第43章 膽道疾病(二)

膽道疾病(二)膽石病膽石的類型

類型：膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石混合性結(jié)石

膽囊結(jié)石

主要為膽固醇性結(jié)石或以膽固醇為主的混合型結(jié)石。女性常見，男女比例1：3。形成的原因：膽汁的成分和理化性質(zhì)發(fā)生變化，膽汁中的膽固醇呈過飽和狀態(tài)，易于沉淀析出、結(jié)晶形成結(jié)石；膽汁中存在促成核因子，可分泌大量的糖蛋白促使成核和結(jié)石形成；膽囊收縮能力降低，膽囊內(nèi)膽汁淤積也有利于結(jié)石形成。

臨床表現(xiàn)無癥狀（靜止型膽囊結(jié)石），20%~40%消化不良癥狀膽絞痛膽囊積液其他：繼發(fā)性膽管結(jié)石，膽源性胰腺炎，十二指腸瘺，膽囊癌變等

臨床表現(xiàn)Mirrizi綜合征Mirrizi綜合征及其分型診斷病史體檢特殊檢查B-US（首選）CT口服法膽囊造影X線平片B－US（可見結(jié)石后方聲影）治療膽囊切除是首選方法。腹腔鏡膽囊切除（laparoscopiccholecystectomy,LC)小切口膽囊切除溶石療法效果不佳。藥物：鵝脫氧膽酸、熊脫氧膽酸。治療腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）治療無癥狀膽囊結(jié)石的手術(shù)指征：口服法膽囊造影不顯影；結(jié)石直徑超過2~3cm；合并糖尿病在糖尿病已控制時(shí)；老年人和（或心肺功能障礙者）。膽總管探查絕對(duì)指征：1.膽總管內(nèi)觸及結(jié)石；2.黃疸合并膽管炎；3.手術(shù)時(shí)造影顯示結(jié)石陰影；4.手術(shù)前膽道造影顯示有膽總管結(jié)石。膽總管探查相對(duì)指征：1.有黃疸病史或胰腺炎病史；2.膽總管增粗直徑超1.2cm;3.膽囊內(nèi)僅有一個(gè)多面型的結(jié)石；4.膽囊內(nèi)有多個(gè)細(xì)小結(jié)石。

切除的膽囊（內(nèi)見結(jié)石）膽管結(jié)石分為原發(fā)性膽管結(jié)石、繼發(fā)性膽管結(jié)石。根據(jù)部位，分為：肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝外膽管結(jié)石；肝外膽管結(jié)石以左外葉、右后葉多見。肝內(nèi)膽管結(jié)石CT病理膽管梗阻繼發(fā)感染肝細(xì)胞損害膽源性胰腺炎臨床表現(xiàn)Chartcot三聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸。PE：右上腹壓痛，感染嚴(yán)重可出現(xiàn)局部腹膜刺激征。影像學(xué)：B-US（首選），PTC，ERCP，CT。診斷

有典型Charcot三聯(lián)征診斷不難，如僅有三聯(lián)征1~2項(xiàng)表現(xiàn)，需借助實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查明確診斷。治療

治療原則：①術(shù)中盡可能取盡結(jié)石；②解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶；③術(shù)后保持膽汁引流通暢，預(yù)防膽石再生。手術(shù)方式膽總管切開取石＋T管引流膽腸吻合術(shù)Oddi括約肌成形術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù)膽管空腸Roux-en-Y吻合肝內(nèi)膽管結(jié)石臨床表現(xiàn)無癥狀可有膽管炎發(fā)作并發(fā)癥表現(xiàn)肝膿腫穿破化膿性膽管炎膽汁性肝硬化、門脈高壓B-US、CT、PTC、ERCP可見結(jié)石PTC治療擇期手術(shù)治療原則切除病變部位取盡結(jié)石充分膽道引流（解除狹窄）手術(shù)方法高位膽管切開取石膽腸內(nèi)引流肝切除后續(xù)治療溶石，取石；中醫(yī)中藥，排石膽道感染急性膽囊炎病理急性單純性膽囊炎急性化膿性膽囊炎壞疽穿孔性膽囊炎反復(fù)發(fā)作形成慢性膽囊炎改變95％合并膽囊結(jié)石臨床表現(xiàn)

腹痛

消化道癥狀

感染癥狀

黃疸Murphy’ssign

腹膜炎治療

非手術(shù)療法禁食、補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)平衡、抗感染控制病情后擇期手術(shù)

手術(shù)療法適當(dāng)選擇手術(shù)時(shí)機(jī)膽囊切除術(shù)、膽囊造口術(shù)（PTCD引流）慢性膽囊炎急性膽囊炎的后果；70%~95％合并膽囊結(jié)石臨床表現(xiàn)膽絞痛病史右上腹痛影像學(xué)：壁增厚，膽囊縮小，功能減退，可顯示結(jié)石治療膽囊切除術(shù)膽囊有功能，可消炎利膽、制酸治療急性化膿性梗阻性膽管炎(ASOC)

原因：膽管結(jié)石，膽道蛔蟲，膽道狹窄，膽管腫瘤，原發(fā)性硬化性膽管炎，膽腸吻合術(shù)后，經(jīng)T管造影或PTC術(shù)后亦可引起。病理：膽管完全性梗阻和膽管內(nèi)化膿性感染。臨床表現(xiàn)Charcoat

征+休克+精神癥狀（Reynold五聯(lián)征）腹膜炎征可出現(xiàn)代謝性酸中毒、PO2低診斷：Reynold五聯(lián)征，不典型者如T>39度，P>120次/分，WBC>20×109/L治療原則：緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流，及早有效降低膽管內(nèi)壓力。非手術(shù)治療足量有效廣譜抗生素；糾正水電解質(zhì)平衡；糾正休克，恢復(fù)血容量。手術(shù)治療膽總管切開減壓、T管引流PTCD和經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流（ENBD）膽道腫瘤膽囊息肉樣病變又稱“膽囊隆起性病變”分為兩大類腫瘤性息肉樣病變：腺瘤和腺癌。其他如血管瘤等罕見。非腫瘤性息肉樣病變：大部分為此類。B超須了解：息肉大小及增長(zhǎng)快慢數(shù)目形狀部位良性者定期觀察；疑為惡性或癥狀明顯，切除膽囊。膽囊息肉膽囊腺瘤癌變率6%~36%。臨床表現(xiàn)與慢性膽囊炎相似。確診即行膽囊切除術(shù)，尤其腺瘤>5mm，或?yàn)閺V基者。注意檢查手術(shù)標(biāo)本的病理（術(shù)中冰凍），癌變者按照膽囊癌處理。膽囊癌病因：和膽囊結(jié)石有關(guān)。病理：多發(fā)于膽囊體部、底部腺癌（80％）、鱗狀細(xì)胞癌（3％）、混合性癌（1％）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肝臟侵犯常見臨床表現(xiàn)右上腹痛：67.7%右上腹塊：42.5%黃疸：40.9%其他：納差、消瘦；腹水、惡液質(zhì)；上消化道出血B-USCTNevin分期Ⅰ：局限于黏膜Ⅱ：侵犯黏膜和肌層Ⅲ：膽囊壁三層結(jié)構(gòu)受侵犯Ⅳ：Ⅲ+膽囊管淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Ⅴ：伴肝轉(zhuǎn)移或其他器官轉(zhuǎn)移治療可根據(jù)分期及淋巴結(jié)侵犯情況決定：Ⅰ~Ⅱ期：?jiǎn)渭兡懩仪谐蚣幽懩掖睬谐?/p>

Ⅲ期：標(biāo)準(zhǔn)根治切除Ⅳ~Ⅴ期：擴(kuò)大根治術(shù)（PD、半肝或中肝切除、右三葉切除）爭(zhēng)取Ro根治切除治療姑息性治療膽道內(nèi)引流術(shù)：膽管空腸RouX-en-Y或袢式吻合經(jīng)圓韌帶旁左肝管切開，膽腸吻合術(shù)膽道外引流術(shù)：胃腸吻合術(shù)：解除胃腸道梗阻總5年生存率約5%~12%中山大學(xué)一附院3年生存率為8.7%

根治性切除者3年生存率達(dá)27.2%日本Tsukada:（1996年）根治性切除術(shù)5年生存率達(dá)33%（35/106）預(yù)后膽管癌有關(guān)疾病膽管結(jié)石原發(fā)性硬化性膽管炎先天性膽管擴(kuò)張其他：中華支睪吸蟲感染上1/3：50%~75％中1/3：10%~25％下段：10%~20％肝門部膽管癌及其分型轉(zhuǎn)移途徑主要沿膽管壁向上、向下浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移常見，至肝門淋巴結(jié)高位易侵犯門靜脈神經(jīng)侵犯臨床表現(xiàn)黃疸90%~98%大便灰白膽囊可/不腫大Murphy’s征(－)肝大，門脈高壓膽道感染36%CT（肝門區(qū)腫物，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張明顯）PTC(膽管癌阻塞右肝管)MRCP治療上段膽管癌膽管切除

肝門切除

半肝切除

方葉或尾葉切除中段膽管癌腫瘤局部切除肝十二指腸韌帶淋巴清掃肝總管－空腸R-Y吻合術(shù)治療下段膽管癌胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)死亡率10%5年生存率