門診特殊藥品使用申請(qǐng)表_第1頁(yè)
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文檔簡(jiǎn)介

門診特殊藥品使用申請(qǐng)表,,,,,,

姓名,,性別,,年齡,,口職工醫(yī)保口城鄉(xiāng)居民醫(yī)保

身份證號(hào)碼,,,,社?？ㄌ?hào),,聯(lián)系電話

定點(diǎn)醫(yī)院,,,,申請(qǐng)人(或代理人)簽名,,

以上信息由參保人員填寫,,,,,,

申請(qǐng)病種名稱,,,,"申請(qǐng)談判藥品

名稱",,

鑒定結(jié)果,"

責(zé)任醫(yī)師簽字:

年月日",,,,,

醫(yī)院意見,"

醫(yī)?？坪炞?

（蓋章）

年月日",,,,,

備注,,,,,,

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