常見凝血功能異常的臨床思維新

常見凝血功能異常的臨床思維新第一頁，共三十二頁，2022年，8月28日凝血途徑的生理過程第二頁，共三十二頁，2022年，8月28日凝血途徑的趣味記憶第三頁，共三十二頁，2022年，8月28日APTT（內(nèi)源性凝血途徑）第四頁，共三十二頁，2022年，8月28日APTT（內(nèi)源性凝血途徑）第五頁，共三十二頁，2022年，8月28日PT（外源性凝血途徑）第六頁，共三十二頁，2022年，8月28日PT（外源性凝血途徑）第七頁，共三十二頁，2022年，8月28日TT第八頁，共三十二頁，2022年，8月28日TT第九頁，共三十二頁，2022年，8月28日血漿纖維蛋白原（Fib）第十頁，共三十二頁，2022年，8月28日魚精蛋白副凝試驗(yàn)（3P）凝血過程中形成的纖維蛋白單體可與FDP（主要為X片段）形成可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物，魚精蛋白具有使纖維蛋白單體從可溶性復(fù)合物游離出來的特性，纖維蛋白單體再聚合成不溶性纖維蛋白絲，呈纖維狀，絮狀或膠凍狀態(tài)沉淀，這種不需要加凝血酶使血漿發(fā)生的凝固，稱為副凝固。第十一頁，共三十二頁，2022年，8月28日魚精蛋白副凝試驗(yàn)（3P）第十二頁，共三十二頁，2022年，8月28日D-Dimer纖維蛋白溶解過程開始，纖溶酶降解纖維蛋白凝結(jié)塊形成各種可溶片段，形成纖維蛋白產(chǎn)物（FDP），F(xiàn)DP由下列物質(zhì)：X-寡聚體（X-oligomer）、D-二聚體（D-Dimer）、中間片段（Intermediatefragments）、片段E(FragmentE）組成。第十三頁，共三十二頁，2022年，8月28日D-Dimer第十四頁，共三十二頁，2022年，8月28日D-Dimer第十五頁，共三十二頁，2022年，8月28日病例1林某某，男，48歲既往：多發(fā)性骨髓瘤IgAK輕鏈型（ISS分期III期）“發(fā)熱、咳嗽咳痰2天”入院。入院前1日曾食用過草莓。12月24日“VAD”方案結(jié)束。查體：牙齦滲血，皮膚未見瘀斑瘀點(diǎn)，雙肺呼吸音粗，雙肺可及中等濕啰音，左下肺尤著。入院后主要檢查：肺部CT平掃：兩肺多發(fā)感染伴雙側(cè)積液。心包少量積液。左側(cè)部分肋骨骨折，骨痂形成。血常規(guī)：WBC1.5×10^9/L，NE1.1×10^9/L，HGB73g/L，PLT39×10^9/L，CRP132mg/L；凝血功能：PT22.6秒，APTT85.5秒，F(xiàn)ib2.66g/L，D-Dimer5.38mg/L；IgG：3.55g/L,IgA:81.90g/L,IgM:0.10g/L；細(xì)菌內(nèi)毒素：2.866Eu/ml。第十六頁，共三十二頁，2022年，8月28日病例1診斷：1.多發(fā)性骨髓瘤IgAK型（ISSIII期）2.化療后骨髓抑制

3.肺部感染

4.凝血功能障礙治療：哌拉西林他唑巴坦抗感染

輸注紅細(xì)胞懸液2u，新鮮冰凍血漿480ml。復(fù)查凝血功能：PT20.6秒，APTT48.3秒。牙齦滲血停止。第十七頁，共三十二頁，2022年，8月28日病例1第十八頁，共三十二頁，2022年，8月28日病例2李某某，女，88歲因“皮膚瘀斑2天，嘔血、血尿1天”入院。1天前因“嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物”送至臺(tái)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，考慮“上消化道大出血”予“奧美拉唑針，奧曲肽針，血凝酶針”治療后癥狀好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診治送至我院急診科。查體：四肢散在瘀斑瘀點(diǎn)，房顫心律。急診凝血功能：PT41.7秒，INR3.39。既往：“房顫”病史2年余，開始口服“華法林1.25mgbid”口服至今，未監(jiān)測凝血功能。第十九頁，共三十二頁，2022年，8月28日病例2診斷：1.凝血功能障礙

2.上消化道出血

3.心房顫動(dòng)治療：補(bǔ)液、抑酸、止血；維生素K120mg，輸注冷沉淀5u復(fù)查：PT27.3秒，INR2.24，APTT46.8秒，F(xiàn)IB4.32g/L，D-Dimer1.81mg/L；第二十頁，共三十二頁，2022年，8月28日病例2第二十一頁，共三十二頁，2022年，8月28日病例3童某某，男，68歲?！疤抵袔а?天”入院。3天前在家中出現(xiàn)痰中帶血絲，10余次/天，量不多，能自止，無牙齦滲血、鼻衄，無黑便、肉眼血尿，無皮膚瘀斑瘀點(diǎn)。1天前，我院門診，血常規(guī)：WBC6.3×10^9/L，HGB122g/L，PLT59×10^9/L；凝血功能：PT18.6秒，APTT45.3秒，F(xiàn)IB0.61g/L，D-Dimer＞20mg/L。1月前因“腦梗死（左側(cè)丘腦、左側(cè)枕葉）腦出血（左側(cè)額葉）”我院神經(jīng)內(nèi)科治療，現(xiàn)服用“瑞舒伐他汀鈣”、“奧拉西坦”改善癥狀。既往：陣發(fā)性房顫、房撲，冠心病、痛風(fēng)。查體:右側(cè)臀部、右側(cè)大腿可見散在紅色斑片狀皮疹，余無明顯陽性體征。第二十二頁，共三十二頁，2022年，8月28日病例3診斷：1.DIC2.腦梗死（左側(cè)丘腦、左側(cè)枕葉）腦出血（左側(cè)額葉）

3.冠心病陣發(fā)性房顫、房撲治療：3月13至3月17日冷沉淀45U3月18日復(fù)查凝血功能：PT16.9秒，APTT37.5秒，F(xiàn)IB0.88g/L，D-Dimer＞20.0mg/L。第二十三頁，共三十二頁，2022年，8月28日病例3DIC原因？第二十四頁，共三十二頁，2022年，8月28日病例3腫瘤標(biāo)志物：TPSA473.16ng/ml；FPSA＞30.0ng/ml。泌尿系B超：膀胱結(jié)石，前列腺增大多發(fā)小結(jié)石；骨ECT：腫瘤廣泛骨轉(zhuǎn)移；前列腺M(fèi)RI：前列腺增生伴多發(fā)結(jié)節(jié)形成，部分結(jié)節(jié)惡變；骨盆骨質(zhì)多發(fā)異常信號(hào)，不除外轉(zhuǎn)移可能。3月16日起：LMWH0.4mlq12hih3月18日起：比卡魯胺片50mgqd

亮丙瑞林針3.75mgih

唑來膦酸針第二十五頁，共三十二頁，2022年，8月28日病例33月19日復(fù)查凝血功能：PT12.3秒，APTT31.2秒，F(xiàn)ib5.47g/L，D-Dimer1.2mg/L。3.16LMWH比卡魯胺片亮丙瑞林針唑來膦酸針第二十六頁，共三十二頁，2022年，8月28日病例4陳某某，男，90歲因“發(fā)熱、咳嗽咳痰3天”入住溫嶺市第四人民醫(yī)院。診斷為：肺炎治療：先后予頭孢呋辛、頭孢哌酮/舒巴坦針治療約2周。入院2周后查房時(shí)發(fā)現(xiàn)全身皮膚多發(fā)大片瘀斑。急查血常規(guī)：血三系無明顯異常；凝血功能常規(guī)：PT36.2秒，APTT60.1秒，F(xiàn)IB2.82g/L，D-Dimer1.4mg/L。第二十七頁，共三十二頁，2022年，8月28日病例4患者特點(diǎn)：1.長期應(yīng)用廣譜抗生素頭孢哌酮/舒巴坦鈉2.長期臥床，生活不能自理，進(jìn)食不足診斷：凝血功能障礙（藥物相關(guān)性）治療：1.停用舒普深2.維生素K120mg靜滴1次。復(fù)查凝血功能：PT14.1秒，APTT38.0秒，F(xiàn)IB2.82g/L，D-Dimer1.4mg/L。第二十八頁，共三十二頁，2022年，8月28日病例4所有頭孢菌素類藥物，抑制腸道菌群，減少維生素K吸收頭孢哌酮、拉氧頭孢、頭孢孟多、頭孢美唑、頭孢米諾、頭孢曲松等可干擾維生素K循環(huán)、阻抑凝血因子生成。第二十九頁，共三十二頁，2022年，8月28日病例5應(yīng)某某，男，43歲。因“右腿外傷20余天，全身瘀點(diǎn)、瘀斑10天”入院。入院前1天外院血常規(guī)：WBC32.1×10^9/L，HGB97g/L，PLT20×10^9/L；凝血功能：PT19.9秒，TT25.0秒，F(xiàn)IB0.4g/L，D-Dimer＞20mg/L。既往：脂肪肝、左腎結(jié)石。查體：輕度貧血貌，四肢及軀干可見散在瘀斑，大者約2.0×3.0cm大小，不高出皮面，壓之不褪色。初步考慮：1.急性白血病2.DIC3.脂肪肝4.左腎結(jié)石第三十頁，共三十二頁，2022年，8月28日病例5入院后第2天：行骨髓穿刺，口頭報(bào)告急性白血病，M3不排除。開始行ATRA30mg/d聯(lián)合ATO10mgqd誘導(dǎo)治療，化療期間白細(xì)胞升高，予IDA10mgqod化療。開始行ATRA30mg/d聯(lián)合ATO10mgqd誘導(dǎo)