顱腦創(chuàng)傷外科治療指南

顱腦創(chuàng)傷外科治療指南急性硬腦膜外血腫的外科治療1.手術(shù)適應(yīng)證不管病人的GCS評(píng)多少，只要急性硬腦膜外血腫體積超過(guò)30cm3，應(yīng)該行血腫切除術(shù)。血腫體積小于30cm3，血腫厚度小于15mm，以及中線移位小于5mm的病人，同時(shí)GCS評(píng)分高于8分，沒(méi)有局灶性功能缺失，可在CT系列掃描和神經(jīng)外科中心嚴(yán)密觀察下，接受非手術(shù)治療。2..時(shí)機(jī)強(qiáng)烈建議急性硬腦膜外血腫的病人出現(xiàn)昏迷（GCS評(píng)分<9），瞳孔不等大，應(yīng)該盡早接受血腫清除術(shù)。3.方法沒(méi)有充分?jǐn)?shù)據(jù)支持哪一種方法。然而，開(kāi)顱手術(shù)能夠更徹底地清除血腫。急性硬腦膜下血腫的外科治療1.手術(shù)適應(yīng)癥

不管急性硬腦膜下血腫病人的GCS評(píng)分多少，只要CT掃描顯示血腫厚度超過(guò)10mm，或中線移位超過(guò)5mm，應(yīng)該手術(shù)清除血腫。所有處于昏迷狀態(tài)(GCS評(píng)分小于9分)的急性硬腦膜下血腫病人，應(yīng)該進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。昏迷的（GCS評(píng)分小于9分）、血腫厚度小于10mm的或中線移位小于5mm的急性硬腦膜下血腫病人，如果入院時(shí)比受傷時(shí)的GCS評(píng)分下降2分或更低，和（或）瞳孔不對(duì)稱(chēng)或固定散大和（或）ICP超過(guò)20mmHg，應(yīng)該手術(shù)清除血腫。3.時(shí)機(jī)具有手術(shù)適應(yīng)證的急性硬腦膜外血腫的病人，外科血腫清除術(shù)應(yīng)及早進(jìn)行。4.方法如果急性硬腦膜外血腫的昏迷病人（GCS<9分）具有手術(shù)指征應(yīng)該采用去骨瓣減壓加硬腦膜成型或去骨瓣減壓的開(kāi)顱手術(shù)。外傷性腦實(shí)質(zhì)損傷的外科治療1.手術(shù)適應(yīng)證腦實(shí)質(zhì)占位伴有因損傷所致的進(jìn)行性神經(jīng)功能惡化、藥物難治性顱內(nèi)壓增高，或CT掃描顯示占位效應(yīng)的病人應(yīng)該接受手術(shù)治療。GCS評(píng)分在6~8分以及額、顳葉挫裂傷體積大于20cm3且中線移位大于5mm和CT掃描上有腦池受壓表現(xiàn)的病人，以及任何損傷體積大于50cm3的病人均應(yīng)該接受手術(shù)治療。沒(méi)有表現(xiàn)為神經(jīng)功能惡化征象，且顱內(nèi)壓已被控制的腦實(shí)質(zhì)損傷，以及CT掃描無(wú)明顯占位效應(yīng)的病人，在加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和復(fù)查影像條件下可以接受手術(shù)治療。2.時(shí)機(jī)和方法建議損傷部位集中且符合上述手術(shù)適應(yīng)癥的病人進(jìn)行開(kāi)顱血腫切除術(shù)。對(duì)于彌漫性、藥物難治性外傷后腦水腫及由此產(chǎn)生的顱內(nèi)壓增高的病人，傷后48小時(shí)內(nèi)接受雙額去骨瓣減壓術(shù)是一種治療的選擇。對(duì)于那難治性顱內(nèi)壓增高和彌漫性腦實(shí)質(zhì)損害以及臨床和影像表明即將發(fā)生小腦幕切記疝的病人，減壓手術(shù)，包括顳肌下減壓術(shù)、顳葉切除術(shù)、半路去骨瓣減壓術(shù)，都是治療的選擇。后顱窩占位損傷的外科治療1.手術(shù)適應(yīng)癥CT掃描顯示有占位效應(yīng)或其損傷引起神經(jīng)功能障礙或惡化的病人應(yīng)該行手術(shù)治療。CT掃描顯示占位效應(yīng)定義為第四腦室變形、移位或消失，基底池受壓或消失，或出現(xiàn)梗阻性腦積水。CT掃描未見(jiàn)明顯占位效應(yīng)和沒(méi)有神經(jīng)功能障礙的病人可以密切觀察，定期復(fù)查影像。2.手術(shù)時(shí)機(jī)只要存在手術(shù)適應(yīng)癥，應(yīng)該盡早行清除術(shù)，因?yàn)檫@些病人的病情可能很快惡化，因而影響其預(yù)后。3.手術(shù)方法枕下入路開(kāi)顱術(shù)式被報(bào)道的主要清除后顱窩占位損傷的方法，因而建議應(yīng)用。凹陷性顱骨骨折的外科治療1.手術(shù)適應(yīng)證開(kāi)放性顱骨骨折凹陷程度超過(guò)顱骨本身厚度的病人，應(yīng)該接受手術(shù)治療以預(yù)防感染。如果沒(méi)有臨床影像學(xué)證據(jù)顯示硬腦膜通、明顯的顱內(nèi)血腫、凹陷超過(guò)1cm、累累積額竇、明顯的容貌畸形、傷口感染、顱內(nèi)積氣或明顯的傷口污染，開(kāi)放性凹陷性顱骨骨折的病人可以接受非手術(shù)治療。非手術(shù)治療是閉合性（單純性）凹陷性顱骨骨折的一種治療選擇。2.時(shí)機(jī)建議早期手術(shù)以減少感染的發(fā)生率。3.方法建議選擇翹起復(fù)位術(shù)和清創(chuàng)術(shù)作為外科治療方法。在沒(méi)有傷口感染的情況下手術(shù)，原骨折片復(fù)位是一種外科治療方案。開(kāi)放性（復(fù)合性）凹陷性骨折的所有治療策略都應(yīng)該包括抗生素治療。顱腦創(chuàng)傷病人創(chuàng)傷后占位體積的測(cè)量1.使用現(xiàn)代電子計(jì)算機(jī)斷層掃描成像軟件直接測(cè)量體積是金標(biāo)準(zhǔn)。但現(xiàn)已很少應(yīng)用。2.“橢圓體方法”發(fā)展成為用來(lái)計(jì)算動(dòng)靜脈畸形體積的方法。它是通過(guò)測(cè)量血管造影動(dòng)脈期病變的3個(gè)直徑，即構(gòu)成一個(gè)平行六面體，它的體積一半接近畸形的實(shí)際體積。把這個(gè)概念從血管造影擴(kuò)展到CT掃描，計(jì)算機(jī)占位病變成為可能。橢圓體的體積公式如下：Ve=4/3π(A/2)(B/2)(C/2)注：此處的A、B和C是3個(gè)直徑。因?yàn)棣小?公式變?yōu)椋篤e=ABC/2腦出血的體積可以按下列步驟近似計(jì)算：確定出血域最大的CT層面（層面1）

A:測(cè)量最大直徑，為A。

B:測(cè)量同意層面垂直于A的最大直徑，為BC:計(jì)數(shù)10mm的層面數(shù)將每一個(gè)層面數(shù)與層面1進(jìn)行比較如果出血量超過(guò)層面1的75%,將此層面記作1。如果出血在25%~75%，將此層面記作0.5。如果小于25%不計(jì)此層面。將層面加起來(lái)為C3.最近，”Cavalieri直接測(cè)算“