南方醫(yī)大內科學實習指導

內科學實習指導第二篇呼吸系統疾病第一章總論一、實習要求1、

掌握呼吸系統疾病常見臨床癥狀體征的臨床意義。2、

掌握呼吸系統疾病與呼吸系統結構特點的關系。3、

熟悉呼吸系統疾病常用的輔助檢查。二、實習學時：4學時三、實習準備：慢性阻塞性肺疾病、肺原性心臟病病人1名或病歷1份，\t"/kecheng/2013/_blank"肺炎、\t"/kecheng/2013/_blank"胸腔積液X線胸片、胸CT，四、病史詢問要點：\t"/kecheng/2013/_blank"發(fā)熱：發(fā)熱情況：緩急、程度、病程、頻度、誘因。伴隨癥狀：畏寒/寒戰(zhàn)、大汗/\t"/kecheng/2013/_blank"盜汗。系統癥狀：一般狀況：精神、食欲、體重、睡眠、大小便。診治經過：傳染病接觸史、疫水接觸史、手術史、\t"/kecheng/2013/_blank"流產/分娩史、服藥史、職業(yè)特點等。\t"/kecheng/2013/_blank"咳嗽：1、急慢性，緩急，時間性，規(guī)律性。2、咳嗽的性質，程度，音色，影響因素。3、痰的顏色、性狀、量、氣味、咯血。4、伴隨癥狀：\t"/kecheng/2013/_blank"氣喘、發(fā)熱、\t"/kecheng/2013/_blank"胸痛。5、咯血：年齡、病程、咯血量、血顏色、性狀、持續(xù)/間斷、用藥的情況。6、伴隨癥狀：與咳嗽咳痰的關系，伴發(fā)熱，胸痛，呼吸困難。7、全身狀況：\t"/kecheng/2013/_blank"黃疸、出血等。紫紺：1、發(fā)病年齡，誘因，起病時間、緩急。

2、分布及范圍：全身/局部，心肺情況。

3、有無伴隨癥狀：杵狀指、意識障礙。

4、曾否服用藥物、接觸化學用品、月經史。呼吸困難：1、誘因、表現：誘發(fā)情況：勞累、夜間、用力突發(fā)吸氣性/呼氣性/混合性。2、發(fā)病情況：突發(fā)、緩慢發(fā)作性；3、與活動、體位的關系，晝夜變化；4、伴隨癥狀：發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳痰等。五、體格檢查要點：

\t"/kecheng/2013/_blank"呼吸衰竭體征：紫紺、球\t"/kecheng/2013/_blank"結膜\t"/kecheng/2013/_blank"水腫、神志狀況。右心衰竭體征：頸靜脈怒張、肝臟大小與觸診、肝頸回流征、雙下肢浮腫。\t"/kecheng/2013/_blank"肺氣腫體征：桶狀胸、雙肺叩診過清音、雙肺呼吸音改變、雙肺干濕羅音。六、步驟、討論1、

同學詢問病史、體格檢查，老師提供輔助檢查結果(血常規(guī)、動脈血氣、X線胸片和胸部CT、痰病原學檢查)、肺功能檢查結果等。2、

同學報告病歷摘要，提出臨床特點。3、

呼吸疾病病史采集的特點、對呼吸系統疾病鑒別診斷的影響。4、

呼吸系統和全身體格檢查陽性及陰性體征對呼吸系統疾病鑒別診斷分析的影響。5、

呼吸疾病治療特點、呼吸道管理特點、生命支持的特點。6、

小結七、復習題1、

\t"/kecheng/2013/_blank"慢性阻塞性肺疾病胸部體征有何改變？2、

右心衰竭體征包括那些？3、

阻塞性通氣功能障礙診斷標準是什么？

第二篇呼吸系統疾病第三章肺部感染性疾病一、實習要求1．

掌握肺部感染的臨床表現特點、診斷和鑒別診斷。2．

掌握肺部感染的治療原則。3．

了解肺部感染的分類二、實習學時：2學時三、實習準備\t"/kecheng/2013/_blank"肺膿腫、肺部真菌感染、金葡菌\t"/kecheng/2013/_blank"肺炎、\t"/kecheng/2013/_blank"肺炎球菌肺炎病人各1人或病歷一份，胸片及CT片。四、病史詢問要點發(fā)病年齡，起病急緩，病程，有\(zhòng)t"/kecheng/2013/_blank"發(fā)熱注意發(fā)熱的時間、熱型，有無\t"/kecheng/2013/_blank"胸痛，胸痛者注意胸痛部位、范圍大小及放射部位，胸痛性質、輕重及持續(xù)時間，有無誘因、加重與緩解方式；是否伴有\(zhòng)t"/kecheng/2013/_blank"咳嗽、咳痰、痰的顏色、有無痰中帶血或咯血，有無呼吸困難；有無發(fā)熱、夜間\t"/kecheng/2013/_blank"盜汗、體重減輕。五、體查要點體溫、脈搏、血壓、呼吸，口唇、指（趾)有無紫紺，淺表淋巴結有無腫大，胸部的視、觸、叩、聽。六、步驟、討論1．同學詢問病史，體格檢查，老師提供實驗室結果、胸片、胸部CT。2．同學報告病歷，提出臨床特點。3．診斷、鑒別診斷4．治療：如何合理使用抗菌藥物？社區(qū)獲得性肺炎用藥原則和院內獲得性肺炎的用藥原則。七、復習題1、簡述肺炎球菌肺炎病因、發(fā)病原理?2講述金葡菌肺炎病理特點、臨床表現、診斷和治療?3講述克雷白桿菌肺炎病理特點、臨床表現、診斷和治療?4講述肺炎\t"/kecheng/2013/_blank"支原體肺炎臨床表現、診斷和治療?

第七篇內分泌系統疾病第三章

\t"/kecheng/2013/_blank"糖尿?。―iabetesMellitus)一、實習要求1.掌握糖尿病的臨床表現特點，診斷標準和分型。

2.掌握糖尿病的治療原則。

3.熟悉糖尿病患者的血糖、糖化血紅蛋白、血漿\t"/kecheng/2013/_blank"胰島素、血漿C肽水平的變化特點和臨床意義。

4.了解糖尿病酮癥\t"/kecheng/2013/_blank"酸中毒的治療原則。

二、實習學時：4學時三、實習準備

2型糖尿病和1型糖尿病患者各一名及病歷，\t"/kecheng/2013/_blank"酮癥酸中毒患者病歷一份，血糖、糖化血紅蛋白化驗單各一張，胰島素注射筆和血糖儀各一套。

四、病史詢問要點

起病急緩，有無三多一少表現（食欲、體重、飲水量、尿量和體重的變化)，有無乏力，有無慢性并發(fā)癥的表現（手足麻木、刺痛、視力下降、泌汗異常、惡心、\t"/kecheng/2013/_blank"嘔吐、\t"/kecheng/2013/_blank"腹瀉或\t"/kecheng/2013/_blank"尿失禁，\t"/kecheng/2013/_blank"高血壓、貧血和浮腫等)，是否妊娠，有無可能引起繼發(fā)性糖尿病的誘因（手術切除胰腺、Cushing綜合征、肢端肥大癥等內分泌疾病史，肝臟疾病史，有無化學藥物或放射性物質接觸)，有無糖尿病家族史，既往診斷與治療經過。是否檢測過血糖或做過OGTT？等

五、體查要點

血壓情況，營養(yǎng)狀況，體重指數，腰臀圍，有無貧血貌，神志狀況，四肢有無變形、潰爛，皮膚有無化膿性感染或真菌感染，脛前皮膚有無色素沉著斑，視力有無下降，有無心律紊亂，有無下肢浮腫，有無\t"/kecheng/2013/_blank"腰痛，肝脾有無腫大等。

六、步驟、討論

1.同學詢問病史，體格檢查，老師提供實驗室結果(尿糖、血糖、OGTT結果、糖化血紅蛋白、糖尿病自身抗體、血漿胰島素和C肽，肌電圖和神經傳導速度，眼底檢查結果，以及包括常規(guī)、生化、心電圖、超聲心動圖和B超等)。

2.同學報告病歷摘要，提出臨床特點。

3.診斷、鑒別診斷

(1)是否為糖尿??？

根據1999年WHO的糖尿病診斷標準，判斷是否符合糖尿病診斷所要求的“三句話”。以多飲、多尿為主要表現者要與\t"/kecheng/2013/_blank"尿崩癥鑒別；以多食、易饑和消瘦為主要癥狀，要和甲狀腺機能亢進癥鑒別；若以尿糖陽性為線索者，要注意區(qū)分生理性糖尿和假性糖尿，以手足麻木、刺痛、視力模糊為主要癥狀，要和周圍神經炎、白內障等疾病鑒別。

(2)是1型糖尿病還是2型糖尿?。?/p>

根據患者的發(fā)病年齡、起病快慢、臨床表現、酮癥傾向、血漿胰島素和C肽水平、胰島素釋放試驗和C肽釋放試驗結果、GAD、ICA檢測結果，并結合家族史和對口服抗糖尿病藥物的反應等等方面進行比較，即可以區(qū)分1型糖尿病和2型糖尿病。(3)有無糖尿病慢性并發(fā)癥?如果存在并發(fā)癥，是大血管并發(fā)癥還是微血管并發(fā)癥？如果是微血管并發(fā)癥，是\t"/kecheng/2013/_blank"糖尿病腎病、糖尿病神經病變還是糖尿病視網膜病變？

(4)是否存在糖尿病急性代謝紊亂？是\t"/kecheng/2013/_blank"糖尿病酮癥酸中毒還是飛酮癥型高滲型\t"/kecheng/2013/_blank"昏迷。

4.治療

(1)飲食控制（注意每天攝入熱量的計算和各營養(yǎng)成分的分配)。

(2)運動治療：定時、定量、餐后運動。

(3)藥物治療：包括：①口服抗糖尿病藥物治療：口服抗糖尿病分為5類，主要用于輕中型2型糖尿病的治療。其中磺脲類和餐時血糖調節(jié)劑屬于降糖藥，雙胍類、糖苷酶抑制劑和胰島素增敏劑屬于抗高血糖藥物。②胰島素治療：胰島素治療的適應癥包括1型糖尿病；妊娠和分娩；創(chuàng)傷、感染、手術；急性代謝紊亂；嚴重糖尿病慢性并發(fā)癥；口服藥物無效或失效的2型糖尿病患者等。胰島素目前以注射制劑為主，劑型包括短效、中效、長效和胰島素類似物

(4)自我監(jiān)測：定期檢測血糖、糖化血紅蛋白、24小時尿微量\t"/kecheng/2013/_blank"白蛋白和眼底，并根據檢測結果及時酮癥治療方案。

(5)宣傳教育：運用多種形式向糖尿病患者講述糖尿病相關知識。

(6)并發(fā)癥的治療：糖尿病腎病的治療原則；糖尿病視網膜病變的治療原則；糖尿病神經病變的治療原則

5.糖尿病酮癥酸中毒的治療原則：積極補液；小劑量胰島素治療；糾正電解質紊亂；抗感染；祛除原發(fā)病6．小結

七、復習題

1.糖尿病的診斷標準和分型是什么？

2.糖尿病的治療原則是什么？

3.1型糖尿病和2型糖尿病的鑒別要點是什么？

第九篇結締組織病和風濕病一、實習要求1.掌握風濕性疾病的診斷思路；2.掌握風濕性疾病的一般治療原則；3.熟悉抗核抗體譜在診斷風濕性疾病中的應用。二、實習學時：3學時。三、實習準備系統性\t"/kecheng/2013/_blank"紅斑狼瘡病人1名及病歷1份。四、病史詢問要點

起病急緩，病程，初發(fā)癥狀，有無關節(jié)疼痛、\t"/kecheng/2013/_blank"發(fā)熱、脫發(fā)、畏光，有無消化道癥狀（厭食、惡心、\t"/kecheng/2013/_blank"嘔吐)，有無肺部癥狀（干咳、氣促)，既往的診斷和治療經過。五、體查要點皮膚、\t"/kecheng/2013/_blank"\t"/kechen