2022年血液透析質(zhì)量控制檢查表

浙江省透析質(zhì)量把握中心浙江省透析質(zhì)量把握中心1浙江省透析質(zhì)量把握中心醫(yī)院全稱醫(yī)院等級醫(yī)院全稱醫(yī)院等級ABCD醫(yī)院性質(zhì)A：公立B:民營E其他血透負(fù)責(zé)醫(yī)生與聯(lián)系血透負(fù)責(zé)護士長與聯(lián)系透析室醫(yī)師數(shù)透析室護士數(shù)透析室工程技術(shù)人員〔人數(shù)〕專職兼職透析機臺數(shù)開展血透時間年月透析次數(shù)/月透析液鉀濃度透析液鈣濃度2023ESRD死亡人數(shù)2023ESRD自動出院人數(shù)202320232023HIV2023ESRD其中乙肝病人數(shù)丙肝病人數(shù)HCVabHCVRNA梅毒病人數(shù)愛滋病病人數(shù)高通量透析人數(shù)(每周至少兩次及以上)低通量透析人數(shù)內(nèi)瘺例數(shù)2浙江省透析質(zhì)量把握中心長期管例數(shù)長期管例數(shù)臨時管例數(shù)糖尿病病人數(shù)每周透析三次及以上病人數(shù)血透質(zhì)控軟件是否已安裝是否軟件名稱浙江省透析質(zhì)量把握中心浙江省透析質(zhì)量把握中心3浙江省透析質(zhì)量把握中心透析用水和反滲水狀況調(diào)查表醫(yī)院全稱反滲機單級反滲//雙級反滲 反滲水管路消毒熱消毒化學(xué)消毒一級反滲國產(chǎn)進口 二級反滲國產(chǎn)進口硬度監(jiān)測頻率余氯監(jiān)測頻度A中心供液A液筒 A粉 透析液B液中心供液BicartB液 B粉透析機細(xì)菌過濾器全部安裝局部安裝反滲水和透析夜細(xì)菌培育方法反滲水和透析夜內(nèi)毒素測定方法定性定量 半定量最近一次反滲水細(xì)菌培育結(jié)果最近一次反滲水內(nèi)毒素監(jiān)測結(jié)果112233被檢查單位反響意見：血液透析中心醫(yī)療質(zhì)量評分表格醫(yī)院名稱： 檢查時間：一、構(gòu)造布局血液透析室分區(qū)布局、設(shè)施設(shè)備符合國家法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的要求。〔5〕二、工作人員醫(yī)、護、技崗位專業(yè)設(shè)置滿足醫(yī)院功能與任務(wù)要求。

評分標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)造布置合理3分/透析液儲存室，辦公室和生活區(qū)，干濕庫房分開，有廢棄物儲存室透析治療區(qū)〔23.2m2引裝置，除顫器，搶救車配備完整，急救藥品齊全、無過期藥品。有不同工作人員的崗位職責(zé)，有不同工作人員培訓(xùn)方案和培訓(xùn)課件等〔2。醫(yī)生數(shù)量符合要求，至少有2名醫(yī)生302分10〔1〕醫(yī)生承受過血液透析專業(yè)培訓(xùn)，有至少3個月及以上血透室進修培訓(xùn)

檢查方法現(xiàn)場查看查閱相關(guān)資料

得分 扣分說明〔16分〕 經(jīng)受或三級醫(yī)院血透室工作經(jīng)受〔2分，有血透質(zhì)控班培訓(xùn)證書〔1分〕,5年內(nèi)再培訓(xùn)率至少50%〔包括省級和地區(qū)透析質(zhì)控培訓(xùn)，培訓(xùn)浙江省透析質(zhì)量把握中心浙江省透析質(zhì)量把握中心9時間至少2天；護士數(shù)量符合要求，每個護士最多同時負(fù)責(zé)5臺透析機的操作和觀看〔2分〔查看排班表；護士承受過血液透析專業(yè)培訓(xùn)，有至少3個月及以上血透室進修培訓(xùn)經(jīng)受或三級醫(yī)院血透室工作經(jīng)受〔2分，有血透質(zhì)控班培訓(xùn)證書〔2分，5年內(nèi)再培訓(xùn)率至少50%〔時間至少2天；有工程技術(shù)人員，且>20〔2。三、護士操作標(biāo)準(zhǔn) 1.查對制度1分：身份核對，操作〔含用藥〕核對。〔5分〕 2.標(biāo)準(zhǔn)操作1分：護理操作戴手套，每個患者更換手套，換手套時手，每個患者治療完畢擦拭機器等物品外表。上下機操作標(biāo)準(zhǔn)〔2?！?0.5

現(xiàn)場查看0.51.每月有空氣細(xì)菌培育，物品外表細(xì)菌培育，醫(yī)務(wù)人員手培育〔1.5〕現(xiàn)場查看維護血液透析機與水處理

反滲水監(jiān)測：每月反滲水管路末端取樣、細(xì)菌培育方法正確TGE，3和硬度監(jiān)測并達(dá)標(biāo),每年化學(xué)污染物檢測達(dá)標(biāo)〔2.5分〕液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測〔8〕五、患者治理〔30〕

透析液監(jiān)測〔透析器入口取樣方法〔TGEA〕正確，結(jié)果達(dá)標(biāo)，每3個月內(nèi)毒素定量檢測且結(jié)果達(dá)標(biāo)〔2〕〔1分〕反滲水和透析機等設(shè)備定期維護保養(yǎng)，檢修記錄完備〔1分〕有接診、登記相關(guān)制度，每位患者有專用的透析病歷〔2分〕 現(xiàn)場查看抽查至〔至少每年一次，少10有記錄，有爭論與評價〔2沒有演練今年暫不扣分〕?；颊吒拘畔⑼暾仓攸c檢查首次透析時間和身份證號碼等〕〔2〕首次病程記錄完整〔2〕原發(fā)病診斷信息完整〔腎臟原發(fā)病必填，不清楚寫不明緣由〕〔3分〕〔2分〕透析方案記錄完整，有準(zhǔn)時更，核查透析單〔2分〕〔3分〕患者每季度有評估和分析〔3分〕〔3分〕轉(zhuǎn)歸記錄填寫完整和準(zhǔn)時〔2分〕開展血前白蛋白，B2-MG，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度等檢查。〔2分，今年暫不扣分〕化驗和檢查結(jié)果照實填寫〔2分〕，如存在虛報，本工程不給分六、醫(yī)院感染治理 1.有針對血液透析治理的醫(yī)院感染治理的相關(guān)制度與具體措施〔1分把握

現(xiàn)場查看查閱相關(guān)資料有定期院感培訓(xùn)和記錄，手衛(wèi)生等監(jiān)測〔2分〕嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染治理的監(jiān)測記錄與應(yīng)急治理預(yù)案?！?6〕

有醫(yī)院感染緊急狀況的處理預(yù)案，并能定期演練〔2分，沒有演練今年暫不扣分〕設(shè)立乙肝/丙肝/梅毒的獨立治療區(qū)域或?qū)Ｓ脵C器〔1分〕物品藥品使用應(yīng)實施單程供給策略：配備乙肝或丙肝的專用操作物品，假設(shè)用治療車應(yīng)專用，物品和藥品不能在傳染病區(qū)和非傳染病區(qū)穿插使用〔2分〕對入透析患者檢查乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病，HBV抗原陽性患者檢HBV-DNA，HCVHCV-RNA，長期透析患者每半年復(fù)查一次；〔4〕肝素和封管液以及透析中輸液的配制在治療預(yù)備室進展〔1分〕；嚴(yán)格執(zhí)行透析中心〔室〕一次性使用耗材的使用〔1分〕；有針刺傷的緊急處理流程〔0.5〕，醫(yī)護人員生疏上報流程〔0.5分〕預(yù)案〔10〕八、貧血標(biāo)準(zhǔn)化管檢查合計〔得分〕

10.兩班之間有清場，用于消毒〔1〕分析?！?〕〔3〕〔至少每年一次〕，有記錄，有爭論與評價。〔3分，沒有演練今年暫不扣分〕有貧血相關(guān)工程標(biāo)準(zhǔn)化評估和監(jiān)測〔血常規(guī)，鐵蛋白，血清鐵，總鐵結(jié)合力，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度〕。要求每月一次血常規(guī)檢查，每三個月一次鐵代謝評估檢查?！?〕靜脈鐵劑使用標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)鐵代謝監(jiān)測狀況準(zhǔn)時調(diào)整治療方案。重點查看是否存在不監(jiān)測鐵蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度的狀況下使用靜脈鐵劑鐵蛋白>800ng/ml,轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度>50%時是否仍使用靜脈鐵劑等狀況〔醫(yī)囑、透析單和相關(guān)檢查〕?！?〕促紅素等使用標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)血紅蛋白監(jiān)測狀況準(zhǔn)時調(diào)整劑量。查看是否存HB>130g/l〔2〕HB〔H