“二級(jí)甲等婦幼保健院”評(píng)審匯報(bào)材料

“二級(jí)甲等婦幼保健院”評(píng)審匯報(bào)材料強(qiáng)化管理鞏固保健夯實(shí)臨床持續(xù)發(fā)展**市婦幼保健院院長(zhǎng)XXX尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家：上午好!我代表**市婦幼保健院向各位領(lǐng)導(dǎo)和專家表示最熱烈的歡迎和最誠(chéng)摯的感謝!下面，我將我院創(chuàng)建二級(jí)甲等婦幼保健院工作匯報(bào)如下。第—部分基本情況**市婦幼保健院始建于1952年，歷經(jīng)60年的發(fā)展，醫(yī)院發(fā)生了巨大的變化，特別是2021年**重建規(guī)劃，并下?lián)苤醒雽ｍ?xiàng)資金**萬，省財(cái)政改擴(kuò)建資金**萬元，共計(jì)**萬元，新建成這座嶄新的婦幼保健院，于2021年7月15日正式投入使用。新院占地面積4833.36平方米，建筑面積6500.00平方米，編制床位59張，實(shí)際開放床位48張，可開放床位100張；擁有萬元以上醫(yī)療設(shè)備30余臺(tái)?，F(xiàn)有職工94人，其中衛(wèi)技人員84人，副高級(jí)職稱4人，中級(jí)22人；設(shè)職能科室8個(gè)，臨床科室5個(gè)，保健科室3個(gè)，醫(yī)技科室4個(gè)，一級(jí)科室10個(gè)，二級(jí)診療科目30個(gè)。醫(yī)院先后獲得全國(guó)“三八”紅旗集體、**市衛(wèi)健局“抗震救災(zāi)先進(jìn)集體”、**市委市政府表彰的“抗震救災(zāi)關(guān)愛婦女兒童先進(jìn)集體”、**市“巾幗文明崗”、市優(yōu)秀文明單位；**市婦幼衛(wèi)生工作先進(jìn)集體；主管局年度目標(biāo)考核連續(xù)獲“一、二等獎(jiǎng)”。院長(zhǎng)任強(qiáng)先后取得工商管理碩士學(xué)位、全國(guó)高級(jí)職業(yè)院長(zhǎng)認(rèn)證，并榮獲四川省“優(yōu)秀院長(zhǎng)”、“**市十佳衛(wèi)生服務(wù)明星”、**市“優(yōu)秀基層黨組書記”；副院長(zhǎng)李友杰、汪青分別榮獲**市“抗震救災(zāi)先進(jìn)個(gè)人”、**市“婦女發(fā)展進(jìn)步作出重要貢獻(xiàn)先進(jìn)工作者”等多項(xiàng)殊榮。第二部分主要做法和取得的成效為有力推動(dòng)創(chuàng)建二級(jí)甲等婦幼保健院工作，我們認(rèn)真學(xué)習(xí)《四川省二級(jí)婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2021年)》，按照標(biāo)準(zhǔn)要求、逐條細(xì)化、層層落實(shí)，先后進(jìn)行了三次全面自查評(píng)分，目前自查得分964.6分。一、機(jī)構(gòu)管理(一)強(qiáng)化法制觀念嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)我院嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《中華人民共和母嬰保健法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等法律法規(guī)，嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)入制度，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為。(二)完善制度建設(shè)優(yōu)化科室設(shè)置創(chuàng)等達(dá)標(biāo)工作啟動(dòng)后，我院根據(jù)《四川省二級(jí)婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2021年)》修訂完善了《工作制度及職責(zé)》，編印了《診療指南和操作規(guī)范》、《醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案》、《十六項(xiàng)核心制度》等工作標(biāo)準(zhǔn)，組織全院職工認(rèn)真學(xué)習(xí)加以落實(shí)。進(jìn)一步完善和健全醫(yī)院管理、業(yè)務(wù)發(fā)展、績(jī)效工資考核、職工獎(jiǎng)懲等制度、職責(zé)。嚴(yán)格執(zhí)行院科兩級(jí)管理，院領(lǐng)導(dǎo)分工明確，職能科室職責(zé)清晰。按照標(biāo)準(zhǔn)要求結(jié)合院內(nèi)實(shí)際情況，增設(shè)和調(diào)整了部分科室，優(yōu)化管理結(jié)構(gòu)。(三)積極開展醫(yī)院文化建設(shè)構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系1、結(jié)合“三好一滿意”活動(dòng)，在全院開展以“樹立品牌、建立機(jī)制、提升服務(wù)，構(gòu)建和諧”為主題的醫(yī)院文化建設(shè)活動(dòng)。通過開展醫(yī)院核心價(jià)值觀大討論和醫(yī)院文化總結(jié)、提煉，形成我院獨(dú)特的理念文化、視覺文化、行為文化，極大地增強(qiáng)了向心力、凝聚力。同時(shí)建立醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)制度，堅(jiān)決杜絕亂收費(fèi)、收受或索要“紅包、回扣”等不良行為。2、建立改善醫(yī)患關(guān)系工作機(jī)制，實(shí)行首問首診負(fù)責(zé)制，建立健全群眾和社會(huì)監(jiān)督機(jī)制，定期召開社會(huì)監(jiān)督員座談會(huì)，公開投訴舉報(bào)電話，推行院務(wù)、科務(wù)公開，院長(zhǎng)接待日制度。3、優(yōu)化服務(wù)流程，制定《10大便民惠民措施》。降低新農(nóng)合起付線，實(shí)現(xiàn)收費(fèi)報(bào)帳一站式服務(wù)；新設(shè)急診科24小時(shí)暢通“綠色通道”，實(shí)行免費(fèi)接送服務(wù)；開設(shè)無假日門診；推廣“一卡通”便捷就診流程；24小時(shí)免費(fèi)純凈開水供應(yīng)，開放低價(jià)優(yōu)質(zhì)病灶、營(yíng)養(yǎng)食堂、開設(shè)產(chǎn)科VIP休養(yǎng)室。(四)加大人才培養(yǎng)力度強(qiáng)化專業(yè)隊(duì)伍建設(shè)我院把培養(yǎng)人才、吸引人才、用好人才作為發(fā)展戰(zhàn)略來抓，制定了人才引進(jìn)政策。近3年來，我院引進(jìn)中級(jí)職稱5人，聘用大專以上專業(yè)技術(shù)人員50余人，每年選派多名業(yè)務(wù)骨干到三級(jí)醫(yī)院及上級(jí)婦幼保健院進(jìn)修學(xué)習(xí)，舉辦各種講座進(jìn)行培訓(xùn)。通過多種方式培養(yǎng)人才，加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)。(五)推進(jìn)信息化建設(shè)增強(qiáng)管理服務(wù)能力我院積極推進(jìn)信息化建設(shè)工作，加大了信息化建設(shè)投入。通過政府招標(biāo)采購，在本地區(qū)同級(jí)婦幼保健院中，率先使用上海金仕達(dá)以“電子病歷及電子處方”為主的醫(yī)院HIS、LIS、RIS、管理系統(tǒng)。進(jìn)一步健全完善全院管理網(wǎng)絡(luò)，不斷優(yōu)化豐富“**市婦幼保健院網(wǎng)站”，完成了與市域衛(wèi)生信息平臺(tái)的數(shù)據(jù)對(duì)接。(六)創(chuàng)新后勤社會(huì)化服務(wù)保障高效運(yùn)轉(zhuǎn)進(jìn)一步健全后勤保障體系，強(qiáng)化后勤服務(wù)于一線意識(shí)，全院建立全方位電子眼和消防監(jiān)控，引進(jìn)污水處理系統(tǒng)。規(guī)范物資的采購、供應(yīng)，嚴(yán)格執(zhí)行招投標(biāo)制度。建立了詳細(xì)的設(shè)備檔案，制定了維護(hù)和保養(yǎng)計(jì)劃。保潔、保安、洗滌、食堂交由專業(yè)的社會(huì)化公司承擔(dān)，全面實(shí)施“綠化、亮化、美化”工程。消毒供應(yīng)與**市人民醫(yī)院資源共享。(七)加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理完善績(jī)效方案我院堅(jiān)持“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的原則，嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)管理制度，杜絕小金庫。實(shí)行內(nèi)部成本核算，努力降低醫(yī)療服務(wù)成本。嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家價(jià)格政策，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品價(jià)格。通過績(jī)效管理，建立激勵(lì)機(jī)制，實(shí)行多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬，充分調(diào)動(dòng)廣大干部職工的積極性。二、保健管理(一)協(xié)助制訂政策加強(qiáng)婦幼保健管理我院協(xié)助**市衛(wèi)健局先后制定了《**市孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理方案》、《**市托幼機(jī)構(gòu)管理實(shí)施細(xì)則》等一系列基層?jì)D幼衛(wèi)生相關(guān)政策、措施。規(guī)范開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)管理，提升全市婦幼保健服務(wù)質(zhì)量。近年來，全市婦幼衛(wèi)生及“兩綱”監(jiān)測(cè)主要健康指標(biāo)均達(dá)到目標(biāo)任務(wù)要求。(二)創(chuàng)新工作模式加強(qiáng)高危孕產(chǎn)婦的管理建立高危孕產(chǎn)婦信息首診報(bào)告和分級(jí)管理制度，結(jié)合三級(jí)婦幼保健網(wǎng)絡(luò)運(yùn)轉(zhuǎn)流程，落實(shí)高危孕產(chǎn)婦個(gè)案追蹤管理，高危孕婦管理率達(dá)到98％以上。通過直報(bào)系統(tǒng)和婦幼QQ群，實(shí)現(xiàn)了全市信息資源共享。(三)暢通“綠色通道”保證母嬰安全按照“降消”項(xiàng)目要求，我市從2021年開始全面建設(shè)婦幼急救“綠色通道”。隨著工作的不斷深入推進(jìn)，我市已形成了以市婦幼保健院為管理中心，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為技術(shù)支撐，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐，村（社區(qū)）衛(wèi)生服務(wù)站為基礎(chǔ)，其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充的婦幼急救“綠色通道”工作運(yùn)轉(zhuǎn)模式。連續(xù)5年以來，未發(fā)生新生兒破傷風(fēng)及可避免孕產(chǎn)婦死亡；高危孕產(chǎn)婦住院分娩率保持在99%以上。全市婦幼急救“綠色通道”工作取得明顯效果。(四)制定管理措施降低剖宮產(chǎn)率制定了《關(guān)于嚴(yán)格控制剖宮產(chǎn)、降低剖宮產(chǎn)率的實(shí)施方案》（江婦幼【2021】53號(hào)），采取各種措施有效控制剖宮產(chǎn)率，實(shí)施目標(biāo)管理到人頭的責(zé)任制，嚴(yán)格執(zhí)行剖宮產(chǎn)手術(shù)評(píng)估審核制，嚴(yán)禁開展擇時(shí)、無指征剖宮產(chǎn)，建立月通報(bào)制度，定期總結(jié)分析，及時(shí)實(shí)施干預(yù)指導(dǎo)，剖宮產(chǎn)率逐年下降。(五)加強(qiáng)婦幼信息建設(shè)做好質(zhì)量控制工作全市婦幼信息實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)與現(xiàn)場(chǎng)審核雙軌報(bào)送制度，確保了數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。定期開展全市婦幼信息人員培訓(xùn)，保證各種婦幼報(bào)表的質(zhì)量。開展“兩綱”監(jiān)測(cè)，通過有效的數(shù)據(jù)質(zhì)控，我市婦幼衛(wèi)生主要指標(biāo)漏報(bào)率，連續(xù)5年控制在1%以下。(六)加強(qiáng)專業(yè)培訓(xùn)提升服務(wù)能力為進(jìn)一步提高全市婦幼保健服務(wù)質(zhì)量，積極開展公共衛(wèi)生人員逐級(jí)培訓(xùn)工作，推廣適宜技術(shù)及生命支持技術(shù)培訓(xùn)，重點(diǎn)對(duì)新生兒窒息復(fù)蘇、氣管插管等進(jìn)行了培訓(xùn)考核，人人過關(guān)，提高了公共衛(wèi)生人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和技能，不斷提高突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急處理能力。(七)加強(qiáng)健康教育增強(qiáng)保健意識(shí)充分利用孕婦學(xué)校、電視專題節(jié)目等多種形式加大健康知識(shí)的宣傳力度。每年開展“安全分娩健康行”宣傳活動(dòng)，三年來，舉辦健康教育講座60期，刊出100余版健康教育專欄，印制健康教育資料和處方10余種6萬余份，通過這些健康教育與促進(jìn)共作，增強(qiáng)了群眾的保健意識(shí)，促進(jìn)了群眾健康水平的提高。三、臨床管理(一)強(qiáng)化質(zhì)量管理落實(shí)核心制度一是積極開展“醫(yī)院管理年”、“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”、“三好一滿意”、“抗生素專項(xiàng)治理”等工作，把醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全放在第一位。從加強(qiáng)制度建設(shè)入手，結(jié)合各崗位工作性質(zhì)、內(nèi)容，不斷完善質(zhì)量管群體系，形成了包括醫(yī)療、保健、護(hù)理、院感等部門齊抓共管的局面。從醫(yī)療質(zhì)量管理存在的問題入手，進(jìn)—步修訂完善了醫(yī)療制度，規(guī)范了服務(wù)流程和醫(yī)療行為。二是在全面綜合質(zhì)量管理基礎(chǔ)上，院領(lǐng)導(dǎo)深入一線科室，堅(jiān)持每周行政查房，定期召開醫(yī)療質(zhì)量管理會(huì)議，中干例會(huì)，找出質(zhì)量管理中突出問題，對(duì)“重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門”進(jìn)行深入細(xì)致的專項(xiàng)檢查；嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度等十六項(xiàng)醫(yī)療核心制度，注重醫(yī)療活動(dòng)中的動(dòng)態(tài)分析，對(duì)每次檢查結(jié)果進(jìn)行匯總分析，提出改進(jìn)措施，督促整改及效果評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。三是強(qiáng)化“以人為本、呵護(hù)婦幼、以德為先、溫馨仁愛”服務(wù)理念，開展多種形式的質(zhì)量安全教育活動(dòng)。邀請(qǐng)華西、省醫(yī)院等上級(jí)醫(yī)療單位專家、教授來我院舉辦各類專題講座，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理與患者安全管理意識(shí)。每年定期或不定期舉辦“醫(yī)療法律法規(guī)”培訓(xùn)。四是加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)管理，制訂各種風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)防范措施和預(yù)案，開展“醫(yī)療環(huán)節(jié)安全隱患大查找”活動(dòng)，發(fā)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員查找身邊的醫(yī)療安全隱患，集思廣益找出具體解決措施和改進(jìn)建議，全員參與質(zhì)量管理和醫(yī)療安全管理，增強(qiáng)了醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)和防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)能力。(二)加強(qiáng)人才培訓(xùn)提高技術(shù)水平開展、舉辦崗位技術(shù)大練兵、醫(yī)療核心制度強(qiáng)化培訓(xùn)、“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)、技能考核等各種形式的培訓(xùn)。一是邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家來院舉辦相關(guān)講座；二是外出學(xué)習(xí)人員或高年資醫(yī)生主講國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)知識(shí)及醫(yī)療技術(shù)新進(jìn)展；三是選派醫(yī)務(wù)人員到省人民醫(yī)院、省市婦幼保健院、**市婦幼保健院、**市中心醫(yī)院等上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)修學(xué)習(xí)。近三年來，共舉辦各類專題培訓(xùn)30期，培訓(xùn)1200多人次，參加上級(jí)舉辦的各種培訓(xùn)85人次，醫(yī)務(wù)人員繼教率達(dá)100％。通過培訓(xùn)，逐步提升了整體醫(yī)療技術(shù)水平，能常態(tài)開展陰式子宮切除術(shù)、卵巢囊腫剝離術(shù)、子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)、乳腺癌、宮頸癌根治術(shù)等婦科手術(shù)；對(duì)前置胎盤、胎盤早剝、產(chǎn)科出血、妊高癥、妊娠合并膽汁淤積綜合癥等高危產(chǎn)科的診斷、救治能力得到明顯加強(qiáng)，產(chǎn)科技術(shù)水平進(jìn)一步提高；在兒科方面，從無到有逐漸壯大，目前已能獨(dú)立完成小兒腹瀉、呼吸衰竭、高熱驚厥、新生兒窒息復(fù)蘇等各類兒科常見病、多發(fā)病及危急重癥的診治和搶救。今年，又新設(shè)小兒外科，彌補(bǔ)和完善了專業(yè)空白。(三)加強(qiáng)臨床路徑管理規(guī)范抗菌藥物合理使用1.根據(jù)衛(wèi)生部《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》文件精神，我院成立單病種質(zhì)量及臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由分管副院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，全面開展臨床路徑管理工作。通過努力，目前我院婦產(chǎn)科、兒科已對(duì)子宮肌瘤、支氣管肺炎等10個(gè)病種實(shí)施路徑管理，平均住院日減少到五天，擇期手術(shù)等待時(shí)間僅兩天，床位周轉(zhuǎn)率達(dá)到48次／年，有效控制醫(yī)療成本，得到了患者好評(píng)！2.積極開展抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)，成立領(lǐng)導(dǎo)小組，制定抗菌藥物分級(jí)管理等有關(guān)規(guī)定，將抗菌藥物合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標(biāo)管理考核體系。完善藥事管理專業(yè)委員會(huì)工作制度，開展合理用藥培訓(xùn)，對(duì)抗菌藥物使用情況進(jìn)行調(diào)查分析，對(duì)不合理用藥情況提出糾正和改進(jìn)意見，同時(shí)加大處罰力度，抗菌藥物使用各項(xiàng)指標(biāo)得到明顯控制。2021年9月的門診抗菌藥使用率降至26.62％、住院抗菌藥使用率降至54.60％。(四)健全護(hù)理管理體系持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量健立健全護(hù)理管理組織體系及管理制度，實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制，明確護(hù)理崗位職責(zé)，建立評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和制定護(hù)理質(zhì)量管理實(shí)施方案，定期開展護(hù)理質(zhì)量控制，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理活動(dòng)，實(shí)行責(zé)任護(hù)士管理制度，為患者提供全面、連續(xù)的護(hù)理服務(wù)，病人滿意度顯著提高。加強(qiáng)護(hù)理人才隊(duì)伍建設(shè)，提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)技術(shù)水平，組織全院護(hù)士積極參加各級(jí)各類學(xué)術(shù)活動(dòng)，選派優(yōu)秀護(hù)士到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)。對(duì)新上崗護(hù)士進(jìn)行崗前培訓(xùn)，全院護(hù)士繼教覆蓋率達(dá)到100%，進(jìn)一步夯實(shí)了護(hù)理基本理論和基本技能。鞏固愛嬰醫(yī)院成果，嚴(yán)格執(zhí)行母乳喂養(yǎng)三十條措施，充分利用孕婦學(xué)校開展多種形式的母乳喂養(yǎng)宣教工作，倡導(dǎo)自然分娩，實(shí)行母嬰同室。(五)開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)防控醫(yī)院感染進(jìn)一步健全醫(yī)院感染管理組織，制定了《醫(yī)院感染控制工作流程及標(biāo)準(zhǔn)操作流程》，定期開展醫(yī)院感染、傳染病防治知識(shí)培訓(xùn)、考核。2021年以來，共開展培訓(xùn)15期，培訓(xùn)人次520人。加強(qiáng)重點(diǎn)部門管理，對(duì)新生兒病區(qū)、急診科、手術(shù)室建筑布局進(jìn)行了改建，更加符合醫(yī)院感染管理的要求，規(guī)范了工作操作流程。院感辦定期深入科室督促、檢查醫(yī)院感染制度執(zhí)行情況。開展現(xiàn)患率調(diào)查、多重耐藥菌、手術(shù)部位感染等目標(biāo)性監(jiān)測(cè)；定期進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)；一次性醫(yī)療用品、消毒藥械規(guī)范管理，開展院感監(jiān)測(cè)資料分析評(píng)價(jià)，及時(shí)向科室反饋信息，有效杜絕、防范各種感染和危險(xiǎn)因素。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物、醫(yī)療廢水處理制度，規(guī)范醫(yī)療廢物分類收集、暫存、運(yùn)送，醫(yī)療廢水處理設(shè)施齊備，排放達(dá)標(biāo)。四、取得的成效及創(chuàng)建體會(huì)近年來，我院不斷強(qiáng)化管理，完善服務(wù)功能，醫(yī)院各項(xiàng)工作有了長(zhǎng)足的進(jìn)步。門診人次由5年前的1.77萬人次，今年有望突破8萬人次，住院人次由5年前的59人次，增加到今年有望突破2021人次，手術(shù)、分娩近千人次，純業(yè)務(wù)收入以年平均45.5%的速度增長(zhǎng)，今年是5年的近10倍。近5年來，無重大醫(yī)療事故發(fā)生，尤其近兩年在創(chuàng)建工作中，通過學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)、加強(qiáng)培訓(xùn)、督促檢查、專家指導(dǎo)、持續(xù)改進(jìn)等工作，得到以下幾點(diǎn)體會(huì)。（一）依法執(zhí)業(yè)意識(shí)更加牢固，醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、持續(xù)改進(jìn)的意識(shí)不斷提高。（二）管理體系更加健全，組