病例分析-一例重型顱腦損傷合并神經(jīng)源性肺水腫救治過(guò)程回顧與治療節(jié)點(diǎn)思考課件

病例分析

一例重型顱腦損傷合并神經(jīng)源性肺水腫救治過(guò)程回顧與治療節(jié)點(diǎn)思考

宿遷市人民醫(yī)院神經(jīng)外科張建永朱宗錦袁璞聶文臣病例分析

一例重型顱腦損傷合并神經(jīng)源性肺水腫救治反思救治重型顱腦損傷的環(huán)節(jié)見(jiàn)微知著拋磚引玉見(jiàn)微知著拋磚引玉反思救治重型顱腦損傷的環(huán)節(jié)見(jiàn)微知著病史患者女性，24歲。因“車禍后意識(shí)不清，口鼻耳出血伴呼吸困難2小時(shí)”于5-19日入院，伴孕17周。傷后送達(dá)我院時(shí)表現(xiàn)：深度昏迷，雙側(cè)瞳孔散大，GCS評(píng)分4分，呼吸急促，口鼻腔大量血性分泌物，左側(cè)外耳道活動(dòng)出血。BP:110/70mmhg,R:30次/分，心率：130次/分Spo2:90%刺痛肢體左側(cè)無(wú)運(yùn)動(dòng)，右側(cè)過(guò)伸；雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性。病史患者女性，24歲。因“車禍后意識(shí)不清，口鼻耳出血伴呼吸病情快速演變?cè)诩痹\CT檢查時(shí)出現(xiàn)心跳呼吸驟停，立即心肺復(fù)蘇，面罩球囊輔助通氣，返急救室行氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣。CT證實(shí)“右側(cè)急性硬膜下血腫，彌漫腦腫脹，中線移位明顯，蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱骨骨折等”以及“雙肺彌漫斑片狀影，符合肺水腫表現(xiàn)”。

如果沒(méi)有陪同醫(yī)生，會(huì)怎樣？發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫，腦疝，此時(shí)你去手術(shù)嗎？此時(shí)，你在急診值班，是否想盡快“脫手”病人？病情快速演變?cè)诩痹\CT檢查時(shí)出現(xiàn)心跳呼吸驟停，立即心肺復(fù)蘇，19 Apr17:58CT19 Apr17:58CT你會(huì)選擇手術(shù)嗎你會(huì)選擇手術(shù)嗎病例分析------一例重型顱腦損傷合并神經(jīng)源性肺水腫救治過(guò)程回顧與治療節(jié)點(diǎn)思考課件病例分析------一例重型顱腦損傷合并神經(jīng)源性肺水腫救治過(guò)程回顧與治療節(jié)點(diǎn)思考課件在急救室輔助通氣同時(shí)，加強(qiáng)氣道管理，積極吸出呼吸道分泌物，并速尿40毫克，20%白蛋白30克，甲強(qiáng)龍500毫克應(yīng)用以及25%甘露醇250毫升快速靜滴。同時(shí)檢測(cè)生命體征以及內(nèi)環(huán)境情況。入院30分鐘后，患者BP:75/45mmhg,自主呼吸恢復(fù)，但仍需輔助通氣（PEEP）R:30次/分，心率：130次/分Spo2:85-95%.予以加快補(bǔ)液，以及適量小劑量多巴胺應(yīng)用以收縮小血管，減少滲出，同時(shí)提升血壓。在急救室輔助通氣同時(shí)，加強(qiáng)氣道管理，積極吸出呼吸道分泌物，并入院2.5小時(shí)，BP:95/65mmhg,（PEEP）R:30次/分，心率：130次/分Spo2:95%再次CT復(fù)查，提示“右側(cè)急性硬膜下血腫量未增加，，彌漫腦腫脹稍緩解，中線移位明顯減輕，但肺部斑片影進(jìn)一步擴(kuò)大”。此時(shí)患者GCS5分，右側(cè)瞳孔明顯回縮，刺痛肢體反應(yīng)有好轉(zhuǎn)：刺痛肢體左側(cè)無(wú)運(yùn)動(dòng)，右側(cè)可屈曲；雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性。轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步治療。入院2.5小時(shí)，BP:95/65mmhg,（PEEP）2.5小時(shí)后復(fù)查2.5小時(shí)后復(fù)查病例分析------一例重型顱腦損傷合并神經(jīng)源性肺水腫救治過(guò)程回顧與治療節(jié)點(diǎn)思考課件肺部情況加重肺部情況加重ICU予以鎮(zhèn)靜，輔助通氣,及時(shí)清除呼吸道分泌物，深靜脈置管，以及PICCO置管，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，肺動(dòng)脈鍥壓等指標(biāo)。并予以速尿，多吧酚丁胺6ug/kg.min;，去甲腎上腺素0.06-0.1ug/kg.min泵入;期間應(yīng)用較大量白蛋白以提升膠體滲透壓，甲強(qiáng)龍應(yīng)用3日減量漸停。4-23日行經(jīng)皮氣管切開(kāi)。后數(shù)日內(nèi)血壓一直不穩(wěn)定，需要血管活性藥物維持，以及需要呼吸機(jī)輔助通氣，至4-26日，稍穩(wěn)定，復(fù)查CT：右側(cè)額顳葉廣泛低密度（非梗死改變），中線復(fù)位，雙側(cè)肺部有不張，伴炎癥改變，行氣管鏡吸痰。ICU予以鎮(zhèn)靜，輔助通氣,及時(shí)清除呼吸道分泌物，深靜脈置管4-28日夜間血壓再度下降，經(jīng)積極治療血壓回升，彩超檢查提示：死胎。婦產(chǎn)科會(huì)診決定水囊引產(chǎn)，4-29日死胎娩出。期間患者反復(fù)發(fā)熱，痰培養(yǎng)提示鮑曼不動(dòng)桿菌感染，治療后體溫穩(wěn)定。后漸漸減停鎮(zhèn)靜劑，患者血壓逐漸穩(wěn)定，呼吸穩(wěn)定，撤呼吸機(jī)，GCS評(píng)分逐漸提升，雙側(cè)瞳孔回縮正常大小，光反射靈敏，左側(cè)偏癱逐漸好轉(zhuǎn)，意識(shí)狀態(tài)好轉(zhuǎn)。多次CT復(fù)查，顱內(nèi)血腫吸收，肺部炎癥消失。轉(zhuǎn)普通病房，進(jìn)一步高壓氧等輔助康復(fù)以及功能鍛煉，拔除氣管插管?？祻?fù)至2月，患者完全清醒，GCS15分，雙側(cè)瞳孔正常，光反射良好，左側(cè)肌力達(dá)4級(jí)，言語(yǔ)流暢，邏輯清晰，康復(fù)出院。4-28日夜間血壓再度下降，經(jīng)積極治療血壓回升，彩超檢查提示6-16日復(fù)查6-16日復(fù)查病例分析------一例重型顱腦損傷合并神經(jīng)源性肺水腫救治過(guò)程回顧與治療節(jié)點(diǎn)思考課件思考節(jié)點(diǎn)1：入院時(shí)深度昏迷，雙側(cè)瞳孔散大，GCS評(píng)分4分，呼吸急促，口鼻腔大量血性分泌物，左側(cè)外耳道活動(dòng)出血。BP:110/70mmhg,R:30次/分，心率：130次/分Spo2:90%刺痛肢體左側(cè)無(wú)運(yùn)動(dòng)，右側(cè)過(guò)伸；雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性。在急診CT檢查時(shí)出現(xiàn)呼吸驟停，立即面罩球囊輔助通氣，返急救室行氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣。此時(shí)患者入院癥狀十分危重，已經(jīng)存在明顯呼吸異常，且有明顯口鼻腔等出血。在行進(jìn)一步檢查時(shí)，要預(yù)見(jiàn)可能發(fā)生的危險(xiǎn)，因此要做好應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備。該患者送查過(guò)程中，值班醫(yī)生能夠緊隨患者，備好呼吸輔助裝置以及氧氣設(shè)備，在發(fā)現(xiàn)患者呼吸異常后，立即進(jìn)行呼吸支持，搶救，避免缺氧時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。但：能否在送查前做好氣管插管呢？由于病情變化的瞬變性，尤其對(duì)于重度顱腦損傷，往往存在誤吸，以及口鼻腔出血，存在呼吸道異物，因此早期做好呼吸道處理，可以避免窒息風(fēng)險(xiǎn)，改善通氣，減緩缺氧導(dǎo)致的腦水腫。此患者在心跳呼吸驟停后，醫(yī)生能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并正確處理，為患者贏得了時(shí)機(jī)。思考節(jié)點(diǎn)1：思考節(jié)點(diǎn)2：患者深度昏迷，雙側(cè)瞳孔散大，GCS評(píng)分4分，CT證實(shí)“右側(cè)急性硬膜下血腫，彌漫腦腫脹，中線移位明顯，蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱骨骨折等”。此時(shí)需要手術(shù)治療嗎？作為神經(jīng)外科?？漆t(yī)師，不僅要掌握本?？苹颊卟∏橐约笆中g(shù)適應(yīng)癥，還要掌握患者全身情況。根據(jù)CT，無(wú)疑患者具有手術(shù)指征。但結(jié)合患者全身情況，患者處在心跳呼吸驟停之后，雖然心跳恢復(fù)，但存在明顯呼吸困難。此呼吸困難來(lái)源于肺水腫導(dǎo)致交換障礙以及可能的呼吸中樞抑制。而由于肺水腫，導(dǎo)致大量分泌物，在反復(fù)吸引情況下，仍然不能維持穩(wěn)定的SPO2，加之患者存在血壓不穩(wěn)定。因此，此患者此時(shí)接受手術(shù)治療是不適合的。思考節(jié)點(diǎn)2：我選擇手術(shù)，但未手術(shù)--有手術(shù)指征，最終不手術(shù)原因很多我選擇手術(shù)，但未手術(shù)--有手術(shù)指征，最終不手術(shù)原因很多思考節(jié)點(diǎn)3：在急救室輔助通氣同時(shí)，加強(qiáng)氣道管理，積極吸出呼吸道分泌物，并速尿40毫克，20%白蛋白30克，甲強(qiáng)龍500毫克應(yīng)用以及25%甘露醇250毫升快速靜滴等。在大多數(shù)醫(yī)院，急診成了危重病人中轉(zhuǎn)站，總希望把病人盡快轉(zhuǎn)到相關(guān)專科，導(dǎo)致部分患者喪失治療第二時(shí)機(jī)（第一時(shí)機(jī)指?jìng)蟮皆呵凹本龋Ｖ匾曃Ｖ鼗颊叩脑簝?nèi)急診急救，可以為患者進(jìn)一步救治創(chuàng)造機(jī)會(huì)。此患者在急診完成氣管插管，深靜脈置入，以及針對(duì)疾病的相關(guān)急救藥物應(yīng)用，不僅有效緩解缺氧，改善肺部通氣，減輕缺氧相關(guān)性腦水腫，而且可以切斷“缺氧-腦腫脹-腦有效灌注下降-缺氧加重-腦腫脹加劇”的惡性循環(huán)。因此，我們要重視急診室的“第二治療時(shí)機(jī)”。思考節(jié)點(diǎn)3：思考節(jié)點(diǎn)4：入院2.5小時(shí)，BP:95/65mmhg,（PEEP）R:30次/分，心率：130次/分Spo2:95%再次CT復(fù)查，提示“右側(cè)急性硬膜下血腫量未增加，彌漫腦腫脹稍緩解，中線移位明顯減輕，但肺部斑片影進(jìn)一步擴(kuò)大”。此時(shí)患者GCS5分，右側(cè)瞳孔明顯回縮，刺痛肢體反應(yīng)有好轉(zhuǎn)。此時(shí)患者在急診急救，一直存在生命體征相對(duì)不穩(wěn)定，而一旦時(shí)機(jī)來(lái)臨（復(fù)查時(shí)機(jī)以及手術(shù)時(shí)機(jī)，轉(zhuǎn)入?？茣r(shí)機(jī)等），就要積極抓住。因此，此患者及時(shí)進(jìn)行了復(fù)查CT。CT也證實(shí)初步處理效果是明確的：患者生命體征趨穩(wěn)定同時(shí)，顱內(nèi)情況好轉(zhuǎn)，排除暫時(shí)的手術(shù)可能。思考節(jié)點(diǎn)4：思考節(jié)點(diǎn)5：ICU進(jìn)一步治療：ICU予以鎮(zhèn)靜，輔助通氣,及時(shí)清除呼吸道分泌物，深靜脈置管，以及PICCO置管，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，肺動(dòng)脈鍥壓等指標(biāo)。并予以速尿，多吧酚丁胺6ug/kg.min;，去甲腎上腺素0.06-0.1ug/kg.min泵入;期間應(yīng)用較大量白蛋白以提升膠體滲透壓，甲強(qiáng)龍應(yīng)用3日減量漸停。4-23日行經(jīng)皮氣管切開(kāi)。后數(shù)日內(nèi)血壓一直不穩(wěn)定，需要血管活性藥物維持，以及需要呼吸機(jī)輔助通氣。對(duì)于嚴(yán)重多發(fā)損傷或合并損傷，ICU具有極大的優(yōu)勢(shì)，不僅表現(xiàn)在生命體征維持方面，先進(jìn)的監(jiān)測(cè)技術(shù)可以為患者治療提供良好的參考。因此，救治危重顱腦損傷或合并多發(fā)傷時(shí)，要借助ICU/NICU平臺(tái)。思考節(jié)點(diǎn)5：思考節(jié)點(diǎn)6：至4-26日，稍穩(wěn)定，復(fù)查CT：右側(cè)額顳葉廣泛低密度（非梗死改變），中線復(fù)位，雙側(cè)肺部有不張，伴炎癥改變，行氣管鏡吸痰。4-28日夜間血壓再度下降，經(jīng)積極治療血壓回升，彩超檢查提示：死胎。婦產(chǎn)科會(huì)診決定水囊引產(chǎn)，4-29日死胎娩出。

回顧患者最初CT，其單純CT結(jié)果，無(wú)疑是具有手術(shù)指征的，但經(jīng)過(guò)密切監(jiān)測(cè)，積極治療，顱內(nèi)血腫和腦疝過(guò)程獲得逆轉(zhuǎn)，但假如患者在最初，如果不存在肺水腫和生命體征不穩(wěn)定，作為神經(jīng)外科?？漆t(yī)生，會(huì)如何選擇呢？我想，在手術(shù)指征明確，無(wú)禁忌癥存在時(shí)，還是首選手術(shù)的，我們不能以個(gè)案（其實(shí)在臨床實(shí)踐中，此類快速消散的硬膜下血腫并不少見(jiàn)）還否定診療常規(guī)。對(duì)于肺部感染，往往較為嚴(yán)重，為多重耐藥菌，根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗生素同時(shí)，注意床邊隔離。而必要時(shí)改變患者環(huán)境，有時(shí)可以帶來(lái)意想不到的效果。在存在肺不張時(shí)，積極支氣管鏡吸痰，可以加快控制肺部嚴(yán)重的步伐。存在合并癥（死胎），要及時(shí)專科處理。

病人的全身情況，生命體征不穩(wěn)定，給我們最充分的不手術(shù)理由思考節(jié)點(diǎn)6：至4-26日，稍穩(wěn)定，復(fù)思考節(jié)點(diǎn)7：

康復(fù)至2月，患者完全清醒，GCS15分，雙側(cè)瞳孔正常，光反射良好，左側(cè)肌力達(dá)4級(jí)，言語(yǔ)流暢，邏輯清晰，康復(fù)出院。至此時(shí)，再回想患者入院時(shí)情況以及搶救過(guò)程中患者病情的反復(fù)加重，是否體會(huì)到：付出總有回報(bào)，而不拋棄，不放棄，是我們治療每一個(gè)患者應(yīng)該持有的醫(yī)者仁心。思考節(jié)點(diǎn)7：

康復(fù)至2月，患者完全清關(guān)于硬膜下血腫保守消散的思考1，血腫非完全凝血塊，部分匯入腦脊液成分；2，合并明顯的占位效應(yīng)的成因：血腫的壓迫半球性腦腫脹外傷后呼吸道存在梗阻（缺氧）外傷后腦血管調(diào)節(jié)麻痹改善通氣，鎮(zhèn)靜，以及脫水降顱壓等處理后，確實(shí)部分患者可以獲得改善。但不能“貿(mào)然保守”---你無(wú)法確定血腫以及腦腫脹走勢(shì)；你無(wú)法確定腦灌注能否滿足。怎么辦------有條件顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，提供你確切的手術(shù)與非手術(shù)依據(jù)。3，手術(shù)適應(yīng)癥把握：存在手術(shù)適應(yīng)癥的患者，主張積極手術(shù)。目前有手術(shù)適應(yīng)癥而保守成功者，多有其他因素干擾無(wú)法手術(shù)，卻使患者獲益。關(guān)于硬膜下血腫保守消散的思考1，血腫非完全凝血塊，其他神經(jīng)源性肺水腫病因分析硬膜下血腫手術(shù)指征神經(jīng)源性肺水腫治療手段不再贅述

其他神經(jīng)源性肺水腫病因分析體會(huì)不拋棄，不放棄因人（醫(yī)生要積極主動(dòng)參與）因時(shí)（把握每一個(gè)治療時(shí)機(jī)）因地（重視院前，以及院中急診環(huán)節(jié)）------而異在“診療規(guī)范”內(nèi)規(guī)范自己的診療行為體會(huì)不拋棄，不放棄謝謝駱馬夕照謝謝駱馬夕照病例分析

一例重型顱腦損傷合并神經(jīng)源性肺水腫救治過(guò)程回顧與治療節(jié)點(diǎn)思考

宿遷市人民醫(yī)院神經(jīng)外科張建永朱宗錦袁璞聶文臣病例分析

一例重型顱腦損傷合并神經(jīng)源性肺水腫救治反思救治重型顱腦損傷的環(huán)節(jié)見(jiàn)微知著拋磚引玉見(jiàn)微知著拋磚引玉反思救治重型顱腦損傷的環(huán)節(jié)見(jiàn)微知著病史患者女性，24歲。因“車禍后意識(shí)不清，口鼻耳出血伴呼吸困難2小時(shí)”于5-19日入院，伴孕17周。傷后送達(dá)我院時(shí)表現(xiàn)：深度昏迷，雙側(cè)瞳孔散大，GCS評(píng)分4分，呼吸急促，口鼻腔大量血性分泌物，左側(cè)外耳道活動(dòng)出血。BP:110/70mmhg,R:30次/分，心率：130次/分Spo2:90%刺痛肢體左側(cè)無(wú)運(yùn)動(dòng)，右側(cè)過(guò)伸；雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性。病史患者女性，24歲。因“車禍后意識(shí)不清，口鼻耳出血伴呼吸病情快速演變?cè)诩痹\CT檢查時(shí)出現(xiàn)心跳呼吸驟停，立即心肺復(fù)蘇，面罩球囊輔助通氣，返急救室行氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣。CT證實(shí)“右側(cè)急性硬膜下血腫，彌漫腦腫脹，中線移位明顯，蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱骨骨折等”以及“雙肺彌漫斑片狀影，符合肺水腫表現(xiàn)”。

如果沒(méi)有陪同醫(yī)生，會(huì)怎樣？發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫，腦疝，此時(shí)你去手術(shù)嗎？此時(shí)，你在急診值班，是否想盡快“脫手”病人？病情快速演變?cè)诩痹\CT檢查時(shí)出現(xiàn)心跳呼吸驟停，立即心肺復(fù)蘇，19 Apr17:58CT19 Apr17:58CT你會(huì)選擇手術(shù)嗎你會(huì)選擇手術(shù)嗎病例分析------一例重型顱腦損傷合并神經(jīng)源性肺水腫救治過(guò)程回顧與治療節(jié)點(diǎn)思考課件病例分析------一例重型顱腦損傷合并神經(jīng)源性肺水腫救治過(guò)程回顧與治療節(jié)點(diǎn)思考課件在急救室輔助通氣同時(shí)，加強(qiáng)氣道管理，積極吸出呼吸道分泌物，并速尿40毫克，20%白蛋白30克，甲強(qiáng)龍500毫克應(yīng)用以及25%甘露醇250毫升快速靜滴。同時(shí)檢測(cè)生命體征以及內(nèi)環(huán)境情況。入院30分鐘后，患者BP:75/45mmhg,自主呼吸恢復(fù)，但仍需輔助通氣（PEEP）R:30次/分，心率：130次/分Spo2:85-95%.予以加快補(bǔ)液，以及適量小劑量多巴胺應(yīng)用以收縮小血管，減少滲出，同時(shí)提升血壓。在急救室輔助通氣同時(shí)，加強(qiáng)氣道管理，積極吸出呼吸道分泌物，并入院2.5小時(shí)，BP:95/65mmhg,（PEEP）R:30次/分，心率：130次/分Spo2:95%再次CT復(fù)查，提示“右側(cè)急性硬膜下血腫量未增加，，彌漫腦腫脹稍緩解，中線移位明顯減輕，但肺部斑片影進(jìn)一步擴(kuò)大”。此時(shí)患者GCS5分，右側(cè)瞳孔明顯回縮，刺痛肢體反應(yīng)有好轉(zhuǎn)：刺痛肢體左側(cè)無(wú)運(yùn)動(dòng)，右側(cè)可屈曲；雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性。轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步治療。入院2.5小時(shí)，BP:95/65mmhg,（PEEP）2.5小時(shí)后復(fù)查2.5小時(shí)后復(fù)查病例分析------一例重型顱腦損傷合并神經(jīng)源性肺水腫救治過(guò)程回顧與治療節(jié)點(diǎn)思考課件肺部情況加重肺部情況加重ICU予以鎮(zhèn)靜，輔助通氣,及時(shí)清除呼吸道分泌物，深靜脈置管，以及PICCO置管，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，肺動(dòng)脈鍥壓等指標(biāo)。并予以速尿，多吧酚丁胺6ug/kg.min;，去甲腎上腺素0.06-0.1ug/kg.min泵入;期間應(yīng)用較大量白蛋白以提升膠體滲透壓，甲強(qiáng)龍應(yīng)用3日減量漸停。4-23日行經(jīng)皮氣管切開(kāi)。后數(shù)日內(nèi)血壓一直不穩(wěn)定，需要血管活性藥物維持，以及需要呼吸機(jī)輔助通氣，至4-26日，稍穩(wěn)定，復(fù)查CT：右側(cè)額顳葉廣泛低密度（非梗死改變），中線復(fù)位，雙側(cè)肺部有不張，伴炎癥改變，行氣管鏡吸痰。ICU予以鎮(zhèn)靜，輔助通氣,及時(shí)清除呼吸道分泌物，深靜脈置管4-28日夜間血壓再度下降，經(jīng)積極治療血壓回升，彩超檢查提示：死胎。婦產(chǎn)科會(huì)診決定水囊引產(chǎn)，4-29日死胎娩出。期間患者反復(fù)發(fā)熱，痰培養(yǎng)提示鮑曼不動(dòng)桿菌感染，治療后體溫穩(wěn)定。后漸漸減停鎮(zhèn)靜劑，患者血壓逐漸穩(wěn)定，呼吸穩(wěn)定，撤呼吸機(jī)，GCS評(píng)分逐漸提升，雙側(cè)瞳孔回縮正常大小，光反射靈敏，左側(cè)偏癱逐漸好轉(zhuǎn)，意識(shí)狀態(tài)好轉(zhuǎn)。多次CT復(fù)查，顱內(nèi)血腫吸收，肺部炎癥消失。轉(zhuǎn)普通病房，進(jìn)一步高壓氧等輔助康復(fù)以及功能鍛煉，拔除氣管插管?？祻?fù)至2月，患者完全清醒，GCS15分，雙側(cè)瞳孔正常，光反射良好，左側(cè)肌力達(dá)4級(jí)，言語(yǔ)流暢，邏輯清晰，康復(fù)出院。4-28日夜間血壓再度下降，經(jīng)積極治療血壓回升，彩超檢查提示6-16日復(fù)查6-16日復(fù)查病例分析------一例重型顱腦損傷合并神經(jīng)源性肺水腫救治過(guò)程回顧與治療節(jié)點(diǎn)思考課件思考節(jié)點(diǎn)1：入院時(shí)深度昏迷，雙側(cè)瞳孔散大，GCS評(píng)分4分，呼吸急促，口鼻腔大量血性分泌物，左側(cè)外耳道活動(dòng)出血。BP:110/70mmhg,R:30次/分，心率：130次/分Spo2:90%刺痛肢體左側(cè)無(wú)運(yùn)動(dòng)，右側(cè)過(guò)伸；雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性。在急診CT檢查時(shí)出現(xiàn)呼吸驟停，立即面罩球囊輔助通氣，返急救室行氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣。此時(shí)患者入院癥狀十分危重，已經(jīng)存在明顯呼吸異常，且有明顯口鼻腔等出血。在行進(jìn)一步檢查時(shí)，要預(yù)見(jiàn)可能發(fā)生的危險(xiǎn)，因此要做好應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備。該患者送查過(guò)程中，值班醫(yī)生能夠緊隨患者，備好呼吸輔助裝置以及氧氣設(shè)備，在發(fā)現(xiàn)患者呼吸異常后，立即進(jìn)行呼吸支持，搶救，避免缺氧時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。但：能否在送查前做好氣管插管呢？由于病情變化的瞬變性，尤其對(duì)于重度顱腦損傷，往往存在誤吸，以及口鼻腔出血，存在呼吸道異物，因此早期做好呼吸道處理，可以避免窒息風(fēng)險(xiǎn)，改善通氣，減緩缺氧導(dǎo)致的腦水腫。此患者在心跳呼吸驟停后，醫(yī)生能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并正確處理，為患者贏得了時(shí)機(jī)。思考節(jié)點(diǎn)1：思考節(jié)點(diǎn)2：患者深度昏迷，雙側(cè)瞳孔散大，GCS評(píng)分4分，CT證實(shí)“右側(cè)急性硬膜下血腫，彌漫腦腫脹，中線移位明顯，蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱骨骨折等”。此時(shí)需要手術(shù)治療嗎？作為神經(jīng)外科?？漆t(yī)師，不僅要掌握本?？苹颊卟∏橐约笆中g(shù)適應(yīng)癥，還要掌握患者全身情況。根據(jù)CT，無(wú)疑患者具有手術(shù)指征。但結(jié)合患者全身情況，患者處在心跳呼吸驟停之后，雖然心跳恢復(fù)，但存在明顯呼吸困難。此呼吸困難來(lái)源于肺水腫導(dǎo)致交換障礙以及可能的呼吸中樞抑制。而由于肺水腫，導(dǎo)致大量分泌物，在反復(fù)吸引情況下，仍然不能維持穩(wěn)定的SPO2，加之患者存在血壓不穩(wěn)定。因此，此患者此時(shí)接受手術(shù)治療是不適合的。思考節(jié)點(diǎn)2：我選擇手術(shù)，但未手術(shù)--有手術(shù)指征，最終不手術(shù)原因很多我選擇手術(shù)，但未手術(shù)--有手術(shù)指征，最終不手術(shù)原因很多思考節(jié)點(diǎn)3：在急救室輔助通氣同時(shí)，加強(qiáng)氣道管理，積極吸出呼吸道分泌物，并速尿40毫克，20%白蛋白30克，甲強(qiáng)龍500毫克應(yīng)用以及25%甘露醇250毫升快速靜滴等。在大多數(shù)醫(yī)院，急診成了危重病人中轉(zhuǎn)站，總希望把病人盡快轉(zhuǎn)到相關(guān)?？?，導(dǎo)致部分患者喪失治療第二時(shí)機(jī)（第一時(shí)機(jī)指?jìng)蟮皆呵凹本龋?。重視危重患者的院?nèi)急診急救，可以為患者進(jìn)一步救治創(chuàng)造機(jī)會(huì)。此患者在急診完成氣管插管，深靜脈置入，以及針對(duì)疾病的相關(guān)急救藥物應(yīng)用，不僅有效緩解缺氧，改善肺部通氣，減輕缺氧相關(guān)性腦水腫，而且可以切斷“缺氧-腦腫脹-腦有效灌注下降-缺氧加重-腦腫脹加劇”的惡性循環(huán)。因此，我們要重視急診室的“第二治療時(shí)機(jī)”。思考節(jié)點(diǎn)3：思考節(jié)點(diǎn)4：入院2.5小時(shí)，BP:95/65mmhg,（PEEP）R:30次/分，心率：130次/分Spo2:95%再次CT復(fù)查，提示“右側(cè)急性硬膜下血腫量未增加，彌漫腦腫脹稍緩解，中線移位明顯減輕，但肺部斑片影進(jìn)一步擴(kuò)大”。此時(shí)患者GCS5分，右側(cè)瞳孔明顯回縮，刺痛肢體反應(yīng)有好轉(zhuǎn)。此時(shí)患者在急診急救，一直存在生命體征相對(duì)不穩(wěn)定，而一旦時(shí)機(jī)來(lái)臨（復(fù)查時(shí)機(jī)以及手術(shù)時(shí)機(jī)，轉(zhuǎn)入?？茣r(shí)機(jī)等），就要積極抓住。因此，此患者及時(shí)進(jìn)行了復(fù)查CT。CT也證實(shí)初步處理效果是明確的：患者生命體征趨穩(wěn)定同時(shí)，顱內(nèi)情況好轉(zhuǎn)，排除暫時(shí)的手術(shù)可能。思考節(jié)點(diǎn)4：思考節(jié)點(diǎn)5：ICU進(jìn)一步治療：ICU予以鎮(zhèn)靜，輔助通氣,及時(shí)清除呼吸道分泌物，深靜脈置管，以及PICCO置管，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，肺動(dòng)脈鍥壓等指標(biāo)。并予以速尿，多吧酚丁胺6ug/kg.min;，去甲腎上腺素0.06-0.1ug/kg.min泵入;期間應(yīng)用較大量白蛋白以提升膠體滲透壓，甲強(qiáng)龍應(yīng)用3日減量漸停。4-23日行經(jīng)皮氣管切開(kāi)。后數(shù)日內(nèi)血壓一直不穩(wěn)定，需要血管活性藥物維持，以及需要呼吸機(jī)輔助通氣。對(duì)于嚴(yán)重多發(fā)損傷或合并損傷，ICU具有極大的優(yōu)勢(shì)，不僅表現(xiàn)在生命體征維持方面，先進(jìn)的監(jiān)測(cè)技術(shù)可以為患者治療提供良好的參考。因此，救治危重顱腦損傷或合并多發(fā)傷時(shí)，要借助ICU/NICU平臺(tái)。思考節(jié)點(diǎn)5：思考節(jié)點(diǎn)6：至4-26日，稍穩(wěn)定，復(fù)查CT：右側(cè)額顳葉廣泛低密度（非梗死改變），中線復(fù)位，雙側(cè)肺部有不張，伴炎癥改變，行氣管鏡吸痰。4-28日夜間血壓再度下降，經(jīng)積極治療血壓回升，彩超檢查提示：死胎。婦產(chǎn)科會(huì)診決定水囊引產(chǎn)，4-29日死胎娩出。

回顧患者最初CT，其單純CT結(jié)果，無(wú)疑是具有手術(shù)指征的，但經(jīng)過(guò)密切監(jiān)測(cè)，積極治療，顱內(nèi)血腫和腦疝過(guò)程獲得逆轉(zhuǎn)，但假如患者在最初，如果不存在肺水腫和生命體征不穩(wěn)定，作為神經(jīng)外科?？漆t(yī)生，會(huì)如何選擇呢？我想，在手術(shù)指征明確，無(wú)禁忌癥存在時(shí)，還是首選手術(shù)的，我們不能以個(gè)案（其實(shí)在臨床實(shí)踐中，此類快速消散的硬膜下血腫并不少見(jiàn)）還否定診療常規(guī)。對(duì)于肺部感染，往往較為嚴(yán)重，為多重耐藥菌，根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗生素同時(shí)，注意床邊隔離。而必要時(shí)改變患者環(huán)境，有時(shí)可以帶來(lái)意想不到的效果。在存在肺不張時(shí)，積極支氣管鏡吸痰，可以加快控制肺部嚴(yán)重的步伐。存在合并癥（死胎），要及時(shí)專科處理。

病人的全身情況，生命體征不穩(wěn)定，給我們最充分的不手術(shù)理由思考節(jié)點(diǎn)6：至4-2