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文檔簡介
五WHY分析法01/5WHY簡介目錄CONTENTS02/實施步驟03/5WHY練習(xí)04/5WHY演示05/5WHY注意事項
5WHY簡介01015WHY簡介表面原因潛在原因現(xiàn)象(可感覺,可衡量)一次因(近因)N次因(根因)015WHY簡介5個Why分析又稱5問法,最初由豐田公司提出并在豐田公司廣泛采用,因此也被稱為豐田5問法。
打破沙鍋問到底5個Why分析又稱5問法,最初由豐田公司提出并在豐田公司廣泛采用,因此也被稱為豐田5問法。
國產(chǎn)版本叫做問題1-原因2-原因3-原因4-原因根源1-為什么?2-為什么?3-為什么?4-為什么?5-為什么?提問原則:直到問題的根本原因已被識別。015WHY簡介問題表象直接原因根本原因中間原因015WHY簡介
5WHY的實施步驟02杰弗遜紀(jì)念館的案例問題:“杰弗遜紀(jì)念館墻面破損情況很嚴(yán)重”025WHY的實施步驟When何時發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的Where何處發(fā)生When何時發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的Howmuchextent程度如何
HowIknow為什么是個問題3W2H愛因斯坦:精確地陳述問題比解決問題還來得重要第1步:說明問題并描述相關(guān)信息025WHY的實施步驟問題直接原因原因原因原因原因原因原因根本原因根本原因根本原因若問題的答案有一個以上的原因,則應(yīng)找出每個原因的根源。第2步-問為什么,找出根原因直接原因025WHY的實施步驟推導(dǎo)的同時進(jìn)行驗證CCCCCCCCCCCCCCC異常的發(fā)生(原因/后果關(guān)系)直接原因原因x原因xx原因xxx根本原因為什么?為什么?為什么?為什么?為什么?cC
(原因/后果關(guān)系)(原因/后果關(guān)系)(原因/后果關(guān)系)(原因/后果關(guān)系)“從下向上”推導(dǎo)測試025WHY的實施步驟次數(shù)為什么原因即時的解決方案12345“5Why分析”簡易表根本對策源流對策025WHY的實施步驟025WHY的實施步驟完整版分析表單問題:為什么事情會發(fā)生?為什么?為什么?為什么?為什么?為什么?為什么?為什么?為什么?為什么?為什么?為什么?為什么?為什么?為什么問題沒被發(fā)現(xiàn)?系統(tǒng)為什么沒防???根源教訓(xùn):ABC糾正措施日期ABC原則:導(dǎo)向可控的解決方案怎么問問題很重要!第2步的要點025WHY的實施步驟025WHY的實施步驟錯誤案例分析例如:一個人摔了一跤,分析原因:為什么摔跤?因為地面滑為什么地面滑?為什么有水?
為什么水灑了?為什么紙水杯掉地了?為什么沒有杯托?為什么總務(wù)小妹休息了?為什么總務(wù)小妹感冒了?因為地面有水
因為喝水水灑了因為紙水杯掉地了因為沒有杯托因為總務(wù)小妹休息了沒拿出來因為總務(wù)小妹感冒了因為被男朋友傳染了案例:由一個人摔跤引出的故事025WHY的實施步驟或者是這樣分析例如:一個人摔了一跤,分析原因:為什么摔跤——因為沒看到地上有水為什么沒看到地上有水——仰頭走路,沒有防范意識為什么仰頭走路——沒有防范意識?123025WHY的實施步驟避免邏輯錯誤。比如:第5個W的回答存在邏輯錯誤。
A、紙杯掉地上一定是因為沒有杯托嗎?
B、沒有杯托一定會導(dǎo)致紙杯掉地上嗎?上述分析錯在何處?解決辦法:找原因要找可控的原因,要找基于組織內(nèi)部的原因,而不能去找不可控的(比如顧客的原因)。及時采取措施。比如:問到第二個W時,可以采取糾正措施了,將水清除。025WHY的實施步驟正確案例分析正確案例分析025WHY的實施步驟經(jīng)常用化學(xué)性質(zhì)很強(qiáng)烈的清洗液對其進(jìn)行清洗杰弗遜紀(jì)念館墻面破損情況很嚴(yán)重為了清除大量的鳥糞周圍聚集了大量的鳥有很多蜘蛛,鳥喜歡吃蜘蛛有很多小昆蟲.蜘蛛吃昆蟲被黃昏的燈光所吸引whywhywhywhywhywhy案例1-杰弗遜紀(jì)念館025WHY的實施步驟執(zhí)行后,驗證有效性。進(jìn)行PDCA循環(huán)!第3步-制定對策并執(zhí)行PDCA025WHY的實施步驟
5WHY練習(xí)03練習(xí)1-滅火瓶損壞員工隱患報告:試車用小車上的滅火瓶噴管斷裂無法使用。步驟1、問題描述035WHY練習(xí)步驟2、問“為什么”直到找出根本原因滅火瓶噴管斷裂為什么會斷裂?噴管被輪檔碰到為什么被輪檔碰到?噴管朝向不對為什么朝向不對?滅火瓶支架位置不適當(dāng)1-why1-why1-why根本原因035WHY練習(xí)步驟3、制定對策將支架安裝在小車外側(cè),確保不會與輪檔接觸。步驟4、執(zhí)行,驗證有效性;標(biāo)準(zhǔn)化035WHY練習(xí)
5WHY演示04案例1-分析報告漏項問題描述直接原因根本原因根據(jù)手冊規(guī)定"(維修差錯)統(tǒng)計和分析方法包括:1、按事件性質(zhì);2、按事件原因;3、按職能部門;4、按維修經(jīng)歷統(tǒng)計、5、按事件類型提出風(fēng)險管理建議"。檢查發(fā)現(xiàn)"2014年福州機(jī)務(wù)部安全質(zhì)量分析"事件匯報材料中僅僅針對了前2項進(jìn)行了分析和統(tǒng)計。對于機(jī)務(wù)部安全質(zhì)量分析事件分析不全面。未按照手冊要求進(jìn)行安全質(zhì)量分析工作。步驟1、問題描述045WHY演示步驟2、問“為什么”直到找出根本原因1-why差錯分析項目與手冊不符2-why為什么分析會漏項?分析人員不知道手冊有這個規(guī)定為什么不知道手冊規(guī)定?分析人員沒有查找手冊為什么不知道手冊規(guī)定?依據(jù)上一年的報告為模板來寫的為什么模板與手冊不符?模板中沒有手冊依據(jù)和控制項為什么沒有手冊依據(jù)和控制項?模板的管理沒有相應(yīng)的規(guī)范3-why4-why5-why045WHY演示步驟3、制定對策短期措施:修訂2014年福州機(jī)務(wù)部安全質(zhì)量分析“事件匯報材料,增加手冊中的相關(guān)要求內(nèi)容。長期措施:制定模板管理規(guī)范,包括在模板中必須有填寫手冊依據(jù)及符合性的頁面。步驟4、執(zhí)行,驗證有效性;標(biāo)準(zhǔn)化045WHY演示
5WHY注意事項05工卡漏簽沒有逐項逐條簽署時間匆忙工作量很多飛機(jī)增加這樣原因的話,公司的經(jīng)營就不要進(jìn)行了現(xiàn)象Why1Why2Why31.避免不自然的推論055WHY注意事項小朋友在商場受傷撞到商場固定玻璃門受傷迷迷糊糊地注意前面不再迷迷糊糊沒有注意到前面現(xiàn)象Why1Why2對策2.避免牽涉到人的心理055WHY注意事項飛機(jī)推出方向錯誤機(jī)上機(jī)下溝通偏差機(jī)組指令含糊機(jī)組沒有標(biāo)準(zhǔn)用語機(jī)組培訓(xùn)不到位要求不嚴(yán)為什么?為什么?為什么?為什么?為什么?3.圍繞問題本身,避免責(zé)任推卸055WHY注意事項觀光纜車的玻璃窗由于水蒸氣變得模糊里面乘了六個人觀光纜車的玻璃窗由于水蒸氣變得模糊觀光纜車內(nèi)外有溫差觀光纜車內(nèi)空氣濕度升高了(水份飽和度)每個為什么的問題和答案間必須有必然關(guān)系,不要跳步。4.注意層和層間的相關(guān)性055WHY注意事項梯架銹穿了涂漆梯架銹穿了漆層脫落沒有定期檢查工卡沒有落實沒有監(jiān)督追責(zé)漆層脫落不好的分析好的分析5.分析要充分055WHY注意事項親自去了解現(xiàn)實情況親自看實物、接觸實物親自到現(xiàn)場現(xiàn)實現(xiàn)物現(xiàn)場6.最關(guān)鍵的一步:到現(xiàn)場去055WHY注意事項袋鼠的故事7.別忘了對分析的結(jié)果進(jìn)行確認(rèn)籬笆還會加到多高?055WHY注意事項5小結(jié)055WHY注意事項在開始5WHY前,先理清問題,掌握現(xiàn)狀.055WHY注意事項問題鑒別闡明問題(大、模糊、復(fù)雜的問題)已定位的原因區(qū)原因點原因原因原因原因第5個為什么?第4個為什么?第3個為什么?第1個為什么?第2個為什么?5WHY根本原因調(diào)查分析“去看”問題問題發(fā)生在哪塊?基本調(diào)查5WHY漏斗根源對策評估培訓(xùn)055WHY注
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