運動損傷及康復(fù)膝部

膝部運動損傷陳建膝關(guān)節(jié)組成人體最大最復(fù)雜關(guān)節(jié)脛腓關(guān)節(jié)不參加膝關(guān)節(jié)的組成內(nèi)外側(cè)副韌帶脛側(cè)副韌帶：起自股骨內(nèi)上髁，向下附于脛骨內(nèi)側(cè)髁及相鄰骨體，與關(guān)節(jié)囊和內(nèi)側(cè)半月板緊密結(jié)合腓側(cè)副韌帶：起自股骨外上髁，向下延伸至腓骨頭，與外側(cè)半月板不直接相連脛腓側(cè)副韌帶在伸膝時緊張，屈膝時松弛，半屈膝時最松弛，因此在半屈膝位允許膝關(guān)節(jié)作少許內(nèi)外旋運動前交叉韌帶起自脛骨髁間隆起的前方內(nèi)側(cè)，與外側(cè)半月板前角愈著，斜向后上方外側(cè)，附著于股骨外側(cè)髁的內(nèi)側(cè)后交叉韌帶較前交叉韌帶短而強韌，起自脛骨髁間隆起的后方，斜向前上方內(nèi)側(cè)，附著于股骨內(nèi)側(cè)髁的外側(cè)面IARInstantaxisofrotation(IAR):ACL與PCL的瞬間旋轉(zhuǎn)軸（不斷變化中）4-barlinkageconceptACL、PCL損傷后會影響到IAR，從而導致膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定性半月板增加膝關(guān)節(jié)的承受負荷面沒有半月板，膝的壓力負荷是正常的3倍保護關(guān)節(jié)軟骨緩沖，吸收震蕩膝屈伸時半月板隨脛骨移動，膝旋轉(zhuǎn)時半月板隨股骨移動MenisciiMotionGlideanteriorlywithextension（伸膝時向前滑動）Glideposteriorlywithflexion（屈膝時向后滑動）髕骨增加與運動軸的距離來增強股四頭肌的杠桿作用和力矩接觸面積增大，使壓力更廣分布于股骨，減少對股骨髁的壓力和分散股骨髁上的力屈膝時提供股骨髁關(guān)節(jié)面的骨性保護在抗阻高度屈膝時能防止對股四頭肌腱損傷性壓力膝關(guān)節(jié)的活動條件性旋轉(zhuǎn)：屈膝時內(nèi)外側(cè)副韌帶松弛，外側(cè)比內(nèi)側(cè)更松故外側(cè)旋轉(zhuǎn)幅度更大交鎖機制（終末旋轉(zhuǎn)）：膝關(guān)節(jié)充分伸展末端股骨可相對于脛骨而內(nèi)旋在前后方向上雙側(cè)股骨側(cè)髁不等長，開放鏈伸膝末端時外側(cè)髁先鎖進脛骨，然后內(nèi)側(cè)髁外旋一點后才鎖進脛骨屈膝30o時內(nèi)旋30o外旋45o屈膝肌與伸膝肌力量比屈膝?。荷煜ゼ?65-75%小于60%時易出現(xiàn)屈膝肌拉傷，常見于短跑運動員Q-angleThequadricepsangle(Q-angle)istheangleformedbetweenalinedrawnthroughthetibialtuberosityandthecenterofthepatellaandanotherlinedrawnfromtheanteriorsuperioriliacspine(ASIS)ofthepelvisthroughthecenterofthepatella.Q-angleKneeinextensionNormal–males 11.2o±3odegreesNormal-females–15.8o

±4.5odegreesKneein90degreesflexionBothgenders–8degreesQ角大于20o認為有較高的髕股關(guān)節(jié)異常發(fā)生率如髕骨軟骨軟化和髕股關(guān)節(jié)行徑軌跡異常膝關(guān)節(jié)側(cè)扳分離試驗(valgusstresstest)患者仰臥，膝關(guān)節(jié)屈20°，檢查者一手握住并固定患者小腿下端，另一手放在患膝外側(cè)，被動使膝關(guān)節(jié)外翻，若膝內(nèi)側(cè)疼痛則為內(nèi)側(cè)副韌帶扭傷；如內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙有開口感，膝外翻活動異常為陽性，提示膝內(nèi)側(cè)韌帶斷裂。VarusStressTest患者仰臥，膝關(guān)節(jié)屈20°，檢查者一手握住并固定患者小腿下端，另一手放在患膝內(nèi)側(cè)，被動使膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻，若膝外側(cè)疼痛則為外側(cè)副韌帶扭傷；如外側(cè)關(guān)節(jié)間隙有開口感，膝內(nèi)翻活動異常為陽性，提示膝外側(cè)韌帶斷裂。Lachman’sTestBestacuteACLtest，bestonfieldtestAt30degreesofflexionanattemptismadetotranslatethetibiaanteriorlyonthefemurApositivetestindicatesdamagetotheACL(+)testisa“mushy”or“empty”end-feelFalse(-)iftibiaisIRorfemurisnotproperlystabilized側(cè)重于前十字韌帶的后外側(cè)部分前抽屜試驗患者仰臥，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，檢查者坐于床邊以臀抵壓住患足，雙手握住脛骨上端用力前拉，雙側(cè)對比，如有異常向前錯動則為陽性。脛骨上端有異常向前移動，提示前十字韌帶斷裂；側(cè)重于前十字韌帶的前內(nèi)側(cè)部分后抽屜試驗患者仰臥，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，檢查者坐于床邊以臀抵壓住患足，雙手握住脛骨上端用力后推，雙側(cè)對比，如有異常向后錯動則為陽性。若脛骨上端有異常向后移動，提示后十字韌帶斷裂。Pivotshifttest（ACLStabilityTest）UsedtodetermineanterolateralrotaryinstabilityPositionstartsw/kneeextendedandleginternallyrotatedThethighandkneearethenflexedw/avalgusstressappliedtothekneeReductionofthetibialplateau(producingaclunk)isapositivesignMcMurray’sMeniscalTest患者仰臥，患肢充分屈膝、屈髖。檢查者一手握住患肢足部，另一手扶在膝上，使小腿內(nèi)收內(nèi)旋，然后緩緩伸直膝關(guān)節(jié)，若外側(cè)關(guān)節(jié)間隙有疼痛與響聲即為陽性，提示外側(cè)半月板損傷。MedialMeniscusTest患者仰臥，患肢充分屈膝、屈髖。檢查者一手握住患肢足部，另一手扶在膝上，使小腿外展外旋，然后緩緩伸直膝關(guān)節(jié)，若內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙有疼痛與響聲即為陽性，提示內(nèi)側(cè)半月板損傷。Apley’sCompressionTest患者俯臥，髖關(guān)節(jié)伸直，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，檢查者雙手握腳，用力向下擠壓并向內(nèi)、外旋轉(zhuǎn)，引起膝內(nèi)疼痛為陽性，提示半月板損傷。Apley’sDistractionTest然后檢查用膝部壓住患者股后，雙手握踝將小腿向上牽拉并向內(nèi)、外旋轉(zhuǎn)小腿，引起疼痛為陽性，提示膝關(guān)節(jié)韌帶損傷。前交叉韌帶重建術(shù)后康復(fù)階段1：術(shù)前康復(fù)階段2：術(shù)后0-2周階段3：術(shù)后2-5周階段4：術(shù)后5周到功能完全恢復(fù)階段1術(shù)前康復(fù)目標重獲無痛全范圍關(guān)節(jié)活動減輕關(guān)節(jié)出血和腫脹使健側(cè)下肢獲得正常步態(tài)和控制能力作好手術(shù)的心理精神準備階段2康復(fù)目標（術(shù)后0-2周）最大程度保護重建或移植的韌帶控制炎癥、減輕腫脹盡早恢復(fù)膝關(guān)節(jié)全范圍伸展保持股四頭肌主動控制促進傷口愈合治療方法（第1周）冰敷、壓力治療、磁療、肌肉電刺激(PRICE)被動伸膝膝關(guān)節(jié)65oNMES（仰臥位股四頭肌訓練板）等長收縮（股四頭肌、腘繩肌、髖外展?。┭雠P位助力直腿抬高踝關(guān)節(jié)松動、小腿三頭肌牽拉（無負重下）髕骨ⅠⅡ級松動步態(tài)訓練（負重25-50%，助行杖）前交叉韌帶在屈膝40°-60°最松弛避免增加脛骨相對股骨前移的活動避免開放鏈末端伸膝抗阻（60°-0°）避免閉合鏈下蹲（60°-90°），尤其是早期第2周繼續(xù)控制腫脹手法按摩腘窩或超聲波股脛關(guān)節(jié)松動膝關(guān)節(jié)主動助力屈曲（靠墻下蹲、仰臥位也可作）步態(tài)訓練直腿抬高被動關(guān)節(jié)活動度訓練踝關(guān)節(jié)主動抗阻跖屈牽拉小腿三頭肌、髂脛束、屈髖肌開放鏈主動伸膝90o-40o75%-100%負重，閉合鏈下蹲，提踵ACLRehabilitation1-2weeksDecreasepain&swellingIncreaseROMPost-operativebraceEmphasisonstaticcontractionofthehamstrings2-6weeksIncreaseROMUsuallyoutofbracebythethird-fourthweekGaitre-educationBalancingonaffectedlegPoolwork階段3康復(fù)目標（術(shù)后3-5周）保持膝關(guān)節(jié)全范圍伸展活動膝關(guān)節(jié)屈曲到全范圍恢復(fù)正常步態(tài)開始針對取韌帶處康復(fù)治療治療方法功率自行車低負荷高座位訓練輔助下登臺階（由低到高）平衡板上平衡訓練跑臺上步態(tài)訓練無痛輔助下部分下蹲不超過45o水療、水中行走訓練功率自行車高負荷低座位訓練階段4康復(fù)目標（術(shù)后5周后）保持膝關(guān)節(jié)全范圍活動膝關(guān)節(jié)肌力訓練（下肢PNF）膝關(guān)節(jié)本體感覺功能訓練（單腿站立、平衡木站立、不平整地面站立）下肢柔韌性訓練（牽拉）耐力訓練（自行車、游泳）開始步行、慢跑、跳治療方法站立伸膝末端加NMES股四頭肌伸膝0o-90o牽拉股四頭肌登臺階訓練蹦床訓練（單方向跳）KneeRehabilitationStrengtheningClosedKineticChainUsedearlyinrehabilitationMorestableforthekneejointExerciseinclude:Mini-Squats(orwithSwissball)WallSlidesLunges(asROMpermits)LegPressMachineLateralStep-upsT.K.E(TerminalKneeExtension)withT-BandKneeRehabilitationStrengtheningOpenKineticChainAlsousedearlyinrehabilitationExerciseinclude:QuadSetsHamstringSetsStraightLegRaisesinfourdirectionsHamstringCurlMachineLegExtensionMachine功能活動進展（靈敏性訓練11周后）單腿下蹲股四頭肌等速肌力訓練沖刺跑加速/減速跑單足跳/跳躍急