課件哮喘和慢阻肺藥物治療臨床決策內(nèi)容、依據(jù)和影響因素

哮喘和慢阻肺藥物治療臨床決策的內(nèi)容、依據(jù)和影響因素

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

蔡映云1一、哮喘和慢阻肺藥物治療臨床決策的內(nèi)容〔一〕治療原那么〔二〕治療方案〔三〕藥學(xué)監(jiān)護(hù)方案〔四〕用藥指導(dǎo)2〔一〕治療原那么1、病癥的分析及其安排2、治療目標(biāo)及其安排3、治療措施及其安排4、預(yù)期結(jié)果及其步驟5、治療矛盾及其處置6、治療風(fēng)險(xiǎn)及其躲避31、病癥的分析及其安排主癥〔本次就診或住院的主要病癥〕原發(fā)癥(慢阻肺或哮喘〕并發(fā)癥〔病源性如氣胸、呼吸衰竭，醫(yī)源性如上消化道出血〕伴發(fā)癥〔合并癥〕〔伴隨主癥的仍需關(guān)注或處理的其他病癥〕原發(fā)癥〔如冠心病、糖尿病、高血壓病〕并發(fā)癥〔病源性如心肌梗死、心律紊亂，醫(yī)源性如低血糖癥〕夾雜癥〔主癥之后發(fā)生的與主癥無(wú)關(guān)的其他病癥〕原發(fā)癥〔如股骨頸骨折〕并發(fā)癥〔病源性如脂肪栓塞、醫(yī)源性如人工股骨頭置換術(shù)后肺部感染〕

4病癥處置的安排觀察－處理〔氣胸要引流嗎？〕同時(shí)－先后〔冠心病、糖尿病、高血壓病〕緊急－擇期〔人工股骨頭置換術(shù)？〕主要－次要〔呼衰？股骨頸骨折？ARDS?〕根治－姑息〔冠脈支架術(shù)？冠脈架橋術(shù)？〕維持－調(diào)整〔撤離〕〔抗凝？〕52、治療的目標(biāo)及其安排誘因治療〔變應(yīng)原〕病因治療〔病原體〕對(duì)癥治療〔止咳祛痰、平喘、降血壓、擴(kuò)血管〕支持治療〔心功能、肺功能、營(yíng)養(yǎng)〕并發(fā)癥治療〔氣胸、呼衰〕康復(fù)治療〔肺功能〕預(yù)防發(fā)作〔脫敏、免疫調(diào)節(jié)〕診斷性治療〔抗細(xì)菌、抗真菌、抗結(jié)核〕63、治療措施及其安排〔1〕.治療場(chǎng)所：門診、急診、留觀、住院、監(jiān)護(hù)室〔2〕.飲食：普食、半流、流質(zhì)胃腸營(yíng)養(yǎng)、靜脈營(yíng)養(yǎng)鹽、水、糖、蛋白、脂肪、其它〔3〕.體位：平臥、半臥、頭低、翻身〔4〕.活動(dòng)：自主、限制〔5〕.藥物：中藥、西藥〔6〕.非藥物：手術(shù)〔微創(chuàng)－常規(guī)〕、介入、放療、透析、理療、康復(fù)、心理〔7〕.其它：防止過(guò)敏源、防感冒、運(yùn)動(dòng)、中止妊娠74、預(yù)期結(jié)果及其步驟〔1〕.最正確轉(zhuǎn)歸：痊愈〔如股骨頸骨折、肺部感染、氣胸〕，好轉(zhuǎn)〔慢阻肺〕〔2〕.有無(wú)后遺癥〔跛行〕〔3〕.后遺的病癥、體征、檢查異?！踩缏璺畏喂δ堋场?〕.后遺功能損害還是結(jié)構(gòu)改變〔如慢阻肺、骨折、冠心病〕〔5〕.分階段目標(biāo)(如氧分壓、二氧化碳分壓)〔6〕.理想的最終指標(biāo)和參數(shù)值〔如血壓、血糖〕85、治療矛盾及其處置〔1〕.由于病情的因素引起治療矛盾如肺炎〔體位引流〕－股骨骨折牽引〔體位受限〕肺炎〔翻身拍胸背〕－腰椎和肋骨骨折〔活動(dòng)受限、不敢拍背〕慢阻肺氣急〔半臥位〕－低血壓〔平臥〕營(yíng)養(yǎng)不良、上消化道出血〔靜脈營(yíng)養(yǎng)〕－左心衰〔控制進(jìn)水〕9〔2〕.由于病人的因素引起治療矛盾如對(duì)有效藥物過(guò)敏潰瘍病史用糖皮質(zhì)激素孕婦禁用經(jīng)濟(jì)因素10〔3〕.由于治療措施的因素引起治療矛盾如抗生素相關(guān)性腸炎患者需鼻飼益生活菌/中央靜脈置管禁忌藥物必須用葡萄糖液稀釋/用于糖尿病人抗凝治療病人/做手術(shù)藥物稀釋要求溶劑量多/心功能不全116、治療風(fēng)險(xiǎn)及其躲避(1).由于病情特點(diǎn)引起治療風(fēng)險(xiǎn)如頸椎骨折者翻身〔膈神經(jīng)損傷〕嘔吐咳血〔窒息、誤吸〕肝腎損害者藥物治療〔肝腎損害加重〕12(2).由于病人特點(diǎn)引起治療風(fēng)險(xiǎn)如給精神病人做治療COPD患者做無(wú)痛胃鏡COPD患者用鎮(zhèn)靜劑COPD患者手術(shù)13(3).由于醫(yī)療護(hù)理措施引起治療風(fēng)險(xiǎn)如經(jīng)口氣管插管〔非方案拔管〕動(dòng)脈靜脈穿刺置管拔管〔出血〕中央靜脈置管拔管〔空氣栓塞〕機(jī)械通氣〔氣壓傷〕鄰近留管〔鼻氧管、鼻胃管〕不標(biāo)準(zhǔn)〔呼吸機(jī)接管雙向、墻式吸引器和氧氣接口相似、氧氣空桶與滿桶靠近、一個(gè)鉤掛兩個(gè)病人的輸液〕藥物副作用大、相互作用多藥物音相近、字相似包裝外形、顏色、圖案相似藥物規(guī)格劑型有異〔外用、眼用〕14〔二〕藥物治療方案1、藥物選擇和聯(lián)合2、劑量3、劑型4、給藥途徑5、給藥間隔6、療程7、替補(bǔ)方案15〔三〕藥學(xué)監(jiān)護(hù)方案1、如何觀察療效2、如何發(fā)現(xiàn)不良反響3、如何監(jiān)測(cè)治療方案的執(zhí)行情況4、如何觀察用藥依從性16〔四〕用藥指導(dǎo)1、藥物的保存2、用法用量3、本卷須知17二、藥物治療臨床決策的依據(jù)〔一〕法規(guī)倫理〔二〕醫(yī)藥知識(shí)〔三〕臨床資料〔四〕患者信息18〔一〕法規(guī)倫理執(zhí)業(yè)醫(yī)師法藥品管理法醫(yī)療事故處理?xiàng)l例侵權(quán)責(zé)任法其它醫(yī)療衛(wèi)生管理法律行政法規(guī)規(guī)章制度診療標(biāo)準(zhǔn)19〔二〕醫(yī)藥知識(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí)根底醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)診治指南(GINA)藥學(xué)知識(shí)根底藥理學(xué)臨床藥理學(xué)藥劑學(xué)藥物治療學(xué)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)20〔三〕臨床資料〔病史、病癥、體征、輔助檢查〕1.臨床資料為藥物治療提供了什么一般信息如年齡、性別、身高體重、妊娠哺乳等診斷、分型分期分度病因、誘因病癥、并發(fā)癥、伴發(fā)癥、夾雜癥治療史、治療反響過(guò)去史、個(gè)人史、家族史不良反響史〔含過(guò)敏史〕肝腎功能212.臨床資料在藥物治療中的意義〔一〕病癥的分析和安排治療目標(biāo)確實(shí)定和安排治療措施的選擇和安排預(yù)期的結(jié)果和步驟治療矛盾及其處理治療風(fēng)險(xiǎn)及其躲避

222、臨床資料在藥物治療中的意義〔二〕制定、執(zhí)行和修改治療方案(藥物選擇、藥物劑型、給藥途徑、劑量、給藥間隔、療程)制定、執(zhí)行和修改藥學(xué)監(jiān)護(hù)方案〔觀察療效、發(fā)現(xiàn)不良反響、確定依從性〕制定和開展用藥指導(dǎo)(因病而異、因人而異、因藥而異)估計(jì)預(yù)后233.診斷的內(nèi)容病變部位病理解剖病因、病原體病理生理、功能分型分期分度并發(fā)癥伴發(fā)癥〔合并癥〕后遺癥244、病情的分析和判斷〔1〕病癥的分析原發(fā)－繼發(fā)穩(wěn)定－活動(dòng)激進(jìn)－緩進(jìn)早期－晚期急性?。圆【徑馄冢l(fā)作期急性加重－終末階段醫(yī)源性－病源性25〔2〕.病癥的綜合判斷致病性－抵抗力主要矛盾－次要矛盾可逆－不可逆重癥－輕癥致命性－非致命性易治－難治26(3).病癥的變化趨勢(shì)變化表現(xiàn)：好轉(zhuǎn)－惡化－穩(wěn)定變化的依據(jù)：病癥、體征、輔助檢查〔可能不一致〕變化的病癥：主癥、伴發(fā)癥、夾雜癥〔可能不一致〕〔原發(fā)癥－并發(fā)癥〕病情的轉(zhuǎn)化：主要矛盾的轉(zhuǎn)化致病性和抵抗力的轉(zhuǎn)化病源性和醫(yī)源性的轉(zhuǎn)化重癥和輕癥的轉(zhuǎn)化可逆和不可逆的轉(zhuǎn)化

27〔4〕.病癥的預(yù)期結(jié)果最正確轉(zhuǎn)歸：痊愈－好轉(zhuǎn)－無(wú)變化不同病癥的轉(zhuǎn)歸：主癥、伴發(fā)癥、夾雜癥〔原發(fā)癥－并發(fā)癥〕預(yù)期的結(jié)果：有無(wú)后遺癥后遺病癥、體征或輔助檢查異常后遺是功能減損還是結(jié)構(gòu)異常后遺癥有無(wú)可逆性今后會(huì)反復(fù)發(fā)作還是靜止不發(fā)病情會(huì)急轉(zhuǎn)直下還是長(zhǎng)期穩(wěn)定28〔四〕患者信息1、生物學(xué)年齡、性別、妊娠、哺乳職業(yè)伴發(fā)癥伴隨用藥不良反響史〔過(guò)敏史〕292、社會(huì)心理學(xué)民族國(guó)籍宗教信仰社會(huì)支持文化水平心理情緒家庭環(huán)境經(jīng)濟(jì)水平價(jià)值取向30三、藥物治療臨床決策的影響因素〔一〕臨床思維〔二〕臨床技能〔三〕臨床經(jīng)驗(yàn)〔四〕設(shè)備條件〔五〕患者意愿31〔一〕臨床思維1.病情的特點(diǎn)是什么？病因、誘因病變部位病理解剖病理生理、功能分型分期分度并發(fā)癥322.病人的特點(diǎn)是什么？生理特征伴發(fā)癥伴隨用藥過(guò)去史不良反響史〔過(guò)敏史〕人文背景333.藥物的特點(diǎn)是什么？結(jié)構(gòu)成分劑型藥效學(xué)藥代動(dòng)力學(xué)不良反響相互作用34〔二〕、臨床技能1、病史采集2、體檢技能3、檢查結(jié)果分析4、動(dòng)手操作35〔三〕臨床經(jīng)驗(yàn)1、成功經(jīng)驗(yàn)2、失敗教訓(xùn)3、間接經(jīng)驗(yàn)3、全面掌握和適當(dāng)分析臨床資料4、科學(xué)組織和合理安排治療措施5、及時(shí)調(diào)整治療方案36〔四〕設(shè)備條件1、藥品供給2、藥學(xué)監(jiān)護(hù)要求3、聯(lián)合措施缺失4、醫(yī)療保障37〔五〕患者意愿1、過(guò)度關(guān)注療效2、過(guò)度擔(dān)憂副反響3、經(jīng)濟(jì)上考慮4、不能忍受痛苦5、強(qiáng)調(diào)給藥方便38對(duì)病人及其家屬意愿應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)溝通的情況1、病情晚期病人不可逆病變不可治病變極度痛苦突然發(fā)生突然惡化39對(duì)病人及其家屬意愿應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)溝通的情況2、診療措施嚴(yán)重?fù)p傷或摘除器官風(fēng)險(xiǎn)大后遺癥多或嚴(yán)重嚴(yán)重影響生命質(zhì)量治療存在矛盾效果不肯定新技術(shù)、新方法、新藥費(fèi)用高自費(fèi)40四、藥物治療臨床決策的根本原那么突出重點(diǎn)趨利避害標(biāo)本兼治綜合治療個(gè)體化先易后難先可逆性大全程監(jiān)護(hù)41臨床決策中應(yīng)權(quán)衡的關(guān)系適應(yīng)－－禁忌局部－－整體近期－－遠(yuǎn)期形態(tài)－－功能治?。啦≡\斷－－治療42臨床決策中應(yīng)權(quán)衡的關(guān)系療效－－副作用效益－－本錢疾病危害－－治療風(fēng)險(xiǎn)治療效果－－可能意外治病－－致病43五、藥物治療臨床決策不當(dāng)〔一〕決策不當(dāng)?shù)谋憩F(xiàn)〔二〕決策不當(dāng)?shù)脑颉踩硾Q策不當(dāng)?shù)倪壿嬪e(cuò)誤44〔一〕、藥物治療臨床決策不當(dāng)

的表現(xiàn)病癥的分析和處置安排不當(dāng)治療目標(biāo)的選擇和安排不當(dāng)治療措施的選擇和安排不當(dāng)預(yù)期結(jié)果的估計(jì)和步驟不當(dāng)治療矛盾的判斷和處理不當(dāng)治療風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)計(jì)和躲避不當(dāng)治療方案設(shè)計(jì)和執(zhí)行不當(dāng)監(jiān)護(hù)指標(biāo)選擇和