病案管理與醫(yī)療質(zhì)量控制

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量控制

與病案管理中國衛(wèi)生信息學(xué)會(huì)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)專業(yè)委員會(huì)委員四川省衛(wèi)生信息學(xué)會(huì)常務(wù)理事四川省衛(wèi)生信息化建設(shè)專家組成員四川省醫(yī)學(xué)會(huì)病案管理專業(yè)委員會(huì)委員成都市醫(yī)學(xué)會(huì)衛(wèi)生信息專業(yè)委員會(huì)委員成都衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)專業(yè)委員會(huì)副主任委員楊建南2006/11/061醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及評估病歷書寫要求病歷質(zhì)量控制病案管理基本要求衛(wèi)生院統(tǒng)計(jì)信息管理2一、醫(yī)療質(zhì)量管理

的內(nèi)容及評估3醫(yī)院質(zhì)量管理的意義加強(qiáng)醫(yī)院管理，科學(xué)、客觀、準(zhǔn)確地評價(jià)醫(yī)院，提高管理水平加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全、便捷和經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)，不斷滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療服務(wù)需求4醫(yī)院質(zhì)量管理醫(yī)院質(zhì)量管理(HospitalQualityManagement)是為了保證和不斷提高醫(yī)院各項(xiàng)工作質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量而對所有影響質(zhì)量的因素和環(huán)節(jié)實(shí)施計(jì)劃、決策、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)及質(zhì)量信息反饋和處理等以質(zhì)量為目標(biāo)的全過程5醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及評估基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量院長是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，應(yīng)確立質(zhì)量目標(biāo)，建立健全責(zé)任人工作制度，每月定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理工作，參與考評科主任是科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人，應(yīng)健全科室質(zhì)量管理制度，確立科室質(zhì)量管理目標(biāo)，開展質(zhì)控，組織考評6醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及評估醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價(jià)和監(jiān)督職能，實(shí)施質(zhì)量管理制度與標(biāo)準(zhǔn)，組織考評，提出改進(jìn)工作意見，處理醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問題與隱患建立健全醫(yī)療質(zhì)量、藥事、感染控制、輸血等管理組織及工作制度，明確職能，履行職責(zé)7醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及評估有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案，具有完善的醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系，有檢查、考核、評價(jià)、反饋、監(jiān)督和持續(xù)改進(jìn)措施以及效果8醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及評估認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。主要包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、處方制度、查對制度、病歷書寫與管理制度、轉(zhuǎn)院制度、臨床用血審核制度、臨床藥事管理制度、交接班制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患9醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及評估每半年開展一次全員質(zhì)量和安全教育開展全員醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴(yán)”必須人人達(dá)標(biāo)有醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入應(yīng)用、監(jiān)督評價(jià)制度、損害處置制度各種技術(shù)項(xiàng)目（尤其是臨床各種有創(chuàng)的操作技術(shù)項(xiàng)目）在允許獨(dú)立操作之前應(yīng)有明確的培訓(xùn)、授權(quán)程序10醫(yī)療質(zhì)量管管理的內(nèi)容容及評估醫(yī)院建立有有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制制與程序，，并能有效效實(shí)施，，重點(diǎn)是信信息收集、、分析、處處理、報(bào)告告和預(yù)警程程序醫(yī)療質(zhì)量管管理職能部部門能夠及及時(shí)、妥善善處理醫(yī)療療糾紛，協(xié)協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)關(guān)系醫(yī)療質(zhì)量管管理實(shí)行責(zé)責(zé)任追究制制11醫(yī)療質(zhì)量管管理的內(nèi)容容及評估開展病種質(zhì)質(zhì)量與費(fèi)用用控制分析析嚴(yán)格執(zhí)行三三級(jí)醫(yī)師查查房、疑難難病例討論論、死亡病病例討論、、會(huì)診制度度、危重病病人搶救制制度、處方方制度、查查對制度、、轉(zhuǎn)院制度度、臨床用用血審核制制度、交接接班制度等等嚴(yán)格執(zhí)行大大中型手術(shù)術(shù)術(shù)前討論論制度，重重點(diǎn)是：術(shù)術(shù)前診斷、、手術(shù)適應(yīng)應(yīng)證、術(shù)式式、麻醉與與輸血選擇擇、預(yù)防性性應(yīng)用抗菌菌藥物等12醫(yī)療質(zhì)量管管理的內(nèi)容容及評估麻醉安全管管理：進(jìn)行行術(shù)前查房房，正確評評估病情，，制定麻醉醉方案。麻麻醉前應(yīng)簽簽署麻醉同同意書。嚴(yán)嚴(yán)密觀察麻麻醉中與麻麻醉后病人人蘇醒過程程，并如實(shí)實(shí)記錄，歸歸入病歷制定有效措措施，縮短短擇期手術(shù)術(shù)患者術(shù)前前平均住院院日。擇期期手術(shù)術(shù)前前平均住院院日不超過過3天加強(qiáng)運(yùn)行病病歷的監(jiān)控控與管理，，重點(diǎn)檢查查與醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量和患者者安全相關(guān)關(guān)的內(nèi)容13醫(yī)療質(zhì)量管管理的內(nèi)容容及評估門診工作質(zhì)質(zhì)量管理有等待就診診的病人出出現(xiàn)病情變變化時(shí)的搶搶救方案和和急救措施施對門門診診““合理理檢檢查查，合理理治治療療、合理理用用藥藥”有有具具體體的的監(jiān)監(jiān)控控措措施施急救救設(shè)設(shè)備備齊齊備備完完好好，，滿滿足足急急救救工工作作需需要要，，醫(yī)醫(yī)護(hù)護(hù)人人員員能能夠夠熟熟練練、、正正確確使使用用14醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量管管理理的的內(nèi)內(nèi)容容及及評評估估門診診醫(yī)醫(yī)療療文文書書書書寫寫規(guī)規(guī)范范，，門門診診病病歷歷和和處處方方應(yīng)應(yīng)符符合合《《病病歷歷書書寫寫基基本本規(guī)規(guī)范范》》和和《《處處方方管管理理辦辦法法（（試試行行））》》加強(qiáng)強(qiáng)急急診診及及觀觀察察病病歷歷的的監(jiān)監(jiān)控控與與管管理理，，制制定定有有院院前前急急救救、、院院內(nèi)內(nèi)急急診診病病歷歷、、留留觀觀病病人人病病歷歷書書寫寫規(guī)規(guī)范范，，并并有有效效實(shí)實(shí)施施15醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量管管理理的的內(nèi)內(nèi)容容及及評評估估嚴(yán)格格執(zhí)執(zhí)行行傳傳染染病病防防治治的的法法律律、、法法規(guī)規(guī)、、規(guī)規(guī)章章和和技技術(shù)術(shù)操操作作規(guī)規(guī)范范、、常常規(guī)規(guī)，，建建立立健健全全規(guī)規(guī)章章制制度度并并組組織織實(shí)實(shí)施施，，有有效效預(yù)預(yù)防防和和控控制制傳傳染染病病的的傳傳播播和和醫(yī)醫(yī)源源性性感感染染有專門部部門或人人員負(fù)責(zé)責(zé)傳染病病疫情報(bào)報(bào)告工作作，法定定傳染病病報(bào)告率率100％具備網(wǎng)絡(luò)絡(luò)直報(bào)條條件的醫(yī)醫(yī)院按照照規(guī)定進(jìn)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)絡(luò)直報(bào)每年定期期開展傳傳染病防防治知識(shí)識(shí)和技能能的培訓(xùn)訓(xùn)16醫(yī)療質(zhì)量量管理的的內(nèi)容及及評估檢驗(yàn)報(bào)告告及時(shí)、、準(zhǔn)確、、規(guī)范，，有審核核制度X線報(bào)告告及時(shí)、、準(zhǔn)確、、規(guī)范，，有審核核、簽字字制度貫徹落實(shí)實(shí)《藥品品管理法法》、《《抗菌藥藥物臨床床應(yīng)用指指導(dǎo)原則則》、《《藥品不不良反應(yīng)應(yīng)監(jiān)測管管理辦法法》和《《處方管管理辦法法（試行行）》等等有關(guān)規(guī)規(guī)定藥學(xué)部門門服務(wù)設(shè)設(shè)施有利利于與病病人面對對面的交交流，做做好用藥藥交待，，提供咨咨詢服務(wù)務(wù)17醫(yī)療質(zhì)量量管理的的內(nèi)容及及評估有合理用用藥制度度，定期期考核，，公示結(jié)結(jié)果，指指導(dǎo)醫(yī)師師用藥。。重點(diǎn)查查閱門診診藥品使使用情況況分析和和住院病病人的用用藥情況況分析。。有藥品效效期、淘淘汰、變變質(zhì)的管管理制度度與程序序有處方權(quán)權(quán)審批制制度與程程序，藥藥房設(shè)有有處方權(quán)權(quán)簽字留留樣處方合格格率≥≥90％％，麻麻醉處方方合格率率100%18醫(yī)療質(zhì)量量管理的的內(nèi)容及及評估加強(qiáng)對特特殊管理理藥品的的管理：：包括毒毒性藥品品、麻醉醉藥品、、精神藥藥品、放放射藥品品的購置置、使用用與安全全保管落實(shí)《獻(xiàn)獻(xiàn)血法》》、《臨臨床輸血血管理辦辦法》和和《臨床床輸血技技術(shù)規(guī)范范》等有有關(guān)規(guī)定定，嚴(yán)禁禁醫(yī)院自自采自供供用血19醫(yī)療質(zhì)量量管理的的內(nèi)容及及評估落實(shí)醫(yī)院院感染的的監(jiān)測、、診斷和和報(bào)告制制度醫(yī)療器械械消毒滅滅菌合格格率達(dá)到到100％醫(yī)務(wù)人員員嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行無菌菌操作、、消毒隔隔離工作作制度、、手衛(wèi)生生規(guī)范按照規(guī)定定可重復(fù)復(fù)使用的的醫(yī)療器器械，應(yīng)應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)嚴(yán)格的消消毒或滅滅菌醫(yī)院制定定有合理理使用抗抗生素的的制度并并有貫徹徹實(shí)施的的相關(guān)措措施20醫(yī)療質(zhì)量量管理的的內(nèi)容及及評估考核圍手手術(shù)期預(yù)預(yù)防性抗抗生素的的使用情情況醫(yī)療廢物物及污水水處理符符合有關(guān)關(guān)規(guī)定21醫(yī)療質(zhì)量量管理的的內(nèi)容及及評估根據(jù)《醫(yī)醫(yī)療事故故處理?xiàng)l條例》、、《病歷歷書寫基基本規(guī)范范（試行行）》和和《四川川省病歷歷質(zhì)量評評分標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)》等規(guī)規(guī)定，制制定本院院病歷書書寫和管管理制度度，并不不斷督查查改進(jìn)每年開展展病歷書書寫與管管理培訓(xùn)訓(xùn)有病歷質(zhì)質(zhì)量監(jiān)控控、評價(jià)價(jià)、反饋饋制度和和標(biāo)準(zhǔn)，，每年開開展一次次病歷質(zhì)質(zhì)量評價(jià)價(jià)甲級(jí)病案案率≥90%，，且無丙丙級(jí)病案案22醫(yī)療質(zhì)量量管理的的內(nèi)容及及評估建立病案案管理制制度并組組織落實(shí)實(shí)有病案管管理制度度及工作作流程，，重點(diǎn)是是病歷歸歸檔、借借閱以及及復(fù)印制制度無丟失病病案定期出版版醫(yī)療統(tǒng)統(tǒng)計(jì)報(bào)表表以及分分析報(bào)告告用國際疾疾病分類類進(jìn)行疾疾病以及及手術(shù)操操作分類類管理23醫(yī)療質(zhì)量量管理的的內(nèi)容及及評估建立完善善的護(hù)理理管理組組織體系系，護(hù)護(hù)理管理理部門實(shí)實(shí)行目標(biāo)標(biāo)管理責(zé)責(zé)任制，，職責(zé)明明確對各級(jí)各各類護(hù)士士的資質(zhì)質(zhì)、各崗崗位的技技術(shù)能力力有明確確要求有健全的的護(hù)理工工作制度度、崗位位職責(zé)、、護(hù)理常常規(guī)、操操作規(guī)程程等文件件或手冊冊，并保保證實(shí)施施對護(hù)理質(zhì)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)進(jìn)行效效果評價(jià)價(jià)，并體體現(xiàn)在持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)的過程程中24醫(yī)療質(zhì)量量管理的的內(nèi)容及及評估按照護(hù)理理文書質(zhì)質(zhì)量規(guī)范范要求進(jìn)進(jìn)行護(hù)理理文件書書寫，每每年有定定期的質(zhì)質(zhì)量評價(jià)價(jià)有重點(diǎn)護(hù)護(hù)理環(huán)節(jié)節(jié)的管理理、應(yīng)急急預(yù)案與與處理程程序，重重點(diǎn)包括括輸血反反應(yīng)、用用藥錯(cuò)誤誤、輸液液反應(yīng)、、藥物不不良反應(yīng)應(yīng)基礎(chǔ)護(hù)理理合格率率≥90%急救物品品完好率率100%25二、病歷歷書寫要要求26病歷書寫寫的意義義真實(shí)反映映患者病病情反映醫(yī)療療質(zhì)量、、學(xué)術(shù)水水平和管管理水平平醫(yī)療、科科研、教教學(xué)和醫(yī)醫(yī)院管理理的基礎(chǔ)礎(chǔ)資料判定法律律責(zé)任的的重要依依據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)付費(fèi)的的憑據(jù)27病歷書寫寫應(yīng)適應(yīng)應(yīng)新形勢勢醫(yī)療事故故處理?xiàng)l條例執(zhí)業(yè)醫(yī)師師法關(guān)于民事事訴訟證證據(jù)的若若干規(guī)定定——舉舉證倒置置新形勢下下，醫(yī)療療機(jī)構(gòu)應(yīng)應(yīng)重新審審視醫(yī)療療文書表表格28病歷書寫寫注意事事項(xiàng)用藍(lán)黑墨水水書寫。出出現(xiàn)錯(cuò)字字時(shí),用用雙線劃劃在錯(cuò)字字上,不不得采用用刮、粘粘貼等方方法掩蓋蓋原來的的字跡用中文書書寫，使使用規(guī)范用語語。無錯(cuò)別別字、自自造字及及非國際際通用的的中、英英文縮寫寫。內(nèi)容容真實(shí)完完整，重重點(diǎn)突出出入院記錄錄或住院院病歷應(yīng)應(yīng)在病人人入院24小時(shí)時(shí)內(nèi)完成成。病人人入院不不到24小時(shí)內(nèi)內(nèi)出院（（或死亡亡），可可書寫24小時(shí)時(shí)內(nèi)入出出院記錄錄（或24小時(shí)時(shí)內(nèi)入院院死亡記記錄）29病歷書寫寫注意事事項(xiàng)病歷中中必須須由住住院醫(yī)醫(yī)師書書寫的的有：：入院記記錄首次病病程記記錄階段小小結(jié)交接班班記錄錄搶救記記錄出院記記錄死亡記記錄/死亡亡討論論記錄錄………30病歷書書寫注注意事事項(xiàng)由實(shí)習(xí)習(xí)生書書寫的的各項(xiàng)項(xiàng)記錄錄，須須經(jīng)上上級(jí)醫(yī)醫(yī)師審閱閱和用用紅筆筆作必必要的的修改改和補(bǔ)補(bǔ)充，，并簽名名，注注明日日期。。若修改改內(nèi)容容較多多，應(yīng)應(yīng)將該該記錄錄重抄抄。在病歷歷中不不得摹摹仿他他人或或代替替他人人簽名名31病歷首首頁的的書寫寫實(shí)際住住院天天數(shù)“算入入不算算出，，或算算出不不算入入”住院不不足24小小時(shí)者者，計(jì)計(jì)為1天入院時(shí)時(shí)情況況危：病病人生生命體體征不不平穩(wěn)穩(wěn)，須須立即即搶救救重：急急性發(fā)發(fā)病、、慢性性病急急性發(fā)發(fā)作、、急性性中毒和和意外外損傷傷一般：：除危危、重重以外外的其其他情情況32病歷首首頁的的書寫寫住院病病案中中三級(jí)級(jí)醫(yī)師師負(fù)責(zé)責(zé)制的的體現(xiàn)現(xiàn)正/副副主任任醫(yī)師師主治醫(yī)醫(yī)師住院醫(yī)醫(yī)師/進(jìn)修修醫(yī)師師/研研究生生實(shí)習(xí)習(xí)醫(yī)師師“科主主任””欄簽簽字者者的條條件科主任任科主任任指定定的負(fù)負(fù)責(zé)人人33病歷首首頁的的書寫寫手術(shù)、、操作作名稱稱：指指手術(shù)術(shù)和非非手術(shù)術(shù)操作作（診診斷性性和治治療性性）名名稱手術(shù)、、操作作編碼碼：ICD-9-CM-334入院記記錄書書寫要要求（（1））由住院醫(yī)醫(yī)師于病人人入院院后24小小時(shí)內(nèi)內(nèi)完成成一般項(xiàng)項(xiàng)目填填寫齊齊全主訴體體現(xiàn)主主要癥癥狀或或體征征及持持續(xù)時(shí)時(shí)間，，能導(dǎo)導(dǎo)出第第一診診斷現(xiàn)病史史必須須與主主訴相相關(guān)，，能反反映本本次疾疾病的的發(fā)生生、演演變、、診療療等方方面的的詳細(xì)細(xì)情況況。包包括發(fā)發(fā)病情情況、、主要要癥狀狀特點(diǎn)點(diǎn)及其其發(fā)展展變化化情況況、伴伴隨癥癥狀、、發(fā)病病后治治療經(jīng)經(jīng)過及及結(jié)果果、睡睡眠、、飲食食等一一般情情況的的變化化，以以及與鑒別別診斷斷有關(guān)關(guān)的陰陰性或或陽性性資料料等35入院記記錄書書寫要要求（（2））既往史史、個(gè)個(gè)人史史、月月經(jīng)生生育史史、家家族史史齊全全體格檢檢查項(xiàng)項(xiàng)目齊齊全有專科科或重重點(diǎn)檢檢查診療計(jì)計(jì)劃：：擬作的的檢查查項(xiàng)目目初步治治療措措施初步診診斷36住院病病歷中中的幾幾個(gè)““診斷斷”病人入入院，，醫(yī)師師書寫寫入院院病歷歷或住住院病病歷時(shí)時(shí)，應(yīng)應(yīng)用““初步診斷””字樣樣；病病人出出院時(shí)時(shí)，診診斷與與入院院時(shí)完完全一一致時(shí)時(shí)，應(yīng)應(yīng)在入入院病病歷或或住院院病歷歷相應(yīng)應(yīng)格式式中書書寫出院診斷；若病病人出院時(shí)時(shí)診斷與入入院時(shí)不一一致或不完完全一致時(shí)時(shí)，應(yīng)書寫寫修正診斷；若病病人死亡，，應(yīng)書寫死亡診斷，并注注明日期37病程記錄書書寫要求（（1）首次病程記記錄應(yīng)在患患者入院8小時(shí)內(nèi)由由住院醫(yī)師師完成,內(nèi)內(nèi)容包括病病例特點(diǎn)、、初步診斷斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃劃四部分日常病程記記錄可由住住院醫(yī)師或或?qū)嵙?xí)醫(yī)師師書寫■。病?；颊哒吒鶕?jù)病情情隨時(shí)書寫寫，每天至至少1次，，記錄時(shí)間間具體到分分鐘；病重重患者至少少2天記錄錄1次；病病情穩(wěn)定者者至少3天天記錄1次次；病情穩(wěn)穩(wěn)定的慢性性病患者5天記錄1次38病程記錄書書寫要求（（2）及時(shí)反映病病情變化、、分析判斷斷、處理措措施、效果果觀察記錄更改重重要醫(yī)囑的的原因，輔輔助檢查結(jié)結(jié)果異常的的處理措施施■記錄診治過過程中須向向患者及家家屬交待的的病情、診診治情況以以及他們的的意愿有出院前一一天上級(jí)醫(yī)醫(yī)師同意出出院的病程程記錄和出出院當(dāng)天的的病程記錄錄39對住院病人人加強(qiáng)告知知入院須知（（請假？））委托授權(quán)書書特殊檢查、、治療、手手術(shù)同意書書醫(yī)保病人特特殊治療、、特殊用藥藥同意書病危通知書書、死亡認(rèn)認(rèn)定書自動(dòng)離院責(zé)責(zé)任書放棄搶救患患者近親屬屬的意見及及簽名40三級(jí)查房記記錄書寫要要求病程記錄須須及時(shí)準(zhǔn)確確的反映三三級(jí)查房情情況。住院院醫(yī)師應(yīng)詳詳盡記錄各各級(jí)醫(yī)師查查房時(shí)，對對病情的分分析意見、、重要醫(yī)囑囑及更改醫(yī)醫(yī)囑的理由由，如用藥藥及更改用用藥的理由由等41主治醫(yī)師查查房記錄書書寫要求（（1）首次查房記記錄時(shí)間要要求病危者—入入院后當(dāng)天天病重者—入入院后次日日一般病人——入院后24小時(shí)以以內(nèi)遇節(jié)假日及及雙休日可可由住院總總醫(yī)師或二二線值班醫(yī)醫(yī)師代查房房42主治醫(yī)師查查房記錄書書寫要求（（2）首次查房記記錄內(nèi)容要要求核實(shí)下級(jí)醫(yī)醫(yī)師書寫病史有無補(bǔ)補(bǔ)充體征有無新新發(fā)現(xiàn)陳述診斷依依據(jù)與鑒別別診斷分析析提出下一步步診療計(jì)劃劃和具體醫(yī)醫(yī)囑43主治醫(yī)師查查房記錄書書寫要求（（3）常規(guī)查房記記錄病危者至至少少每天一次次病重者每每日日一次或隔隔日一次一般病人每每周1~2次44正/副主任任醫(yī)師查房房記錄書寫寫要求診斷不明及及危重疑難難病例，必必須有主任任醫(yī)師查房房記錄三級(jí)甲等醫(yī)醫(yī)院主任醫(yī)醫(yī)師查房記記錄要求解決醫(yī)療疑疑難問題有教學(xué)意識(shí)識(shí)體現(xiàn)當(dāng)前國國內(nèi)外醫(yī)學(xué)學(xué)的進(jìn)展45搶救記錄書書寫基本要要求病情變化情情況搶救時(shí)間及及措施參加搶救的的醫(yī)務(wù)人員員姓名及專專業(yè)技術(shù)職職務(wù)、在現(xiàn)現(xiàn)場的患者者親屬姓名名及關(guān)系，，以及他們們對搶救的的意愿、態(tài)態(tài)度和要求求搶救記錄時(shí)時(shí)間具體到到分鐘如因搶救危危急患者，，未能及時(shí)時(shí)書寫，應(yīng)應(yīng)在搶救結(jié)結(jié)束后6小小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)實(shí)補(bǔ)記，并并加以注明明46階段小結(jié)書書寫要求長期住院病病歷應(yīng)每月月作一次病病情階段小小結(jié)，對原診斷斷的修改及新新診斷的提出出均應(yīng)說明理由階段小結(jié)格式式同出院記錄錄，只是將出出院醫(yī)囑改成診療療計(jì)劃交接班記錄、、轉(zhuǎn)科記錄均均可代替階段段小結(jié)47與手術(shù)相關(guān)病病歷的書寫要要求術(shù)前要有第一一手術(shù)者查看看病人的記錄錄術(shù)前要有麻醉醉師查看病人人的記錄術(shù)前一天應(yīng)有有病程記錄術(shù)后當(dāng)天的病病程記錄要立立即完成，術(shù)術(shù)后連續(xù)記錄錄三天病程應(yīng)記錄出院前前一天手術(shù)病病人的情況，，包括癥狀、、體征、術(shù)后后傷口情況及及有無引流管管、拆線否、、以及需要向向病人及家屬屬交代的內(nèi)容容手術(shù)記錄由第第一手術(shù)者親親自書寫或由由第一助手書書寫，第一術(shù)術(shù)者應(yīng)簽名負(fù)負(fù)責(zé)48出院記錄書寫寫要求(1)由住院醫(yī)師或或?qū)嵙?xí)醫(yī)師于于病人出院24小時(shí)內(nèi)完完成一般項(xiàng)目：姓姓名、性別、、年齡、入院日期、手手術(shù)日期、出院日期主訴入院時(shí)情況（簡要病史、、主要的體格格檢查、輔助助檢查）入院診斷49出院記錄書寫寫要求(2)診療經(jīng)過出院診斷出院醫(yī)囑出院時(shí)需向病病人交代的出出院后注意事事項(xiàng)：如定期復(fù)查血血象、監(jiān)測血血糖、在醫(yī)師師指導(dǎo)下逐量遞減減激素用量、、隨診日期等等。出院時(shí)帶藥藥藥名及用法50術(shù)語及用語辨辨析紅斑狼瘡肝肝脾未及神神萎萎患者體溫正常常COPDSLE繼觀繼繼觀病變慢慢支心肺腹未見異異常生生命體征征平穩(wěn)蛛蛛血待上級(jí)醫(yī)師查查房青青敏(－－)冠冠心心病診療計(jì)劃:完完善各項(xiàng)檢查查門門診診隨訪按計(jì)劃完成預(yù)預(yù)防接種51檢驗(yàn)單粘貼及及標(biāo)記的要求求按日期順序粘粘貼并標(biāo)記日日期及檢驗(yàn)項(xiàng)項(xiàng)目陽性報(bào)告用紅紅筆標(biāo)記52注意一致性：：

護(hù)理記錄錄與醫(yī)師記錄錄的內(nèi)容；不不同醫(yī)療文文書病情的時(shí)時(shí)間上；……53留院觀察病歷歷要求有門、急診病病歷記錄留觀病程記錄錄每24小時(shí)時(shí)不得少于2次，急癥、、危重病人隨隨時(shí)記錄交接班、轉(zhuǎn)院院均應(yīng)有病程程記錄病人離開留院院觀察時(shí)，應(yīng)應(yīng)記錄去向54處方書寫基本本要求處方格式由三三部分組成：：前記、正文、、后記前記：機(jī)構(gòu)名稱、處方編號(hào)、費(fèi)別、患者者姓名、性別別、年齡、門門診/住院號(hào)號(hào)、科別或病病室及床號(hào)、、臨床診斷、開具日期等等55處方書寫基本本要求處方印刷用紙紙顏色規(guī)定：：麻醉藥品淡淡紅紅色急診處方淡淡黃黃色兒科處方淡淡綠綠色普通處方白白色色56處方書寫基本本要求處方字跡應(yīng)清清楚，如有涂涂改，必須在在修改處簽名名并注明修改改日期處方一律用規(guī)規(guī)范的中文或或英文名稱書書寫。不得自自行編制藥品品縮寫或用代代號(hào)書寫藥品名稱、劑劑量、規(guī)格、、數(shù)量、用量量用法、要準(zhǔn)確規(guī)范，，不得使用““遵醫(yī)囑”、“自用”等字句年齡必須寫實(shí)實(shí)足年齡，嬰嬰幼兒應(yīng)寫日日、月齡57處方書寫基本本要求藥品名稱以《中華人民共和和國藥典》或《中國藥品通用用名稱》或經(jīng)國家批準(zhǔn)準(zhǔn)的專利藥名名為準(zhǔn)。如無無收載，可采采用通用名或商品名。藥名簡寫或或縮寫必須為為國內(nèi)通用寫寫法。劑量和數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫并注明單單位，劑量應(yīng)使用公制單位。58處方書寫基本本要求劑型應(yīng)加以說說明。片劑、、丸劑、膠囊囊劑、沖劑分分別以片、丸丸、粒、袋為為單位；溶液液以支、瓶為為單位；軟膏膏及霜?jiǎng)┮灾еА⒑袨閱挝晃?，注射劑以以支、瓶為單單位，?yīng)注明明含量。藥物用法應(yīng)寫寫明皮下注射射、肌肉注射射、靜脈注射射、外用等，，每次劑量及及每日用藥次次數(shù)（可采用用通用的拉丁丁文縮寫形式式）需作敏試的藥藥品應(yīng)注明敏試要求59藥品書寫實(shí)例例辨析10%KCl10mltid10%GSCa10%氯化化鉀20ml分次P.O.st雙克1.25mgbid60三、病歷質(zhì)量量控制61病案質(zhì)量監(jiān)控控的三階段基礎(chǔ)質(zhì)量建立院科二級(jí)級(jí)質(zhì)量監(jiān)控體體系：質(zhì)控標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)控網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)；病歷書書寫的獎(jiǎng)懲方方案；對見習(xí)習(xí)生的崗前培培訓(xùn)等環(huán)節(jié)質(zhì)量科室加強(qiáng)對運(yùn)運(yùn)行中的病歷歷質(zhì)量檢查與與監(jiān)控；醫(yī)院院每周按規(guī)范范要求檢查病病歷書寫的及及時(shí)性、診斷斷及治療是否否到位檢查結(jié)果及時(shí)時(shí)向臨床反饋饋，督促改進(jìn)進(jìn)62病案質(zhì)量監(jiān)控控的三階段終末質(zhì)量由醫(yī)院對病房房已完成的病病歷按照病歷歷質(zhì)量評審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)進(jìn)行普查，評評出等級(jí)，及及時(shí)通過簡報(bào)報(bào)或報(bào)表的形形式將檢查結(jié)結(jié)果向全院通通報(bào)；將發(fā)現(xiàn)現(xiàn)的問題通知知相關(guān)責(zé)任人人，。綜合分分析，提出整整改意見和措措施，不斷提提高病歷質(zhì)量量病案質(zhì)量監(jiān)控控的三階段中中，基礎(chǔ)質(zhì)量和環(huán)環(huán)節(jié)質(zhì)量是決決定病案質(zhì)量量的重要環(huán)節(jié)節(jié)63病歷質(zhì)量控制制病歷質(zhì)量分為為三級(jí)90分及以上甲甲級(jí)級(jí)70-89.9乙級(jí)69.9分及以下丙丙級(jí)評審操作程序序首先用單項(xiàng)否否決法進(jìn)行篩篩選，存在三三項(xiàng)嚴(yán)重缺陷陷者，判定為為丙級(jí)；對存存在的問題進(jìn)進(jìn)行評價(jià)時(shí)，，可超扣分64病歷質(zhì)量控制制用于病歷的環(huán)環(huán)節(jié)質(zhì)量評價(jià)價(jià)時(shí)，按評分分標(biāo)準(zhǔn)找出病病歷中存在的的缺陷，不評評定病歷等級(jí)級(jí)65病歷質(zhì)量控制制標(biāo)準(zhǔn)單項(xiàng)否決（丙丙級(jí)，共12項(xiàng)）出院病人無出出院記錄死亡病病人無無死亡亡記錄錄患者入入院24小小時(shí)出出院的的無24小小時(shí)入入出院院記錄錄患者入入院24小小時(shí)死死亡的的無24小小時(shí)入入院死死亡記記錄患者入入院24小小時(shí)以以上無無入院院記錄錄66病歷質(zhì)質(zhì)量控控制標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)搶救病病人無無搶救救記錄錄手術(shù)病病人無無麻醉醉記錄錄單手術(shù)病病人無無手術(shù)術(shù)記錄錄篡改、、偽造造病歷歷實(shí)習(xí)或或試用用期醫(yī)醫(yī)務(wù)人人員書書寫的的醫(yī)囑囑無在在本機(jī)機(jī)構(gòu)合合法執(zhí)執(zhí)業(yè)的的醫(yī)務(wù)務(wù)人員員的簽簽名因病歷歷書寫寫錯(cuò)誤誤引發(fā)發(fā)醫(yī)療療事故故67病歷質(zhì)質(zhì)量控控制標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重缺缺陷（（乙級(jí)級(jí)，共共28項(xiàng)））出院診診斷填填寫錯(cuò)錯(cuò)誤或或漏項(xiàng)項(xiàng)血型填填寫錯(cuò)錯(cuò)誤傳染病病漏報(bào)報(bào)產(chǎn)科無無嬰兒兒出院院記錄錄、無無新生生兒腳腳印取取樣或或性別別錯(cuò)誤誤出院或或死亡亡記錄錄未在在患者者出院院出院院或死死亡24小小時(shí)內(nèi)內(nèi)完成成68病歷質(zhì)質(zhì)量控控制標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)入院記記錄、、再入入院記記錄未未在24小小時(shí)內(nèi)內(nèi)完成成由實(shí)習(xí)習(xí)生代代替住住院醫(yī)醫(yī)師書書寫入入院記記錄和和首次病病程記記錄首次病病程記記錄未未在8小時(shí)時(shí)內(nèi)完完成搶救記記錄未未在6小時(shí)時(shí)內(nèi)完完成首次病病程記記錄缺缺病例例特點(diǎn)點(diǎn)、診診斷依依據(jù)、、鑒別別診斷斷以及及診療療計(jì)劃劃入院48小小時(shí)內(nèi)內(nèi)無主主治醫(yī)醫(yī)師首首次查查房記記錄69病歷質(zhì)質(zhì)量控控制標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)危重病病人未未按規(guī)規(guī)定記記錄病病程危重、、疑難難病人人無正正副主主任醫(yī)醫(yī)師查查房記記錄實(shí)習(xí)或或試用用期醫(yī)醫(yī)務(wù)人人員書書寫的的病程程記錄錄無在在本機(jī)機(jī)構(gòu)合合法執(zhí)執(zhí)業(yè)的的醫(yī)務(wù)務(wù)人員員的審審閱修修改和和簽名名住院30天天以上上無交交接班班記錄錄或記錄未未在規(guī)規(guī)定時(shí)時(shí)間內(nèi)內(nèi)完成成轉(zhuǎn)科病病人缺缺轉(zhuǎn)科科記錄錄或轉(zhuǎn)入/轉(zhuǎn)出出記錄錄未在在24小時(shí)時(shí)內(nèi)完完成70病歷質(zhì)質(zhì)量控控制標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)無輸血血同意意書無特殊殊檢查查、有有創(chuàng)檢查/治療療同意意書病情較較重的的患者者或難難度較較大的的手術(shù)術(shù)無術(shù)術(shù)前討討論無手術(shù)術(shù)同意意書或或無簽簽名無麻醉醉同意意書或或無簽簽名手術(shù)記記錄未未在24小小時(shí)內(nèi)內(nèi)完成成應(yīng)經(jīng)過過審批批的手手術(shù)無無授權(quán)權(quán)記錄錄71病歷質(zhì)質(zhì)量控控制標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)無對診診斷和和治療療有重重要價(jià)價(jià)值的的輔助助檢查查報(bào)告告模仿或或代替替他人人簽名名違規(guī)涂涂改病病歷無整頁頁病歷歷或病病歷不不全因病歷歷書寫寫錯(cuò)誤誤引發(fā)發(fā)醫(yī)療療糾紛紛72病歷質(zhì)質(zhì)量控控制標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)一般缺缺陷醫(yī)學(xué)術(shù)術(shù)語不不規(guī)范范或明顯顯的錯(cuò)錯(cuò)誤（2分分/項(xiàng)項(xiàng)）首頁基基本項(xiàng)項(xiàng)目空空白或或填寫寫不全全（3分/項(xiàng)））入院初初步診診斷有有更改改而無無修正正診斷斷或修修正診診斷錯(cuò)錯(cuò)誤（（4分分）上級(jí)醫(yī)醫(yī)師查查房記記錄無無本人人簽名名和審審改日日期（（3分分）字跡潦潦草難難認(rèn)或或關(guān)鍵鍵字無無法辨辨認(rèn)（（3分分/項(xiàng)項(xiàng)）73病歷質(zhì)質(zhì)量控控制標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)出院或或死亡亡記錄錄缺項(xiàng)項(xiàng)或內(nèi)內(nèi)容不不全、、治療療經(jīng)過過不詳詳細(xì)（（2分分/項(xiàng)項(xiàng)）出院帶帶藥無無藥名名、劑劑量、、用藥藥途徑徑以及及用藥藥時(shí)間間（2分/項(xiàng)））連續(xù)3天（（慢性性病5天））以上上無病病程記記錄病歷排排列順順序或或檢驗(yàn)驗(yàn)單粘粘貼不不規(guī)范范楣欄或或相關(guān)關(guān)表格格填寫寫不全全護(hù)理病病歷與與醫(yī)生生記錄錄的病病歷不不一致致74關(guān)于電電子病病案國外電電子病病案應(yīng)應(yīng)用現(xiàn)現(xiàn)狀電子病病案在在我國國的應(yīng)應(yīng)用現(xiàn)現(xiàn)狀電子病病案的的立法法問題題電子簽簽名問問題電子病病案的的安全全性75四、病病案管管理基基本要要求76病案管管理的的職責(zé)責(zé)與功功能病案資資料的的收集集、整整理、、歸檔檔、借借閱供供應(yīng)、、分類類編碼碼、質(zhì)質(zhì)量監(jiān)監(jiān)控、、索引引登記記、隨隨訪登登記為醫(yī)療療、科科研、、教學(xué)學(xué)以及及社會(huì)會(huì)提供供病案案信息息服務(wù)務(wù)依法收收集醫(yī)醫(yī)療統(tǒng)統(tǒng)計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)，，進(jìn)行行統(tǒng)計(jì)計(jì)分析析，向向醫(yī)院院和衛(wèi)衛(wèi)生行行政部部門提提供統(tǒng)統(tǒng)計(jì)報(bào)報(bào)表和和統(tǒng)計(jì)計(jì)信息息管理和和審定定醫(yī)療療記錄錄表格格77病案管管理人人員配配備根據(jù)床床位、、業(yè)務(wù)務(wù)量配配備專專/兼兼職病病案管管理人人員具備臨臨床醫(yī)醫(yī)學(xué)、、醫(yī)院院管理理學(xué)、、統(tǒng)計(jì)計(jì)學(xué)和和信息息技術(shù)術(shù)知識(shí)識(shí)，掌掌握疾疾病和和手術(shù)術(shù)操作作分類類、計(jì)計(jì)算機(jī)機(jī)操作作、病病案管管理等等專業(yè)業(yè)技能能78病案管管理的的房屋屋與設(shè)設(shè)施房屋病案庫庫房，，辦公公室，，閱覽覽室，，接待待室/區(qū)，，資料料整理理區(qū)庫房能能滿足足儲(chǔ)存存病案案的需需要，，至少少留有有存儲(chǔ)儲(chǔ)5年年以上上病案案的空空間。。通風(fēng)風(fēng)干燥燥，保保證防防火、、防蟲蟲、防防鼠、、防霉霉變，，室內(nèi)內(nèi)光線線不宜宜過強(qiáng)強(qiáng)79病案管管理的的房屋屋與設(shè)設(shè)施病案架架/柜柜計(jì)算機(jī)機(jī)裝訂機(jī)機(jī)復(fù)印機(jī)機(jī)工具書書滅火器器材80病案管管理流流程圖圖病區(qū)完完成病病歷審審簽病案室室檢查查簽收收交接接整理裝裝訂疾病、手術(shù)編編碼病案質(zhì)質(zhì)量控控制病案等等級(jí)評評定及及整改改錄入微微機(jī)統(tǒng)統(tǒng)計(jì)、、入庫庫借閱示示眾81病案管管理基基本要要求病人出出院后后24小時(shí)時(shí)內(nèi)將將病案案全部部收回回，交交接清清楚，，責(zé)任任明確確保證病病案資資料的的完整整性■整理裝裝訂登記編編目，，完成成索引引以備備查閱閱（登記簿簿）病案首首頁信信息錄錄入微微機(jī)，，完成成統(tǒng)計(jì)計(jì)工作作病案入入庫，，按流流水號(hào)號(hào)排列列上架架提供病病案信信息檢檢索以以及病病案利利用的的供應(yīng)應(yīng)，借借閱登登記完完整，，示蹤蹤明確確保證病病案的的安全全，無無損壞壞、無丟失失病案的的保存存時(shí)限限82病案管管理基基本要要求復(fù)印病病案患者本人人及其代代理人、、公安、、保險(xiǎn)公公司和司司法機(jī)關(guān)關(guān)本人身份份證；患患者的委委托授權(quán)權(quán)書；司司法機(jī)關(guān)關(guān)證明和和本人證證件復(fù)印申請請單：復(fù)復(fù)印內(nèi)容容客客觀資料料申請復(fù)印印人在場場審批材料料附于病病歷后備備查83病案管理理基本要要求查閱病案案涉及對患患者實(shí)施施醫(yī)療活活動(dòng)的臨臨床醫(yī)師師和質(zhì)量量監(jiān)控人人員一般僅限限于在病病案室查查閱⑴查閱登登記應(yīng)完完善；⑵⑵查閱記記錄附于于病案后后備查不得將病病案攜離離醫(yī)院，，嚴(yán)禁私私自復(fù)印印、涂改改、毀損損病案不得向任任何人泄泄漏患者者的病歷歷內(nèi)容和和患者的的隱私84病案管理理基本要要求病歷的封封存醫(yī)患雙方方在場可封存原原件，亦亦可封存存病歷的的