跟骨骨折的診斷與治療

跟骨骨折徐醫(yī)附院袁泉2017-6-3目錄概述及解剖影像學機制及分型治療概述跟骨骨折為臨床常見病，發(fā)病率高，占跗骨骨折的60%，全身骨折的2%。跟骨骨折后，形態(tài)發(fā)生復雜的變化，包括G角、B角、寬度、高度、后關節(jié)面(距下關節(jié))的對合情況等等。跟骨骨折治療困難，預后差。一、應用解剖1.正常足底是三點負重，即由跟骨、第一跖骨頭和第五跖骨頭三點組成負重面。跟骨和距骨組成足弓的后臂，負擔60%的重量。足底負重點內側縱弓足橫弓外側縱弓足底負重弓示意圖2.足部的負重弓3.跟骨結節(jié)是跟腱附著處，受比目魚肌、腓腸肌收縮的牽拉，使足部出現跖屈動作。跟腱跟骨結節(jié)解剖外側跟骨結節(jié)跗骨竇距骨內側解剖載距突距骨背面跖面解剖前面后面解剖跟骨載距突在內側支撐距骨頸，跟距骨間韌帶和三角韌帶將載距突和距骨聯系起來。踇長屈肌腱從載距突下方經過跟骨底面觀跟骨內側面觀載距突跟舟韌帶上關節(jié)面有三個部分和距骨形成關節(jié)；后關節(jié)面是最大的關節(jié)部分，承受了主要的身體重量。中關節(jié)面位于前內側的載距突上。前關節(jié)面和中關節(jié)面常融合在一起。跟骨溝位于中關節(jié)面和后關節(jié)面之間，和距骨溝構成跗骨竇解剖形態(tài)學關節(jié)

距下關節(jié)

(距、跟后關節(jié)面組成)解剖關節(jié)跟骰關節(jié)解剖解剖跟骨的解剖學標志(G角、B角、寬度、高度、后關節(jié)面)最重要的就是兩個角度:Bohler’s角

Gissane’s角Gissane’sAngle120~145°Bohler’sAngle20~40°Bohler角：前突最高點、后關節(jié)面的最高點的連線與后關節(jié)面的切線至跟骨結節(jié)的上緣的連線的夾角。Bohler角正常值在20-40°之間，角度的減少表明承受重量的后關節(jié)面的塌陷，進而導致體重中心的前移。Gissane角：由跟骨外側的兩個皮質骨柱構成，其中一個沿著后關節(jié)面的外側緣走形，另一個延伸到跟骨前突的頂點。Gissane角正常在95-105°之間，在X片上可以直接在距骨的外側突下方觀察到。Gissane角的增大意味著后關節(jié)面的塌陷。2023/2/118Bohler’s角:縮小、消失或反角

反映后關節(jié)面的塌陷Gissan’s角:反映跟距關節(jié)內骨折的嚴重程度解剖腓骨長短肌腱從跟骨外側和外踝之間通過。跟腱附著于跟骨后結節(jié)解剖2023/2/120影像學檢查X線攝片體位：側位、軸位、Broden位片CT檢查可詳細了解關節(jié)面的損傷嚴重程度；關節(jié)內骨折塊的大小移位方向三維重建可詳細描述折端每一個組成部分的移位

——指導制定術前計劃WANGBIN認識關節(jié)結節(jié)角（bohler角）意義

構成足弓后臂，彈簧作用

維持足夠跖屈的力量

骨折整復標準30~45o..

Bohler’sAngleGissane’sAngle

側位

影像學

C跟骨的長度B跟骨高度A足的絕對高度

側位

影像學

側位片關節(jié)塌陷骨折白色箭頭顯示壓縮的關節(jié)面骨折塊低于穩(wěn)定的內側骨折塊，形成所謂的雙密度征。紅色虛線顯示壓縮的后側跟骨結節(jié)。2023/2/125中性三角：由支撐關節(jié)面的壓力骨小梁和跟骨下方的張力骨小梁構成的三角形結構中性三角內骨量較周圍明顯減少。骨折時易塌陷。2023/2/126側位片前后位片從前后位片上可觀察到骨折線延伸至跟骰關節(jié)面2023/2/127Harris軸位片Harris軸位片足位于背伸位向頭端呈45°角拍攝而成?？梢詮腍arris軸位片上觀測到跟骨關節(jié)面的平整情況，并能觀察跟骨高度的丟失、寬度的增加及跟骨結節(jié)骨折的成角情況。2023/2/128Harris軸位片初級骨折線內側粉碎骨折關節(jié)內骨折跟骨結節(jié)內翻畸形2023/2/129

軸位(評價跟骨的內外翻及跟骨的寬度)

影像學

Broden's位X-Ray片指的是下肢伸直，踝微屈曲，足內旋與暗盒約成45°，以下脛腓聯合為投照中心，球管向頭側傾斜10°、20°、30°、40°攝片，可顯示后距下關節(jié)由后向前的不同部分，使劈裂的跟骨后關節(jié)面清楚顯示。觀察距下關節(jié)后關節(jié)面,必要時還可以作健側對比照相，對術后檢查復位與內固定情況也很有幫助。CT30°半冠狀位CT。后關節(jié)面的粉碎性骨折，關節(jié)面臺階形成，骨折塊旋轉、分離。跟骨結節(jié)的楔形擠壓作用使關節(jié)面分離。外側壁爆裂2023/2/132影像學CT1.冠狀位a.觀察距下關節(jié)損傷情況b.跟骨的寬度及短縮的程度c.跟骨外側壁的完整度d.外側壁有無和外踝發(fā)生撞擊

影像學

CT

2.水平面（和足底平行）a.觀察跟骰關節(jié)，后關節(jié)面的前下部分及載距突的相關信息

b.

明確跟骨原發(fā)性或繼發(fā)性損傷CT

3.矢狀位

a、跟骨前、中關節(jié)面損傷情況b、跟骨傾角的減少c、關節(jié)面損傷的程度和類型影像學

損傷機制關節(jié)內（距骨和跟骨的后關節(jié)面組成）骨折多數由于直接暴力，主要為垂直縱向的壓力，距骨外側突向楔子一樣向下擠壓跟骨，使之骨折。關節(jié)外骨折常常為扭傷或撕脫傷。損傷機制⒈傳達暴力所致：從高處墜下，足跟著地，身體重力傳至跟骨，造成骨折；傳達暴力所致骨折示意圖暴力性質剪切應力壓縮應力跟骨增寬（剪切力）跟骨高度丟失（垂直暴力）向內下方擠壓的距骨對跟骨形成剪切力產生兩個骨折塊：載距突（前內）和結節(jié)（后外）初級骨折線從后內到前外側⒉亦有少數系因跟腱牽拉而致撕脫骨折。撕脫骨折示意圖分型關節(jié)外骨折關節(jié)內骨折Essex-Lopresti分型Sanders分型2023/2/141關節(jié)外骨折不累及后關節(jié)面占所有跟骨骨折的25%-30%2023/2/142前突骨折：可緣于劇烈跖屈、內翻暴力，這種暴力可牽拉分歧韌帶（BifurcateLigment)和骨間韌帶（interosseousligaments），進而導致撕脫骨折。另外，前突骨折可發(fā)生于前足外展導致的跟骰關節(jié)的擠壓。注意和外踝扭傷鑒別，側位片和斜位片可鑒別。2023/2/143關節(jié)外骨折跟骨結節(jié)骨折：可由跟腱引起的撕脫骨折，尤其發(fā)生于糖尿病人或骨質疏松的病人。偶爾可發(fā)生于直接暴力損傷。從側位片上可觀察到?！傍B嘴形”骨折內側突骨折：垂直剪切骨折，由外翻的足跟承受垂直暴力引起，從軸位片可觀察到。載距突骨折：發(fā)生于腳跟巨大垂直暴力合并足嚴重內翻。經常和內踝扭傷相混淆，可在軸位片上進行鑒別。跟骨體骨折不合并距下關節(jié)損傷：由垂直暴力引起。顯著的粉碎骨折，寬度變大，高度的丟失，Bohler角變小但后關節(jié)面未受累。2023/2/144跟骨結節(jié)橫行骨折X線示意跟骨結節(jié)橫行骨折模式圖跟骨結節(jié)縱行骨折模式圖不波及跟距關節(jié)面骨折骨折移位不大，結節(jié)關節(jié)角改變不大⒉波及跟距關節(jié)面的骨折⑴外側跟距關節(jié)塌陷骨折⑵全部跟距關節(jié)面塌陷骨折此型最常見，跟骨體因擠壓而完全粉碎塌陷，足弓塌陷，結節(jié)關節(jié)角變小甚至成負角。跟骨體增寬并外翻，跟骨結節(jié)上移，骨折線波及跟距關節(jié)面。治療困難，必然產生創(chuàng)傷性關節(jié)炎。波及跟距關節(jié)面骨折骨折移位大，結節(jié)關節(jié)角變小或負角，不穩(wěn)定，彈性差，創(chuàng)傷性關節(jié)炎Essex-Lopresti分型初級骨折線距骨的后外側緣從跟骨后關節(jié)面斜行裂開跟骨。骨折線從前外側的Gissane角處或跟骰關節(jié)處開始向后內。產生兩個骨折塊：載距突（前內）和結節(jié)（后外）前內骨折塊很少粉碎，并通過三角韌帶和骨間韌帶固定在距骨上后外側骨折塊通常在跟骨外上方粉碎并移位，導致后關節(jié)面的不平整，并產生跟骨短縮和增寬。2023/2/150Essex-Lopresti分型次級骨折線持續(xù)的壓縮暴力，導致額外的粉碎骨折，產生后關節(jié)面的側方骨塊并從跟骨結節(jié)上分離。舌形骨折：次級骨折線從關節(jié)面下向后延伸至跟骨結節(jié)。關節(jié)塌陷：次級骨折線剛好延伸至關節(jié)面的后方。2023/2/151Essex-Lopresti分型持續(xù)的軸向暴力導致載距突向內側移位，致使足跟短縮和增寬。在這種情況下，跟骨結節(jié)骨折塊可向內旋轉產生內翻畸形。距骨的后外緣可使游離的后關節(jié)面外側骨塊壓縮至跟骨結節(jié)中，最大旋轉角度達90°。這導致跟骨外側壁的爆裂，可向前延伸至跟骰關節(jié)面。當距骨的外側緣繼續(xù)向下塌陷，可進一步導致其他的骨折線。2023/2/152Essex-Lopresti分型A-C關節(jié)塌陷D-F舌形骨折關節(jié)內骨折

關節(jié)內骨折的分型有很多種，目前臨床上應用最廣泛的SandersCT分型它是根據冠狀面CT片上距下關節(jié)面的骨折類型來分類機制及分型ACBBCA距下關節(jié)4個骨折塊的劃分Sanders分型

跟骨骨折的SandersCT分型I型：關節(jié)內無移位骨折（不考慮骨折線數量）II型：距下后關節(jié)二部分骨折

IIA（外側壁至A線）

IIB（外側壁至B線）

IIC（外側壁至C線）III型：三部分骨折，中央塌陷

典型的III型骨折伴有一中央骨塊的壓縮

IIIAB（內側柱劈裂，A、B間塌陷）IIIAC（內側柱劈裂，A、C塌陷）IIIBC（內側柱及中央柱劈裂，B、C間塌陷）IV型：后關節(jié)面粉碎骨折

Sanders分型2023/2/157Sanders分型基于CT的分型根據冠狀位像上關節(jié)面骨折線的數目及位置分型。（冠狀位像可顯示距骨后關節(jié)面的最寬范圍）跟骨后關節(jié)面從外向內可產生三條骨折線：A、B及C可能產生的骨折塊應有4塊：外側、中央、內側及載距突2023/2/158Sanders分型2023/2/159Sanders分型I型關節(jié)內骨折移位〈2mmSanders分型II型骨折明顯移位，含一條骨折線兩個骨折塊Sanders分型III型骨折明顯移位，含兩條骨折線三個骨折塊Sanders分型IV型骨折明顯移位，含三條骨折線四個骨折塊及以上1、外傷史，多由高處墜下；2、跟部腫痛，不能負重；3、跟部壓痛和叩擊痛敏感，皮下瘀斑，伴足底扁平，后跟增寬及內、外翻畸形等WANGBIN診斷要點病人通常出現后足跟的中到重度疼痛，伴有壓痛、腫脹、足跟腫脹和短縮。足跟至足弓的皮下淤血也高度提示跟骨骨折的發(fā)生。水泡可能因軟組織的腫脹而產生，常發(fā)生于傷后的前36小時。開放性跟骨骨折少見，如果發(fā)生常位于內側。認真檢查軟組織情況和血管神經狀況非常重要。必須除外足的骨筋膜室綜合癥的發(fā)生，因為骨筋膜室綜合癥在跟骨骨折中的發(fā)生。2023/2/165常規(guī)檢查：顱底骨折（耳痿、熊貓眼、頭部癥狀）頸椎、T12～L1骨折（疼痛、腰功能）常規(guī)檢查顱腦和脊柱的情況！治療方法目的：恢復結節(jié)關節(jié)角的正常角度，保證跟腱跖屈功能的完成，防止創(chuàng)傷性關節(jié)炎的出現。WANGBIN非手術治療非手術指證包括無移位或輕度移位的關節(jié)外骨折無移位的關節(jié)內骨折跟骰關節(jié)面累及少于25%的前突骨折嚴重的外周血管疾病或胰島素依賴型糖尿病患者其他限制手術的并發(fā)疾病伴有張力性水泡、軟組織持續(xù)水腫、大范圍的開放傷或危及生命的損傷。2023/2/168非手術治療非手術治療包括支持性夾板固定，以便于骨折血腫的消退，隨后可改為預塑形骨折靴將足固定于中立位，以防止馬蹄足形成，同時穿彈力襪以緩解水腫。早期進行距下關節(jié)、踝關節(jié)功能鍛煉，非負重限制維持大約10-12周，直至X光片顯示骨折愈合。2023/2/169㈠不波及跟距關節(jié)的骨折⒈移位不大，無需整復，局部制動于屈膝跖屈3～4周即可，固定期間扶拐不負重步行鍛煉。跟骨骨折小夾板固定示意圖⒉骨塊明顯移位，應予以整復：雙手緊扣跟骨兩側，先矯正骨折的側方移位和骨體增寬，然后向下牽引以恢復結節(jié)關節(jié)角；

閉合撬撥復位石膏固定+有限內固定1934年，德國醫(yī)師Westhues首創(chuàng)。切口很小,很少出現感染或壞死,可有效維持復位。對復雜的跟骨骨折難以達到理想的復位和固定,固定效果欠佳。適用于部分有舌形骨折塊的骨折或跟骨結節(jié)撕脫性骨折。㈡波及跟距關節(jié)的骨折復位比較困難，應盡可能矯正跟骨體的增寬和恢復結節(jié)關節(jié)角，兩周后在固定保護下早活動晚負重，關節(jié)面通過自行模糙而恢復部分關節(jié)功能。形成創(chuàng)傷性關節(jié)炎者，可考慮作關節(jié)融合術。手術治療

目的：1、恢復跟距關節(jié)的準確對位及距下關節(jié)的早期活動鍛煉2、恢復跟骨正常的形態(tài)（高度、寬度、負重力線關系）3、足中部相對于足前部的準確對位

手術治療適應癥移位的關節(jié)內骨折累積后關節(jié)面累積跟骰關節(jié)面超過25%的前突骨折跟骨結節(jié)有移位的骨折跟骨骨折脫位部分開放性跟骨骨折2023/2/175手術治療手術時間需在受傷后3周內進行手術（骨折早期愈合之前）手術需在軟組織腫脹消退之后開始（皮紋征WeinklesSign）2023/2/176關節(jié)外骨折的手術治療前突骨折CT顯示跟骰關節(jié)面累積超過25%的前突骨折可行手術治療。最終治療可通過小螺釘或微骨折螺釘實現病人可穿木底鞋行走，但術后10-12周內不能穿普通鞋子2023/2/177關節(jié)外骨折的手術治療跟骨結節(jié)撕脫骨折腓腸肌比目魚肌復合體的劇烈收縮（低能量絆倒時產生的足的強力背伸），產生大小不等的跟骨結節(jié)撕脫骨折。手術適應癥：1、后方皮膚有被移位的骨折塊壓迫的危險；2、骨折的后方過于突出，今后影響穿鞋；3、腓腸肌比目魚肌復合體的功能受影響；4、撕脫骨折影響關節(jié)面手術治療包括拉力螺釘（伴或不伴鋼絲環(huán)扎術）2023/2/178關節(jié)外骨折的手術治療跟骨體骨折真正的未累積距下關節(jié)面的跟骨關節(jié)外骨折，占跟骨骨折的20%微小移位（＜1cm）可以早期活動，傷后10-12周之內避免負重。移位明顯的骨折并導致內外翻畸形、外側肌腱卡壓、跟骨高度的丟失或后結節(jié)移位的，需行切開復位內固定術。2023/2/179關節(jié)外骨折的手術治療內側或外側突骨折少見，常無移位骨折在軸位片或CT上可明顯觀察。無移位的骨折可通過短腿負重管型石膏固定治療，持續(xù)到8-10周骨折愈合后。當骨折有移位時，可以考慮行閉合手法復位。2023/2/180關節(jié)內骨折加拿大骨科創(chuàng)傷協(xié)會（CanadianOrthopaedicTraumaSociety）的一項臨床研究通過對比移位的關節(jié)內的跟骨骨折的手術和非手術治療，得出如下結論：通過手術治療獲得最佳結果的人群：女性、年輕成人、工作強度低的人群、無工人補償的病人、Bohler角丟失較小的病人（損傷較輕）及術后CT顯示骨折已解剖復位的病人。非手術治療的病人因創(chuàng)傷性關節(jié)炎接受距下關節(jié)融合的幾率比手術治療的病人高5.5倍。2023/2/181關節(jié)內骨折手術治療的目標包括：距下關節(jié)面的復位Bohler角的恢復跟骨的正常寬度和高度的恢復跟骰關節(jié)正常關系的維持骨折內翻畸形的糾正2023/2/182關節(jié)內骨折側臥位外側L-型切口，避免損傷Sural神經的近端和遠端復位后關節(jié)面，并通過拉力螺釘將其和載距突固定到一起。復位跟骰關節(jié)面和外側壁。通過糾正內翻畸形恢復跟骨的高度。植骨薄鋼板放置在跟骨外側，起到支撐鋼板作用2023/2/183側臥位2023/2/184外側廣泛切口：起點為外踝上2cm及跟腱外側緣，在腳墊處弧形向前，平行于腳墊至腓骨短肌腱止點，并向上成角，以便于探查跟骰關節(jié)面全層切開皮膚，避免造成斜面；骨膜下剝離形成皮瓣后再使用拉鉤切開跟腓韌帶暴露腓骨長短肌腱腓骨、距骨頸及骰骨克氏針牽開腓骨長短肌腱及皮瓣2023/2/185使用斯氏針糾正跟骨結節(jié)內翻畸形，解卡壓內外側壁暫時移去外側壁以利于后關節(jié)面的復位用骨膜起子撬起塌陷的后關節(jié)面持續(xù)牽引并外翻成角以恢復后足的對位對線最后將外側壁復位2023/2/186如果牽引效果不佳？？？存在問題跟骨周圍皮膚緊張跟骨結節(jié)卡壓及內翻畸形較重克氏針強度不夠，牽引過程變彎單根克氏針不易掌控克氏針對骨折的切割并損傷周圍皮膚軟組織解決方案用骨膜起子插進骨折塊之間形成光滑的斜坡從外側向內側擠壓跟骨結節(jié)，同時向外抽出骨膜起子術中透視觀測復位情況2023/2/187兩枚克氏針臨時固定外上骨塊恢復Gissane角，將外側壁復位。側位透視顯示跟骰關節(jié)面的復位，Gissane角和Bohler角的恢復。Broden位透視顯示外上關節(jié)骨折塊仍未復位。軸位像顯示克氏針維持跟骨結節(jié)位置，但內翻畸形未糾正。2023/2/188復位確切后，用3.5mm皮質骨螺釘拉力固定關節(jié)面，適當向跖側（避免穿透關節(jié)面）、前方固定（拉住載距突）。復查關節(jié)面平整。側位片確定薄鋼板的大小。軸位片及Broden位片顯示骨折完全解剖復位。三個主要固定區(qū)域：前突、后結節(jié)及關節(jié)面。固定螺釘：松質骨螺釘：螺距大但不易固定小骨塊，靠近骨折線處時螺釘失效皮質骨螺釘：2.7-3.5小直徑皮質骨釘容易吃住小骨塊，配合使用滑動孔。2023/2/189在縫合皮瓣之前，檢查腓骨長短肌腱上腱鞘用骨膜剝離子沿外踝尖向前滑動，如順利通過，說明腓骨長短肌腱腱鞘撕脫，術后并發(fā)肌腱滑脫。從外踝遠端后緣小切口顯露腱鞘，用sutureanchor固定于跟骨上。放置切口引流管，從邊緣到拐角8字間斷全層縫合皮瓣。2023/2/190鋼板的放置及螺釘的固定位1.遵循三點固定原則2.注意鋼板放置的方向

3.螺釘打滿并穿過內側壁

治療要點鋼板的放置及螺釘的固定位置4.要有螺釘固定于載