研究生入學體檢表_第1頁
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文檔簡介

--PAGE2-體格檢查表報考院:西安電子科技大學 報考專業(yè):姓 名 性別 民族

職業(yè) 縫加半章蓋身出生日期工作單位既往病史

年 月 日 婚否

籍貫 ?。?免冠體檢一體醫(yī)寸院照騎片(以上由考生本人如實填寫)裸眼視力眼其他眼病

矯正 右 教正度數(shù)視力 左 教正度數(shù)彩色圖案及編碼色覺檢查 單顏色識別

醫(yī)師意見(簽字)五耳官科 鼻顏面部口腔其他

右 公聽力左 公嗅覺唇

鼻及鼻竇疾咽 門 齒

紅、綠、紫、藍、黃

眼科耳鼻喉科口腔科身長 公分 體重淋巴 甲狀腺外四肢科關節(jié)

公斤 皮膚脊柱 醫(yī)師意見(簽字)平跖足其他說明:此表由考生本人體檢時貼好照片交醫(yī)院.“既往病史"一欄,考生必需如實填寫,如發(fā)現(xiàn)隱瞞嚴重病情,不契合體檢標準的,即使已錄取入學,也必需取消入學資格。血 壓發(fā)育及

毫米 心率汞柱 (次/分) 醫(yī)師意見(簽字)內(nèi) 神經(jīng)精 肺 呼吸心臟血 科 肝腹 部器 官脾其 他化驗檢查(要附化驗單據(jù))胸部放射檢 查

血 肝功 尿醫(yī)師簽字外貌其他檢查 口吃異常體檢結論 負責醫(yī)師簽字 (蓋章)體檢醫(yī)院意見 體檢醫(yī)院 年 月 日蓋章)復審意見

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