GLU與胰島素聯(lián)合應(yīng)用

高血糖的強化治療與聯(lián)合用藥提要高血糖強調(diào)全面控制

高血糖的強化控制與心血管事件發(fā)病危險拜唐蘋與胰島素聯(lián)合使用，強化高血糖控制總結(jié)

空腹、餐后和HbA1c的全面控制HbA1c

反映長期血糖平均控制情況FPG反映空腹血糖水平PPG反映峰值血糖水平

0%10%20%30%03691215發(fā)生心肌梗死患者的比例（%）隨機化后時間（年）強化血糖干預(yù)常規(guī)血糖干預(yù)p=0.052危險下降16%(95%CI:0%to29%)致死或非致死性心肌梗死、心原性猝死3867例患者中573例(15%)UKPDS（隨機臨床研究）

血糖與心肌梗死的關(guān)系未達(dá)到統(tǒng)計學(xué)意義UKPDS10年–2型糖尿病患者隊列資料:

FPG與HbA1C之間的變異HbA1cFPG餐后血糖引起的差異，可能是臨床隨機研究中未達(dá)到統(tǒng)計學(xué)意義的原因之一0369年UKPDS35.BMJ2000;321:405-412在HbA1c問世的第二年(1977年)，UKPDS即將HbA1c納入臨床試驗，但是未考慮餐后血糖的影響DCCT研究：

HbA1c水平相當(dāng)，視網(wǎng)膜病變絕對危險下降的幅度顯著不同（以HbA1c9%為例）定性(平均)定量(具體)高血糖與血管并發(fā)癥高血糖餐后高血糖空腹高血糖HbA1c餐后血糖漂移(頻率\幅度\持續(xù)時間)糖尿病并發(fā)癥，尤其是大血管并發(fā)癥?HbA1c反映平均血糖水平,

而不能完全反映血糖波動情況血糖血糖HbA1c7.5%HbA1c7.5%時間DelPratoS.1999平均血糖水平(mg/dL)一日內(nèi)時間AdaptedfromPolonskyetal.NEnglJMed1988;318:1233.01002003004000600100014001800220002000600糖尿病患者血糖波動幅度和持續(xù)時間顯著增加

對照組(N=14)糖尿病組(N=16)=

進(jìn)餐.正常和2型糖尿病患者24小時血糖持續(xù)監(jiān)測持續(xù)性血糖監(jiān)測:拜唐蘋

3x50mg/日治療7周前后比較拜唐蘋治療前

Zick,AcarboseFibel2001時間血糖水平(mg/dl)11mmol/l7,4mmol/l提要高血糖強調(diào)全面控制高血糖的強化控制與心血管事件發(fā)病危險拜唐蘋與胰島素聯(lián)合使用，強化高血糖控制總結(jié)

DCCT(1型糖尿病)視網(wǎng)膜病變161284056789101112A1C(%)Rate/100PatientYearsUKPDS(2型糖尿病)A1C(%)Incidence/100PatientYears86420567891011微血管病變DCCT

和UKPDS:

強化降糖并不存在閾值(生理范圍內(nèi))

HbA1C水平和并發(fā)癥危險之間存在連續(xù)性關(guān)系HbA1C

水平越低，并發(fā)癥發(fā)病危險越低在患者能夠耐受的前提下，

HbA1C

水平越低就越好DCCTResearchGroup.Diabetes1996;45:1289-1298AdaptedfromStrattonIM,etal.BrMedJ2000;321:405-412DCCT和

UKPDS:

持續(xù)強化達(dá)標(biāo)存在困難

DCCTEDIC(1型糖尿病)UKPDS(2型糖尿病),

胰島素治療組468109.08.17.37.906.5+4+606780246810A1C(%)正常基線值A(chǔ)1C(%)DCCT/EDICResearchGroup.NewEnglJMed2000;342:381-389SteffesM,etal.Diabetes2001;50(suppl2):A63

UKProspectiveDiabetesStudyGroup(UKPDS)33Lancet1998;352:837-853DCCTEDIC年年DCCT:開始(n=1441),第6.5年(n=1375)EDIC:n=1208HbA1c=FPG+PPGHbA1c

反映長期血糖平均控制情況FPG

反映空腹血糖水平PPG

反映峰值血糖水平研究設(shè)計

290例2型糖尿病患者未接受胰島素和拜唐蘋治療

Monnieretal.DiabetesCare2003;26,881-8854點監(jiān)測6點監(jiān)測CGMS黑色:基礎(chǔ)血糖增加值的貢獻(xiàn)率(%)白色:餐后血糖增加值的貢獻(xiàn)率(%)50%線

Monnieretal.DiabetesCare2003;26,881-885基礎(chǔ)和餐后血糖增加值對HbA1c的貢獻(xiàn)Stratton,etal.UKPDS35.BMJ2000;321:405-12UKPDS（觀察性研究）

血糖與心肌梗死的關(guān)系具有階段性0204060800567891011心肌梗死平均

HbA1c(%)Incidenceper

1000patient-yearsUKPDS與Monnier研究

空腹、餐后血糖增加值與心肌梗死的關(guān)系Stratton,etal.UKPDS35.BMJ2000;321:405-120204060800567891011心肌梗死平均

HbA1c(%)每千病人年餐后血糖增加值空腹血糖增加值拜唐蘋降低IGT人群心血管事件發(fā)病危險91%

p=0.0226心肌梗死34%

p=0.0059高血壓

49%

p=0.0326任一心血管事件19ChiassonJLetal.JAMA.2003，290:486-94.STOPNIDDM拜唐蘋顯著降低2型糖尿病患者心血管事件發(fā)病危險STOP-NIDDM研究IGT人群中觀察到的拜唐蘋心血管收益，在2型糖尿病中同樣存在–70–60–50–40–30–20–100發(fā)病危險(%)心肌梗死任一心血管事件-35%-64%HanefeldMetal.EurHeartJ.2004Jan;25(1):10-6.P=0.012P=0.0061提要高血糖強調(diào)全面控制高血糖的強化控制與心血管事件發(fā)病危險拜唐蘋與胰島素聯(lián)合使用，強化高血糖控制總結(jié)

DCCT:

HbA1c、低血糖與并發(fā)癥的關(guān)系HbA1c(%)5.56.06.57.07.58.08.59.09.510.0并發(fā)癥低血糖10.5DCCTResearchGroup.N.Eng.J.Med.1993;329:977–986.DCCT和UKPDS:

強化血糖治療有效，但是以低血糖為代價DCCT(1型糖尿病)UKPDS(2型糖尿病)發(fā)生1次或1次以上嚴(yán)重低血糖的患者比例（%）

1orMoreMajorEpisodes研究期間HbA1C水平(%)100806040200567891011121314次/100病人年54321003691215隨機化后時間（年）強化組常規(guī)組強化組常規(guī)組DCCTResearchGroup.Diabetes1997;46:271-286UKPDSGroup(33).Lancet1998;

352:837-853胰島素的使用有多種制劑和給藥方式可供選擇降糖幅度顯著，并具有劑量依賴性影響血漿胰島素水平增加體重可能引起低血糖拜唐蘋與胰島素聯(lián)合使用的優(yōu)勢優(yōu)化胰島素給藥模式，兼具降糖和防止低血糖的雙重作用，在優(yōu)化降糖達(dá)標(biāo)中發(fā)揮“削峰平谷”特別的價值

（Serveas“RegulatorySwitch”forFineTuningofGlycemicControl

）餐后高血糖、餐前低血糖夜間低血糖、清晨高血糖發(fā)揮胰島素降糖以外的保護(hù)作用和拜唐蘋降低心血管事件發(fā)病危險的雙重收益起到“節(jié)約胰島素分泌”的作用對體重影響不明顯或輕度降低體重在使用胰島素的基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用拜唐蘋，進(jìn)一步優(yōu)化血糖控制預(yù)混胰島素30/70，一日2次治療前血糖情況拜唐蘋＋預(yù)混胰島素30/70降低餐后高血糖減少血糖波動正規(guī)胰島素，一日3次治療前血糖情況拜唐蘋＋正規(guī)胰島素（1日3次）降低餐后高血糖減少血糖波動進(jìn)一步強化對餐后血糖的控制在有效降低餐后血糖的同時，降低低血糖發(fā)生危險睡前中效胰島素治療前血糖情況有效降低空腹和餐后血糖，有助于血糖全面達(dá)標(biāo)預(yù)防夜間低血糖，降低清晨高血糖，增加治療安全性拜唐蘋＋睡前中效胰島素超長效胰島素拜唐蘋＋超長效胰島素拜唐蘋與胰島素聯(lián)合使用拜唐蘋療效–0.7%–1.1%–0.7%–0.4%安慰劑組治療后HbA1c值研究Holman11999(UKPDS)3年,n=84,雙盲,安慰劑對照,拜唐蘋日劑量300mg8.6%Rybka21990,6月n=65,雙盲,安慰劑對照,拜唐蘋日劑量150-600mg8.7%Kelley31998,6月,n=145,雙盲,安慰劑對照,拜唐蘋日劑量300mg8.8%Chiasson41994,1年,n=91,雙盲,安慰劑對照,拜唐蘋日劑量3x100-200mg7.7%(治療前)1:DiabCare22(6):960-64,2:DrugInvest2(4):264-67,3:DiabCare21(12):2056-61,4:AnnInternMed121(12):929-355.506.006.506.755.756.25治療前后24周HbA1c變化(p=0.0001)HbA1c(%)ConiffRFetal.,DiabCare1995;6:1-4胰島素治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用拜唐蘋的HbA1c變化拜唐蘋組n=1036.586.445.876.41安慰劑組n=104-0.57-0.17飲食控制+胰島素治療的基礎(chǔ)上加用拜唐蘋KelleyDEetal.,DiabCare1998;21:2056-61n=195,2型糖尿病,BMI>31kg/m2,飲食控制+胰島素治療的基礎(chǔ)上加用拜唐蘋(拜唐蘋組胰島素劑量:62.0U;

安慰劑組:60.2U)兩組基線值

A PlHbA1c 8.88.7 %2h血糖305.7305.3mg/dL時間:6月劑量:拜唐蘋12周劑量滴定至

3x50-100mg;保持胰島素劑量不變HbA1c變化(%)2小時血糖變化(mg/dL)飲食+胰島素+安慰劑飲食+胰島素+拜唐蘋飲食+胰島素+安慰劑飲食+胰島素+拜唐蘋p<0.0001+0.1–0.6p<0.000100,5–0,5–1,0+6.5–55.3–10100–20–30–4020–50–60拜唐蘋與賴脯胰