風(fēng)濕性多肌痛和巨細(xì)胞動(dòng)脈炎診斷和治療指南課件

風(fēng)濕性多肌痛和巨細(xì)胞動(dòng)脈炎診斷和治療指南風(fēng)濕性多肌痛和巨細(xì)胞動(dòng)脈炎診斷和治療指南1l.風(fēng)濕性多肌痛

風(fēng)濕性多肌痛(polymyalgiarheumatica，PMR)是以頸、肩胛帶和骨盆帶肌肉疼痛、晨僵伴有發(fā)熱、紅細(xì)胞沉降(EsR)升高等全身反應(yīng)的一種綜合征。好發(fā)于50歲以上的老年人，50歲以下發(fā)病少見，隨年齡增長發(fā)病漸增多，女性較男性多2-2.5倍。國外報(bào)道PMR發(fā)病率為(20.4-53.7)／10萬。70歲以上發(fā)病率高達(dá)112.2／lO萬，我國雖無流行病學(xué)調(diào)查資料，但臨床并不少見。PMR主要癥狀為四肢及軀干肌肉疼痛和僵硬，尤以肩胛帶肌和骨盆帶及頸肌疼痛和僵硬較重，可伴有全身反應(yīng)如發(fā)熱、貧血、EsR明顯增快等。PMR病因不明，一般為良性過程，有家族聚集發(fā)病趨勢。l.風(fēng)濕性多肌痛風(fēng)濕性多肌痛(polymyalgia21．1臨床表現(xiàn)1．1．1癥狀與體征1．1．1．1一般癥狀：全身癥狀包括全身酸痛、不適、乏力、消瘦、失眠、發(fā)熱，以低熱為主，少數(shù)也可高熱，可突然起病，亦可隱襲起病，歷時(shí)數(shù)周或數(shù)月。1．1．1．2典型癥狀：頸肌、肩肌及髖部肌肉僵痛，嚴(yán)重者不能起床，上肢抬舉受限，下肢不能抬舉，不能下蹲，上下樓梯困難等，部分患者疼痛較劇以至不能翻身和深呼吸．肌痛多對(duì)稱性分布，也可單側(cè)或局限于某一肌群。1．1臨床表現(xiàn)1．1．1癥狀與體征3

但這些癥狀與多發(fā)性肌炎不同，活動(dòng)困難并非真正肌肉無力，而是肌肉酸痛所致。如長期得不到確診治療者，關(guān)節(jié)肌肉活動(dòng)障礙，晚期可發(fā)展為肌肉萎縮。關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)困難。也可累及肢帶肌肌腱附著部，有些也可出現(xiàn)腕及指間關(guān)節(jié)疼痛和水腫，甚至出現(xiàn)胸鎖、肩、膝或髖關(guān)節(jié)的·過性滑膜炎。但這些癥狀與多發(fā)性肌炎不同，活動(dòng)困難并非真正肌肉無力41．1．2輔助檢查①可有輕至中度正細(xì)胞正色素性貧血。②EsR顯著增快(40mm/1h，魏氏法)；C反應(yīng)蛋白(cRP)增高，且與病情活動(dòng)性相平行。③肝酶可輕度升高，但反映橫紋肌炎癥的血清肌酶多在正常范圍內(nèi)。④血清白細(xì)胞介素(IL)-6水平升高。⑤肌電圖和肌活檢無炎性肌病的依據(jù)。⑥抗核抗體和其他自身抗體及類風(fēng)濕因子一般為陰性。⑦B超、磁共振成像(MRI)檢查可發(fā)現(xiàn)肩膝或髖關(guān)節(jié)滑膜炎，MRI顯示肩峰下，三角肌下滑膜炎是肩最常見的損傷。1．1．2輔助檢查51．2診斷1．2診斷要點(diǎn)

PMR主要依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)排除性診斷，一般老年人有不明原因發(fā)熱，EsR和(或)CRP、血清IL一6升高和不能解釋的中度貧血，伴有肩背四肢疼痛?；顒?dòng)障礙，在排除類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)、肌炎、腫瘤、感染等其他疾病后要考慮PMR診斷。B超和MRI檢查有助于PMR診斷。1．2診斷1．2診斷要點(diǎn)61．2．1診斷標(biāo)準(zhǔn)滿足以下3條標(biāo)準(zhǔn)可以作出診斷：

①發(fā)病年齡≥50歲；

②兩側(cè)頸部、肩胛部或及骨盆部肌痛晨僵；

③ESR≥40mm/lh或小劑量糖皮質(zhì)激素有效。滿足①和②，如EsR正常，則對(duì)小劑量糖皮質(zhì)激素(潑尼松10-15mg/d)治療迅速反應(yīng)可代替標(biāo)準(zhǔn)③。1．2．1診斷標(biāo)準(zhǔn)71.2.2鑒別診斷1.2.2.1巨細(xì)胞動(dòng)脈炎(giantcellarteritis，GCA)：70％的GCA合并PMR，兩者合并時(shí)鑒別較困難。在出現(xiàn)頭痛、視覺異常、顳動(dòng)脈怒張、搏動(dòng)增強(qiáng)或減弱并伴有觸痛、小劑量糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)不佳等，均需進(jìn)一步做顳動(dòng)脈造影、超聲、活檢等。1.2.2鑒別診斷81．2．2．2RA：

主要是與早期RA相鑒別，RA以對(duì)稱性小關(guān)節(jié)滑膜炎為主要表現(xiàn)，常有類風(fēng)濕因子和抗環(huán)瓜氨酸多肽(CCP)抗體陽性。而PMR雖可有關(guān)節(jié)腫脹，但無持續(xù)性小關(guān)節(jié)滑膜炎，無關(guān)節(jié)破壞性病變和類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，抗體常陰性。1．2．2．2RA：91．2．2．3多發(fā)陛肌炎：

以進(jìn)行性近端肌無力為主要表現(xiàn)，有肌萎縮、血清肌酶升高、肌電圖異常、肌肉活檢示淋巴細(xì)胞浸潤，肌纖維萎縮，而PMR患者肌酶、肌電圖和肌活檢正常，肌痛較肌無力明顯。1．2．2．3多發(fā)陛肌炎：101．2．2．4纖維肌痛綜合征(Fibromyalgiasyndrome，F(xiàn)MS)：

FMS有固定對(duì)稱的壓痛點(diǎn)，如頸肌枕部附著點(diǎn)、斜方肌上緣中部、岡上肌起始部、肩胛棘上方近內(nèi)側(cè)緣、第2肋骨與軟骨交界處外側(cè)上緣、肱骨外上髁下2cm處、臀部外上象限臀肌皺褶處、大轉(zhuǎn)子后2cm處、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)鵝狀滑囊區(qū)共9處18個(gè)壓痛點(diǎn)。肌力和關(guān)節(jié)正常，有睡眠障礙、緊張性頭痛、激惹性腸炎、激惹性膀胱炎，EsR和cRP一般正常，對(duì)糖皮質(zhì)激素治療無效。1．2．2．5排除其他疾?。喝绺腥?、腫瘤、其他風(fēng)濕性疾病。1．2．2．4纖維肌痛綜合征(Fibromyalgiasy111．3治療方案及原則1．3．1一般治療

消除患者的顧慮至關(guān)重要，遵循醫(yī)囑，合理用藥，防止病情復(fù)發(fā)；進(jìn)行適當(dāng)?shù)腻憻?，防止肌肉萎縮。1．3．2藥物治療1．3．2．1糖皮質(zhì)激素：

小劑雖糖皮質(zhì)激素治療為首選用藥，一般潑尼松10-15mg/d口服。l周內(nèi)癥狀迅速改善，CRP可短期恢復(fù)正常，EsR逐漸下降，2-4周后潑尼松緩慢減量。每2-3周減2.5mg，維持量5-10mg/d，隨著病情穩(wěn)定時(shí)問的延長，部分患者的維持量可減為3-5mg/d。1．3治療方案及原則1．3．1一般治療12

對(duì)病情較重，發(fā)熱、肌痛、活動(dòng)明顯受限者，可以潑尼松15～30m洲，隨著癥狀好轉(zhuǎn)，ESR接近正常，然后逐漸減量維持，維持用藥一般1-2年。減量過早、過快或停藥過早，是導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)的主要原因，多數(shù)患者在2年內(nèi)可停用糖皮質(zhì)激素，但國外報(bào)道PMR維持治療的平均時(shí)間約為3年，少數(shù)患者需小量維持多年。但停藥后仍需隨訪觀察，一般5年不發(fā)可認(rèn)為病情完全緩解。

應(yīng)該強(qiáng)調(diào)，對(duì)老年人長期使用糖皮質(zhì)激素應(yīng)特別注意其不良反應(yīng)及并發(fā)癥(如高血壓、糖尿病、白內(nèi)障、骨質(zhì)疏松)，應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)的治療。對(duì)病情較重，發(fā)熱、肌痛、活動(dòng)明顯受限者，可以潑尼松1131．3．2．2非甾體抗炎藥：

對(duì)初發(fā)或較輕病例可試用非甾體抗炎藥，如雙氯芬酸、美洛昔康、塞來昔布等。約10％-20％風(fēng)濕性多肌痛患者單用非甾體抗炎藥可以控制癥狀，但應(yīng)注意預(yù)防非甾類抗炎藥的并發(fā)癥。1．3．2．2非甾體抗炎藥：141．3．2．3免疫抑制劑：

對(duì)使用糖皮質(zhì)激素有禁忌證，或效果不佳、或減量困難、或不良反應(yīng)嚴(yán)重者，可聯(lián)合使用免疫抑制劑甲氨蝶呤7.5-15mg/周，或其他免疫抑制劑如硫唑嘌呤、來氟米特、環(huán)孢素A、環(huán)磷酰胺等。PMR如合并GcA時(shí)起始劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)較單純PMR大，可以聯(lián)合免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺治療等，病情緩解后逐漸減量。1．3．2．3免疫抑制劑：151．3．2．4其他：

生物制劑治療PMR還有待進(jìn)一步臨床研究。

PMR經(jīng)合理治療病情可迅速緩解或痊愈；也可遷延不愈或反復(fù)發(fā)作；疾病后期可出現(xiàn)廢用性肌萎縮等嚴(yán)重情況。

PMR大多預(yù)后良好。1．3．2．4其他：162.GCA

GCA是一種原因不明，以侵犯大動(dòng)脈為主并以血管內(nèi)層彈性蛋白為中心的壞死性動(dòng)脈炎，伴肉芽腫形成，有淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、多核巨細(xì)胞侵潤，一般無纖維素樣壞死。由于內(nèi)膜增生血管壁增厚、管腔變窄和阻塞，造成組織缺血。血管病變常呈節(jié)段性、多灶性或廣泛性損害。血管炎主要累及主動(dòng)脈弓起始部的動(dòng)脈分支，亦可累及主動(dòng)脈的遠(yuǎn)端動(dòng)脈以及中小動(dòng)脈。因典型患者呈顳部頭痛，頭皮及顳動(dòng)脈觸痛，間歇性下頜運(yùn)動(dòng)障礙。2.GCAGCA是一種原因不明，以侵17

因而，GCA又稱為顳動(dòng)脈炎(temporalartertis，TA)；又因累及顱內(nèi)動(dòng)脈稱為顱動(dòng)脈炎(cmnialarteritis)。GCA在歐美圈家50歲以上患者的發(fā)病率為20，10萬，我國無流行病學(xué)資料，日本發(fā)病率為1．47／10萬。40％～60％的GCA合并PMR。因而，GCA又稱為顳動(dòng)脈炎(temporalart182．1臨床表現(xiàn)

GCA絕大多數(shù)發(fā)生于50歲以上，女性發(fā)病高于男性2～3倍，有顯著的地域分布。2．1．1全身癥狀

前驅(qū)癥狀包括乏力、納差、體質(zhì)量減輕及低熱等。發(fā)熱無一定規(guī)律，多數(shù)為中等度(38℃左右)發(fā)熱，15％的患者也可高達(dá)39-40℃。2．1．2器官受累癥狀

依據(jù)受累血管部位及病程的長短不同而表現(xiàn)不一，病情輕重不同。2．1臨床表現(xiàn)GCA絕大多數(shù)發(fā)生于50歲以192．1．2．1頭部：

顳動(dòng)脈、顱動(dòng)脈受累而出現(xiàn)頭部癥狀，以頭痛最為常見，約半數(shù)患者為首發(fā)癥狀。頭痛表現(xiàn)為新近發(fā)生的、偏側(cè)或雙側(cè)或枕后部劇烈疼痛，呈刀割樣或燒灼樣或持續(xù)性脹痛，50％的患者有頭皮觸壓痛或可觸及的痛性結(jié)節(jié)，頭皮結(jié)節(jié)如沿顳動(dòng)脈走向分布，具有診斷價(jià)值。頭痛可持續(xù)性也可間歇性發(fā)作。頭痛劇烈程度與血管炎嚴(yán)重程度不一定一致。典型的顳動(dòng)脈受累表現(xiàn)為動(dòng)脈屈曲、怒張、搏動(dòng)增強(qiáng)。也可因血管閉塞致搏動(dòng)消失。2．1．2．1頭部：202．1．2．2眼部：

常表現(xiàn)為黑朦、視物不清、眼瞼下垂、復(fù)視、部分失明或全盲等?？蔀橐贿^性癥狀，也可為永久性。

1/5患者可以眼部受累和失明為首發(fā)癥狀，但一般出現(xiàn)在其他癥狀之后數(shù)周或數(shù)月。視覺障礙初始可為波動(dòng)性，以后變?yōu)槌掷m(xù)性，可呈單側(cè)或雙側(cè)，一側(cè)失明如未積極治療，對(duì)側(cè)可在1-2周內(nèi)被累及。2．1．2．2眼部：21

眼底檢查：早期常為缺血性視神經(jīng)炎、視乳頭蒼白、水腫；視網(wǎng)膜水腫，靜脈曲張，可見棉絮樣斑及小出血點(diǎn)；后期視神經(jīng)萎縮。

眼肌麻痹也較常見，眼瞼下垂，上視困難，時(shí)輕時(shí)重，常與復(fù)視同時(shí)出現(xiàn)。有時(shí)可見到瞳孔不等大，或出現(xiàn)霍納(Homer)征。眼肌麻痹可能由顱神經(jīng)或眼肌病變引起，出現(xiàn)時(shí)輕時(shí)重的向上凝視困難。眼底檢查：早期常為缺血性視神經(jīng)炎、視乳頭222．1．2．3間歇性運(yùn)動(dòng)障礙：

約2/3患者因面動(dòng)脈炎，局部血供不良，引致下頜肌痙攣，出現(xiàn)間歇性咀嚼不適、咀嚼疼痛、咀嚼停頓和下頜偏斜等；有時(shí)因舌肌運(yùn)動(dòng)障礙出現(xiàn)吞咽困難、味覺遲鈍、吐字不清等。間歇性運(yùn)動(dòng)障礙也可影響列四肢，出現(xiàn)間歇性跛行、上肢活動(dòng)不良。2．1．2．3間歇性運(yùn)動(dòng)障礙：232．1．2．4神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：

約1/30患者出現(xiàn)多種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如由于頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈病變而出現(xiàn)發(fā)作性腦缺血(TIA)、腦卒中、偏癱或腦血栓等，是GCA主要死因之一。顱內(nèi)或硬膜內(nèi)動(dòng)脈炎很少見。少數(shù)患者可發(fā)生由于神經(jīng)血管病變引起的繼發(fā)性神經(jīng)病變?nèi)鐔紊窠?jīng)炎，周圍多神經(jīng)炎，上、下肢末梢神經(jīng)炎等。偶爾表現(xiàn)出運(yùn)動(dòng)失調(diào)、譫妄、聽力喪失等。2．1．2．4神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：242．1．2．5心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：

GCA軀體大血管常受累，可累及鎖骨下動(dòng)脈、腋動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、股動(dòng)脈等。因而，可導(dǎo)致鎖骨下動(dòng)脈等出現(xiàn)血管雜音、動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或無脈癥、假性動(dòng)脈瘤等?？沙霈F(xiàn)主動(dòng)脈弓綜合征，四肢跛行。GCA患者胸=E動(dòng)脈瘤發(fā)生率高17倍，常發(fā)生在GCA

的后期，胸部x線檢查對(duì)篩查有幫助。冠狀動(dòng)脈病變可導(dǎo)致心肌梗死、心力衰竭、心肌炎和心包炎等。2．1．2．5心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：252．2．2．6呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：

GCA較少累及呼吸系統(tǒng)，可表現(xiàn)為持續(xù)性干咳、咽痛、聲嘶等。當(dāng)呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)為首發(fā)或突出時(shí)，會(huì)延誤GCA診斷。2．2．2．6呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：GCA較少262．1．2．7其他：

精神癥狀表現(xiàn)為抑郁或意識(shí)模糊。甲狀腺及肝功能異常也有報(bào)道。對(duì)稱性關(guān)節(jié)滑膜炎很少見，頭皮壞死、舌潰瘍、漿膜炎、發(fā)音困難、女性生殖道或乳房受累、抗利尿素分

泌不當(dāng)綜合征也偶可發(fā)生。2．1．2．7其他：272．1．3實(shí)驗(yàn)室檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的異常是非特異性的，炎性指標(biāo)如ESR和(或)CRP的正常不能排除GCA的診斷。①輕到中度正細(xì)胞止色素性貧血，有時(shí)貧血較重。白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高或正常，血小板計(jì)數(shù)叮增多。②活動(dòng)期ESR增快和(或)CRP增高，絕大多數(shù)ESR升高。③白蛋白減少，多克隆高球蛋白血癥和2球蛋白增高，約1/3的GCA堿性磷酸酶輕度升高。④肌酶、肌電圖、肌肉活檢正常。2．1．3實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的異282．1．4顳動(dòng)脈活檢

顳動(dòng)脈活檢是診斷GCA的金標(biāo)準(zhǔn)，特異性較高。選擇有

觸痛或有結(jié)節(jié)的部位可提高檢出率，在局部麻醉下切取長度為1.5-3cm的顳動(dòng)脈，做連續(xù)病理切片?；顧z的陽性率儀在

40％-80％，陰性不能排除GCA診斷。2．1．4顳動(dòng)脈活檢292．1．5影像學(xué)檢查

為探查不同部位血管病變，可采用彩色多普勒超聲、核素掃描、CT血管成像或動(dòng)脈造影等檢查。超聲和高分辨MRI是診斷GCA有用的非創(chuàng)傷檢查，對(duì)大的血管檢查較適合，可以顯示顳動(dòng)脈炎癥變化如血管壁的水腫、血管阻塞。對(duì)小血管

的顯影動(dòng)脈造影優(yōu)于MRI和B超。2．1．5影像學(xué)檢查302．2診斷2．2診斷要點(diǎn)

對(duì)有原因不明的老年人發(fā)熱和ESR明顯增快的，尤其有

頭皮觸痛、顳動(dòng)脈觸痛或搏動(dòng)減弱的，應(yīng)考慮本病。2．2診斷2．2診斷要點(diǎn)312．2．1診斷標(biāo)準(zhǔn)目前采用1990年AcR巨細(xì)胞動(dòng)脈炎分類標(biāo)準(zhǔn)：

①發(fā)病年齡≥50歲。

②新近出現(xiàn)的頭痛。

③顳動(dòng)脈病變：顳動(dòng)脈壓痛或觸痛、搏動(dòng)減弱，除外頸動(dòng)脈硬化所致。

④EsR增快：魏氏法測定EsR≥50mm/1h。

⑤動(dòng)脈活檢異常：活檢標(biāo)本示血管炎，其特點(diǎn)為單核細(xì)胞為主的炎性浸潤或肉芽腫性炎癥，常有多核巨細(xì)胞。

符合上述5條標(biāo)準(zhǔn)中的至少3條可診斷為巨細(xì)胞動(dòng)脈炎。此標(biāo)準(zhǔn)的診斷敏感性和特異性分別是93.5％和91.2％。2．2．1診斷標(biāo)準(zhǔn)322．2．2鑒別診斷2．2．2．1PMR：

GCA早期可能出現(xiàn)PMR綜合征表現(xiàn)，在此情況時(shí)，應(yīng)特別注意尋找GCA血管炎的證據(jù)，以作出正確的鑒別診斷。2．2．2．2中樞神經(jīng)孤立性血管炎：

僅顱內(nèi)動(dòng)脈受影響。2．2．3大動(dòng)脈炎：

主要侵犯主動(dòng)脈及其分支，發(fā)病年齡較

輕。2．2．2鑒別診斷332．2．2．4韋格納肉芽腫?。?/p>

雖可侵犯顳動(dòng)脈，但常累及呼吸系統(tǒng)和(或)腎臟，組織病理學(xué)改變及抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體陽性與GCA不同。2．2．2．5結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎：

以中小血管為主的節(jié)段性壞死性炎癥，部分病情嚴(yán)重的患者在血管炎局部可以觸及結(jié)節(jié)，主要累及四肢、胃腸道、肝、腎等動(dòng)脈和神經(jīng)滋養(yǎng)血管，引起相應(yīng)部位的缺血梗死及多發(fā)單神經(jīng)炎。2．2．2．4韋格納肉芽腫?。?42．3治療方案及原則

糖皮質(zhì)激素是治療GcA的主要藥物，聯(lián)合免疫抑制劑(如環(huán)磷酰胺)治療有利于盡快控制血管炎癥，減少并發(fā)癥。2.3.1誘導(dǎo)治療：

首選潑尼松40-60mg／d，頓服或分次口服。一般在2～4周內(nèi)頭痛等癥狀可見明顯減輕。眼部病變反應(yīng)較慢，可同時(shí)局部治療。必要時(shí)可使用甲潑尼龍沖擊治療。2．3治療方案及原則35

免疫抑制劑一般首選環(huán)磷酰胺。根據(jù)病情可采用環(huán)磷酰胺0.5-0.75g／㎡靜脈滴注，3-4周1次；或環(huán)磷酰胺0.2g，靜脈注射，隔日1次。療程和劑量依據(jù)病情反應(yīng)而定。甲氨蝶呤7.5-25mg，每周1次，口服或深部肌肉注射或靜脈用藥。對(duì)糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑無效的患者，英夫利西單抗可能有一定的作用，療效有待進(jìn)一步研究證實(shí)。使用免疫抑制劑期間應(yīng)注意定期查血常規(guī)、尿常規(guī)和肝功能、腎功能，避免不良反應(yīng)。免疫抑制劑一般首選環(huán)磷酰胺。根據(jù)病情可采用環(huán)磷酰胺0362．3．2維持治療：

經(jīng)上述治療2。4周，病情得到基本控制，ESR接近正常時(shí)，可考慮糖皮質(zhì)激素減量，通常每1-2周減5-10mg，至20mg／d改為每周減10％，一般維持量為5-10m/d，大部分患者在1-2年內(nèi)可停用糖皮質(zhì)激素，少數(shù)患者需要小劑量糖皮質(zhì)激素維持治療幾年。維持治療用糖皮質(zhì)激素或糖皮質(zhì)激素加免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺或甲氨蝶呤，環(huán)磷酰胺可2-3個(gè)月1次。2．3．2維持治療：372．3．3輔助治療：

由于GCA患者會(huì)發(fā)生治療相關(guān)的不良反應(yīng)，如骨折、無菌性股骨頭壞死、糖尿病、高血壓、消化道出血、感染等，建議給予補(bǔ)鈣和維生素D，對(duì)骨密度減低時(shí)給予雙膦酸鹽治療，小劑量阿司匹林和質(zhì)子泵抑制劑町和糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用。2．3．3輔助治療：38風(fēng)濕性多肌痛和巨細(xì)胞動(dòng)脈炎診斷和治療指南課件39風(fēng)濕性多肌痛和巨細(xì)胞動(dòng)脈炎診斷和治療指南課件40風(fēng)濕性多肌痛和巨細(xì)胞動(dòng)脈炎診斷和治療指南課件41風(fēng)濕性多肌痛和巨細(xì)胞動(dòng)脈炎診斷和治療指南課件42風(fēng)濕性多肌痛和巨細(xì)胞動(dòng)脈炎診斷和治療指南課件43風(fēng)濕性多肌痛和巨細(xì)胞動(dòng)脈炎診斷和治療指南課件44風(fēng)濕性多肌痛和巨細(xì)胞動(dòng)脈炎診斷和治療指南課件45風(fēng)濕性多肌痛和巨細(xì)胞動(dòng)脈炎診斷和治療指南課件46風(fēng)濕性多肌痛和巨細(xì)胞動(dòng)脈炎診斷和治療指南課件47風(fēng)濕性多肌痛和巨細(xì)胞動(dòng)脈炎診斷和治療指南課件48風(fēng)濕性多肌痛和巨細(xì)胞動(dòng)脈炎診斷和治療指南課件49風(fēng)濕性多肌痛和巨細(xì)胞動(dòng)脈炎診斷和治療指南課件50風(fēng)濕性多肌痛和巨細(xì)胞動(dòng)脈炎診斷和治療指南課件51風(fēng)濕性多肌痛和巨細(xì)胞動(dòng)脈炎診斷和治療指南課件52風(fēng)濕性多肌痛和巨細(xì)胞動(dòng)脈炎診斷和治療指南課件53風(fēng)濕性多肌痛和巨細(xì)胞動(dòng)脈炎診斷和治療指南課件54風(fēng)濕性多肌痛和巨細(xì)胞動(dòng)脈炎診斷和治療指南課件55風(fēng)濕性多肌痛和巨細(xì)胞動(dòng)脈炎診斷和治療指南課件56風(fēng)濕性多肌痛和巨細(xì)胞動(dòng)脈炎診斷和治療指南課件57風(fēng)濕性多肌痛和巨細(xì)胞動(dòng)脈炎診斷和治療指南課件58風(fēng)濕性多肌痛和巨細(xì)胞動(dòng)脈炎診斷和治療指南課件59風(fēng)濕性多肌痛和巨細(xì)胞動(dòng)脈炎診斷和治療指南課件60風(fēng)濕性多肌痛和巨細(xì)胞動(dòng)脈炎診斷和治療指南課件61風(fēng)濕性多肌痛和巨細(xì)胞動(dòng)脈炎診斷和治療指南課件62風(fēng)濕性多肌痛和巨細(xì)胞動(dòng)脈炎診斷和治療指南課件63風(fēng)濕性多肌痛和巨細(xì)胞動(dòng)脈炎診斷和治療指南課件64風(fēng)濕性多肌痛和巨細(xì)胞動(dòng)脈炎診斷和治療指南課件65風(fēng)濕性多肌痛和巨細(xì)胞動(dòng)脈炎診斷和治療指南課件66感謝您的關(guān)注！

感謝您的關(guān)注！

67PPT制作思路及技巧68PPT制作思路及技巧6868調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯結(jié)構(gòu)問題制作技巧問題輔助呈現(xiàn)問題69調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯69學(xué)習(xí)目標(biāo)：PPT內(nèi)容：邏輯性強(qiáng)，清晰度高PPT版面：主題鮮明，整潔美觀PPT動(dòng)畫：理解功能，方便呈現(xiàn)70學(xué)習(xí)目標(biāo)：PPT內(nèi)容：邏輯性強(qiáng)，清晰度高PPT版面：主題鮮明70PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理PPT內(nèi)容邏輯化基本格式71PPT的邏輯性PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理71PPT的邏71PPT應(yīng)用場景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報(bào)銷售提案72PPT的邏輯性PPT應(yīng)用場景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報(bào)銷售提案72PPT的邏72討論：請(qǐng)同事為我們做個(gè)公司介紹，聽聽看你都記住了什么？小要求：1、在臺(tái)下的領(lǐng)導(dǎo)都是第一次聽匯源吉迅的公司介紹；2、聽完后，每人請(qǐng)寫下你記住的關(guān)鍵詞和對(duì)公司的印象。73PPT的邏輯性討論：小要求：73PPT的邏輯性73PPT：如何確定主題方向和邏輯結(jié)構(gòu)呢？74PPT的邏輯性PPT：74PPT的邏輯性74目標(biāo)分解目標(biāo)如何達(dá)到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解最后，從各角度去思考75PPT的邏輯性目標(biāo)分解目標(biāo)如何達(dá)到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解75PPT制作的課件目標(biāo)：教會(huì)學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員需要解決的問題挺多：1、邏輯問題；2、版面問題；3、技巧問題；4、呈現(xiàn)問題‘5、初學(xué)者，什么都需要；……根據(jù)大多數(shù)學(xué)員的問題，３小時(shí)的課程時(shí)間：1、邏輯問題2、版面設(shè)計(jì)3、部分技巧相應(yīng)的方法：1、查找合適的案例2、學(xué)會(huì)相應(yīng)的方法3、設(shè)計(jì)講的思路和順序122376PPT的邏輯性PPT制作的課件目標(biāo)：教會(huì)學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員76工作匯報(bào)目標(biāo)：14年?duì)I銷部門的工作匯報(bào)12分解目標(biāo)業(yè)務(wù)情況客戶維護(hù)情況內(nèi)部管理情況3如何達(dá)到的方法匯總相關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)匯總14年的相關(guān)客戶信息并分類匯總14年的內(nèi)部人員配置及管理情況77PPT的邏輯性工作匯報(bào)目標(biāo)：14年?duì)I銷部門的工作匯報(bào)12分解目標(biāo)業(yè)務(wù)情況377金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點(diǎn)分論點(diǎn)A分論點(diǎn)B分論點(diǎn)C子論點(diǎn)1子論點(diǎn)2子論點(diǎn)3子論點(diǎn)4子論點(diǎn)5子論點(diǎn)6規(guī)則一：主論點(diǎn)對(duì)分論點(diǎn)進(jìn)行概括規(guī)則二：同一組的分論點(diǎn)按邏輯順序組織規(guī)則三：同一組的論點(diǎn)必須屬于同一范疇78PPT的邏輯性金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點(diǎn)分論點(diǎn)A分論點(diǎn)B分論點(diǎn)C78金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時(shí)間工具地點(diǎn)工具三角工具79PPT的邏輯性金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時(shí)間工具地點(diǎn)工具三79時(shí)間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排緊湊飽和上午、中午、下午高層研討會(huì)議圓滿成功會(huì)議前、會(huì)議中、會(huì)議后主題+時(shí)間工具關(guān)鍵詞試試看！80PPT的邏輯性時(shí)間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+時(shí)間工具關(guān)鍵詞試試看80地點(diǎn)工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升南區(qū)、北區(qū)、東區(qū)今天的工作安排緊湊飽和辦公室、餐廳、會(huì)議室高層研討會(huì)議圓滿成功接待處、會(huì)議室、餐廳主題+地點(diǎn)工具關(guān)鍵詞試試看！81舉例PPT的邏輯性地點(diǎn)工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+地點(diǎn)工具關(guān)鍵詞試試看！81舉81三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升新產(chǎn)品、老產(chǎn)品、創(chuàng)新產(chǎn)品今天的工作安排緊湊飽和年度總結(jié)、會(huì)議記錄、明年計(jì)劃高層研討會(huì)議圓滿成功時(shí)間、人員、流程主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！82舉例PPT的邏輯性三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！82舉82PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總83PPT的邏輯性PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總83PPT的邏輯性83小練習(xí)每組以績效體系培訓(xùn)為例，在大白紙上按標(biāo)準(zhǔn)格式寫出大綱84PPT的邏輯性小練習(xí)每組以績效體系培訓(xùn)為例，在大白紙上按標(biāo)準(zhǔn)格式寫出大綱884PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關(guān)鍵頁的設(shè)計(jì)如何排版85PPT的美觀性PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關(guān)鍵頁的設(shè)計(jì)85PPT的美觀性85關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面目錄頁過渡頁正文頁封底86PPT的美觀性關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面目錄頁過渡頁正文頁封底86PPT的美觀性86關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面1主標(biāo)題2副標(biāo)題3LOGO/公司名稱4作者姓名/ID人力資源部王丫丫87PPT的美觀性關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面1主標(biāo)題2副標(biāo)題3LOGO/公司名稱4作87封面設(shè)計(jì)要素一般是：圖片/圖形/圖標(biāo)+文字/藝術(shù)字；設(shè)計(jì)要求簡約、大方，突出主標(biāo)題，弱化副標(biāo)題和作者ID，高端水平還要求有設(shè)計(jì)感或藝術(shù)感；圖片內(nèi)容要盡可能和主題相關(guān)，或者接近，避免毫無關(guān)聯(lián)的引用；封面圖片的顏色也盡量和PPT整體風(fēng)格的顏色保持一致；封面是一個(gè)獨(dú)立的頁面，可在母版中設(shè)計(jì)（如母版有統(tǒng)一的風(fēng)格頁面，可在其對(duì)應(yīng)的母版頁覆蓋一個(gè)背景框）。88關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性封面設(shè)計(jì)要素一般是：圖片/圖形/圖標(biāo)+文字/藝術(shù)字；88關(guān)鍵88①簡單圖文型②多圖型設(shè)計(jì)③設(shè)計(jì)感風(fēng)范④PNG圖片型123489關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性①簡單圖文型123489關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性8990關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性90關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性90人力資源部1致謝2作者信息91關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息91關(guān)鍵91封底的設(shè)計(jì)要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；封底的設(shè)計(jì)在顏色、字體、布局等方面要和封面保持一致；封底的圖片（非指作者照片）同樣需要和PPT主題保持一致，或選擇表達(dá)致謝的圖片；如果覺得設(shè)計(jì)封底太麻煩，可以為自己精心設(shè)計(jì)一個(gè)通用的封底。92關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性封底的設(shè)計(jì)要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；92關(guān)鍵頁設(shè)924①左右圖文型②簡單設(shè)計(jì)型③win8風(fēng)格型④藝術(shù)設(shè)計(jì)型12393關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性4①左右圖文型12393關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性933頁碼2頁面標(biāo)識(shí)1目錄94關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性3頁碼2頁面標(biāo)識(shí)1目錄94關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀94傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄95關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄95關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)95傳統(tǒng)型目錄：局部設(shè)計(jì)出新意，畫面不足配上圖。96關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性傳統(tǒng)型目錄：局部設(shè)計(jì)出新意，畫面不足配上圖。96關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)96圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。97關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。97關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)97圖表型目錄：嚴(yán)謹(jǐn)圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。98關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性圖表型目錄：嚴(yán)謹(jǐn)圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。98關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)98創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。99關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。99關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)99目錄頁標(biāo)識(shí)設(shè)計(jì)的方法是：靈活利用PPT整體風(fēng)格特征，將頁面標(biāo)識(shí)恰如其分地融入目錄頁當(dāng)中。方法一：頁面標(biāo)識(shí)放在大色塊中。100關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性目錄頁標(biāo)識(shí)設(shè)計(jì)的方法是：靈活利用PPT整體風(fēng)格特征，將頁面標(biāo)100方法二：以邊角點(diǎn)綴的形式呈現(xiàn)頁面標(biāo)識(shí)。101關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性方法二：以邊角點(diǎn)綴的形式呈現(xiàn)頁面標(biāo)識(shí)。101關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)101方法三：頁面標(biāo)識(shí)借助其他頁面要素融入版面。102關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性方法三：頁面標(biāo)識(shí)借助其他頁面要素融入版面。102關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)102PPT頁碼要求能夠自動(dòng)顯示當(dāng)前頁數(shù)，因此必須在母版中設(shè)計(jì)頁碼，設(shè)計(jì)的方法是：將找一個(gè)有頁碼的PPT，將其母版中頁碼所對(duì)應(yīng)的“<#>”符號(hào)拷貝到自己PPT需要放頁碼的母版中對(duì)應(yīng)位置就可以了。103關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性PPT頁碼要求能夠自動(dòng)顯示當(dāng)前頁數(shù)，因此必須在母版中設(shè)計(jì)頁碼1031042章節(jié)名稱1頁面標(biāo)識(shí)3章節(jié)內(nèi)容4頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

過渡頁P(yáng)PT的美觀性1042章節(jié)名稱1頁面標(biāo)識(shí)3章節(jié)內(nèi)容4頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)過104105一個(gè)PPT中往往包含多個(gè)部分，在不同內(nèi)容之間如果沒有過渡頁,，則內(nèi)容之間缺少銜接，容易顯得突兀，不利于觀眾接受。而恰當(dāng)?shù)倪^渡頁則可以起到承上啟下的作用。不僅僅是PPT，一般的書籍、雜志都會(huì)有過渡頁，或者前者正是借鑒于后者。過渡頁的頁面標(biāo)識(shí)和頁碼一般和目錄頁保持完全的統(tǒng)一；過渡頁的設(shè)計(jì)在顏色、字體、布局等方面要和目錄頁保持一致（布局可以稍有變化）；與PPT布局相同的過渡頁，可以通過顏色對(duì)比的方式，展示當(dāng)前課題進(jìn)度；獨(dú)立設(shè)計(jì)的過渡頁，最好能夠展示該章節(jié)的內(nèi)容提綱。關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

過渡頁P(yáng)PT的美觀性105一個(gè)PPT中往往包含多個(gè)部分，在不同內(nèi)容之間如果沒有過105106123①獨(dú)特設(shè)計(jì)的過渡頁，展示課程綱要；②圖文型目錄對(duì)應(yīng)的、顏色對(duì)比方式的過渡頁；③普通目錄通過加背景色框的方式形成過渡效果。關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

過渡頁P(yáng)PT的美觀性106123①獨(dú)特設(shè)計(jì)的過渡頁，展示課程綱要；關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)1061071一級(jí)標(biāo)題2二級(jí)標(biāo)題4LOGO3頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

標(biāo)題欄PPT的美觀性1071一級(jí)標(biāo)題2二級(jí)標(biāo)題4LOGO3頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)標(biāo)107108標(biāo)題欄顧名思義是展示PPT標(biāo)題的地方。每一個(gè)內(nèi)容頁，都有明確的一級(jí)標(biāo)題、二級(jí)標(biāo)題甚至三級(jí)標(biāo)題，仿佛就似網(wǎng)站的導(dǎo)航條一般，這樣，可以讓PPT的受眾能夠隨時(shí)了解當(dāng)前內(nèi)容在整個(gè)PPT中的位置，仿佛給PPT的每一頁都安裝了一個(gè)GPS，這樣，PPT的受眾就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。標(biāo)題欄是一個(gè)PPT主要風(fēng)格的體現(xiàn)，設(shè)計(jì)要點(diǎn)如下：各章節(jié)共同部分在母版中“Office主題”上設(shè)置，具體章節(jié)標(biāo)題根據(jù)需要選擇是否在母版中設(shè)置；如果PPT課件邏輯層次較多，標(biāo)題欄至少要設(shè)計(jì)兩級(jí)標(biāo)題；標(biāo)題欄一定要簡約、大氣，最好能夠具有設(shè)計(jì)感或商務(wù)風(fēng)格；標(biāo)題欄上相同級(jí)別標(biāo)題的字體和位置要保持一致，不要把邏輯搞混。關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

標(biāo)題欄PPT的美觀性108標(biāo)題欄顧名思義是展示PPT標(biāo)題的地方。每一個(gè)內(nèi)容頁，都1081091傳統(tǒng)型標(biāo)題欄，微創(chuàng)新（如圓點(diǎn)、二級(jí)標(biāo)題位置）；3網(wǎng)頁導(dǎo)航式的標(biāo)題欄。2一級(jí)標(biāo)題獨(dú)立背景式設(shè)計(jì)的標(biāo)題欄；關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

標(biāo)題欄PPT的美觀性1091傳統(tǒng)型標(biāo)題欄，微創(chuàng)新（如圓點(diǎn)、二級(jí)標(biāo)題位置）；3網(wǎng)頁109110關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

標(biāo)題欄PPT的美觀性110關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)標(biāo)題欄PPT的美觀性110111請(qǐng)各組在大白紙上設(shè)計(jì)出關(guān)鍵頁封面＼封底＼目錄頁＼過渡頁＼標(biāo)題欄111請(qǐng)各組在大白紙上設(shè)計(jì)出關(guān)鍵頁封面＼封底＼目錄頁＼過渡頁111112如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素PPT的美觀性112如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素112113如何排版PPT母版打開“視圖”，點(diǎn)擊幻燈片母版；則會(huì)出現(xiàn)母版設(shè)計(jì)的頁面。母版設(shè)計(jì)什么？字體、間距、LOGO和每頁相同的圖案。PPT的美觀性113如何排版PPT母版打開“視圖”，點(diǎn)擊幻燈片母版；113114邊距1行距2段距3如何排版

排版要素距離PPT的美觀性114邊距1行距2段距3如何排版PPT的美觀性114115模塊對(duì)齊2邊界對(duì)齊1等距分布3如何排版排版要素對(duì)齊PPT的美觀性115模塊對(duì)齊2邊界對(duì)齊1等距分布3如何排版排版要素115116左右對(duì)稱上下對(duì)稱如何排版排版要素對(duì)稱PPT的美觀性116左右對(duì)稱上下對(duì)稱如何排版排版要素對(duì)稱PP116117PPT動(dòng)畫如何設(shè)置方便聽眾觀看？簡單動(dòng)畫的個(gè)性設(shè)計(jì)單個(gè)對(duì)象的組合設(shè)計(jì)多個(gè)對(duì)象的組合設(shè)計(jì)117PPT動(dòng)畫如何設(shè)置方便聽眾觀看？簡單動(dòng)畫的個(gè)性設(shè)計(jì)1171.1基本縮放的“按字母”發(fā)送效果基本縮放基本縮放從屏幕底部縮小基本縮放輕微縮小基本縮放輕微放大基本縮放從屏幕中心放大以上動(dòng)畫一般運(yùn)用在封面的主標(biāo)題請(qǐng)點(diǎn)擊觀看效果PPT的動(dòng)畫設(shè)計(jì)1.1基本縮放的“按字母”發(fā)送效果基本縮放基本縮放從屏幕底1181.2飛入的“平滑結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動(dòng)畫平滑結(jié)束自頂部飛入平滑結(jié)束自右上部飛入平滑結(jié)束自左側(cè)飛入平滑結(jié)束自右側(cè)飛入以上動(dòng)畫一般運(yùn)用在封面的副標(biāo)題請(qǐng)點(diǎn)擊觀看效果PPT的動(dòng)畫設(shè)計(jì)1.2飛入的“平滑結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動(dòng)畫平滑結(jié)1191.3飛入的“彈跳結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動(dòng)畫彈性結(jié)束自頂部飛入彈性結(jié)束自右上部飛入彈性結(jié)束自左側(cè)飛入彈性結(jié)束自右側(cè)飛入以上動(dòng)畫一般運(yùn)用在內(nèi)容頁的標(biāo)題請(qǐng)點(diǎn)擊觀看效果PPT的動(dòng)畫設(shè)計(jì)1.3飛入的“彈跳結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動(dòng)畫彈性結(jié)1201.4動(dòng)作路徑的“重復(fù)”和“自動(dòng)翻轉(zhuǎn)”效果這個(gè)動(dòng)畫一般可用在教學(xué)演示上PPT的動(dòng)畫設(shè)計(jì)1.4動(dòng)作路徑的“重復(fù)”和“自動(dòng)翻轉(zhuǎn)”效果這個(gè)動(dòng)畫一般可用121另有其他各種個(gè)性設(shè)置的動(dòng)畫，點(diǎn)擊觀看效果，并查看“動(dòng)畫窗格”中的相應(yīng)設(shè)置。打字機(jī)（非顏色打字機(jī)）“出現(xiàn)”動(dòng)畫設(shè)置按字母順序播放，就有了類似于打字機(jī)的效果。優(yōu)雅的漂移“動(dòng)作路徑”動(dòng)畫設(shè)置按字母順序播放，再設(shè)置平滑開始和彈性結(jié)束。瀟灑的螺旋飛入“螺旋飛入”動(dòng)畫設(shè)置按字母順序播放，“計(jì)時(shí)”→“期間”設(shè)置為0.3秒。雀躍式升起“升起”動(dòng)畫設(shè)置按字母順序播放，“計(jì)時(shí)”→“期間”設(shè)置為1秒。曲線向上的逐字展現(xiàn)“曲線向上”動(dòng)畫設(shè)置按字母順序播放，“計(jì)時(shí)”→“期間”設(shè)置為1秒。請(qǐng)思考以上各種動(dòng)畫可以在哪種場合中使用呢？PPT的動(dòng)畫設(shè)計(jì)另有其他各種個(gè)性設(shè)置的動(dòng)畫，點(diǎn)擊觀看效果，并查看“動(dòng)畫窗格”1222.1“縮放”和“陀螺旋”的組合該動(dòng)畫一般運(yùn)用在正文中的圖片或大段文字PPT的動(dòng)畫設(shè)計(jì)2.1“縮放”和“陀螺旋”的組合該動(dòng)畫一般運(yùn)用在正文中的圖1232.2“縮放”和“放大/縮小”的組合“縮放”要點(diǎn)“放大/縮小”要點(diǎn)消失點(diǎn)在“對(duì)象中心”、期間“0.5S”尺寸“80%”，“自動(dòng)翻轉(zhuǎn)”，期間1.1s，重復(fù)直至幻燈片結(jié)尾。PPT的動(dòng)畫設(shè)計(jì)2.2“縮放”和“放大/縮小”的組合“縮放”要點(diǎn)“放大/縮124彈性效果踉蹌效果類似的效果有很多，以下是兩種以“動(dòng)作路徑”為核心的圖片動(dòng)畫效果，點(diǎn)擊欄目條觀看：PPT的動(dòng)畫設(shè)計(jì)彈性效果踉蹌效果類似的效果有很多，以下是兩種以“動(dòng)作路徑”為125不論一個(gè)動(dòng)畫多么復(fù)雜多么絢麗，它都是由最簡單的動(dòng)作組成。同一個(gè)對(duì)象不同動(dòng)作的時(shí)間關(guān)系（執(zhí)行前后、延遲時(shí)間、動(dòng)作長短、循環(huán)次數(shù)）是我們學(xué)習(xí)的重點(diǎn)和關(guān)鍵。經(jīng)過上述多個(gè)案例，我們可以發(fā)現(xiàn)：簡單的公式是：復(fù)雜動(dòng)作=單純動(dòng)作+時(shí)間處理PPT的動(dòng)畫設(shè)計(jì)不論一個(gè)動(dòng)畫多么復(fù)雜多么絢麗，它都是由最簡單的動(dòng)作組成。經(jīng)過126127請(qǐng)各組設(shè)計(jì)一頁動(dòng)畫組合，要求有圖形和文字的組合。127請(qǐng)各組設(shè)計(jì)一頁動(dòng)畫組合，要求有圖形和文字的組合。127要點(diǎn)總結(jié)內(nèi)容不在多，貴在精準(zhǔn)；色彩不在多，貴在和諧；動(dòng)畫不在多，貴在需要。文字要少公式要少字體要大128要點(diǎn)總結(jié)內(nèi)容不在多，貴在精準(zhǔn)；文字要少公式要少128風(fēng)濕性多肌痛和巨細(xì)胞動(dòng)脈炎診斷和治療指南風(fēng)濕性多肌痛和巨細(xì)胞動(dòng)脈炎診斷和治療指南129l.風(fēng)濕性多肌痛

風(fēng)濕性多肌痛(polymyalgiarheumatica，PMR)是以頸、肩胛帶和骨盆帶肌肉疼痛、晨僵伴有發(fā)熱、紅細(xì)胞沉降(EsR)升高等全身反應(yīng)的一種綜合征。好發(fā)于50歲以上的老年人，50歲以下發(fā)病少見，隨年齡增長發(fā)病漸增多，女性較男性多2-2.5倍。國外報(bào)道PMR發(fā)病率為(20.4-53.7)／10萬。70歲以上發(fā)病率高達(dá)112.2／lO萬，我國雖無流行病學(xué)調(diào)查資料，但臨床并不少見。PMR主要癥狀為四肢及軀干肌肉疼痛和僵硬，尤以肩胛帶肌和骨盆帶及頸肌疼痛和僵硬較重，可伴有全身反應(yīng)如發(fā)熱、貧血、EsR明顯增快等。PMR病因不明，一般為良性過程，有家族聚集發(fā)病趨勢。l.風(fēng)濕性多肌痛風(fēng)濕性多肌痛(polymyalgia1301．1臨床表現(xiàn)1．1．1癥狀與體征1．1．1．1一般癥狀：全身癥狀包括全身酸痛、不適、乏力、消瘦、失眠、發(fā)熱，以低熱為主，少數(shù)也可高熱，可突然起病，亦可隱襲起病，歷時(shí)數(shù)周或數(shù)月。1．1．1．2典型癥狀：頸肌、肩肌及髖部肌肉僵痛，嚴(yán)重者不能起床，上肢抬舉受限，下肢不能抬舉，不能下蹲，上下樓梯困難等，部分患者疼痛較劇以至不能翻身和深呼吸．肌痛多對(duì)稱性分布，也可單側(cè)或局限于某一肌群。1．1臨床表現(xiàn)1．1．1癥狀與體征131

但這些癥狀與多發(fā)性肌炎不同，活動(dòng)困難并非真正肌肉無力，而是肌肉酸痛所致。如長期得不到確診治療者，關(guān)節(jié)肌肉活動(dòng)障礙，晚期可發(fā)展為肌肉萎縮。關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)困難。也可累及肢帶肌肌腱附著部，有些也可出現(xiàn)腕及指間關(guān)節(jié)疼痛和水腫，甚至出現(xiàn)胸鎖、肩、膝或髖關(guān)節(jié)的·過性滑膜炎。但這些癥狀與多發(fā)性肌炎不同，活動(dòng)困難并非真正肌肉無力1321．1．2輔助檢查①可有輕至中度正細(xì)胞正色素性貧血。②EsR顯著增快(40mm/1h，魏氏法)；C反應(yīng)蛋白(cRP)增高，且與病情活動(dòng)性相平行。③肝酶可輕度升高，但反映橫紋肌炎癥的血清肌酶多在正常范圍內(nèi)。④血清白細(xì)胞介素(IL)-6水平升高。⑤肌電圖和肌活檢無炎性肌病的依據(jù)。⑥抗核抗體和其他自身抗體及類風(fēng)濕因子一般為陰性。⑦B超、磁共振成像(MRI)檢查可發(fā)現(xiàn)肩膝或髖關(guān)節(jié)滑膜炎，MRI顯示肩峰下，三角肌下滑膜炎是肩最常見的損傷。1．1．2輔助檢查1331．2診斷1．2診斷要點(diǎn)

PMR主要依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)排除性診斷，一般老年人有不明原因發(fā)熱，EsR和(或)CRP、血清IL一6升高和不能解釋的中度貧血，伴有肩背四肢疼痛。活動(dòng)障礙，在排除類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)、肌炎、腫瘤、感染等其他疾病后要考慮PMR診斷。B超和MRI檢查有助于PMR診斷。1．2診斷1．2診斷要點(diǎn)1341．2．1診斷標(biāo)準(zhǔn)滿足以下3條標(biāo)準(zhǔn)可以作出診斷：

①發(fā)病年齡≥50歲；

②兩側(cè)頸部、肩胛部或及骨盆部肌痛晨僵；

③ESR≥40mm/lh或小劑量糖皮質(zhì)激素有效。滿足①和②，如EsR正常，則對(duì)小劑量糖皮質(zhì)激素(潑尼松10-15mg/d)治療迅速反應(yīng)可代替標(biāo)準(zhǔn)③。1．2．1診斷標(biāo)準(zhǔn)1351.2.2鑒別診斷1.2.2.1巨細(xì)胞動(dòng)脈炎(giantcellarteritis，GCA)：70％的GCA合并PMR，兩者合并時(shí)鑒別較困難。在出現(xiàn)頭痛、視覺異常、顳動(dòng)脈怒張、搏動(dòng)增強(qiáng)或減弱并伴有觸痛、小劑量糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)不佳等，均需進(jìn)一步做顳動(dòng)脈造影、超聲、活檢等。1.2.2鑒別診斷1361．2．2．2RA：

主要是與早期RA相鑒別，RA以對(duì)稱性小關(guān)節(jié)滑膜炎為主要表現(xiàn)，常有類風(fēng)濕因子和抗環(huán)瓜氨酸多肽(CCP)抗體陽性。而PMR雖可有關(guān)節(jié)腫脹，但無持續(xù)性小關(guān)節(jié)滑膜炎，無關(guān)節(jié)破壞性病變和類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，抗體常陰性。1．2．2．2RA：1371．2．2．3多發(fā)陛肌炎：

以進(jìn)行性近端肌無力為主要表現(xiàn)，有肌萎縮、血清肌酶升高、肌電圖異常、肌肉活檢示淋巴細(xì)胞浸潤，肌纖維萎縮，而PMR患者肌酶、肌電圖和肌活檢正常，肌痛較肌無力明顯。1．2．2．3多發(fā)陛肌炎：1381．2．2．4纖維肌痛綜合征(Fibromyalgiasyndrome，F(xiàn)MS)：

FMS有固定對(duì)稱的壓痛點(diǎn)，如頸肌枕部附著點(diǎn)、斜方肌上緣中部、岡上肌起始部、肩胛棘上方近內(nèi)側(cè)緣、第2肋骨與軟骨交界處外側(cè)上緣、肱骨外上髁下2cm處、臀部外上象限臀肌皺褶處、大轉(zhuǎn)子后2cm處、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)鵝狀滑囊區(qū)共9處18個(gè)壓痛點(diǎn)。肌力和關(guān)節(jié)正常，有睡眠障礙、緊張性頭痛、激惹性腸炎、激惹性膀胱炎，EsR和cRP一般正常，對(duì)糖皮質(zhì)激素治療無效。1．2．2．5排除其他疾?。喝绺腥?、腫瘤、其他風(fēng)濕性疾病。1．2．2．4纖維肌痛綜合征(Fibromyalgiasy1391．3治療方案及原則1．3．1一般治療

消除患者的顧慮至關(guān)重要，遵循醫(yī)囑，合理用藥，防止病情復(fù)發(fā)；進(jìn)行適當(dāng)?shù)腻憻挘乐辜∪馕s。1．3．2藥物治療1．3．2．1糖皮質(zhì)激素：

小劑雖糖皮質(zhì)激素治療為首選用藥，一般潑尼松10-15mg/d口服。l周內(nèi)癥狀迅速改善，CRP可短期恢復(fù)正常，EsR逐漸下降，2-4周后潑尼松緩慢減量。每2-3周減2.5mg，維持量5-10mg/d，隨著病情穩(wěn)定時(shí)問的延長，部分患者的維持量可減為3-5mg/d。1．3治療方案及原則1．3．1一般治療140

對(duì)病情較重，發(fā)熱、肌痛、活動(dòng)明顯受限者，可以潑尼松15～30m洲，隨著癥狀好轉(zhuǎn)，ESR接近正常，然后逐漸減量維持，維持用藥一般1-2年。減量過早、過快或停藥過早，是導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)的主要原因，多數(shù)患者在2年內(nèi)可停用糖皮質(zhì)激素，但國外報(bào)道PMR維持治療的平均時(shí)間約為3年，少數(shù)患者需小量維持多年。但停藥后仍需隨訪觀察，一般5年不發(fā)可認(rèn)為病情完全緩解。

應(yīng)該強(qiáng)調(diào)，對(duì)老年人長期使用糖皮質(zhì)激素應(yīng)特別注意其不良反應(yīng)及并發(fā)癥(如高血壓、糖尿病、白內(nèi)障、骨質(zhì)疏松)，應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)的治療。對(duì)病情較重，發(fā)熱、肌痛、活動(dòng)明顯受限者，可以潑尼松11411．3．2．2非甾體抗炎藥：

對(duì)初發(fā)或較輕病例可試用非甾體抗炎藥，如雙氯芬酸、美洛昔康、塞來昔布等。約10％-20％風(fēng)濕性多肌痛患者單用非甾體抗炎藥可以控制癥狀，但應(yīng)注意預(yù)防非甾類抗炎藥的并發(fā)癥。1．3．2．2非甾體抗炎藥：1421．3．2．3免疫抑制劑：

對(duì)使用糖皮質(zhì)激素有禁忌證，或效果不佳、或減量困難、或不良反應(yīng)嚴(yán)重者，可聯(lián)合使用免疫抑制劑甲氨蝶呤7.5-15mg/周，或其他免疫抑制劑如硫唑嘌呤、來氟米特、環(huán)孢素A、環(huán)磷酰胺等。PMR如合并GcA時(shí)起始劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)較單純PMR大，可以聯(lián)合免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺治療等，病情緩解后逐漸減量。1．3．2．3免疫抑制劑：1431．3．2．4其他：

生物制劑治療PMR還有待進(jìn)一步臨床研究。

PMR經(jīng)合理治療病情可迅速緩解或痊愈；也可遷延不愈或反復(fù)發(fā)作；疾病后期可出現(xiàn)廢用性肌萎縮等嚴(yán)重情況。

PMR大多預(yù)后良好。1．3．2．4其他：1442.GCA

GCA是一種原因不明，以侵犯大動(dòng)脈為主并以血管內(nèi)層彈性蛋白為中心的壞死性動(dòng)脈炎，伴肉芽腫形成，有淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、多核巨細(xì)胞侵潤，一般無纖維素樣壞死。由于內(nèi)膜增生血管壁增厚、管腔變窄和阻塞，造成組織缺血。血管病變常呈節(jié)段性、多灶性或廣泛性損害。血管炎主要累及主動(dòng)脈弓起始部的動(dòng)脈分支，亦可累及主動(dòng)脈的遠(yuǎn)端動(dòng)脈以及中小動(dòng)脈。因典型患者呈顳部頭痛，頭皮及顳動(dòng)脈觸痛，間歇性下頜運(yùn)動(dòng)障礙。2.GCAGCA是一種原因不明，以侵145

因而，GCA又稱為顳動(dòng)脈炎(temporalartertis，TA)；又因累及顱內(nèi)動(dòng)脈稱為顱動(dòng)脈炎(cmnialarteritis)。GCA在歐美圈家50歲以上患者的發(fā)病率為20，10萬，我國無流行病學(xué)資料，日本發(fā)病率為1．47／10萬。40％～60％的GCA合并PMR。因而，GCA又稱為顳動(dòng)脈炎(temporalart1462．1臨床表現(xiàn)

GCA絕大多數(shù)發(fā)生于50歲以上，女性發(fā)病高于男性2～3倍，有顯著的地域分布。2．1．1全身癥狀

前驅(qū)癥狀包括乏力、納差、體質(zhì)量減輕及低熱等。發(fā)熱無一定規(guī)律，多數(shù)為中等度(38℃左右)發(fā)熱，15％的患者也可高達(dá)39-40℃。2．1．2器官受累癥狀

依據(jù)受累血管部位及病程的長短不同而表現(xiàn)不一，病情輕重不同。2．1臨床表現(xiàn)GCA絕大多數(shù)發(fā)生于50歲以1472．1．2．1頭部：

顳動(dòng)脈、顱動(dòng)脈受累而出現(xiàn)頭部癥狀，以頭痛最為常見，約半數(shù)患者為首發(fā)癥狀。頭痛表現(xiàn)為新近發(fā)生的、偏側(cè)或雙側(cè)或枕后部劇烈疼痛，呈刀割樣或燒灼樣或持續(xù)性脹痛，50％的患者有頭皮觸壓痛或可觸及的痛性結(jié)節(jié)，頭皮結(jié)節(jié)如沿顳動(dòng)脈走向分布，具有診斷價(jià)值。頭痛可持續(xù)性也可間歇性發(fā)作。頭痛劇烈程度與血管炎嚴(yán)重程度不一定一致。典型的顳動(dòng)脈受累表現(xiàn)為動(dòng)脈屈曲、怒張、搏動(dòng)增強(qiáng)。也可因血管閉塞致搏動(dòng)消失。2．1．2．1頭部：1482．1．2．2眼部：

常表現(xiàn)為黑朦、視物不清、眼瞼下垂、復(fù)視、部分失明或全盲等?？蔀橐贿^性癥狀，也可為永久性。

1/5患者可以眼部受累和失明為首發(fā)癥狀，但一般出現(xiàn)在其他癥狀之后數(shù)周或數(shù)月。視覺障礙初始可為波動(dòng)性，以后變?yōu)槌掷m(xù)性，可呈單側(cè)或雙側(cè)，一側(cè)失明如未積極治療，對(duì)側(cè)可在1-2周內(nèi)被累及。2．1．2．2眼部：149

眼底檢查：早期常為缺血性視神經(jīng)炎、視乳頭蒼白、水腫；視網(wǎng)膜水腫，靜脈曲張，可見棉絮樣斑及小出血點(diǎn)；后期視神經(jīng)萎縮。

眼肌麻痹也較常見，眼瞼下垂，上視困難，時(shí)輕時(shí)重，常與復(fù)視同時(shí)出現(xiàn)。有時(shí)可見到瞳孔不等大，或出現(xiàn)霍納(Homer)征。眼肌麻痹可能由顱神經(jīng)或眼肌病變引起，出現(xiàn)時(shí)輕時(shí)重的向上凝視困難。眼底檢查：早期常為缺血性視神經(jīng)炎、視乳頭1502．1．2．3間歇性運(yùn)動(dòng)障礙：

約2/3患者因面動(dòng)脈炎，局部血供不良，引致下頜肌痙攣，出現(xiàn)間歇性咀嚼不適、咀嚼疼痛、咀嚼停頓和下頜偏斜等；有時(shí)因舌肌運(yùn)動(dòng)障礙出現(xiàn)吞咽困難、味覺遲鈍、吐字不清等。間歇性運(yùn)動(dòng)障礙也可影響列四肢，出現(xiàn)間歇性跛行、上肢活動(dòng)不良。2．1．2．3間歇性運(yùn)動(dòng)障礙：1512．1．2．4神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：

約1/30患者出現(xiàn)多種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如由于頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈病變而出現(xiàn)發(fā)作性腦缺血(TIA)、腦卒中、偏癱或腦血栓等，是GCA主要死因之一。顱內(nèi)或硬膜內(nèi)動(dòng)脈炎很少見。少數(shù)患者可發(fā)生由于神經(jīng)血管病變引起的繼發(fā)性神經(jīng)病變?nèi)鐔紊窠?jīng)炎，周圍多神經(jīng)炎，上、下肢末梢神經(jīng)炎等。偶爾表現(xiàn)出運(yùn)動(dòng)失調(diào)、譫妄、聽力喪失等。2．1．2．4神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：1522．1．2．5心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：

GCA軀體大血管常受累，可累及鎖骨下動(dòng)脈、腋動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、股動(dòng)脈等。因而，可導(dǎo)致鎖骨下動(dòng)脈等出現(xiàn)血管雜音、動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或無脈癥、假性動(dòng)脈瘤等?？沙霈F(xiàn)主動(dòng)脈弓綜合征，四肢跛行。GCA患者胸=E動(dòng)脈瘤發(fā)生率高17倍，常發(fā)生在GCA

的后期，胸部x線檢查對(duì)篩查有幫助。冠狀動(dòng)脈病變可導(dǎo)致心肌梗死、心力衰竭、心肌炎和心包炎等。2．1．2．5心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：1532．2．2．6呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：

GCA較少累及呼吸系統(tǒng)，可表現(xiàn)為持續(xù)性干咳、咽痛、聲嘶等。當(dāng)呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)為首發(fā)或突出時(shí)，會(huì)延誤GCA診斷。2．2．2．6呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：GCA較少1542．1．2．7其他：

精神癥狀表現(xiàn)為抑郁或意識(shí)模糊。甲狀腺及肝功能異常也有報(bào)道。對(duì)稱性關(guān)節(jié)滑膜炎很少見，頭皮壞死、舌潰瘍、漿膜炎、發(fā)音困難、女性生殖道或乳房受累、抗利尿素分

泌不當(dāng)綜合征也偶可發(fā)生。2．1．2．7其他：1552．1．3實(shí)驗(yàn)室檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的異常是非特異性的，炎性指標(biāo)如ESR和(或)CRP的正常不能排除GCA的診斷。①輕到中度正細(xì)胞止色素性貧血，有時(shí)貧血較重。白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高或正常，血小板計(jì)數(shù)叮增多。②活動(dòng)期ESR增快和(或)CRP增高，絕大多數(shù)ESR升高。③白蛋白減少，多克隆高球蛋白血癥和2球蛋白增高，約1/3的GCA堿性磷酸酶輕度升高。④肌酶、肌電圖、肌肉活檢正常。2．1．3實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的異1562．1．4顳動(dòng)脈活檢

顳動(dòng)脈活檢是診斷GCA的金標(biāo)準(zhǔn)，特異性較高。選擇有

觸痛或有結(jié)節(jié)的部位可提高檢出率，在局部麻醉下切取長度為1.5-3cm的顳動(dòng)脈，做連續(xù)病理切片?；顧z的陽性率儀在

40％-80％，陰性不能排除GCA診斷。2．1．4顳動(dòng)脈活檢1572．1．5影像學(xué)檢查

為探查不同部位血管病變，可采用彩色多普勒超聲、核素掃描、CT血管成像或動(dòng)脈造影等檢查。超聲和高分辨MRI是診斷GCA有用的非創(chuàng)傷檢查，對(duì)大的血管檢查較適合，可以顯示顳動(dòng)脈炎癥變化如血管壁的水腫、血管阻塞。對(duì)小血管

的顯影動(dòng)脈造影優(yōu)于MRI和B超。2．1．5影像學(xué)檢查1582．2診斷2．2診斷要點(diǎn)

對(duì)有原因不明的老年人發(fā)熱和ESR明顯增快的，尤其有

頭皮觸痛、顳動(dòng)脈觸痛或搏動(dòng)減弱的，應(yīng)考慮本病。2．2診斷2．2診斷要點(diǎn)1592．2．1診斷標(biāo)準(zhǔn)目前采用1990年AcR巨細(xì)胞動(dòng)脈炎分類標(biāo)準(zhǔn)：

①發(fā)病年齡≥50歲。

②新近出現(xiàn)的頭痛。

③顳動(dòng)脈病變：顳動(dòng)脈壓痛或觸痛、搏動(dòng)減弱，除外頸動(dòng)脈硬化所致。

④EsR增快：魏氏法測定EsR≥50mm/1h。

⑤動(dòng)脈活檢異常：活檢標(biāo)本示血管炎，其特點(diǎn)為單核細(xì)胞為主的炎性浸潤或肉芽腫性炎癥，常有多核巨細(xì)胞。

符合上述5條標(biāo)準(zhǔn)中的至少3條可診斷為巨細(xì)胞動(dòng)脈炎。此標(biāo)準(zhǔn)的診斷敏感性和特異性分別是93.5％和91.2％。2．2．1診斷標(biāo)準(zhǔn)1602．2．2鑒別診斷2．2．2．1PMR：

GCA早期可能出現(xiàn)PMR綜合征表現(xiàn)，在此情況時(shí)，應(yīng)特別注意尋找GCA血管炎的證據(jù)，以作出正確的鑒別診斷。2．2．2．2中樞神經(jīng)孤立性血管炎：

僅顱內(nèi)動(dòng)脈受影響。2．2．3大動(dòng)脈炎：

主要侵犯主動(dòng)脈及其分支，發(fā)病年齡較

輕。2．2．2鑒別診斷1612．2．2．4韋格納肉芽腫病：

雖可侵犯顳動(dòng)脈，但常累及呼吸系統(tǒng)和(或)腎臟，組織病理學(xué)改變及抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體陽性與GCA不同。2．2．2．5結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎：

以中小血管為主的節(jié)段性壞死性炎癥，部分病情嚴(yán)重的患者在血管炎局部可以觸及結(jié)節(jié)，主要累及四肢、胃腸道、肝、腎等動(dòng)脈和神經(jīng)滋養(yǎng)血管，引起相應(yīng)部位的缺血梗死及多發(fā)單神經(jīng)炎。2．2．2．4韋格納肉芽腫病：1622．3治療方案及原則

糖皮質(zhì)激素是治療GcA的主要藥物，聯(lián)合免疫抑制劑(如環(huán)磷酰胺)治療有利于盡快控制血管炎癥，減少并發(fā)癥。2.3.1誘導(dǎo)治療：

首選潑尼松40-60mg／d，頓服或分次口服。一般在2～4周內(nèi)頭痛等癥狀可見明顯減輕。眼部病變反應(yīng)較慢，可同時(shí)局部治療。必要時(shí)可使用甲潑尼龍沖擊治療。2．3治療方案及原則163

免疫抑制劑一般首選環(huán)磷酰胺。根據(jù)病情可采用環(huán)磷酰胺0.5-0.75g／㎡靜脈滴注，3-4周1次；或環(huán)磷酰胺0.2g，靜脈注射，隔日1次。療程和劑量依據(jù)病情反應(yīng)而定。甲氨蝶呤7.5-25mg，每周1次，口服或深部肌肉注射或靜脈用藥。對(duì)糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑無效的患者，英夫利西單抗可能有一定的作用，療效有待進(jìn)一步研究證實(shí)。使用免疫抑制劑期間應(yīng)注意定期查血常規(guī)、尿常規(guī)和肝功能、腎功能，避免不良反應(yīng)。免疫抑制劑一般首選環(huán)磷酰胺。根據(jù)病情可采用環(huán)磷酰胺01642．3．2維持治療：

經(jīng)上述治療2。4周，病情得到基本控制，ESR接近正常時(shí)，可考慮糖皮質(zhì)激素減量，通常每1-2周減5-10mg，至20mg／d改為每周減10％，一般維持量為5-10m/d，大部分患者在1-2年內(nèi)可停用糖皮質(zhì)激素，少數(shù)患者需要小劑量糖皮質(zhì)激素維持治療幾年。維持治療用糖皮質(zhì)激素或糖皮質(zhì)激素加免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺或甲氨蝶呤，環(huán)磷酰胺可2-3個(gè)月1次。2．3．2維持治療：1652．3．3輔助治療：

由于GCA患者會(huì)發(fā)生治療相關(guān)的不良反應(yīng)，如骨折、無菌性股骨頭壞死、糖尿病、高血壓、消化道出血、感染等，建議給予補(bǔ)鈣和維生素D，對(duì)骨密度減低時(shí)給予雙膦酸鹽治療，小劑量阿司匹林和質(zhì)子泵抑制劑町和糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用。2．3．3輔助治療：166風(fēng)濕性多肌痛和巨細(xì)胞動(dòng)脈炎診斷和治療指南課件167風(fēng)濕性多肌痛和巨細(xì)胞動(dòng)脈炎診斷和治療指南課件168風(fēng)濕性多肌痛和巨細(xì)胞動(dòng)脈炎診斷和治療指南課件169風(fēng)濕性多肌痛和巨細(xì)胞動(dòng)脈炎診斷和治療指南課件170風(fēng)濕性多肌痛和巨細(xì)胞動(dòng)脈炎診斷和治療指南課件171風(fēng)濕性多肌痛和巨細(xì)胞動(dòng)脈炎診斷和治療指南課件172風(fēng)濕性多肌痛和巨細(xì)胞動(dòng)脈炎診斷和治療指南課件173風(fēng)濕性多肌痛和巨細(xì)胞動(dòng)脈炎診斷和治療指南課件174風(fēng)濕性多肌痛和巨細(xì)胞動(dòng)脈炎診斷和治療指南課件175風(fēng)濕性多肌痛和巨細(xì)胞動(dòng)脈炎診斷和治療指南課件176風(fēng)濕性多肌痛和巨細(xì)胞動(dòng)脈炎診斷和治療指南課件177風(fēng)濕性多肌痛和巨細(xì)胞動(dòng)脈炎診斷和治療指南課件178風(fēng)濕性多肌痛和巨細(xì)胞動(dòng)脈炎診斷和治療指南課件179風(fēng)濕性多肌痛和巨細(xì)胞動(dòng)脈炎診斷和治療指南課件180風(fēng)濕性多肌痛和巨細(xì)胞動(dòng)脈炎診斷和治療指南課件181風(fēng)濕性多肌痛和巨細(xì)胞動(dòng)脈炎診斷和治療指南課件182風(fēng)濕性多肌痛和巨細(xì)胞動(dòng)脈炎診斷和治療指南課件183風(fēng)濕性多肌痛和巨細(xì)胞動(dòng)脈炎診斷和治療指南課件184風(fēng)濕性多肌痛和巨細(xì)胞動(dòng)脈炎診斷和治療指南課件185風(fēng)濕性多肌痛和巨細(xì)胞動(dòng)脈炎診斷和治療指南課件186風(fēng)濕性多肌痛和巨細(xì)胞動(dòng)脈炎診斷和治療指南課件187風(fēng)濕性多肌痛和巨細(xì)胞動(dòng)脈炎診斷和治療指南課件188風(fēng)濕性多肌痛和巨細(xì)胞動(dòng)脈炎診斷和治療指南課件189風(fēng)濕性多肌痛和巨細(xì)胞動(dòng)脈炎診斷和治療指南課件190風(fēng)濕性多肌痛和巨細(xì)胞動(dòng)脈炎診斷和治療指南課件191風(fēng)濕性多肌痛和巨細(xì)胞動(dòng)脈炎診斷和治療指南課件192風(fēng)濕性多肌痛和巨細(xì)胞動(dòng)脈炎診斷和治療指南課件193風(fēng)濕性多肌痛和巨細(xì)胞動(dòng)脈炎診斷和治療指南課件194感謝您的關(guān)注！

感謝您的關(guān)注！

195PPT制作思路及技巧196PPT制作思路及技巧68196調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯結(jié)構(gòu)問題制作技巧問題輔助呈現(xiàn)問題197調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯197學(xué)習(xí)目標(biāo)：PPT內(nèi)容：邏輯性強(qiáng)，清晰度高PPT版面：主題鮮明，整潔美觀PPT動(dòng)畫：理解功能，方便呈現(xiàn)198學(xué)習(xí)目標(biāo)：PPT內(nèi)容：邏輯性強(qiáng)，清晰度高PPT版面：主題鮮明198PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理PPT內(nèi)容邏輯化基本格式199PPT的邏輯性PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理71PPT的邏199PPT應(yīng)用場景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報(bào)銷售提案200PPT的邏輯性PPT應(yīng)用場景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報(bào)銷售提案72PPT的邏200討論：請(qǐng)同事為我們做個(gè)公司介紹，聽聽看你都記住了什么？小要求：1、在臺(tái)下的領(lǐng)導(dǎo)都是第一次聽匯源吉迅的公司介紹；2、聽完后，每人請(qǐng)寫下你記住的關(guān)鍵詞和對(duì)公司的印象。201PPT的邏輯性討論：小要求：73PPT的邏輯性201PPT：如何確定主題方向和邏輯結(jié)構(gòu)呢？202PPT的邏輯性PPT：74PPT的邏輯性202目標(biāo)分解目標(biāo)如何達(dá)到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解最后，從各角度去思考203PPT的邏輯性目標(biāo)分解目標(biāo)如何達(dá)到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解203PPT制作的課件目標(biāo)：教會(huì)學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員需要解決的問題挺多：1、邏輯問題；2、版面問題；3、技巧問題；4、呈現(xiàn)問題‘5、初學(xué)者，什么都需要；……根據(jù)大多數(shù)學(xué)員的問題，３小時(shí)的課程時(shí)間：1、邏輯問題2、版面設(shè)計(jì)3、部分技巧相應(yīng)的方法：1、查找合適的案例2、學(xué)會(huì)相應(yīng)的方法3、設(shè)計(jì)講的思路和順序1223204PPT的邏輯性PPT制作的課件目標(biāo)：教會(huì)學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員204工作匯報(bào)目標(biāo)：14年?duì)I銷部門的工作匯報(bào)12分解目標(biāo)業(yè)務(wù)情況客戶維護(hù)情況內(nèi)部管理情況3如何達(dá)到的方法匯總相關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)匯總14年的相關(guān)客戶信息并分類匯總14年的內(nèi)部人員配置及管理情況205PPT的邏輯性工作匯報(bào)目標(biāo)：14年?duì)I銷部門的工作匯報(bào)12分解目標(biāo)業(yè)務(wù)情況3205金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點(diǎn)分論點(diǎn)A分論點(diǎn)B分論點(diǎn)C子論點(diǎn)1子論點(diǎn)2子論點(diǎn)3子論點(diǎn)4子論點(diǎn)5子論點(diǎn)6規(guī)則一：主論點(diǎn)對(duì)分論點(diǎn)進(jìn)行概括規(guī)則二：同一組的分論點(diǎn)按邏輯順序組織規(guī)則三：同一組的論點(diǎn)必須屬于同一范疇206PPT的邏輯性金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點(diǎn)分論點(diǎn)A分論點(diǎn)B分論點(diǎn)C206金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時(shí)間工具地點(diǎn)工具三角工具207PPT的邏輯性金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時(shí)間工具地點(diǎn)工具三207時(shí)間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排緊湊飽和上午、中午、下午高層研討會(huì)議圓滿成功會(huì)議前、會(huì)議中、會(huì)議后主題+時(shí)間工具關(guān)鍵詞試試看！208PPT的邏輯性時(shí)間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+時(shí)間工具關(guān)鍵詞試試看208地點(diǎn)工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升南區(qū)、北區(qū)、東區(qū)今天的工作安排緊湊飽和辦公室、餐廳、會(huì)議室高層研討會(huì)議圓滿成功接待處、會(huì)議室、餐廳主題+地點(diǎn)工具關(guān)鍵詞試試看！209舉例PPT的邏輯性地點(diǎn)工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+地點(diǎn)工具關(guān)鍵詞試試看！81舉209三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升新產(chǎn)品、老產(chǎn)品、創(chuàng)新產(chǎn)品今天的工作安排緊湊飽和年度總結(jié)、會(huì)議記錄、明年計(jì)劃高層研討會(huì)議圓滿成功時(shí)間、人員、流程主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！210舉例PPT的邏輯性三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！82舉210PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總211PPT的邏輯性PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總83PPT的邏輯性211小練習(xí)每組以績效體系培訓(xùn)為例，在大白紙上按標(biāo)準(zhǔn)格式寫出大綱212PPT的邏輯性小練習(xí)每組以績效體系培訓(xùn)為例，在大白紙上按標(biāo)準(zhǔn)格式寫出大綱8212PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關(guān)鍵頁的設(shè)計(jì)如何排版213PPT的美觀性PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關(guān)鍵頁的設(shè)計(jì)85PPT的美觀性213關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面目錄頁過渡頁正文頁封底214PPT的美觀性關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面目錄頁過渡頁正文頁封底86PPT的美觀性214關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面1主標(biāo)題2副標(biāo)題3LOGO/公司名稱4作者姓名/ID人力資源部王丫丫215PPT的美觀性關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面1主標(biāo)題2副標(biāo)題3LOGO/公司名稱4作215封面設(shè)計(jì)要素一般是：圖片/圖形/圖標(biāo)+文字/藝術(shù)字；設(shè)計(jì)要求簡約、大方，突出主標(biāo)題，弱化副標(biāo)題和作者ID，高端水平還要求有設(shè)計(jì)感或藝術(shù)感；圖片內(nèi)容要盡可能和主題相關(guān)，或者接近，避免毫無關(guān)聯(lián)的引用；封面圖片的顏色也盡量和PPT整體風(fēng)格的顏色保持一致；封面是一個(gè)獨(dú)立的頁面，可在母版中設(shè)計(jì)（如母版有統(tǒng)一的風(fēng)格頁面，可在其對(duì)應(yīng)的母版頁覆蓋一個(gè)背景框）。216關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性封面設(shè)計(jì)要素一般是：圖片/圖形/圖標(biāo)+文字/藝術(shù)字；88關(guān)鍵216①簡單圖文型②多圖型設(shè)計(jì)③設(shè)計(jì)感風(fēng)范④PNG圖片型1234217關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性①簡單圖文型123489關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性217218關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性90關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性218人力資源部1致謝2作者信息219關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息91關(guān)鍵219封底的設(shè)計(jì)要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；封底的設(shè)計(jì)在顏色、字體、布局等方面要和封面保持一致；封底的圖片（非指作者照片）同樣需要和PPT主題保持一致，或選擇表達(dá)致謝的圖片；如果覺得設(shè)計(jì)封底太麻煩，可以為自己精心設(shè)計(jì)一個(gè)通用的封底。220關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性封底的設(shè)計(jì)要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；92關(guān)鍵頁設(shè)2204①左右圖文型②簡單設(shè)計(jì)型③win8風(fēng)格型④藝術(shù)設(shè)計(jì)型123221關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性4①左右圖文型12393關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性2213頁碼2頁面標(biāo)識(shí)1目錄222關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性3頁碼2頁面標(biāo)識(shí)1目錄94關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀222傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄223關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄95關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)223傳統(tǒng)型目錄：局部設(shè)計(jì)出新意，畫面不足配上圖。224關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性傳統(tǒng)型目錄：局部設(shè)計(jì)出新意，畫面不足配上圖。96關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)224圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。225關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。97關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)225圖表型目錄：嚴(yán)謹(jǐn)圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。226關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性圖表型目錄：嚴(yán)謹(jǐn)圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。98關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)226創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。227關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。99關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)227目錄頁標(biāo)識(shí)設(shè)計(jì)的方法是：靈活利用PPT整體風(fēng)格特征，將頁面標(biāo)識(shí)恰如其分地融入目錄頁當(dāng)中。方法一：頁面標(biāo)識(shí)放在大色塊中。228關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)