住院病案首頁部分項目填寫說明(完整版)

住院病案首頁部分項目填寫說明（一（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號）執(zhí)行。（二簽名部分可由醫(yī)師、護士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。（三）凡欄目中有“□”的，應(yīng)當在“□”內(nèi)填寫適當阿拉伯數(shù)字。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫“-”。如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“-”。（四）疾病編碼：指患者所罹患疾病的標準編碼。目前按照全國統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。（五增加具體項目。二、部分項目填寫說明（一）“醫(yī)療機構(gòu)”指患者住院診療所在的醫(yī)療機構(gòu)名稱，按照《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的機構(gòu)名稱填寫。組織機構(gòu)代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生機構(gòu)（組織）81成。（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；3.全公費；7.全自費；8.9.“□”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯數(shù)字。其他社會保險指生育保險、工傷保險、農(nóng)民工保險等。（三）健康卡號：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國居民健康卡”的地區(qū)填寫健康卡號碼，尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫“就醫(yī)卡號”等患者識別碼或暫不填寫。（四）“第N”指患者在本醫(yī)療機構(gòu)住院診治的次數(shù)。1/9（五同一患者在同一醫(yī)療機構(gòu)多次住院應(yīng)當使用同一病案號。（六1周歲的，以實足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫；年齡不足1周歲的，按照實足年齡的月齡填寫，以分數(shù)形式表示：分數(shù)的整數(shù)部分代表實足月齡，分數(shù)部分分301“215/30月”2個月15天。（七280””“新生兒入院體重”。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確1010克。（八）出生地：指患者出生時所在地點。（九）籍貫：指患者祖居地或原籍。（十18位身份證號。（十一）職業(yè)：按照國家標準《個人基本信息分類與代碼》（GB/T2261.4）1313.17.21.企業(yè)24.27.31.37.個體經(jīng)營者、80.退（離）其他。根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：職員。（十二）婚姻：指患者在住院時的婚姻狀態(tài)。可分為：1.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他。應(yīng)當根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“□”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯數(shù)字。（十三）現(xiàn)住址：指患者來院前近期的常住地址。（十四）戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。（十五）工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位及地址。2/9（十六聯(lián)系人”填寫：1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.其他。根據(jù)聯(lián)系人與患者實際關(guān)系情況填寫，如：孫子。對于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說明，如：同事。（十七后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或其他途徑入院。（十八）轉(zhuǎn)科科別：如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“→”轉(zhuǎn)接表示。（十九）6月12日入院，20xx6153天。（二十）門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。（二十一治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。住院時間最長的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進行治療的疾病；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）癥和合并癥。（二十二）入院病情：指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進行比較，按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有，分為：1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應(yīng)的阿拉伯數(shù)字。有：對應(yīng)本出院診斷在入院時就已明確。例如，患者因“乳腺癌””，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。3/9“”“或“入院治療，因確少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。（二十三質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應(yīng)當填寫損傷、中毒的標準編碼。（二十四凍的病理結(jié)果。病理號：填寫病理標本編號。（二十五藥物過敏史，并填寫引發(fā)過敏反應(yīng)的具體藥物，如：青霉素。（二十六“□”“-”。（二十七血型：指在本次住院期間進行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。根據(jù)患者實際情況填寫相應(yīng)的阿拉伯數(shù)字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不詳；6.未查。如果患者無既往血型資料，本次住院也未進行血型檢查，則按照“6.未查“Rh”根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫。（二十八）簽名。有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任欄簽名可以由病區(qū)負責醫(yī)師代簽，其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負責醫(yī)師代簽。4/9士。編碼員：指負責病案編目的分類人員。質(zhì)控醫(yī)師：指對病案終末質(zhì)量進行檢查的醫(yī)師。質(zhì)控護士：指對病案終末質(zhì)量進行檢查的護士。質(zhì)控日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫。（二十九ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。表格中第一行應(yīng)當填寫本次住院的主要手術(shù)和操作編碼。（三十（2009〕18號級，填寫相應(yīng)手術(shù)級別對應(yīng)的阿拉伯數(shù)字：（二級手術(shù)（2）：難度的手術(shù)；三級手術(shù)（3）：指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術(shù)；四級手術(shù)（4）：指風險高、過程復雜、難度大的重大手術(shù)。（三十一）手術(shù)及操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。表格中第一行應(yīng)當填寫本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。（三十二）切口愈合等級，按以下要求填寫：1.0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。2.愈合等級“其他”：指出院時切口未達到拆線時間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。5/9（三十三局麻、硬膜外麻等。（三十四主要包括：醫(yī)囑離院（1）：到住地進一步康復等情況。醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（2）：”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)的名稱。/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。非醫(yī)囑離院（4）：疾病需要住院治療，但患者出于個人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。死亡（5）。指患者在住院期間死亡。其他（9）：5種出院去向之外的其他情況。（三十五3131是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計劃，則需要填寫目的，如：進行二次手術(shù)。（三十六照入院前、入院后分別統(tǒng)計，間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間。（三十七之和，凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費用清單的，住院病案首頁中可不填寫。6/9已實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新農(nóng)合即時結(jié)報的地區(qū)，應(yīng)當填寫“自付金額”。住院費用共包括以下10個費用類型：綜合醫(yī)療服務(wù)類：各科室共同使用的醫(yī)療服務(wù)項目發(fā)生的費用。一般醫(yī)療服務(wù)費：包括診查費、床位費、會診費、營養(yǎng)咨詢等費用。監(jiān)護等費用。護理費：患者住院期間等級護理費用及專項護理費用。等。診斷類：用于診斷的醫(yī)療服務(wù)項目發(fā)生的費用病理診斷費：患者住院期間進行病理學有關(guān)檢查項目費用。實驗室診斷費：患者住院期間進行各項實驗室檢驗費用。PET等影像學檢查費用。包括有關(guān)內(nèi)鏡檢查、肛門指診、視力檢測等項目費用。治療類：包括高壓氧艙、血液凈化、精神治療、臨床物理治療等。臨床物理治療指臨床利用光、電、熱等外界物理因素進行治療的項目產(chǎn)生的費用，如放射治療、放射性核素治療、聚焦超聲治療等項目產(chǎn)生的費用。醉費及各種介入、孕產(chǎn)、手術(shù)治療等費用。7/9康復類：對患者進行康復治療產(chǎn)生的費用。包括康復評定和治療。中醫(yī)類：利用中醫(yī)手段進行治療產(chǎn)生的費用。西藥類：包括有機化學藥品、無機化學藥品和生物制品費用。西藥費：患者住院期間使用西藥所產(chǎn)生的費用。藥費”中。中藥類：包括中成藥和中草藥費用。藥為原料，經(jīng)制劑加工制成各種不同劑型的中藥制品。物藥（根、莖、葉、果）、動物藥（內(nèi)臟、皮、骨、器官等）和礦物藥組成。血液和血液制品類：細胞、血小板、白細胞、血漿的費用。醫(yī)療機構(gòu)對患者臨床用血的收費包括血站供應(yīng)價格、配血費和儲血費。白蛋白類制品費：患者住院期間使用白蛋白的費用。球蛋白類制品費：患者住院期間使用球蛋白的費用。凝血因子類制品費：患者住院期