衛(wèi)生服務研究給學生

衛(wèi)生服務研究

(HealthServiceResearch)北京大學公共衛(wèi)生學院衛(wèi)生政策與管理系陳娟

全球191個國家健康評價

公平不足（2000年WHO：中國列188位）

整體效能（2000年WHO：中國列144為）

人均衛(wèi)生支出（2000年WHO：中國列139位）

健康水平（2000年WHO：中國列101位）

反應性（2000年WHO：中國列105位）制定計劃的前提是什么？如何獲得人群的健康狀況如何判斷人群對醫(yī)療衛(wèi)生服務的需要？或者說提供什么樣的服務能夠滿足需求？概述衛(wèi)生服務需要（醫(yī)療需要）衛(wèi)生服務需求衛(wèi)生服務利用研究內容（指標框架）研究方法衛(wèi)生服務評價一、概述概念對象目的和意義

概念衛(wèi)生服務：衛(wèi)生服務是衛(wèi)生部門為了一定的目的，使用衛(wèi)生資源（衛(wèi)生人力、衛(wèi)生經費、衛(wèi)生設備、衛(wèi)生技術和衛(wèi)生信息等），向居民提供衛(wèi)生服務（醫(yī)療服務、預防保健服務和康復服務）的過程。（管理過程）衛(wèi)生服務研究：HealthServicesResearchisInquirytoProduceKnowledgeabouttheStructure（結構），Processes（流程）orEffect（效果）ofPersonalHealthServices.

AmericanMedicalAssociation衛(wèi)生服務研究是獲得對人群衛(wèi)生服務結構、流程和效果知識的調查（研究）。衛(wèi)生服務研究是從衛(wèi)生服務的供方、需方關系出發(fā)，研究衛(wèi)生服務的過程。（有的指出還有第三方，如保險公司等，實際上也是供方）衛(wèi)生服務研究是系統(tǒng)開發(fā)和分析各種影響衛(wèi)生服務利用的因素，重點研究覆蓋面（coverage)和服務可及性（accessibility）、醫(yī)療需求、衛(wèi)生資源和服務利用等因素之間的相互關系，研究這些因素對衛(wèi)生服務系統(tǒng)的影響，是介于社會科學范疇的交叉學科。衛(wèi)生服務研究是研究居民健康、醫(yī)療需要、衛(wèi)生服務利用和衛(wèi)生資源之間相互關系，研究衛(wèi)生部門為一定的目的合理使用衛(wèi)生資源提供衛(wèi)生服務的過程。衛(wèi)生服務研究是社會醫(yī)學與衛(wèi)生管理學科的一個重要內容和研究領域，主要任務是分析社會衛(wèi)生狀況，了解人群的衛(wèi)生服務需求，分析衛(wèi)生部門可能供給的資源，提高人群的衛(wèi)生服務利用率，最大限度地滿足人群的衛(wèi)生服務需要，努力提高衛(wèi)生事業(yè)的社會效益和經濟效益。衛(wèi)生服務研究對象需要需求（利用）平衡關系資源衛(wèi)生服務關心的問題提高居民衛(wèi)生服務的覆蓋面與可及性，增加居民利用衛(wèi)生服務的程度；降低醫(yī)療費用；提高衛(wèi)生服務的質量；提升衛(wèi)生服務的效率，即概括為：公平、質量、費用與效率。衛(wèi)生服務研究的內容研究居民的健康狀況及醫(yī)療衛(wèi)生服務需要；分析可能提供的衛(wèi)生資源及衛(wèi)生服務利用；研究醫(yī)療衛(wèi)生供需狀況，最大限度地滿足居民醫(yī)療衛(wèi)生需求；分析社會衛(wèi)生狀況，研究影響居民健康與衛(wèi)生服務需要、需求和利用的各種因素；衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展與改革提供科學依據(jù)。衛(wèi)生服務研究的目的和意義為制定衛(wèi)生事業(yè)科學管理的方針和政策提供理論依據(jù)；通過研究居民健康狀況及人群醫(yī)療需要量，探討合理分配衛(wèi)生資源的原則和方法；通過研究衛(wèi)生服務利用程度，探討醫(yī)療供需之間的矛盾與平衡狀態(tài)；通過研究居民健康狀況，醫(yī)療需要，衛(wèi)生資源及衛(wèi)生服務利用之間的關系，綜合評價衛(wèi)生服務質量，使有限的衛(wèi)生資源發(fā)揮更大的社會效益和經濟效益。二、衛(wèi)生服務需要概念常用的指標衛(wèi)生服務調查中的需要指標衛(wèi)生服務調查中患病的操作性定義影響衛(wèi)生服務需要的因素概念需要（need）：經濟學上把人們對某種物品或服務的一種欲望或意愿稱為需要。需求（demand）：經濟學把人們在一定時期內的一定價格條件下所愿意購買的商品或服務的數(shù)量稱為需求。概念-醫(yī)療需要(MedicalNeeds)醫(yī)療需要：是指人們因疾病影響健康，引起人體正?；顒拥恼系K，需要接受各種衛(wèi)生服務（如治療、預防保健、康復）。人們自己感到了疾病或癥狀的存在。即使人們沒有自我感覺，但經醫(yī)學檢查確診，需要得到醫(yī)療服務。是由醫(yī)務人員對人群健康狀況作出判斷后得出的客觀評價。。衛(wèi)生服務需要（HealthCareNeed）衛(wèi)生服務需要是依據(jù)人們的實際健康狀況與“理想健康水平”之間存在的差距而提出的對醫(yī)療、預防、保健、康復等服務的客觀需要，包括個人認識到的需要，由專業(yè)人員判定的需要，以及個人未認識到的需要，見下表。個體與醫(yī)學專業(yè)人員對衛(wèi)生服務需要的確定醫(yī)學專業(yè)人員個體有衛(wèi)生服務需要無衛(wèi)生服務需要有衛(wèi)生服務需要AB無衛(wèi)生服務需要CD常用的衛(wèi)生（醫(yī)療）服務需要量指標

目前常用疾病指標和死亡指標來反映人群的衛(wèi)生服務需要。比如常用的衛(wèi)生服務需要量指標有反映疾病頻率(度)的指標（疾病的發(fā)病率、疾病的患病率、各慢性病患病率、健康者占總人口百分比），疾病嚴重程度指標（疾病的病死率、傷殘率、活動受限率、休學(工)率）衛(wèi)生服務調查的醫(yī)療需要量指標WHO推薦的7國12區(qū)指標兩周每千人患病人數(shù)兩周每千人患病日數(shù)兩周每千人患重病人數(shù)每千人患慢性病人數(shù)兩周每千人臥床14天人數(shù)每千成年人中至少有一種疾?。òY狀）人數(shù)每千成年人中自報對健康憂慮人數(shù)我國常用指標兩周每千人患病人（次）數(shù)兩周每千人患病日數(shù)慢性病患病率兩周每千人因病傷臥床人數(shù)每人每年因病傷臥床日數(shù)每人每年因病傷休工日數(shù)每人每年因病傷休學日數(shù)指標的解釋兩周患病率：每千調查居民中兩周內的患病人數(shù)或例數(shù)（人次數(shù)）來表示。國家衛(wèi)生服務調查采用的是后者。休工率：每千在職人口中調查前兩周內因患病休工的人次數(shù)?；疾√鞌?shù)、休工休學天數(shù)、臥床天數(shù)衛(wèi)生服務調查中患病的操作性定義①自覺身體不適，去醫(yī)療衛(wèi)生單位就診、治療；②自覺身體不適，未去就診治療，但采取了自服藥物或一些輔助療法如推拿按摩等；③自覺身體不適，未去就診治療，也未采取任何自服藥物或輔助療法，但因身體不適休工、休學或臥床一天及以上者；上述三種有其一者為“患病”?！皟芍芑疾　笔侵冈谌霊粽{查當天的前十四天內被調查的家庭成員出現(xiàn)上述三種情況之一者。衛(wèi)生服務調查中慢性病的概念①被調查者在調查的前半年內，經過醫(yī)務人員明確診斷有慢性?。虎诎肽暌郧敖涐t(yī)生診斷有慢性病，在調查的前半年內時有發(fā)作，并采取了治療措施如服藥、理療等；二者有其一者為患“慢性病”。慢性病患病率：在衛(wèi)生服務調查中慢性病患病率有兩個定義：一是調查前半年內的患病人數(shù)與調查總人數(shù)之比；二是調查前半年內患病例數(shù)(一個人最多可以填寫三種疾病)與總調查人數(shù)之比。國家衛(wèi)生服務調查用的是后者。影響衛(wèi)生服務需要的因素

人口數(shù)量人口組成醫(yī)療質量預防保健工作文化教育氣候地理條件居住地點和條件婚姻行為心理因素國家衛(wèi)生服務調查顯示兩周患病率女性高于男性；城市男性高于農村男性，城市女性高于農村女性；年齡：15－24歲最低，往下隨年齡降低患病率提高，往上隨年齡增加患病率提高，55歲前農村高于城市，之后城市高于農村，45歲前小城市兩周患病率最高，45歲以后，大中城市的高；文化：低文化程度的明顯高于高文化程度2008年調查地區(qū)居民兩周患病率指標名稱合計城市農村兩周患病率(‰)188.6222.0176.7分性別兩周患病率(‰)

男性170.4202.6159.4

女性206.8240.4194.3年齡別兩周患病率(‰)0-4歲174.2146.7179.85-14歲76.963.979.815-24歲49.750.649.525-34歲74.963.279.635-44歲136.0101.6147.645-54歲227.2213.8232.855-64歲322.7355.1310.065歲及以上465.9580.9398.2

居民兩周患病率（‰）變化情況1993199820032008合計140.1149.8143.0188.6農村128.2137.1139.5176.7

男125.1128.7159.4

女150.1150.6194.3城市175.2187.2153.2222.0

男170.1135.5202.6

女203.5170.2240.4醫(yī)療服務需要量增加—年齡別患病率變化城市前六位慢性病患病率變化(‰)農村前六位慢性病患病率變化(‰)三、衛(wèi)生服務需求(demand)是指人們對衛(wèi)生服務實際發(fā)生的有支付能力的衛(wèi)生保健接觸。經濟學把人們在一定時期內的一定價格條件下所愿意購買的商品或服務的數(shù)量稱為需求。即形成需求有兩個條件：一是人們的購買愿望，二是購買者或消費者的購買能力。衛(wèi)生服務需求(healthdemand)

衛(wèi)生服務需求是從經濟和價值觀念出發(fā)，指在一定時期內、一定價格水平上人們愿意而且有能力購買的衛(wèi)生服務量。是指當居民感到身體不適時采取的各種診斷治療措施，包括到各級醫(yī)療衛(wèi)生機構、個體開業(yè)就醫(yī)，或沒有就醫(yī)，但采取自我醫(yī)療（如到藥店買藥治療）等情況。費用類別1993年1998年2003年2008年年增長率（%）農村次均門診費用(元)22255012812.46平均住院費用(元)5418371455368513.64年人均收入(元)6651226135525799.46城鎮(zhèn)次均門診費用(元)496512031213.14平均住院費用(元)106723614178895815.24年人均收入(元)17892705408958538.22

不同年度城鄉(xiāng)就診費用的變化四、衛(wèi)生服務利用

(HealthServiceUtilization)概念分類與資料來源常用的利用指標衛(wèi)生服務調查的利用指標患病與需要、需求、利用之間的關系影響利用的因素概念——衛(wèi)生服務利用衛(wèi)生服務提供系統(tǒng)的工作量。對于醫(yī)療服務來講，是已經得到滿足的醫(yī)療需求。概念——衛(wèi)生服務利用

衛(wèi)生服務利用是衛(wèi)生服務需要和供給相互作用的結果，是綜合描述衛(wèi)生服務系統(tǒng)工作的客觀指標。它直接描述衛(wèi)生系統(tǒng)為人群提供衛(wèi)生服務的數(shù)量，從而間接反映衛(wèi)生系統(tǒng)通過衛(wèi)生服務對居民健康狀況的影響。醫(yī)療服務利用是指居民患病后利用醫(yī)療服務機構進行診斷與治療。概念——衛(wèi)生資源指提供各種衛(wèi)生服務所使用的投入要素的總和。硬件資源：資本和人力資源軟件資源：信息、技術、管理、服務能力等衛(wèi)生服務利用的分類可以分醫(yī)療服務利用，包括門診服務利用和住院服務利用；預防保健服務利用和康復服務利用等幾方面。衛(wèi)生服務利用資料的來源常規(guī)的醫(yī)療衛(wèi)生機構的工作登記和統(tǒng)計報表；家庭人群健康詢問調查。常用衛(wèi)生服務利用的指標

門診服務利用指標住院服務利用指標預防保健服務利用指標：計劃免疫、健康教育、傳染病控制、婦幼保健等醫(yī)院業(yè)務工作量指標：門診人次數(shù)、急診人次數(shù)、出院病人數(shù)、檢查（檢驗）人次數(shù)等。衛(wèi)生服務調查的衛(wèi)生服務利用指標WHO推薦的7國12區(qū)指標兩周每千人就診人數(shù)兩周每千人就診次數(shù)一年內每千人住院人數(shù)一年內每千人住院人數(shù)兩周內每千人服藥次數(shù)兩周內每千人服用處方藥人數(shù)兩周內每千人服用非處方藥人數(shù)兩周每千人與衛(wèi)生保健人員聯(lián)系人數(shù)兩周每千人與衛(wèi)生保健人員聯(lián)系次數(shù)我國常用指標兩周每千人就診人數(shù)一年內每千人住院次數(shù)一年內每千人住院日數(shù)每人每年就診次數(shù)每人每年住院日數(shù)需求與利用的指標解釋兩周就診率：每千人口（或每百人口）兩周因病或身體不適，尋求各級醫(yī)療衛(wèi)生機構治療服務的人次數(shù)。兩周未就診比例：兩周患病者中未去醫(yī)療機構就診的例數(shù)與兩周患病總例數(shù)之比（％）。住院率：每百人口（或每千人口）年住院人次數(shù)。應住院而未住院的比例：調查人口由醫(yī)生診斷需要住院但由于各種原因未住院的人次數(shù)占所有醫(yī)生診斷需要住院人次數(shù)的比例（％）。影響衛(wèi)生服務利用的因素衛(wèi)生服務需要性別和年齡經濟收入文化程度醫(yī)療保障文化傳統(tǒng)城鄉(xiāng)居民兩周就診率及其變化(‰)我國城鄉(xiāng)居民年住院率的變化(％)影響就診的因素性別：女性高于男性，農村高于城市年齡：0－4歲組及55歲以上各組較高文化：有隨著文化程度的增高而降低的趨勢收入：隨收入的增加而增加的趨勢醫(yī)保：有保障的高于無保障的疾病與醫(yī)療需要、需求和利用的關系

患病的概念醫(yī)療服務的概念

身體感到不適---1.去醫(yī)療機構就診治療醫(yī)療服務利用

2.未就診，采取自我醫(yī)療醫(yī)療需求

3.未就診和自我醫(yī)療，但醫(yī)療需要休工、休學或臥床一天供需與資源的有關概念要求wants需要need需求demand利用utilization供需與資源需要需求資源利用供需與資源需要需求利用資源刺激需求還是減少提供？供需與資源需要需求利用資源抑制需求還是加強提供？供需與資源衛(wèi)生服務研究的目標，是尋求醫(yī)療需要、需求、利用和供應之間的平衡和一致關系?，F(xiàn)實中，不一致性是絕對的、始終存在的，而平衡是相對的、暫時的。探索它們之間的不一致性和不平衡性，分析其原因并尋求解決的方法，是衛(wèi)生服務研究的基本任務。醫(yī)療服務需求和利用變化的原因醫(yī)療保障覆蓋水平醫(yī)療費用增加過快低收入人群和貧困地區(qū)人群衛(wèi)生服務可及性差居民健康知識增強、時間觀念改變五、衛(wèi)生服務研究的內容(一)社會因素對衛(wèi)生系統(tǒng)的影響(二)評價人群醫(yī)療衛(wèi)生服務需要(三)合理分配和使用衛(wèi)生資源(四)衛(wèi)生系統(tǒng)的組織結構與功能(五)衛(wèi)生系統(tǒng)的經濟分析(六)衛(wèi)生服務效果評價衛(wèi)生服務研究的指標框架政策、供需、資源、評價衛(wèi)生服務研究的指標框架

衛(wèi)生政策主觀評價客觀利用需方特征資源結構六、衛(wèi)生服務研究方法資料來源：衛(wèi)生服務調查資料分析：衛(wèi)生服務評價衛(wèi)生服務調查常規(guī)統(tǒng)計資料家庭健康詢問調查家庭健康詢問調查一次性橫斷面調查：目的是提供疾病的頻率嚴重程度及衛(wèi)生服務資料重復性橫斷面調查：在一年內重復進行若干次抽樣調查，取得不同時間患病率及衛(wèi)生服務利用資料連續(xù)性長期調查：可以是在一年內連續(xù)不斷地組織調查員進行調查，取得全年的患病率和衛(wèi)生服務利用資料，也可以是累積幾年的健康詢問調查資料，供動態(tài)分析之用。七、衛(wèi)生服務評價概念評價的內容評價的常用指標常用的評價方法衛(wèi)生服務評價概念衛(wèi)生服務評價是判斷預期衛(wèi)生目標取得的數(shù)量、進展和價值的過程。－美國公共衛(wèi)生學會衛(wèi)生服務評價的目的是了解社會需要和需求，探討影響因素，合理配置和使用資源，為制定相關政策提供參考。衛(wèi)生服務評價的內容評價的基本類型適宜度評價（RelevancyEvaluation)過程或進度評價（ProcessorProgressEvaluation)結果評價（eEvaluation)效果評價（EffectivenessEvaluation)效率評價（EfficiencyEvaluation)效益評價（BenefitEvaluation)影響評價(ImpactEvaluation)衛(wèi)生服務評價的內容

根據(jù)前面的分類有以下幾個方面適合程度足夠程度進展效率效果影響其他分類的衛(wèi)生服務評價內容Donabedian在《衛(wèi)生計劃》提出評價的內容組織結構和資源工作結果Scakett根據(jù)衛(wèi)生服務的研究對象,《預防醫(yī)學與公共衛(wèi)生》認為：衛(wèi)生服務是否有效？數(shù)量是否充分？質量是否可靠？居民是否享受到？費用是否節(jié)省？其他分類的衛(wèi)生服務評價內容R.Parker運用系統(tǒng)分析的觀點，提出：人群的醫(yī)療需要投入量工作產出量結果其他分類的衛(wèi)生服務評價內容MitonRoemer根據(jù)衛(wèi)生服務研究的內容分為：目標評價醫(yī)療需要量評價衛(wèi)生服務利用與接受性評價衛(wèi)生資源評價工作活動和態(tài)度評價工作過程評價結果和效果評價費用與效益評價評價常用的指標衛(wèi)生服務需要（指標）衛(wèi)生服務需求（指標）衛(wèi)生服務利用（指標）衛(wèi)生服務評價的方法世界衛(wèi)生組織提出的評價模式三維綜合評價模型常用的衛(wèi)生評價方法衛(wèi)生服務評價常用測量方法（一）描述性研究

1．考察衛(wèi)生服務發(fā)展的變動規(guī)律，預測衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的趨勢2．比較不同國家或地區(qū)衛(wèi)生服務狀況及水平3．按衛(wèi)生部門不同專業(yè)系統(tǒng)分門別類地研究衛(wèi)生事業(yè)的特點，評價衛(wèi)生服務的效益及效果

（二）分析性研究

研究影響衛(wèi)生服務的因素稱分析性研究。如分析慢性病患病率及兩周患病率與年齡、性別、職業(yè)、文化、醫(yī)療保健制度、人均收入、飲水類型、衛(wèi)生設施、吸煙和飲酒等因素的關系，可采用單因素和多因素分析方法闡述上述因素與患病率的關系。流行病學研究中常用的病例對照研究和隊列研究已經在衛(wèi)生服務分析性研究中得到應用。

（三）實驗性研究

以社區(qū)人群作為實驗研究的對象所進行的干預試驗可以廣泛應用于衛(wèi)生服務研究。例如在缺氟地區(qū)采用飲水加氟預防齲齒，缺碘地區(qū)供應加碘食鹽預防地方性甲狀腺腫等都是干預試驗。對于已經明確誘發(fā)疾病的危險因素，通過社會預防措施降低危險因素，可以取得明顯的社會效果。如美國1968-1978年期間，全社會采取措施改變飲食習慣和膳食結構、戒煙和參加體育鍛煉等3項干預措施，使心血管疾病死亡率降低20%。(四)理論研究應用數(shù)學模型從理論上闡述衛(wèi)生服務與有關因素的聯(lián)系及多變量間的函數(shù)關系，是一種定量研究的方法。結合當?shù)剡^去和現(xiàn)在的具體情況，通過建立數(shù)學模型預測將來，如人口、衛(wèi)技人員及病床需要量預測等；或按照既定的目標，預測本地區(qū)實現(xiàn)計劃目標的進程或控制指標。

(五)系統(tǒng)分析法

系統(tǒng)分析法是一種運用系統(tǒng)思想分析問題、解決問題的方法。運用系統(tǒng)分析技術，綜合分析衛(wèi)生服務系統(tǒng)各個因素之間的聯(lián)系，提供若干種備選方案，進行可行性評價和優(yōu)化選擇。該方法在衛(wèi)生服務計劃與評價方面已得到廣泛應用。(六)綜合評價法

世界衛(wèi)生組織通過對英國、美國、加拿大、荷蘭、芬蘭、阿根廷、南斯拉夫等7國12個地區(qū)居民近10年的衛(wèi)生服務抽樣調查，于1976年提出了衛(wèi)生服務綜合評價模式，即用人群健康狀況、醫(yī)療需要量、衛(wèi)生資源、衛(wèi)生服務利用等指標及其相互關系，評價衛(wèi)生服務的效益和效果，為合理配置衛(wèi)生資源提供依據(jù)

(七)投入產出法

投入產出法主要用于研究衛(wèi)生服務投入量與產出量之間的數(shù)量關系，以評價使用衛(wèi)生資源的效益和效果。衛(wèi)生經濟學廣泛使用的費用-效益分析和費用-效果分析方法均可在衛(wèi)生服務研究領域內應用。衛(wèi)生服務利用高醫(yī)療需要低醫(yī)療需要高資源低資源高資源低資源高A型平衡型資源分配適宜B型資源效率高E型資源利用過度F型資源效率高低C型資源利用低D型資源投入低G型資源投入過度H型平衡型資源分配適宜表10衛(wèi)生服務綜合評價的模式

舉例：什么是“健康不安全”健康不安全主要指健康危險因素得不到有效控制或基本健康權利受到剝奪的情況。例如，不能享受基本衛(wèi)生服務，不享有醫(yī)療保障，不具備基本衛(wèi)生條件，不擁有有利于健康的生活環(huán)境，不能養(yǎng)成健康的生活方式，缺乏基本衛(wèi)生保健知識，等等。健康不安全正在成為中國人類不安全最大的挑戰(zhàn)，也是中國社會發(fā)展最突出的挑戰(zhàn)之一。不能享受基本醫(yī)療服務不具備基本衛(wèi)生條件和生活環(huán)境

不享有醫(yī)療保障

不能養(yǎng)成健康生活方式

缺乏基本衛(wèi)生保健知識健康不安全健康不安全的表現(xiàn)居民患病形勢嚴峻，未診治比例上升城鄉(xiāng)醫(yī)療保障發(fā)展緩慢婦幼健康仍需改善健康相關因素潛在威脅巨大居民患病形勢嚴峻，未診治比例上升年人均患病次數(shù)（患病總人次/總人口）從1993年的3.63次提高到2003年的3.86次。慢性病人群規(guī)模大，約有1.67億人，占總人口的13%。城市居民的兩周患病率明顯下降，但農村居民的兩周患病率明顯提高?；疾《淳驮\和未治療的情況加重。城鄉(xiāng)自我醫(yī)療的比率都很高，城市高達47%，農村為31%。未采取治療的比率也很高，在城市和農村分別達到10%和14%。城鄉(xiāng)產婦住院分娩率（%）199319982003城市72.755.955.2

社會醫(yī)保70.949.843.0農村15.912.721.0

社會醫(yī)保5.84.73.1

城鄉(xiāng)居民各種醫(yī)療保險覆蓋情況(％)

城市醫(yī)保覆蓋30.4%;1998年農村CMS6.6%、2003年為9.5%。農村商業(yè)保險（主要為學生購買）占８.3%.在控制疾病嚴重程度和其他交互變量后，不論是城市還是農村，既有共同的影響因素，如健康狀況和經濟收入等，又有各自的特點，城市地區(qū)醫(yī)療保健制度的作用比較突出；而農村則表現(xiàn)在就業(yè)狀況和就診距離（即可得性）和文化程度的影響比較明顯城市人群利用與98年相比，顯示出經濟狀況、貧困程度、和醫(yī)療保險制度上的顯著差異，表明城市不同人群利用鴻溝在拉大，經濟因素、醫(yī)療保障制度、就業(yè)狀況等因素正在制約收入水平低、自費醫(yī)療和下崗無業(yè)人群的就醫(yī)行為，一定程度上抑制了其醫(yī)療需求；農村醫(yī)療服務利用的影響因素主要集中在經濟因素（恩格兒系數(shù)和收入水平）上，特別是對