多器官功能障礙綜合癥

多器官功能障礙綜合癥第一頁，共七十三頁，2022年，8月28日患者,男,43歲。因飲酒后腹脹1天,急劇上腹痛3小時入院。查體:T36.1℃,P86次/分,R19次/分,Bp128/94mmHg。心肺未見異常。腹部平軟,左上腹明顯壓痛,輕度反跳痛。移動性濁音(-)。輔助檢查:血胰淀粉酶1970U/L。血糖8.2mmol/L。血常規(guī):WBC10×109/L,N70%,L28%。B超:急性胰腺炎。診斷為急性胰腺炎,給予抑制腺體分泌、抗感染、補(bǔ)液及對癥治療,病情未見好轉(zhuǎn)。ClinicalExample第二頁，共七十三頁，2022年，8月28日兩天后上腹疼痛加重,伴發(fā)熱心慌和呼吸急促,給予高流量氧不能緩解,動脈血氧飽和度87%,持續(xù)下降。尿少,24小時180毫升。查體:T38.3℃,P123次/分,R42次/分,Bp103/72mmHg。神志恍惚。雙肺呼吸音粗,可聞及散在濕羅音。心音低。腹部明顯膨隆,腹肌緊張,全腹壓痛,反跳痛,左上腹為重。移動性濁音(+)。腸鳴音消失。生化:ALT83.40u/L,AST163.40u/L,總膽紅素57.1μmol/L,直接膽紅素39.30μmol/L,

尿素氮19.29mmol/L,肌酐206.3μmol/L,血糖16.1mmol/L,淀粉酶350.10U/L,脂肪酶1847.40U/L。尿淀粉酶457.5U/L。第三頁，共七十三頁，2022年，8月28日血常規(guī):WBC13.1×109/L,N80.6%,L13%。血?dú)夥治?pH7.436,PaO258mmHg,PaCO228.7mmHg,HCO3-19mmol/L,BE-5mmol/L。胸片:雙肺透光度減低,肺紋理增多,邊緣模糊。ECG:ST-T下移3mm。Question1.除胰腺外,患者還有哪些器官受到了影響？2.應(yīng)如何診斷？第四頁，共七十三頁，2022年，8月28日Introduction概述第五頁，共七十三頁，2022年，8月28日

一、MODS的概念(ConceptofMODS)

MODS是指機(jī)體遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染及大手術(shù)等急性損害24小時后，同時或相繼出現(xiàn)兩個或兩個以上系統(tǒng)或器官的功能障礙或衰竭，不能維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征。

第六頁，共七十三頁，2022年，8月28日MODS是危重病患者的主要致死原因

highincidence

greatexpense

highmortality第七頁，共七十三頁，2022年，8月28日原因發(fā)生率嚴(yán)重創(chuàng)傷和多發(fā)傷后約10%急診大手術(shù)后8%～22%大面積深度燒傷后約30%腹腔膿腫伴敗血癥30%～50%第八頁，共七十三頁，2022年，8月28日衰竭器官數(shù)量死亡率115%~30%245%~55%2(其中有肺或腎)>80%3(重要器官)>7天幾乎100%死亡率與衰竭器官數(shù)目的關(guān)系

第九頁，共七十三頁，2022年，8月28日二、MODS概念形成的歷史背景第一次世界大戰(zhàn)：失血性休克和感染是嚴(yán)重創(chuàng)傷的首要死因朝鮮戰(zhàn)爭、越南戰(zhàn)爭：單器官衰竭(ARF,ARDS,DIC)是嚴(yán)重戰(zhàn)傷和創(chuàng)傷復(fù)蘇后的主要死因70年代初：一種新的臨床綜合征在外科領(lǐng)域引起人們的注意。第十頁，共七十三頁，2022年，8月28日1975年Baue：70‘ssyndrome—progressivesequentialmultiplesystemorganfailure70年代綜合征—進(jìn)行性序貫性多系統(tǒng)器官衰竭1973年Tilney：sequentialsystemfailure

(序貫性系統(tǒng)衰竭)第十一頁，共七十三頁，2022年，8月28日

1976年Border：多系統(tǒng)器官衰竭(multiplesystemorganfailure,MSOF)

1977年Eiseman：多器官衰竭(multipleorganfailure,MOF)第十二頁，共七十三頁，2022年，8月28日

1991年：美國胸科醫(yī)師學(xué)會和危重病醫(yī)學(xué)會MSOF&MOF：latestageof

MODSmultipleorgandysfunctionsyndrome

MODS

（多器官功能障礙綜合征）

1995年：我國采納MODS命名第十三頁，共七十三頁，2022年，8月28日理解MODS應(yīng)注意區(qū)別于其他種類器官功能不全勿過于強(qiáng)調(diào)器官衰竭這一終點(diǎn)第十四頁，共七十三頁，2022年，8月28日三、MODS發(fā)病率和死亡率居高不下的原因1.生命支持措施的改善

2.侵入性操作日益增加3.抗生素的濫用4.老年病人增加5.腫瘤病人增加第十五頁，共七十三頁，2022年，8月28日CausesandClassification第一節(jié)病因與分類第十六頁，共七十三頁，2022年，8月28日一、病因Causes第十七頁，共七十三頁，2022年，8月28日

(一)

感染性病因InfectiousCauses

非菌血癥性臨床敗血癥

(nonbacteremicclinicalsepsis)

全身感染(systemicinfection)第十八頁，共七十三頁，2022年，8月28日第十九頁，共七十三頁，2022年，8月28日第二十頁，共七十三頁，2022年，8月28日種類特點(diǎn)腸道細(xì)菌移位bacterialtranslocation1.有感染癥狀,無感染灶2.血細(xì)菌培養(yǎng)（+）3.腸屏障功能障礙所致全身性炎癥反應(yīng)systemicinflammationresponse1.有感染癥狀,無感染灶2.血細(xì)菌培養(yǎng)（-）3.腸源性內(nèi)毒素或炎癥介質(zhì)所致非菌血癥性臨床敗血癥第二十一頁，共七十三頁，2022年，8月28日(二)非感染性病因NoninfectiousCauses種類共同特點(diǎn)嚴(yán)重創(chuàng)傷1.可有全身感染癥狀2.血細(xì)菌培養(yǎng)（-）3.血內(nèi)毒素（-）4.炎癥介質(zhì)大量釋放所致大面積燒傷大手術(shù)休克等第二十二頁，共七十三頁，2022年，8月28日二、分類Classification第二十三頁，共七十三頁，2022年，8月28日

1.

單相速發(fā)型

(rapidsingle-phasetype)2.

雙相遲發(fā)型

(delayedtwo-phasestype)第二十四頁，共七十三頁，2022年，8月28日別稱特點(diǎn)原發(fā)型primarytype1.器官功能障礙由原始損傷本身所致2.在原發(fā)病因作用后迅速發(fā)生3.病程中只有一個時相、一個高峰一次打擊型onehittype單相速發(fā)型RapidSingle-PhaseType第二十五頁，共七十三頁，2022年，8月28日別稱特點(diǎn)繼發(fā)型secondarytype1.器官功能障礙非原始損傷本身所致2.原發(fā)病因作用后有一相對穩(wěn)定期3.經(jīng)受二次打擊4.病程中有兩個時相、兩個高峰二次打擊型doublehittype雙相遲發(fā)型DelayedTwo-PhasesType第二十六頁，共七十三頁，2022年，8月28日primaryinsultMODSrecoverydeathrapidsingle-phasetypedelayedtwo-phasestypeMODSsepsis+第二十七頁，共七十三頁，2022年，8月28日二次打擊學(xué)說(TheoryofDouble-Hit)firsthit炎癥細(xì)胞激活recoverymildMODSexaggeratedsecondhitSIRSIR:systemicinflammatoryresponse第二十八頁，共七十三頁，2022年，8月28日Pathogenesis第二節(jié)發(fā)病機(jī)制第二十九頁，共七十三頁，2022年，8月28日一、全身炎癥反應(yīng)失控WildSystemicInflammatoryResponse第三十頁，共七十三頁，2022年，8月28日InfectiousCausesNoninfectiousCausesBodyDefenseAnti-inflammatoryResponsePro-inflammatoryResponse第三十一頁，共七十三頁，2022年，8月28日促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定(homeostasis)第三十二頁，共七十三頁，2022年，8月28日促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)

全身炎癥反應(yīng)綜合征第三十三頁，共七十三頁，2022年，8月28日

全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS):因感染或非感染因素作用于機(jī)體而引起的一種全身性炎癥反應(yīng)臨床綜合征。第三十四頁，共七十三頁，2022年，8月28日SIRS的主要病理生理變化

全身持續(xù)高代謝(highmetabolism)；高動力循環(huán)(hyperdynamiccirculation)

；多種炎癥介質(zhì)的失控性釋放。第三十五頁，共七十三頁，2022年，8月28日SIRS的主要表現(xiàn)

體溫>38℃或<36℃；心率>90次/分；呼吸>20次/分或PaCO2<32mmHg(4.3kPa)；白細(xì)胞計數(shù)>12109/L,或<4.0109/L,或幼稚粒細(xì)胞>10%。第三十六頁，共七十三頁，2022年，8月28日EC遠(yuǎn)隔器官損傷TNFα

、IL-1、IL-8、C5a、PAF，etcInsult單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)WBC氧自由基、溶酶體酶、血栓素、白三烯第三十七頁，共七十三頁，2022年，8月28日InfectiousCausesNoninfectiousCausesBodyDefenseSystemAnti-inflammatoryMediatorsAnti-inflammatoryResponsePro-inflammatoryResponsePro-inflammatoryMediators第三十八頁，共七十三頁，2022年，8月28日促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)

代償性抗炎反應(yīng)綜合征第三十九頁，共七十三頁，2022年，8月28日

代償性抗炎反應(yīng)綜合征（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome,CARS)：指感染或創(chuàng)傷時機(jī)體產(chǎn)生可引起免疫功能降低和對感染易感性增加的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)。第四十頁，共七十三頁，2022年，8月28日二、缺血及缺血－再灌注損傷IschemiaandIschemia-reperfusionInjury第四十一頁，共七十三頁，2022年，8月28日IschemiaInfectiouscausesNoninfectiouscausesSAMSVasopressinRASSAMS:Sympathetic-AdrenalMedullaSystemMicrocirculationhypoperfusionPeripheralvasoconstriction第四十二頁，共七十三頁，2022年，8月28日Ischemia-reperfusioninjuryOFR,Ca2+overloadInflammatorymediators

NeutrophilsEndothelialcellsOrgandysfunctionorfailureSystemicinflammatoryresponseDistalorgandysfunctionorfailureATP↓No-reflowOFR:OxygenFreeRadical第四十三頁，共七十三頁，2022年，8月28日三、腸屏障功能損傷及腸道細(xì)菌移位DamageofIntestinalBarrier&BacterialTranslocation第四十四頁，共七十三頁，2022年，8月28日創(chuàng)傷、休克、感染腸粘膜供血不足腸粘膜屏障破壞通透性增加SIRSMODS腸淋巴管腸系膜淋巴結(jié)細(xì)菌、內(nèi)毒素

體循環(huán)細(xì)胞因子炎癥介質(zhì)第四十五頁，共七十三頁，2022年，8月28日

細(xì)菌移位(bacterialtranslocation)：腸道細(xì)菌透過腸粘膜屏障入血，經(jīng)血液循環(huán)抵達(dá)遠(yuǎn)隔器官的過程。第四十六頁，共七十三頁，2022年，8月28日

腸源性感染(intestinalinfection)：無明顯的感染病灶，但血培養(yǎng)中可見到腸道細(xì)菌，該情況稱為￣。第四十七頁，共七十三頁，2022年，8月28日四、細(xì)胞代謝障礙DisorderofCellMetabolism創(chuàng)傷、休克、感染應(yīng)激反應(yīng)應(yīng)激激素高分解代謝(highcatabolism)

能量消耗增加、缺氧加重促進(jìn)MODS的發(fā)生發(fā)展第四十八頁，共七十三頁，2022年，8月28日FunctionalChangesofOrgansandSystems第三節(jié)各系統(tǒng)器官的功能變化第四十九頁，共七十三頁，2022年，8月28日一、肺的功能變化FunctionalChangesoftheLungs第五十頁，共七十三頁，2022年，8月28日發(fā)生時間創(chuàng)傷、感染后24~72小時發(fā)生率83%~100%主要表現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征*:進(jìn)行性呼吸困難、低氧血癥(PaO2<50mmHg)等。*

AcuteRespiratoryDistressSyndrome:ARDSMODS中，肺最先受累且衰竭發(fā)生率最高

第五十一頁，共七十三頁，2022年，8月28日是呼吸與代謝的重要器官肺易受累的原因是循環(huán)血液的重要濾器第五十二頁，共七十三頁，2022年，8月28日二、腎的功能變化FunctionalChangesoftheKidneys第五十三頁，共七十三頁，2022年，8月28日腎功能衰竭發(fā)生率40%~55%，僅次于肺和肝主要表現(xiàn)少尿、無尿、氮質(zhì)血癥、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等，嚴(yán)重時需透析。第五十四頁，共七十三頁，2022年，8月28日腎功能障礙決定MODS的轉(zhuǎn)歸有腎功能衰竭者多死亡無腎功能衰竭者即使有3個器官衰竭也有希望存活第五十五頁，共七十三頁，2022年，8月28日三、肝的功能變化FunctionalChangesoftheLiver第五十六頁，共七十三頁，2022年，8月28日肝功能障礙發(fā)生率僅次于肺發(fā)生時間在肺腎之后或最先主要表現(xiàn)黃疸或肝功能不全、有或無肝性腦病。第五十七頁，共七十三頁，2022年，8月28日創(chuàng)傷、休克、感染肝實質(zhì)細(xì)胞及枯否細(xì)胞受損炎癥介質(zhì)解毒功能肺及其他器官功能障礙第五十八頁，共七十三頁，2022年，8月28日四、胃腸道的功能變化FunctionalChangesoftheGastrointestinalTract第五十九頁，共七十三頁，2022年，8月28日主要表現(xiàn)粘膜糜爛、潰瘍與出血，消化吸收功能減退和腸屏障功能減退。確診內(nèi)鏡檢查確有潰瘍與出血第六十頁，共七十三頁，2022年，8月28日創(chuàng)傷、休克、感染微循環(huán)血液灌注粘膜變性壞死，通透性胃腸粘膜屏障功能腸源性感染腸源性內(nèi)毒素血癥甚至膿毒血癥第六十一頁，共七十三頁，2022年，8月28日五、心臟的功能變化FunctionalChangesoftheHeart第六十二頁，共七十三頁，2022年，8月28日心功能障礙發(fā)生率10%~23%早期表現(xiàn)高排低阻：心指數(shù)，外周阻力，組織攝取利用氧障礙。與炎癥介質(zhì)及某些細(xì)胞因子的擴(kuò)血管作用有關(guān)。晚期表現(xiàn)急性心力衰竭：心肌收縮力、心輸出量、心指數(shù)、突發(fā)低血壓。與缺血、缺氧、酸中毒、細(xì)菌、毒素及炎癥介質(zhì)等的作用有關(guān)。第六十三頁，共七十三頁，2022年，8月28日六、免疫系統(tǒng)的變化ChangesoftheImmuneSystem第六十四頁，共七十三頁，2022年，8月28日表現(xiàn)Neutrophil吞噬殺菌能力、單核吞噬細(xì)胞功能抑制、外周血淋巴細(xì)胞、TH/TS比例、B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生分泌抗體能力、血漿纖維連接蛋白。免疫功能全面抑制第六十五頁，共七十三頁，2022年，8月28日七、凝血系統(tǒng)的變化ChangesoftheClottingSystem第六十六頁，共七十三頁，2022