房顫治療的新理念-課件

房顫治療的新理念王華1945房顫治療的新理念王華1945概況房顫總患病率為人群的1.5-2%，房顫患者發(fā)生卒中的風險是正常人的5倍，發(fā)生心衰的風險是正常人群的3倍，并增加死亡率和住院頻度。2019年，ESC首次頒布房顫治療指南。由于近來一系列臨床研究的頒布，為新的臨床治療提供了新的證據(jù)。ESC與2019年8月頒布了對指南的更新。

概況房顫總患病率為人群的1.5-2%，房顫患者發(fā)生卒中的風險1.房顫治療的新目標隨著醫(yī)學理念的轉變，首次提出了以降低房顫病死率為直接治療目標的新觀念，即對房顫病人的治療從根本上是為減少和逆轉房顫所帶來的嚴重危害。1.房顫治療的新目標隨著醫(yī)學理念的轉變，首次提出了以降低房顫三降三升指南中提出“三降三升”的治療新目標；所謂“三降”就是降低并病人的病死率，住院率和腦卒中率；而所謂“三升”是指提高病人生活質(zhì)量，心功能及活動質(zhì)量。新的目標突出體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學治療理念的飛越。三降三升指南中提出“三降三升”的治療新目標；所謂“三降”就是2.房顫治療的新策略；2019年歐洲心臟病學會房顫治療指南中將房顫治療的新策略調(diào)整為（1）抗凝治療（2）率律控制（3）對伴發(fā)疾病的上游治療2.房顫治療的新策略；2019年歐洲心臟病學會房顫治療指南中抗凝治療被放在首位在新策略中，抗凝治療被放在首位，這是因為腦卒中是房顫病死率的重要因素，而有效降低房顫病死率的重要措施就是減少腦卒中的發(fā)生。這使抗凝治療躍居為治療總策略的第一位，對心率或心律的控制下降為第二位，同時對伴發(fā)疾病的上游治療也首次被正式確認?？鼓委煴环旁谑孜辉谛虏呗灾?，抗凝治療被放在首位，這是因為腦3.房顫治療的新亮點（1）藥物治療的新時代；多年來臨床上用于復律治療的代表性藥而停滯不前。臨床常用復律的代表藥物有奎寧丁，心律平，和胺碘酮等。雖然胺碘酮復律療效好，但因頻發(fā)的嚴重副作用而限制其臨床應用；抗凝藥物有阿司匹林，肝素和華法林等。華法林雖然抗凝效果好但常引發(fā)出血，醫(yī)生不能放手應用。3.房顫治療的新亮點（1）藥物治療的新時代；多年來臨床上用于三種新藥新的突破2019年歐洲心臟病學會房顫治療指南一舉推出了達比加群，決奈達隆和維納卡蘭三種新藥。這三種新藥分布在房顫的抗凝，率律轉復和維持竇性心律等方面顯出療效。不良反應少的優(yōu)勢，出能緩解癥狀外，還能有效的降低病人的住院率和死亡率。這三個新藥的出現(xiàn)，為房顫的藥物治療帶來了新的突破。三種新藥新的突破2019年歐洲心臟病學會房顫治療指南一舉推非藥物治療的新進展（2）非藥物治療的新進展；房顫非藥物治療大潮是以外科迷宮術為起始的。隨后，陸續(xù)出現(xiàn)了一系列肺靜脈消融心技術，其適應癥也從陣發(fā)性房顫拓展到持續(xù)性房顫。消融技術的快速發(fā)展和逐步成熟，使其成為了房顫之類的重要手段。15年來肺靜脈消融術治療的療效喜人，不僅成為這一領域的熱點也為廣大病人帶來新的希望。非藥物治療的新進展（2）非藥物治療的新進展；房顫非藥物治療大4.抗凝成為房顫的首要治療抗凝成為房顫的首要治療；抗凝治療位居3大治療策略的手位，房顫病人尤其合并了高危因素患者，腦卒中的發(fā)生率明顯升高。與一般人群相比，房顫病人的腦卒中將增加4-6倍，瓣膜性心臟病的房顫病人將增加17倍，而預防腦卒中的重藥方法就是抗凝治療。因此，當房顫治療以進入降低腦卒中病死率，改善預后的新時代，抗凝治療必然成為首位重要的治療策略。4.抗凝成為房顫的首要治療抗凝成為房顫的首要治療；抗凝治療位

房顫抗凝治療進展非瓣膜病房顫患者卒中風險評估推薦CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)卒中風險關注重點轉變發(fā)現(xiàn)卒中“真正低?！被颊呖寡“逯委熢诳鼓呗灾械闹匾越档托滦蚈AC強力推薦房顫抗凝治療進展非瓣膜病抗凝治療缺血性卒中與出血風險的評估1）指南更新提出：更多關注和篩選出真正低卒中風險（TrulyLow-risk）的患者（65歲以下，孤立性房顫），這些患者不需要任何抗

凝治療（OAC）。2）更進一步強調(diào)采用CHA2DS2-Vasc評分對房顫患者進行更細致的卒中

危險分層。凡評分≥1的患者必須進行抗凝治療。可選VKA（INR2-3）或者NOAC。抗凝治療缺血性卒中與出血風險的評估卒中風險評估CHADS2評分CHA2DS2-VASc評分卒中風險評估CHADS2評分CHA2DS2-VASc評分CHADS2評分與CHA2DS2-VASc評分比較對于卒中風險評估：

◆CHADS2評分系統(tǒng)簡單，但對低危患者評估不夠

◆CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)風險評估更具體、全面CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)：

◆納入更多卒中風險因素

◆

能更精確發(fā)現(xiàn)低?；颊?，減少過度抗凝治療

◆能發(fā)現(xiàn)高危患者，減少抗凝治療不足CHADS2評分與CHA2DS2-VASc評分比較對于卒中風

依據(jù)CHA2DS2-VASc評分

房顫抗凝建議=0分者：不推薦進行抗凝治療(Ⅰ,B)=1分者：評估出血風險及患者自愿，可考慮OAC治療:(Ⅱa,A)

◆

需調(diào)整劑量的VKA(INR2～3)

◆

或直接凝血酶抑制劑(達比加群)

◆

或口服Xa因子抑制劑(如利伐沙班、阿哌沙班)≥2分者：除外存在禁忌證者推薦OAC治療:(Ⅰ,A)

◆

需調(diào)整劑量的VKA(INR2～3)

◆

或直接凝血酶抑制劑(達比加群)

◆或Xa因子抑制劑(如利伐沙班、阿哌沙班)

2019ESC依據(jù)CHA2DS2-VASc評分

房抗血小板治療抗血小板治療在抗凝策略中的重要性降低患者拒絕接受任何一種OAC，可考慮抗血小板治療阿司匹林單一治療只限于因過高的出血風險而不能耐受阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合治療者主要危險因素

◆

既往卒中、TIA或全身性栓塞史

◆

年齡≥75歲臨床相關非主要危險因素

◆

心衰或中重度LVEF↓

◆

高血壓

◆

糖尿病

◆

女性

◆

年齡65～74歲

◆

血管疾?。杭韧墓?、外周動脈疾病、主動脈斑塊2019ESC2019ESC抗血小板治療抗血小板治療在抗凝策略中的重要性降低主要危險因素

新型抗凝藥物XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII

纖維蛋白纖維蛋白原TTP889TFPI(tifacogin)NAPc2口服直接Xa因子抑制劑利伐沙班阿哌沙班DU-176bYM150注射間接Xa因子抑制劑磺達肝癸鈉Idraparinux直接凝血酶抑制劑達比加群APCsTM(ART-123)NOACs相比VKA效果更好更安全更方便

新型抗凝藥物XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIa

2019ESC房顫抗凝治療建議對適宜OAC治療、因副作用或不能行INR監(jiān)測等原因不能應用VKA（INR2～3）者，難以維持抗凝效果推薦使用NOACs(Ⅰ,B)

◆直接凝血酶抑制劑(達比加群);或

◆口服Xa因子抑制劑(如利伐沙班、阿哌沙班)對適宜OAC的大多數(shù)非瓣膜性房顫患者，據(jù)其凈臨床獲益，推薦優(yōu)先使用NOACs(Ⅱa,A)

◆直接凝血酶抑制劑(達比加群);或

◆口服Xa因子抑制劑(如利伐沙班、阿哌沙班)2019ESC房顫抗凝治療建議對適宜OAC治療指南更新對非瓣性房顫的血栓栓塞預防的建議1：抗凝治療推薦用于全部房顫患者，除非患者卒中風險極低（年齡小于65歲，不分性別），或者合并可能治療的禁忌癥。（I類適應證證據(jù)水平A）2：抗凝藥物藥物的選擇應當基于患者發(fā)生卒中/血栓.出血的風險，以及凈臨床收益。（I類適應證證據(jù)水平A）3：推薦采用CHA2DS2-VASC評分以評估非瓣膜性房顫患者卒中風險（I類適應證證據(jù)水平A）4：對于CHA2DS2-VASC評分=0的患者（年齡小于65歲的孤立房顫老年患者單用阿司匹林）發(fā)生大出血的風險與口服抗凝藥物相似。（I類適應證證據(jù)水平B）5：對于CHA2DS2-VASC評分大于等于2的患者，若無禁忌癥，口服抗凝治療采用：維生素K拮抗劑（INR2-3），或直接凝血酶抑制劑（達比加群），或因子Xa抑制劑（利伐沙班，阿哌沙班）。(I類適應證證據(jù)水平A)6：對于CHA2DS2-VASC評分=1的患者，基于出血風險的評估結果及患者醫(yī)院，口服抗凝治療應當采用：維生素K拮抗劑（INR2-3），或直接凝血酶抑制劑（達比加群），或因子Xa抑制劑（利伐沙班，阿哌沙班）。(IIa類適應證證據(jù)水平A)7：女性患者，年齡小于65歲，患孤立房顫（CHA2DS2-VASC評分=1，由于性別之故），卒中風險降低，無需可能治療。(IIa類適應證證據(jù)水平B)8：當患者拒絕接受口服抗凝藥物時，應當考慮抗血小板治療，使用阿司匹林75-100mg聯(lián)合氯吡格雷75mgqd，或者阿司匹林75-325mgqd（此時療效更差）。(IIa類適應證證據(jù)水平B)指南更新對非瓣性房顫的血栓栓塞預防的建議1：抗凝治療推薦用于抗凝治療的范圍擴大（1）抗凝治療的范圍擴大；與過去的房顫治療有所不同如年齡因素，性別因素，血管疾病包括冠心病，周圍血管病等，通過這套治療標準，對房顫患者進行抗凝治療的范圍有所擴大，加大了預防血栓形成力度。抗凝治療的范圍擴大（1）抗凝治療的范圍擴大；與過去的房顫治轉復治療時的抗凝更嚴格（2）轉復治療時的抗凝更嚴格；即往對房顫持續(xù)48小時以上的病人進行轉復治療時才需要實行華法林抗凝治療，而現(xiàn)在復律治療時的抗凝策略更加嚴格，房顫持續(xù)48小時者，也需要進行抗凝治療后再行轉復治療。房顫轉復后一般情況下應繼續(xù)抗凝4周，如存在卒中危險應長期抗凝治療。轉復治療時的抗凝更嚴格（2）轉復治療時的抗凝更嚴格；即往對抗凝新星（3）達比加群---抗凝之類的新星；長期用于房顫抗凝治療的華法林屬于維生素K拮抗劑，能用效的降低房顫患者的腦卒中發(fā)生率及相關死亡率。循證醫(yī)學證明其抗栓作用優(yōu)于抗血小板藥物阿斯匹林與氯吡格林兩者合用。但華法林治療伴有較高的出血發(fā)生率，給患者帶來不便?？鼓滦牵?）達比加群---抗凝之類的新星；長期用于房顫抗凝達比加群正是能夠克服華法林這兩個缺點的新型抗凝藥，是繼華法林發(fā)明后，50年來首次上市的口服抗凝藥達比加群酯口服液后生物利用度高，具有強效在體內(nèi)轉化為有活性的達比加群。它是一個凝血酶抑制劑，可直接抑制凝血酶而起到抗凝血作用。該藥物的治療組與華法林的治療組相比較，血栓栓塞或腦卒中率顯著低于華法林組與此同時患者在服用達比加群前間還不需要鑒測，這給病人帶來了極大的便利。歐洲心臟病學會正式在房顫治療指南中推薦其為腦卒中高危病人抗凝治療的新藥。

達比加群正是能夠克服華法林這兩個缺點的新型抗凝藥，是繼華法林2019美國胸科醫(yī)師學會(ACCP)指南

YouJY,etal.Chest.2019;141;e531S–e575S2019美國胸科醫(yī)師學會(ACCP)指南YouJY,房顫藥物復律（急診用藥）2019年ESC指南頒布后，一種新的靜脈抗心律失常藥物維那卡蘭（Vernakalant）被批準用于房顫發(fā)作≤7天，或者心臟外科手術后房顫≤3天的快速復律。維那卡蘭是一種心房選擇性多通道阻滯劑，起效快。房顫藥物復律（急診用藥）2019年ESC指南頒布后，一種新的新發(fā)房顫復律的流程圖近期發(fā)作的房顫血流動力學不穩(wěn)定急診電復律擇期患者/醫(yī)生選擇電治療藥物治療嚴重中度無器質(zhì)性心臟病靜脈注射胺碘酮靜脈注射伊布利特維納卡蘭靜脈注射氟卡尼

伊布利特普羅帕酮維納卡蘭隨身攜帶藥物（高劑量口服）氟卡尼普羅帕酮

靜脈注射胺碘酮靜脈注射胺碘酮新發(fā)房顫復律的流程圖近期發(fā)作的房顫血流動力學不穩(wěn)定房顫的口服抗心律失常藥物治療（長期口服）上游治療

近年發(fā)表的前瞻的安慰劑對照雙盲試驗，均未證實ARB或不飽和脂肪酸在房顫上游治療中的作用。因此，對于無或輕微基礎心臟病的房顫患者，無需使用此類藥物。對復律后患者，為增加維持竇率的可能性，AAD聯(lián)合使用ARB或者ACEI仍是合理的。房顫的口服抗心律失常藥物治療（長期口服）上游治療房顫的口服抗心律失常藥物治療（長期口服）長期口服抗心律失常藥物（AAD）的臨床使用原則：長期口服AAD，在治療房顫的同時，可能會增加不良事件和死亡率，因此指南強調(diào)：1：AAD只用于房顫反復發(fā)作的嚴重癥狀患者。2：藥物選擇時，安全性是第一優(yōu)先考慮。房顫的口服抗心律失常藥物治療（長期口服）長期口服抗心律失常藥依據(jù)合并基礎心臟病選擇AAD輕度或者無器質(zhì)性心臟病嚴重器質(zhì)性心臟病基礎疾病治療預防重構-ACEI/ARB/他叮類決奈達隆/氟卡尼普羅帕酮/索他洛爾決奈達隆決奈達隆胺碘酮胺碘酮胺碘酮依據(jù)合并基礎心臟病選擇AAD輕度或者無器質(zhì)性房顫節(jié)律控制的抗心律失常藥物選擇和（或）消融策略無或輕度器質(zhì)性心臟病器質(zhì)性心臟病陣發(fā)性持續(xù)性患者選擇導管消融患者選擇胺碘酮決奈達隆，氟卡尼，普羅帕酮，索他洛爾心力衰竭房顫導致胺碘酮患者選擇導管消融決奈達隆c，索他洛爾d房顫節(jié)律控制的抗心律失常藥物選擇和（或）消融策略無或輕總結1：盡早帥選出房顫患者，有利于預防腦卒中。2：臨床上一定要篩選出真正的“低危人群”，所

有病人（瓣膜病人除外）必須接受VKA/NOAC

治療。3：當選擇AAD用于節(jié)律控制時，首先考慮安全性4：對于陣法性房顫，導管消融作為節(jié)律控制的

一線治療。但必須尊重病人意愿?？偨Y1：盡早帥選出房顫患者，有利于預防腦卒中。房顫治療的新理念王華1945房顫治療的新理念王華1945概況房顫總患病率為人群的1.5-2%，房顫患者發(fā)生卒中的風險是正常人的5倍，發(fā)生心衰的風險是正常人群的3倍，并增加死亡率和住院頻度。2019年，ESC首次頒布房顫治療指南。由于近來一系列臨床研究的頒布，為新的臨床治療提供了新的證據(jù)。ESC與2019年8月頒布了對指南的更新。

概況房顫總患病率為人群的1.5-2%，房顫患者發(fā)生卒中的風險1.房顫治療的新目標隨著醫(yī)學理念的轉變，首次提出了以降低房顫病死率為直接治療目標的新觀念，即對房顫病人的治療從根本上是為減少和逆轉房顫所帶來的嚴重危害。1.房顫治療的新目標隨著醫(yī)學理念的轉變，首次提出了以降低房顫三降三升指南中提出“三降三升”的治療新目標；所謂“三降”就是降低并病人的病死率，住院率和腦卒中率；而所謂“三升”是指提高病人生活質(zhì)量，心功能及活動質(zhì)量。新的目標突出體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學治療理念的飛越。三降三升指南中提出“三降三升”的治療新目標；所謂“三降”就是2.房顫治療的新策略；2019年歐洲心臟病學會房顫治療指南中將房顫治療的新策略調(diào)整為（1）抗凝治療（2）率律控制（3）對伴發(fā)疾病的上游治療2.房顫治療的新策略；2019年歐洲心臟病學會房顫治療指南中抗凝治療被放在首位在新策略中，抗凝治療被放在首位，這是因為腦卒中是房顫病死率的重要因素，而有效降低房顫病死率的重要措施就是減少腦卒中的發(fā)生。這使抗凝治療躍居為治療總策略的第一位，對心率或心律的控制下降為第二位，同時對伴發(fā)疾病的上游治療也首次被正式確認。抗凝治療被放在首位在新策略中，抗凝治療被放在首位，這是因為腦3.房顫治療的新亮點（1）藥物治療的新時代；多年來臨床上用于復律治療的代表性藥而停滯不前。臨床常用復律的代表藥物有奎寧丁，心律平，和胺碘酮等。雖然胺碘酮復律療效好，但因頻發(fā)的嚴重副作用而限制其臨床應用；抗凝藥物有阿司匹林，肝素和華法林等。華法林雖然抗凝效果好但常引發(fā)出血，醫(yī)生不能放手應用。3.房顫治療的新亮點（1）藥物治療的新時代；多年來臨床上用于三種新藥新的突破2019年歐洲心臟病學會房顫治療指南一舉推出了達比加群，決奈達隆和維納卡蘭三種新藥。這三種新藥分布在房顫的抗凝，率律轉復和維持竇性心律等方面顯出療效。不良反應少的優(yōu)勢，出能緩解癥狀外，還能有效的降低病人的住院率和死亡率。這三個新藥的出現(xiàn)，為房顫的藥物治療帶來了新的突破。三種新藥新的突破2019年歐洲心臟病學會房顫治療指南一舉推非藥物治療的新進展（2）非藥物治療的新進展；房顫非藥物治療大潮是以外科迷宮術為起始的。隨后，陸續(xù)出現(xiàn)了一系列肺靜脈消融心技術，其適應癥也從陣發(fā)性房顫拓展到持續(xù)性房顫。消融技術的快速發(fā)展和逐步成熟，使其成為了房顫之類的重要手段。15年來肺靜脈消融術治療的療效喜人，不僅成為這一領域的熱點也為廣大病人帶來新的希望。非藥物治療的新進展（2）非藥物治療的新進展；房顫非藥物治療大4.抗凝成為房顫的首要治療抗凝成為房顫的首要治療；抗凝治療位居3大治療策略的手位，房顫病人尤其合并了高危因素患者，腦卒中的發(fā)生率明顯升高。與一般人群相比，房顫病人的腦卒中將增加4-6倍，瓣膜性心臟病的房顫病人將增加17倍，而預防腦卒中的重藥方法就是抗凝治療。因此，當房顫治療以進入降低腦卒中病死率，改善預后的新時代，抗凝治療必然成為首位重要的治療策略。4.抗凝成為房顫的首要治療抗凝成為房顫的首要治療；抗凝治療位

房顫抗凝治療進展非瓣膜病房顫患者卒中風險評估推薦CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)卒中風險關注重點轉變發(fā)現(xiàn)卒中“真正低危”患者抗血小板治療在抗凝策略中的重要性降低新型OAC強力推薦房顫抗凝治療進展非瓣膜病抗凝治療缺血性卒中與出血風險的評估1）指南更新提出：更多關注和篩選出真正低卒中風險（TrulyLow-risk）的患者（65歲以下，孤立性房顫），這些患者不需要任何抗

凝治療（OAC）。2）更進一步強調(diào)采用CHA2DS2-Vasc評分對房顫患者進行更細致的卒中

危險分層。凡評分≥1的患者必須進行抗凝治療。可選VKA（INR2-3）或者NOAC。抗凝治療缺血性卒中與出血風險的評估卒中風險評估CHADS2評分CHA2DS2-VASc評分卒中風險評估CHADS2評分CHA2DS2-VASc評分CHADS2評分與CHA2DS2-VASc評分比較對于卒中風險評估：

◆CHADS2評分系統(tǒng)簡單，但對低危患者評估不夠

◆CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)風險評估更具體、全面CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)：

◆納入更多卒中風險因素

◆

能更精確發(fā)現(xiàn)低危患者，減少過度抗凝治療

◆能發(fā)現(xiàn)高?；颊?，減少抗凝治療不足CHADS2評分與CHA2DS2-VASc評分比較對于卒中風

依據(jù)CHA2DS2-VASc評分

房顫抗凝建議=0分者：不推薦進行抗凝治療(Ⅰ,B)=1分者：評估出血風險及患者自愿，可考慮OAC治療:(Ⅱa,A)

◆

需調(diào)整劑量的VKA(INR2～3)

◆

或直接凝血酶抑制劑(達比加群)

◆

或口服Xa因子抑制劑(如利伐沙班、阿哌沙班)≥2分者：除外存在禁忌證者推薦OAC治療:(Ⅰ,A)

◆

需調(diào)整劑量的VKA(INR2～3)

◆

或直接凝血酶抑制劑(達比加群)

◆或Xa因子抑制劑(如利伐沙班、阿哌沙班)

2019ESC依據(jù)CHA2DS2-VASc評分

房抗血小板治療抗血小板治療在抗凝策略中的重要性降低患者拒絕接受任何一種OAC，可考慮抗血小板治療阿司匹林單一治療只限于因過高的出血風險而不能耐受阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合治療者主要危險因素

◆

既往卒中、TIA或全身性栓塞史

◆

年齡≥75歲臨床相關非主要危險因素

◆

心衰或中重度LVEF↓

◆

高血壓

◆

糖尿病

◆

女性

◆

年齡65～74歲

◆

血管疾病：既往心梗、外周動脈疾病、主動脈斑塊2019ESC2019ESC抗血小板治療抗血小板治療在抗凝策略中的重要性降低主要危險因素

新型抗凝藥物XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII

纖維蛋白纖維蛋白原TTP889TFPI(tifacogin)NAPc2口服直接Xa因子抑制劑利伐沙班阿哌沙班DU-176bYM150注射間接Xa因子抑制劑磺達肝癸鈉Idraparinux直接凝血酶抑制劑達比加群APCsTM(ART-123)NOACs相比VKA效果更好更安全更方便

新型抗凝藥物XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIa

2019ESC房顫抗凝治療建議對適宜OAC治療、因副作用或不能行INR監(jiān)測等原因不能應用VKA（INR2～3）者，難以維持抗凝效果推薦使用NOACs(Ⅰ,B)

◆直接凝血酶抑制劑(達比加群);或

◆口服Xa因子抑制劑(如利伐沙班、阿哌沙班)對適宜OAC的大多數(shù)非瓣膜性房顫患者，據(jù)其凈臨床獲益，推薦優(yōu)先使用NOACs(Ⅱa,A)

◆直接凝血酶抑制劑(達比加群);或

◆口服Xa因子抑制劑(如利伐沙班、阿哌沙班)2019ESC房顫抗凝治療建議對適宜OAC治療指南更新對非瓣性房顫的血栓栓塞預防的建議1：抗凝治療推薦用于全部房顫患者，除非患者卒中風險極低（年齡小于65歲，不分性別），或者合并可能治療的禁忌癥。（I類適應證證據(jù)水平A）2：抗凝藥物藥物的選擇應當基于患者發(fā)生卒中/血栓.出血的風險，以及凈臨床收益。（I類適應證證據(jù)水平A）3：推薦采用CHA2DS2-VASC評分以評估非瓣膜性房顫患者卒中風險（I類適應證證據(jù)水平A）4：對于CHA2DS2-VASC評分=0的患者（年齡小于65歲的孤立房顫老年患者單用阿司匹林）發(fā)生大出血的風險與口服抗凝藥物相似。（I類適應證證據(jù)水平B）5：對于CHA2DS2-VASC評分大于等于2的患者，若無禁忌癥，口服抗凝治療采用：維生素K拮抗劑（INR2-3），或直接凝血酶抑制劑（達比加群），或因子Xa抑制劑（利伐沙班，阿哌沙班）。(I類適應證證據(jù)水平A)6：對于CHA2DS2-VASC評分=1的患者，基于出血風險的評估結果及患者醫(yī)院，口服抗凝治療應當采用：維生素K拮抗劑（INR2-3），或直接凝血酶抑制劑（達比加群），或因子Xa抑制劑（利伐沙班，阿哌沙班）。(IIa類適應證證據(jù)水平A)7：女性患者，年齡小于65歲，患孤立房顫（CHA2DS2-VASC評分=1，由于性別之故），卒中風險降低，無需可能治療。(IIa類適應證證據(jù)水平B)8：當患者拒絕接受口服抗凝藥物時，應當考慮抗血小板治療，使用阿司匹林75-100mg聯(lián)合氯吡格雷75mgqd，或者阿司匹林75-325mgqd（此時療效更差）。(IIa類適應證證據(jù)水平B)指南更新對非瓣性房顫的血栓栓塞預防的建議1：抗凝治療推薦用于抗凝治療的范圍擴大（1）抗凝治療的范圍擴大；與過去的房顫治療有所不同如年齡因素，性別因素，血管疾病包括冠心病，周圍血管病等，通過這套治療標準，對房顫患者進行抗凝治療的范圍有所擴大，加大了預防血栓形成力度。抗凝治療的范圍擴大（1）抗凝治療的范圍擴大；與過去的房顫治轉復治療時的抗凝更嚴格（2）轉復治療時的抗凝更嚴格；即往對房顫持續(xù)48小時以上的病人進行轉復治療時才需要實行華法林抗凝治療，而現(xiàn)在復律治療時的抗凝策略更加嚴格，房顫持續(xù)48小時者，也需要進行抗凝治療后再行轉復治療。房顫轉復后一般情況下應繼續(xù)抗凝4周，如存在卒中危險應長期抗凝治療。轉復治療時的抗凝更嚴格（2）轉復治療時的抗凝更嚴格；即往對抗凝新星（3）達比加群---抗凝之類的新星；長期用于房顫抗凝治療的華法林屬于維生素K拮抗劑，能用效的降低房顫患者的腦卒中發(fā)生率及相關死亡率。循證醫(yī)學證明其抗栓作用優(yōu)于抗血小板藥物阿斯匹林與氯吡格林兩者合用。但華法林治療伴有較高的出血發(fā)生率，給患者帶來不便?？鼓滦牵?）達比加群---抗凝之類的新星；長期用于房顫抗凝達比加群正是能夠克服華法林這兩個缺點的新型抗凝藥，是繼華法林發(fā)明后，50年來首次上市的口服抗凝藥達比加群酯口服液后生物利用度高，具有強效在體內(nèi)轉化為有活性的達比加群。它是一個凝血酶抑制劑，可直接抑制凝血酶而起到抗凝血作用。該藥物的治療組與華法林的治療組相比較，血栓栓塞或腦卒中率顯著低于華法林組與此同時患者在服用達比加群前間還不需要鑒測，這給病人帶來了極大的便利。歐洲心臟病學會正式在房顫治療指南中推薦其為腦卒中高危病人抗凝治療的新藥。

達比加群正是能夠克服華法林這兩個缺點的新型抗凝藥，是繼華法林2019美國胸科醫(yī)師學會(ACCP)指南

YouJY,etal.Chest.2019;141;e531S–e575S2019美國胸科醫(yī)師學會(ACCP)指南YouJY,房顫藥物復律（急診用藥）2019年ESC指南頒布后，一種新的靜脈抗心律失常藥物維那卡蘭（Vernakalant）被批準用于房顫發(fā)作≤7天，或者