（四）法人資質(zhì)證明編號(hào)包括事業(yè)單位法人證書(shū)、企業(yè)法人證書(shū)和工商登記執(zhí)照、社會(huì)和行業(yè)組織登記證書(shū)等。個(gè)人舉辦診所的，不填寫(xiě)此項(xiàng)。（五）法定代表人法人機(jī)構(gòu)舉辦診所，法定代表人應(yīng)填寫(xiě)法人機(jī)構(gòu)法定代表人。個(gè)人舉辦診所的，不填寫(xiě)此項(xiàng)。（六）主要負(fù)責(zé)人個(gè)人舉辦診所的，應(yīng)填寫(xiě)舉辦人身份證姓名。法人機(jī)構(gòu)舉辦診所的，主要負(fù)責(zé)人為法人機(jī)構(gòu)任命（聘任）的診所負(fù)責(zé)人，并符合《中醫(yī)診所備案管理暫行辦法》規(guī)定要求。（七）診所房屋平面布局圖指診所使用房屋按照比例標(biāo)識(shí)，并注明功能分布和面積大小的平面布局圖。（八）診所設(shè)備清單診所配備的所有設(shè)備清單，設(shè)備名稱應(yīng)和醫(yī)療器械注冊(cè)證名稱一致。（九）所有制形式1.個(gè)人舉辦診所的，所有制形式為私人所有制；2.法人機(jī)構(gòu)舉辦診所的，所有制形式按照法人機(jī)構(gòu)所有制形式（國(guó)有、集體、股份、私有等）確定。（十）經(jīng)營(yíng)性質(zhì)分為營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由申請(qǐng)人自行選擇。（十一）診療范圍1．診所僅配備具有規(guī)定學(xué)歷的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，診療范圍按照1994年原衛(wèi)生部印發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》要求備案診療科目。2．診所僅配備具有中醫(yī)（專長(zhǎng)）醫(yī)師資格的醫(yī)師,診療范圍按照中醫(yī)（專長(zhǎng)）醫(yī)師資格考核確定的執(zhí)業(yè)范圍進(jìn)行備案，包括中醫(yī)藥技術(shù)方法和治療病證范圍。3．診所同時(shí)配備具有規(guī)定學(xué)歷的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和中醫(yī)（專長(zhǎng)）醫(yī)師，診療范圍應(yīng)同時(shí)備案診療科目和中醫(yī)（專長(zhǎng)）醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍。（十二）中醫(yī)診療技術(shù)和方法指按照《中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)手冊(cè)》中的技術(shù)名稱和中醫(yī)（專長(zhǎng)）醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍中確定的中醫(yī)藥技術(shù)方法和治療病證范圍進(jìn)行填寫(xiě)。不得備案和開(kāi)展中醫(yī)微創(chuàng)類技術(shù)、中藥注射劑、穴位注射等存在不可控的醫(yī)療安全隱患和風(fēng)險(xiǎn)的技術(shù)。（十三）備案人簽字個(gè)人舉辦診所的，由診所主要負(fù)責(zé)人簽字。法人機(jī)構(gòu)舉辦診所的，由法人機(jī)構(gòu)的法定代表人簽字。（十四）委托辦理人簽字診所備案非診所主要負(fù)責(zé)人辦