葡萄膜炎(研究生)課件

葡萄膜炎概論首都醫(yī)科大學北京同仁醫(yī)院眼科

王紅1.葡萄膜炎概論首都醫(yī)科大學北京同仁醫(yī)院眼科1.盡管葡萄膜炎是一個小的不起眼的疾病，但在醫(yī)學上，它包括了所有的眼內炎癥，如虹膜炎、虹膜睫狀體炎、睫狀體平坦部炎、后葡萄膜炎、脈絡膜炎、視網膜炎、視網膜血管炎等；盡管它還是這樣一種小的不起眼的疾病，可是，它像癌癥一樣，其本身不但可以摧毀患者的生命，還可破壞患者的整個家庭生活，這是因為它不但是“掠走”了患者的視力，還可通過其曠日持久的炎癥進展，造成患者經濟上和精神上的耗竭。2.盡管葡萄膜炎是一個小的不起眼的疾病，但在醫(yī)學上，它包括病因和發(fā)病機制感染因素:細菌、病毒、真菌、寄生蟲自身免疫因素：抗原花生四烯酸代謝產物：手術、外傷免疫遺傳機制：HLA-B27、HLA-DR4、HLA-DRW533.病因和發(fā)病機制感染因素:細菌、病毒、真菌、寄生蟲3.葡萄膜炎的概念狹義概念：虹膜、睫狀體、脈絡膜的炎癥廣義概念：葡萄膜視網膜的炎癥視網膜血管玻璃體4.葡萄膜炎的概念狹義概念：虹膜、睫狀體、脈絡膜的炎癥4.發(fā)生于虹膜和（或）睫狀體的炎癥

虹膜炎虹膜睫狀體炎前睫狀體炎前葡萄膜炎5.發(fā)生于虹膜和（或）睫狀體的炎癥前葡萄膜炎5.虹膜炎:炎癥限于虹膜和前房房水細胞、前房閃輝晶狀體后間隙無細胞虹膜睫狀體炎:炎癥發(fā)生于虹膜和睫狀體房水細胞、前房閃輝晶狀體后間隙細胞前睫狀體炎:炎癥限于前部睫狀體前玻璃體內細胞前葡萄膜炎6.虹膜炎:炎癥限于虹膜和前房前葡萄膜炎6.中間葡萄膜炎睫狀體平坦部概念:玻璃體基底部周邊視網膜和脈絡膜

炎癥和增殖性病變7.中間葡萄膜炎睫狀體平坦部7.后葡萄膜炎累及脈絡膜、視網膜色素上皮、視網膜、視網膜血管、玻璃體的炎性疾病

脈絡膜炎、視網膜炎、視網膜脈絡膜炎脈絡膜視網膜炎、神經視網膜炎視網膜血管炎、視網膜血管周圍炎視網膜色素上皮炎8.后葡萄膜炎累及脈絡膜、視網膜色素上皮、視網8.全葡萄膜炎指炎癥累及虹膜睫狀體和脈絡膜和/或視網膜特發(fā)性葡萄膜炎不能確定病因，又不能將其歸類急性葡萄膜炎炎癥持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，一般不超過3個月慢性葡萄膜炎炎癥持續(xù)3個月以上9.全葡萄膜炎9.肉芽腫性葡萄膜炎

組織學上有肉芽腫改變，羊脂狀KP、虹膜結節(jié)或肉芽腫、雪堤樣改變、脈絡膜肉芽腫非肉芽腫性葡萄膜炎

急性發(fā)病、塵狀KP、前房內大量炎癥細胞、絨毛樣Koeppe結節(jié)、視網膜或脈絡膜的彌漫性炎癥10.肉芽腫性葡萄膜炎10.葡萄膜炎的分類1.解剖位置前、中間、后、全葡萄膜炎2、病程急性、慢性葡萄膜炎

3、臨床和病理特點肉芽腫性、非肉芽腫性葡萄膜炎4、病因感染性、自身免疫性、風濕性疾病伴發(fā)、特發(fā)性、創(chuàng)傷、偽裝綜合征等11.葡萄膜炎的分類1.解剖位置11.感染因素：結核、單純皰疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、巨細胞病毒、真菌、寄生蟲風濕性疾病伴發(fā)：強直性脊椎炎、Reiter綜合征、牛皮癬性關節(jié)炎、炎癥性腸道疾病、Behcet病、幼年型慢性關節(jié)炎、Wegener肉芽腫自身免疫性：交感性眼炎、Vogt-小柳原田病、Fuchs綜合征、多灶性脈絡膜炎12.感染因素：結核、單純皰疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、巨細胞病毒臨床表現(xiàn)癥狀：眼痛、畏光、流淚、視物模糊、下降體征：睫狀充血或混合充血KP房水閃輝或細胞虹膜粘連、結節(jié)瞳孔閉鎖、膜閉玻璃體雪球狀混濁、雪堤樣改變視網膜炎、脈絡膜炎、血管炎13.臨床表現(xiàn)癥狀：眼痛、畏光、流淚、視物模糊、下降13.臨床表現(xiàn)并發(fā)癥：白內障、繼發(fā)青光眼、眼球萎縮眼外表現(xiàn)：頭發(fā)變白、白癜風、頭痛、頸項強直、聽力下降、耳鳴、口腔潰瘍、皮膚損害、生殖器官潰瘍14.臨床表現(xiàn)并發(fā)癥：白內障、繼發(fā)青光眼、眼球萎縮14.15.15.16.16.17.17.18.18.19.19.20.20.21.21.22.22.23.23.24.24.25.25.26.26.27.27.28.28.29.29.30.30.31.31.32.32.33.33.34.34.35.35.36.36.37.37.38.38.39.39.花生四烯酸產物細胞免疫體液免疫病原體直接破壞或毒素反應

外傷、手術自身免疫感染自身免疫外傷、手術感染感染葡萄膜炎非甾體消炎藥糖皮質激素及其他免疫抑制劑抗感染手術葡萄膜炎發(fā)生機理及藥物治療40.花生四烯細胞免疫病原體直接破壞或毒素反應外傷、手術自身免疫免疫抑制劑分類第一類（代）免疫抑制劑和抑制療法封閉和破壞所有進行有絲分裂的細胞第二類（代）免疫抑制劑和抑制療法選擇作用于免疫活性細胞第三類（代）免疫抑制劑和抑制療法選擇作用于免疫活性細胞亞群或某一環(huán)節(jié)41.免疫抑制劑分類第一類（代）免疫抑制劑和抑制療法41.第一代免疫抑制劑及療法糖皮質激素抗代謝劑烷化劑：環(huán)磷酰胺、苯丁酸氮芥嘌呤類似物：硫唑嘌呤嘧啶合成抑制物：阿糖胞苷葉酸類似物：氨甲蝶呤生物堿：秋水仙堿 抗生素：絲裂霉素C氨基酸對抗劑：左旋天冬酰胺酶X線全身照射42.第一代免疫抑制劑及療法糖皮質激素42.第二代免疫抑制劑及療法糖皮質激素所有淋巴組織照射胸腺切除脾臟切除胸腺插管引流血漿交換抗淋巴細胞血清43.第二代免疫抑制劑及療法糖皮質激素43.第三代免疫抑制劑及療法環(huán)孢素FK506麥考酚酸酯α-干擾素雷帕霉素布雷青霉素抗CD4抗體44.第三代免疫抑制劑及療法環(huán)孢素44.最常用的免疫抑制劑:點眼糖皮質激素:眼周注射全身應用45.最常用的免疫抑制劑:45.強的松龍醋酸鹽懸液:首選磷酸鹽溶液地塞米松醋酸鹽懸液:IOP磷酸鹽溶液氟米松龍醋酸鹽懸液:抗炎弱副作用少眼膏難以在前房達到有效濃度常用糖皮質激素點眼劑:46.強的松龍醋酸鹽懸液:首選常用糖皮質激素點眼劑:46.前葡萄膜炎的治療炎癥程度 藥物及給藥頻度嚴重炎癥1%阿托品、2%后馬托品眼膏Bid地塞米松、強的松龍懸液15分鐘-1小時點眼1次雙氯氛酸鈉q2h中等度炎癥2%后馬托品眼膏qd0.1%醋酸氟米松龍4-6次/天輕度炎癥2%后馬托品眼膏隔日或隔2-3日一次0.1%醋酸氟米松龍1-3次/天輕微炎癥托吡酰胺qdorqod雙氯氛酸鈉2-3次/天47.前葡萄膜炎的治療炎癥程度 藥物及給藥頻度47.眼周注射結膜下注射前Tenon囊下注射后Tenon囊下注射球后注射48.眼周注射結膜下注射48.眼周注射的適應癥*示為相對適應癥，一般很少應用單側后葡萄膜炎*、視神經炎*球后注射單側中間、后、全葡萄膜炎、伴囊樣黃斑水腫的前葡萄膜炎后Tenon囊下注射頑固性前葡萄膜炎*單側中間葡萄膜炎*

前Tenon囊下注射強力擴瞳以期消除新鮮的虹膜后粘連注射至粘連與不粘連交界處結膜下注射適應癥

途徑49.眼周注射的適應癥*示為相對適應癥，一般很少應用單側后葡萄膜

常用眼周注射制劑：地塞米松磷酸鈉：2-3mg/次，每天1次甲潑尼龍琥珀酸鈉：20-40mg/次，不宜重復曲安奈德：20-40mg/次，每2-3周1次50.常用眼周注射制劑：50.眼周注射的并發(fā)癥晶狀體后囊下混濁繼發(fā)性青光眼過敏反應瘢痕形成皮下脂肪萎縮上瞼下垂及眼外肌麻痹單皰病毒感染和真菌感染加重感染性葡萄膜炎加重藥物所致51.眼周注射的并發(fā)癥晶狀體后囊下混濁藥物所致51.眼周注射的并發(fā)癥刺穿眼球結膜下出血球后出血視神經損傷藥物留下白斑筋膜炎眼外肌纖維化注射所致52.眼周注射的并發(fā)癥刺穿眼球注射所致52.口服糖皮質激素治療葡萄膜炎的適應癥1.單純葡萄膜炎雙側嚴重的中間葡萄膜炎雙側嚴重的后葡萄膜炎雙側嚴重的全葡萄膜炎伴有囊樣黃斑水腫的雙側嚴重的前葡萄膜炎53.口服糖皮質激素治療葡萄膜炎的適應癥1.單純葡萄膜炎53.口服糖皮質激素治療葡萄膜炎的適應癥2.合并有全身疾病的葡萄膜炎幼年型慢性關節(jié)炎炎癥性腸道疾病類肉瘤病Reiter綜合征復發(fā)性多軟骨炎Vogt-小柳原田綜合征54.口服糖皮質激素治療葡萄膜炎的適應癥2.合并有全身疾病的葡萄膜口服糖皮質激素治療葡萄膜炎的適應癥3.不能耐受眼周注射的葡萄膜炎患者對制劑過敏嚴重疼痛持續(xù)的眼壓升高4.一些感染因素所致的葡萄膜炎*結核梅毒55.口服糖皮質激素治療葡萄膜炎的適應癥3.不能耐受眼周注射的葡萄糖皮質激素口服劑量和時間

疾病類型根據疾病的嚴重程度患者的耐受常用最初劑量為：1-1.2mg/kg.d維持劑量一般為15-20mg/d常與其他藥物合用56.糖皮質激素口服劑量和時間疾病類型56.糖皮質激素全身應用的副作用水電解質紊亂 胃腸道副作用骨髓和肌肉改變 內分泌紊亂代謝障礙 眼局部副作用中樞神經系統(tǒng)副作用心血管系統(tǒng)副作用其他57.糖皮質激素全身應用的副作用水電解質紊亂 胃腸道副作用5糖皮質激素應用注意事項地塞米松靜脈注射對下丘腦—垂體抑制作用強輸液本身的反應經濟負擔肉體痛苦與口服效果相似58.糖皮質激素應用注意事項地塞米松靜脈注射58.糖皮質激素應用注意事項點眼方面的問題選擇藥物不當用藥頻度過低用藥頻度過高劑量不夠方法不當59.糖皮質激素應用注意事項點眼方面的問題59.糖皮質激素應用注意事項大劑量的濫用關節(jié)強直性脊椎炎Fuchs綜合征Behcet病白色葡萄膜炎輕度的前葡萄膜炎60.糖皮質激素應用注意事項大劑量的濫用60.糖皮質激素應用注意事項對治療指征不明確造成的濫用或誤用Behcet病可局部應用可短期應用可與其他藥物聯(lián)合應用Fuchs綜合征必要時僅局部應用61.糖皮質激素應用注意事項對治療指征不明確造成的濫用或誤用61.糖皮質激素應用注意事項對某些體征的意義不清楚而造成或濫用前房閃輝：血房水屏障功能破壞高眼壓鈍挫傷反應性（網脫）葡萄膜炎恢復期前房細胞：炎癥62.糖皮質激素應用注意事項對某些體征的意義不清楚而造成或濫用62其他免疫抑制劑治療葡萄膜炎的指征對糖皮質激素無效、反應差、不宜用頑固、復發(fā)頻繁葡萄膜炎特殊類型葡萄膜炎：Behcet病、復發(fā)性Vogt-小柳原田病、交感性眼炎、幼年型慢性關節(jié)炎合并的葡萄膜炎治療時間:8個月-2年63.其他免疫抑制劑治療葡萄膜炎的指征對糖皮質激素無效、反應差、不0.5mg每天2-3次，口服10-30mg/kg.d，口服秋水仙堿麥考酚酸酯0.1-0.15mg/kg.d，口服FK-5065-7mg/kg.d，口服環(huán)孢霉素A1-2.5mg/kg.d，口服硫唑嘌呤7.5-15mg每1-4周一次，口服、皮下或肌注甲氨蝶呤0.1-0.12mg/kg.d，口服苯丁酸氮芥1-2mg/kg.d，口服或靜脈注射環(huán)磷酰胺劑量藥物常用免疫抑制劑的分類及劑量64.0.5mg每天2-3次，口服秋水仙堿0.1-0.15mg/k毒副作用骨髓抑制：白細胞減少機體防御功能降低：感染機體免疫監(jiān)視作用減弱：腫瘤肝毒性、腎毒性男性不育、月經紊亂高血壓、高血糖胃腸道反應……65.毒副作用骨髓抑制：白細胞減少65.我國幾種常見葡萄膜炎的治療方法

★Vogt-小柳原田病

★Behcet病

★強直性脊椎炎伴發(fā)的前葡萄膜炎

★Fuchs綜合征

★急性視網膜壞死綜合征

66.我國幾種常見葡萄膜炎的治療方法

★Vogt-小柳原田病Vogt-小柳原田病眼部：雙眼肉芽腫性全葡萄膜炎前段：羊脂狀或塵狀KP、Bussaca結節(jié)、易發(fā)生虹膜后粘連后段：脈絡膜炎、視乳頭炎、神經視網膜炎、漿液性視網膜脫離、Dalen-Fuchs結節(jié)、晚霞狀眼底67.Vogt-小柳原田病眼部：雙眼肉芽腫性全葡萄膜炎67.臨床表現(xiàn)眼外表現(xiàn)皮膚毛發(fā)：頭皮過敏、眉毛、睫毛、頭發(fā)變白、白癜風神經系統(tǒng)：頭痛、頸項強直、意識模糊輕度偏癱、失語、精神改變聽覺系統(tǒng)：聽力下降、耳鳴68.臨床表現(xiàn)眼外表現(xiàn)68.病程進展規(guī)律前驅期：眼發(fā)病前3-7天感冒樣表現(xiàn)后葡萄膜炎期：眼發(fā)病后2周內前葡萄膜炎受累期：眼發(fā)病后2周-2個月前葡萄膜炎反復發(fā)作期：眼發(fā)病2個月以后69.病程進展規(guī)律前驅期：眼發(fā)病前3-7VKH治療

后葡萄膜炎期：

糖皮質激素：為首選藥物

早期應用、足量、維持較長時間

早上頓服

強的松1-1.2mg/Kg/日

7-10天后病情好轉開始逐漸減量

20mg/日以后持續(xù)時間較長，劑量

減幅小，治療時間8個月以上

嚴重者開始用甲基強的松龍靜脈滴注

3天后改為口服強的松70.VKH治療

后葡萄膜炎期：

糖皮質激素：為首選藥物VKH治療前葡萄膜炎受累期：①同后葡萄膜炎期②2%后馬托品眼膏拂雷前葡萄膜炎反復發(fā)作期：糖皮質激素聯(lián)合其它免疫抑制劑如：環(huán)磷酰胺、苯丁酸氮芥具體方案應因人而異苯丁酸氮芥0.1mg/kg.d強的松15-20mg/日后馬托品眼膏拂雷71.VKH治療前葡萄膜炎受累期：71.Behcet病

葡萄膜炎口腔潰瘍皮膚損害生殖器官潰瘍等為特征多系統(tǒng)受累的炎癥性疾病72.Behcet病葡萄膜炎72.眼部表現(xiàn)

反復發(fā)作全葡萄膜炎

前段：非肉芽腫性炎癥

約25%伴前房積膿

后段：視網膜脈絡膜炎和

視網膜血管炎

73.眼部表現(xiàn)

反復發(fā)作全葡萄膜炎

治療

局部用藥糖皮質激素點眼

非甾體類消炎藥點眼

睫狀肌麻痹劑散瞳

全身用藥糖皮質激素

急性期--大劑量、短期應用

慢性期--小劑量、聯(lián)合其他

免疫抑制劑

74.治療

局部用藥糖皮質激素點眼

免疫抑制劑：苯丁酸氮芥

環(huán)磷酰胺

環(huán)孢霉素A

FK506

免疫調節(jié)劑：α-干擾素

抑制淋巴細胞增殖

75.免疫抑制劑：苯丁酸氮芥

環(huán)磷酰胺強直性脊椎炎伴發(fā)的前葡萄膜炎

強直性脊椎炎約25%并發(fā)前葡萄膜炎

臨床表現(xiàn)

男性多見

雙眼先后交替發(fā)作

易復發(fā)

急性非肉芽腫性前葡萄膜炎

76.強直性脊椎炎伴發(fā)的前葡萄膜炎

強直性脊椎炎約25%并發(fā)前治療

糖皮質激素

局部點眼

全身用藥視盤水腫

黃斑水腫

短期口服強的松

睫狀肌麻痹劑散瞳

非甾體類消炎藥局部：點眼

全身：口服

77.治療

糖皮質激素

局部點眼

全Fuchs綜合征

（虹膜異色性葡萄膜炎）

慢性非肉芽腫性葡萄膜炎

前葡萄膜炎為主

78.Fuchs綜合征

（虹膜異色性葡萄膜炎）

臨床表現(xiàn)

眼球無充血

KP為中等大小、彌散性分布

虹膜脫色素改變

Koeppe結節(jié)

瞳孔不粘連

79.臨床表現(xiàn)

眼球無充血

并發(fā)癥

并發(fā)性白內障

繼發(fā)性青光眼

80.并發(fā)癥

并發(fā)性白內障

繼

治療

不用散瞳

糖皮質激素點眼，不能長期應用

非甾體類消炎藥點眼

81.

治療

不用散瞳

糖皮質激素點眼，不能并發(fā)癥治療

并發(fā)性白內障炎癥完全控制3個月

后才可手術治療

繼發(fā)性青光眼藥物治療、手術治療

視網膜下新生血管膜藥物治療、激光治療

82.并發(fā)癥治療

并發(fā)性白內障炎癥完全控制3個月

發(fā)?。弘p高峰

青年組

平均年齡33歲

病原:單純皰疹I(HSV1)

高齡組

平均年齡57歲,

病原:水痘帶狀皰疹病毒(VZV)急性視網膜壞死綜合征

(Acuteretinalnecrosissyndrome,ARN)83. 發(fā)?。弘p高峰急性視網膜壞死綜合征

(Acutereti臨床表現(xiàn)嚴重閉塞性動脈炎全層視網膜壞死,周邊顯著雙側受累(未經抗病毒治療):64.9%環(huán)周進展:迅速視網膜脫離:86%84.臨床表現(xiàn)84.病程自然病程:2-3個月消退治療可縮短病程:4-6周

85.病程自然病程:2-3個月消退85.藥物選擇根據年齡選擇 ★

青年(33歲)：HSV1感染 無環(huán)鳥苷(阿昔洛韋） ★高齡(48歲):VZV感染 丙氧鳥苷（更昔洛韋） 泛昔洛韋86.藥物選擇根據年齡選擇86.無環(huán)鳥苷(Aciclovir,ACV)★

劑量5-10mg/kg，IV,q8h,7-10d維持量:口服800mg,每日5次,6-14w

87.無環(huán)鳥苷(Aciclovir,ACV)87.丙氧鳥苷(Gancyclovir,GC)★劑量

5mg/kg,ivdrip,q12h,3周

5mg/kg/日，iv,qd,4周

玻璃體注射內注射200g,每周一次★副作用：主要為骨髓抑制,腎功能損害88.丙氧鳥苷(Gancyclovir,GC)★劑量88.泛昔洛韋(Famciclovir)★

適應證：HSV及VZV感染★

劑量：500mg,3次/日2周375mg,2次/日3周89.泛昔洛韋(Famciclovir)★適應證：HSV及VZV葡萄膜炎與白內障葡萄膜炎引起白內障葡萄膜炎并發(fā)白內障皮質類固醇激素性白內障葡萄膜炎伴發(fā)年齡相關性白內障老年患者需排除腫瘤、病原體感染等90.葡萄膜炎與白內障葡萄膜炎引起白內障90.葡萄膜炎并發(fā)白內障發(fā)生率Fuchs綜合癥50%Behcet病35%Vogt-小柳原田病30%幼年型慢性關節(jié)炎30%結節(jié)病（類肉瘤?。?0%……總發(fā)生率：約20～50%與病程長短、炎癥程度有關91.葡萄膜炎并發(fā)白內障發(fā)生率Fuchs綜合癥手術時機炎癥消退控制穩(wěn)定3個月后標準：前房應無炎癥細胞而非無前房閃輝炎癥長期遷延不愈確需手術者白內障呈過熟者準備行玻璃體視網膜手術者欲提高視力者術前視力標準從嚴92.手術時機炎癥消退控制穩(wěn)定3個月后92.術前準備初步了解眼后段情況視網膜視力、眼超聲、視覺電生理等盡量明確葡萄膜炎類型效果較好者有：Fuchs虹膜異色癥、Behcet病、中間型和后部型葡萄膜炎等等效果較差者有：結節(jié)病葡萄膜炎、幼年型慢性關節(jié)炎（慎植入IOL）應用皮質類固醇時機局部應用阿托品93.術前準備初步了解眼后段情況93.聯(lián)合玻璃體切割手術目的清除存在于玻璃體炎性物質和抗原治療眼后段疾病恢復透明屈光間質94.聯(lián)合玻璃體切割手術目的94.術后處理局部和全身應用皮質類固醇激素非皮質類固醇激素類抗炎藥物散瞳長時間熱敷隨訪（至少一年）95.術后處理95.葡萄膜炎與青光眼藥物治療Β-受體阻斷劑、腎上腺素能擬似劑、碳酸酐酶抑制劑、高滲劑禁用縮瞳劑、前列腺素同類物手術治療虹膜周切小梁切除睫狀體光凝96.葡萄膜炎與青光眼藥物治療96.

治療葡萄膜炎必須注意的問題

（1）葡萄膜炎種類繁多

不同種類，不同治療措施

（2）糖皮質激素是常見有效藥物

給藥途徑、劑量、療程應根據

病情及患者對藥物反應而定97.治療葡萄膜炎必須注意的問題

（1）葡萄膜炎種類（3）對糖皮質激素無效、依賴或不能耐受者

應及時、合理應用其它免疫抑制劑

（4）應用糖皮質激素及其它免疫抑制劑

應注意適應癥、禁忌癥、毒副作用

密切觀察病情變化98.（3）對糖皮質激素無效、依賴或不能耐受者

應及時、99.99.葡萄膜炎概論首都醫(yī)科大學北京同仁醫(yī)院眼科

王紅100.葡萄膜炎概論首都醫(yī)科大學北京同仁醫(yī)院眼科1.盡管葡萄膜炎是一個小的不起眼的疾病，但在醫(yī)學上，它包括了所有的眼內炎癥，如虹膜炎、虹膜睫狀體炎、睫狀體平坦部炎、后葡萄膜炎、脈絡膜炎、視網膜炎、視網膜血管炎等；盡管它還是這樣一種小的不起眼的疾病，可是，它像癌癥一樣，其本身不但可以摧毀患者的生命，還可破壞患者的整個家庭生活，這是因為它不但是“掠走”了患者的視力，還可通過其曠日持久的炎癥進展，造成患者經濟上和精神上的耗竭。101.盡管葡萄膜炎是一個小的不起眼的疾病，但在醫(yī)學上，它包括病因和發(fā)病機制感染因素:細菌、病毒、真菌、寄生蟲自身免疫因素：抗原花生四烯酸代謝產物：手術、外傷免疫遺傳機制：HLA-B27、HLA-DR4、HLA-DRW53102.病因和發(fā)病機制感染因素:細菌、病毒、真菌、寄生蟲3.葡萄膜炎的概念狹義概念：虹膜、睫狀體、脈絡膜的炎癥廣義概念：葡萄膜視網膜的炎癥視網膜血管玻璃體103.葡萄膜炎的概念狹義概念：虹膜、睫狀體、脈絡膜的炎癥4.發(fā)生于虹膜和（或）睫狀體的炎癥

虹膜炎虹膜睫狀體炎前睫狀體炎前葡萄膜炎104.發(fā)生于虹膜和（或）睫狀體的炎癥前葡萄膜炎5.虹膜炎:炎癥限于虹膜和前房房水細胞、前房閃輝晶狀體后間隙無細胞虹膜睫狀體炎:炎癥發(fā)生于虹膜和睫狀體房水細胞、前房閃輝晶狀體后間隙細胞前睫狀體炎:炎癥限于前部睫狀體前玻璃體內細胞前葡萄膜炎105.虹膜炎:炎癥限于虹膜和前房前葡萄膜炎6.中間葡萄膜炎睫狀體平坦部概念:玻璃體基底部周邊視網膜和脈絡膜

炎癥和增殖性病變106.中間葡萄膜炎睫狀體平坦部7.后葡萄膜炎累及脈絡膜、視網膜色素上皮、視網膜、視網膜血管、玻璃體的炎性疾病

脈絡膜炎、視網膜炎、視網膜脈絡膜炎脈絡膜視網膜炎、神經視網膜炎視網膜血管炎、視網膜血管周圍炎視網膜色素上皮炎107.后葡萄膜炎累及脈絡膜、視網膜色素上皮、視網8.全葡萄膜炎指炎癥累及虹膜睫狀體和脈絡膜和/或視網膜特發(fā)性葡萄膜炎不能確定病因，又不能將其歸類急性葡萄膜炎炎癥持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，一般不超過3個月慢性葡萄膜炎炎癥持續(xù)3個月以上108.全葡萄膜炎9.肉芽腫性葡萄膜炎

組織學上有肉芽腫改變，羊脂狀KP、虹膜結節(jié)或肉芽腫、雪堤樣改變、脈絡膜肉芽腫非肉芽腫性葡萄膜炎

急性發(fā)病、塵狀KP、前房內大量炎癥細胞、絨毛樣Koeppe結節(jié)、視網膜或脈絡膜的彌漫性炎癥109.肉芽腫性葡萄膜炎10.葡萄膜炎的分類1.解剖位置前、中間、后、全葡萄膜炎2、病程急性、慢性葡萄膜炎

3、臨床和病理特點肉芽腫性、非肉芽腫性葡萄膜炎4、病因感染性、自身免疫性、風濕性疾病伴發(fā)、特發(fā)性、創(chuàng)傷、偽裝綜合征等110.葡萄膜炎的分類1.解剖位置11.感染因素：結核、單純皰疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、巨細胞病毒、真菌、寄生蟲風濕性疾病伴發(fā)：強直性脊椎炎、Reiter綜合征、牛皮癬性關節(jié)炎、炎癥性腸道疾病、Behcet病、幼年型慢性關節(jié)炎、Wegener肉芽腫自身免疫性：交感性眼炎、Vogt-小柳原田病、Fuchs綜合征、多灶性脈絡膜炎111.感染因素：結核、單純皰疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、巨細胞病毒臨床表現(xiàn)癥狀：眼痛、畏光、流淚、視物模糊、下降體征：睫狀充血或混合充血KP房水閃輝或細胞虹膜粘連、結節(jié)瞳孔閉鎖、膜閉玻璃體雪球狀混濁、雪堤樣改變視網膜炎、脈絡膜炎、血管炎112.臨床表現(xiàn)癥狀：眼痛、畏光、流淚、視物模糊、下降13.臨床表現(xiàn)并發(fā)癥：白內障、繼發(fā)青光眼、眼球萎縮眼外表現(xiàn)：頭發(fā)變白、白癜風、頭痛、頸項強直、聽力下降、耳鳴、口腔潰瘍、皮膚損害、生殖器官潰瘍113.臨床表現(xiàn)并發(fā)癥：白內障、繼發(fā)青光眼、眼球萎縮14.114.15.115.16.116.17.117.18.118.19.119.20.120.21.121.22.122.23.123.24.124.25.125.26.126.27.127.28.128.29.129.30.130.31.131.32.132.33.133.34.134.35.135.36.136.37.137.38.138.39.花生四烯酸產物細胞免疫體液免疫病原體直接破壞或毒素反應

外傷、手術自身免疫感染自身免疫外傷、手術感染感染葡萄膜炎非甾體消炎藥糖皮質激素及其他免疫抑制劑抗感染手術葡萄膜炎發(fā)生機理及藥物治療139.花生四烯細胞免疫病原體直接破壞或毒素反應外傷、手術自身免疫免疫抑制劑分類第一類（代）免疫抑制劑和抑制療法封閉和破壞所有進行有絲分裂的細胞第二類（代）免疫抑制劑和抑制療法選擇作用于免疫活性細胞第三類（代）免疫抑制劑和抑制療法選擇作用于免疫活性細胞亞群或某一環(huán)節(jié)140.免疫抑制劑分類第一類（代）免疫抑制劑和抑制療法41.第一代免疫抑制劑及療法糖皮質激素抗代謝劑烷化劑：環(huán)磷酰胺、苯丁酸氮芥嘌呤類似物：硫唑嘌呤嘧啶合成抑制物：阿糖胞苷葉酸類似物：氨甲蝶呤生物堿：秋水仙堿 抗生素：絲裂霉素C氨基酸對抗劑：左旋天冬酰胺酶X線全身照射141.第一代免疫抑制劑及療法糖皮質激素42.第二代免疫抑制劑及療法糖皮質激素所有淋巴組織照射胸腺切除脾臟切除胸腺插管引流血漿交換抗淋巴細胞血清142.第二代免疫抑制劑及療法糖皮質激素43.第三代免疫抑制劑及療法環(huán)孢素FK506麥考酚酸酯α-干擾素雷帕霉素布雷青霉素抗CD4抗體143.第三代免疫抑制劑及療法環(huán)孢素44.最常用的免疫抑制劑:點眼糖皮質激素:眼周注射全身應用144.最常用的免疫抑制劑:45.強的松龍醋酸鹽懸液:首選磷酸鹽溶液地塞米松醋酸鹽懸液:IOP磷酸鹽溶液氟米松龍醋酸鹽懸液:抗炎弱副作用少眼膏難以在前房達到有效濃度常用糖皮質激素點眼劑:145.強的松龍醋酸鹽懸液:首選常用糖皮質激素點眼劑:46.前葡萄膜炎的治療炎癥程度 藥物及給藥頻度嚴重炎癥1%阿托品、2%后馬托品眼膏Bid地塞米松、強的松龍懸液15分鐘-1小時點眼1次雙氯氛酸鈉q2h中等度炎癥2%后馬托品眼膏qd0.1%醋酸氟米松龍4-6次/天輕度炎癥2%后馬托品眼膏隔日或隔2-3日一次0.1%醋酸氟米松龍1-3次/天輕微炎癥托吡酰胺qdorqod雙氯氛酸鈉2-3次/天146.前葡萄膜炎的治療炎癥程度 藥物及給藥頻度47.眼周注射結膜下注射前Tenon囊下注射后Tenon囊下注射球后注射147.眼周注射結膜下注射48.眼周注射的適應癥*示為相對適應癥，一般很少應用單側后葡萄膜炎*、視神經炎*球后注射單側中間、后、全葡萄膜炎、伴囊樣黃斑水腫的前葡萄膜炎后Tenon囊下注射頑固性前葡萄膜炎*單側中間葡萄膜炎*

前Tenon囊下注射強力擴瞳以期消除新鮮的虹膜后粘連注射至粘連與不粘連交界處結膜下注射適應癥

途徑148.眼周注射的適應癥*示為相對適應癥，一般很少應用單側后葡萄膜

常用眼周注射制劑：地塞米松磷酸鈉：2-3mg/次，每天1次甲潑尼龍琥珀酸鈉：20-40mg/次，不宜重復曲安奈德：20-40mg/次，每2-3周1次149.常用眼周注射制劑：50.眼周注射的并發(fā)癥晶狀體后囊下混濁繼發(fā)性青光眼過敏反應瘢痕形成皮下脂肪萎縮上瞼下垂及眼外肌麻痹單皰病毒感染和真菌感染加重感染性葡萄膜炎加重藥物所致150.眼周注射的并發(fā)癥晶狀體后囊下混濁藥物所致51.眼周注射的并發(fā)癥刺穿眼球結膜下出血球后出血視神經損傷藥物留下白斑筋膜炎眼外肌纖維化注射所致151.眼周注射的并發(fā)癥刺穿眼球注射所致52.口服糖皮質激素治療葡萄膜炎的適應癥1.單純葡萄膜炎雙側嚴重的中間葡萄膜炎雙側嚴重的后葡萄膜炎雙側嚴重的全葡萄膜炎伴有囊樣黃斑水腫的雙側嚴重的前葡萄膜炎152.口服糖皮質激素治療葡萄膜炎的適應癥1.單純葡萄膜炎53.口服糖皮質激素治療葡萄膜炎的適應癥2.合并有全身疾病的葡萄膜炎幼年型慢性關節(jié)炎炎癥性腸道疾病類肉瘤病Reiter綜合征復發(fā)性多軟骨炎Vogt-小柳原田綜合征153.口服糖皮質激素治療葡萄膜炎的適應癥2.合并有全身疾病的葡萄膜口服糖皮質激素治療葡萄膜炎的適應癥3.不能耐受眼周注射的葡萄膜炎患者對制劑過敏嚴重疼痛持續(xù)的眼壓升高4.一些感染因素所致的葡萄膜炎*結核梅毒154.口服糖皮質激素治療葡萄膜炎的適應癥3.不能耐受眼周注射的葡萄糖皮質激素口服劑量和時間

疾病類型根據疾病的嚴重程度患者的耐受常用最初劑量為：1-1.2mg/kg.d維持劑量一般為15-20mg/d常與其他藥物合用155.糖皮質激素口服劑量和時間疾病類型56.糖皮質激素全身應用的副作用水電解質紊亂 胃腸道副作用骨髓和肌肉改變 內分泌紊亂代謝障礙 眼局部副作用中樞神經系統(tǒng)副作用心血管系統(tǒng)副作用其他156.糖皮質激素全身應用的副作用水電解質紊亂 胃腸道副作用5糖皮質激素應用注意事項地塞米松靜脈注射對下丘腦—垂體抑制作用強輸液本身的反應經濟負擔肉體痛苦與口服效果相似157.糖皮質激素應用注意事項地塞米松靜脈注射58.糖皮質激素應用注意事項點眼方面的問題選擇藥物不當用藥頻度過低用藥頻度過高劑量不夠方法不當158.糖皮質激素應用注意事項點眼方面的問題59.糖皮質激素應用注意事項大劑量的濫用關節(jié)強直性脊椎炎Fuchs綜合征Behcet病白色葡萄膜炎輕度的前葡萄膜炎159.糖皮質激素應用注意事項大劑量的濫用60.糖皮質激素應用注意事項對治療指征不明確造成的濫用或誤用Behcet病可局部應用可短期應用可與其他藥物聯(lián)合應用Fuchs綜合征必要時僅局部應用160.糖皮質激素應用注意事項對治療指征不明確造成的濫用或誤用61.糖皮質激素應用注意事項對某些體征的意義不清楚而造成或濫用前房閃輝：血房水屏障功能破壞高眼壓鈍挫傷反應性（網脫）葡萄膜炎恢復期前房細胞：炎癥161.糖皮質激素應用注意事項對某些體征的意義不清楚而造成或濫用62其他免疫抑制劑治療葡萄膜炎的指征對糖皮質激素無效、反應差、不宜用頑固、復發(fā)頻繁葡萄膜炎特殊類型葡萄膜炎：Behcet病、復發(fā)性Vogt-小柳原田病、交感性眼炎、幼年型慢性關節(jié)炎合并的葡萄膜炎治療時間:8個月-2年162.其他免疫抑制劑治療葡萄膜炎的指征對糖皮質激素無效、反應差、不0.5mg每天2-3次，口服10-30mg/kg.d，口服秋水仙堿麥考酚酸酯0.1-0.15mg/kg.d，口服FK-5065-7mg/kg.d，口服環(huán)孢霉素A1-2.5mg/kg.d，口服硫唑嘌呤7.5-15mg每1-4周一次，口服、皮下或肌注甲氨蝶呤0.1-0.12mg/kg.d，口服苯丁酸氮芥1-2mg/kg.d，口服或靜脈注射環(huán)磷酰胺劑量藥物常用免疫抑制劑的分類及劑量163.0.5mg每天2-3次，口服秋水仙堿0.1-0.15mg/k毒副作用骨髓抑制：白細胞減少機體防御功能降低：感染機體免疫監(jiān)視作用減弱：腫瘤肝毒性、腎毒性男性不育、月經紊亂高血壓、高血糖胃腸道反應……164.毒副作用骨髓抑制：白細胞減少65.我國幾種常見葡萄膜炎的治療方法

★Vogt-小柳原田病

★Behcet病

★強直性脊椎炎伴發(fā)的前葡萄膜炎

★Fuchs綜合征

★急性視網膜壞死綜合征

165.我國幾種常見葡萄膜炎的治療方法

★Vogt-小柳原田病Vogt-小柳原田病眼部：雙眼肉芽腫性全葡萄膜炎前段：羊脂狀或塵狀KP、Bussaca結節(jié)、易發(fā)生虹膜后粘連后段：脈絡膜炎、視乳頭炎、神經視網膜炎、漿液性視網膜脫離、Dalen-Fuchs結節(jié)、晚霞狀眼底166.Vogt-小柳原田病眼部：雙眼肉芽腫性全葡萄膜炎67.臨床表現(xiàn)眼外表現(xiàn)皮膚毛發(fā)：頭皮過敏、眉毛、睫毛、頭發(fā)變白、白癜風神經系統(tǒng)：頭痛、頸項強直、意識模糊輕度偏癱、失語、精神改變聽覺系統(tǒng)：聽力下降、耳鳴167.臨床表現(xiàn)眼外表現(xiàn)68.病程進展規(guī)律前驅期：眼發(fā)病前3-7天感冒樣表現(xiàn)后葡萄膜炎期：眼發(fā)病后2周內前葡萄膜炎受累期：眼發(fā)病后2周-2個月前葡萄膜炎反復發(fā)作期：眼發(fā)病2個月以后168.病程進展規(guī)律前驅期：眼發(fā)病前3-7VKH治療

后葡萄膜炎期：

糖皮質激素：為首選藥物

早期應用、足量、維持較長時間

早上頓服

強的松1-1.2mg/Kg/日

7-10天后病情好轉開始逐漸減量

20mg/日以后持續(xù)時間較長，劑量

減幅小，治療時間8個月以上

嚴重者開始用甲基強的松龍靜脈滴注

3天后改為口服強的松169.VKH治療

后葡萄膜炎期：

糖皮質激素：為首選藥物VKH治療前葡萄膜炎受累期：①同后葡萄膜炎期②2%后馬托品眼膏拂雷前葡萄膜炎反復發(fā)作期：糖皮質激素聯(lián)合其它免疫抑制劑如：環(huán)磷酰胺、苯丁酸氮芥具體方案應因人而異苯丁酸氮芥0.1mg/kg.d強的松15-20mg/日后馬托品眼膏拂雷170.VKH治療前葡萄膜炎受累期：71.Behcet病

葡萄膜炎口腔潰瘍皮膚損害生殖器官潰瘍等為特征多系統(tǒng)受累的炎癥性疾病171.Behcet病葡萄膜炎72.眼部表現(xiàn)

反復發(fā)作全葡萄膜炎

前段：非肉芽腫性炎癥

約25%伴前房積膿

后段：視網膜脈絡膜炎和

視網膜血管炎

172.眼部表現(xiàn)

反復發(fā)作全葡萄膜炎

治療

局部用藥糖皮質激素點眼

非甾體類消炎藥點眼

睫狀肌麻痹劑散瞳

全身用藥糖皮質激素

急性期--大劑量、短期應用

慢性期--小劑量、聯(lián)合其他

免疫抑制劑

173.治療

局部用藥糖皮質激素點眼

免疫抑制劑：苯丁酸氮芥

環(huán)磷酰胺

環(huán)孢霉素A

FK506

免疫調節(jié)劑：α-干擾素

抑制淋巴細胞增殖

174.免疫抑制劑：苯丁酸氮芥

環(huán)磷酰胺強直性脊椎炎伴發(fā)的前葡萄膜炎

強直性脊椎炎約25%并發(fā)前葡萄膜炎

臨床表現(xiàn)

男性多見

雙眼先后交替發(fā)作

易復發(fā)

急性非肉芽腫性前葡萄膜炎

175.強直性脊椎炎伴發(fā)的前葡萄膜炎

強直性脊椎炎約25%并發(fā)前治療

糖皮質激素

局部點眼

全身用藥視盤水腫

黃斑水腫

短期口服強的松

睫狀肌麻痹劑散瞳

非甾體類消炎藥局部：點眼

全身：口服

176.治療

糖皮質激素

局部點眼

全Fuchs綜合征

（虹膜異色性葡萄膜炎）

慢性非肉芽腫性葡萄膜炎

前葡萄膜炎為主

177.Fuchs綜合征

（虹膜異色性葡萄膜炎）

臨床表現(xiàn)

眼球無充血

KP為中等大小、彌散性分布

虹膜脫色素改變

Koeppe結節(jié)

瞳孔不粘連

178.臨床表現(xiàn)

眼球無充血

并發(fā)癥

并發(fā)性白內障

繼發(fā)性青光眼

179.并發(fā)癥

并發(fā)性白內障

繼

治療

不用散瞳

糖皮質激素點眼，不能長期應用

非甾體類消炎藥點眼

180.

治療

不用散瞳

糖皮質激素點眼，不能并發(fā)癥治療

并發(fā)性白內障炎癥完全控制3個月

后才可手術治療

繼發(fā)性青光眼藥物治療、手術治療

視網膜下新生血管膜藥物治療、激光治療

181.并發(fā)癥治療

并發(fā)性白內障炎癥完全控制3個月

發(fā)?。弘p高峰

青年組

平均年齡33歲

病原:單純皰疹I(HSV1)