2022年醫(yī)學(xué)專題-頭痛

頭痛第一頁，共八十八頁。頭痛概述(ɡàishù)

第一節(jié)偏頭痛

第三節(jié)緊張(jǐnzhāng)型頭痛第四節(jié)低顱壓性頭痛(tóutòng)第二節(jié)叢集性頭痛第二頁，共八十八頁。一種臨床常見的癥狀，由于(yóuyú)顱內(nèi)、外痛敏結(jié)構(gòu)內(nèi)的痛覺感受器受到刺激，經(jīng)痛覺傳導(dǎo)通路傳導(dǎo)到達(dá)大腦皮層而引起的位于頭顱上半部，包括眉弓、耳輪上緣和枕外隆突連線以上部位的疼痛第七章頭痛概述

第三頁，共八十八頁。

顱內(nèi)痛敏結(jié)構(gòu)(jiégòu)

靜脈竇，腦膜前動脈及中動脈，三叉神經(jīng)，舌咽神經(jīng),迷走神經(jīng)，丘腦(qiūnǎo)感覺中繼核，頸內(nèi)動脈近端部分及鄰近Willis環(huán)分支，腦干中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)，靜脈竇顱底硬腦膜

顱外痛敏結(jié)構(gòu)(jiégòu)

顱骨骨膜、頭部皮膚、皮下組織、帽狀腱膜、頭頸部肌肉和顱外動脈、第2、3頸神經(jīng)、眼、耳、牙齒、鼻竇、口咽部和鼻腔粘膜等第七章頭痛概述

第四頁，共八十八頁。

原發(fā)性頭痛(tóutòng)

繼發(fā)性頭痛(tóutòng)

不明(bùmínɡ)病因引起的頭痛，常見的如偏頭痛、緊張型頭痛各種顱內(nèi)病變引起的頭痛，如腦血管疾病、顱內(nèi)感染、顱腦外傷等，全身性疾病如發(fā)熱、內(nèi)環(huán)境紊亂以及濫用精神活性藥物第七章頭痛概述

第五頁，共八十八頁。

機(jī)械

化學(xué)(huàxué)

生物(shēngwù)刺激

體內(nèi)生化(shēnɡhuà)改變

顱內(nèi)、外痛敏結(jié)構(gòu)

頭痛第七章頭痛概述

第六頁，共八十八頁。作用于顱內(nèi)、外痛敏結(jié)構(gòu)均可引起頭痛顱內(nèi)靜脈和靜脈竇的移位或受牽引腦神經(jīng)和頸神經(jīng)受到壓迫、牽拉或炎癥刺激顱、頸部肌肉痙攣、炎癥刺激或創(chuàng)傷腦膜刺激，顱內(nèi)壓異常顱內(nèi)5-羥色胺能神經(jīng)元投射系統(tǒng)功能紊亂

頭痛(tóutòng)

第七章頭痛概述

第七頁，共八十八頁。國際頭痛協(xié)會于1988年制定了頭痛的分類(fēnlèi)和診斷標(biāo)準(zhǔn)，成為頭痛分類和診斷的國際規(guī)范2004年，IHS推出了第2版“頭痛疾患的國際分類，見表7-1

分類

第七章頭痛概述

第八頁，共八十八頁。第九頁，共八十八頁。第十頁，共八十八頁。頭痛的起病方式、發(fā)作頻率、發(fā)作時間、持續(xù)時間、頭痛的部位、性質(zhì)、疼痛程度及伴隨(bànsuí)癥狀頭痛誘發(fā)因素、前驅(qū)癥狀、頭痛加重和減輕的因素患者年齡、性別、睡眠和職業(yè)狀況、既往病史和伴隨疾病、外傷史、服藥史、中毒史和家族史頭痛的診斷過程中，應(yīng)區(qū)分是原發(fā)性或是繼發(fā)性

詳細(xì)的病史(bìnɡshǐ)采集第七章頭痛概述

第十一頁，共八十八頁。神經(jīng)系統(tǒng)和頭顱、五官的檢查，有助于發(fā)現(xiàn)頭痛的病變所在(suǒzài)神經(jīng)影像學(xué)檢查腰穿腦脊液檢查體格檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)

第七章頭痛概述

第十二頁，共八十八頁。

防治(fángzhì)原則

病因(bìngyīn)治療

對癥(duìzhèng)治療

預(yù)防性治療抗感染治療、降顱壓、顱內(nèi)腫瘤手術(shù)切除病因不能立即糾正的頭痛，給予止痛等對癥治療慢性頭痛呈反復(fù)發(fā)作者應(yīng)給予適當(dāng)?shù)念A(yù)防性治療第七章頭痛概述

第十三頁，共八十八頁。Migraine

第一節(jié)偏頭痛第十四頁，共八十八頁。

偏頭痛（migraine）第一節(jié)偏頭痛概述

臨床常見的原發(fā)性頭痛，其特征是發(fā)作性、多為偏側(cè)、中重度、搏動樣頭痛，一般持續(xù)4～72小時，可伴有惡心、嘔吐，光、聲刺激或日?；顒泳杉又仡^痛，安靜(ānjìng)環(huán)境、休息可緩解頭痛偏頭痛是一種常見的慢性神經(jīng)血管性疾患，患病率為5％～10％第十五頁，共八十八頁。

內(nèi)因(nèiyīn)

遺傳(yíchuán)易感性

第一節(jié)偏頭痛病因

60％的偏頭痛患者有家族史，其親屬出現(xiàn)偏頭痛的風(fēng)險是一般人群的3～6倍:家族性偏癱性偏頭痛突變基因定位(dìngwèi)在19p13；1q21-31；2q24常見類型偏頭痛有關(guān)基因：rs1835740位于8q22.1染色體上第十六頁，共八十八頁。

外因(wàiyīn)

內(nèi)分泌和代謝(dàixiè)因素第一節(jié)偏頭痛病因

女性多于男性，多在青春期發(fā)病，月經(jīng)期容易發(fā)作(fāzuò)妊娠期或絕經(jīng)后發(fā)作(fāzuò)減少或停止第十七頁，共八十八頁。

食物(shíwù)

藥物(yàowù)

第一節(jié)偏頭痛含酪胺的奶酪(nǎilào)、含亞硝酸鹽的肉類和腌制食品、含苯乙胺的巧克力、含谷氨酸鈉的食品添加劑及葡萄酒等口服避孕藥和血管擴(kuò)張劑如硝酸甘油等病因

外因第十八頁，共八十八頁。

其他(qítā)

第一節(jié)偏頭痛強(qiáng)光過勞應(yīng)激以及應(yīng)激后的放松睡眠(shuìmián)過度或過少禁食緊張情緒不穩(wěn)社會經(jīng)濟(jì)條件病因

第十九頁，共八十八頁。

血管(xuèguǎn)學(xué)說第一節(jié)偏頭痛

認(rèn)為偏頭痛是原發(fā)性血管疾病顱內(nèi)血管收縮(shōusuō)引起偏頭痛先兆癥狀顱外、顱內(nèi)血管擴(kuò)張導(dǎo)致搏動性的頭痛頸動脈壓迫、血管收縮劑麥角生物堿如麥角胺可緩解頭痛

近期影像學(xué)研究證實(shí)，偏頭痛發(fā)作時并非一定存在血管擴(kuò)張目前認(rèn)為，血管擴(kuò)張只是偏頭痛發(fā)生的伴隨現(xiàn)象，而非必要條件。發(fā)病機(jī)制

第二十頁，共八十八頁。

神經(jīng)(shénjīng)學(xué)說第一節(jié)偏頭痛認(rèn)為偏頭痛是原發(fā)性神經(jīng)功能紊亂性疾病偏頭痛先兆是由擴(kuò)展性皮層抑制（CSD）引起5-羥色胺（5-HT）能神經(jīng)元家族廣泛地分布于腦中，許多有效抗偏頭痛藥可作為中樞性5-HT受體激動劑或部分(bùfen)激動劑起作用發(fā)病機(jī)制

第二十一頁，共八十八頁。

三叉神經(jīng)血管(xuèguǎn)學(xué)說第一節(jié)偏頭痛

三叉神經(jīng)節(jié)損害可能是偏頭痛產(chǎn)生的神經(jīng)基礎(chǔ)(jīchǔ)三叉神經(jīng)節(jié)及其纖維受刺激后，可引起P物質(zhì)、降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）和其他神經(jīng)肽釋放增加作用于鄰近腦血管壁，可引起血管擴(kuò)張而出現(xiàn)搏動性頭痛可使血管通透性增加，血漿蛋白滲出，產(chǎn)生無菌性炎癥，并刺激痛覺纖維傳入中樞，形成惡性循環(huán)發(fā)病機(jī)制

第二十二頁，共八十八頁。第一節(jié)偏頭痛發(fā)病機(jī)制

5-HT受體激動劑曲普坦類制劑可通過作用于三叉神經(jīng)頸復(fù)合體的5-HT1B、5-HT1D和5-HT1F受體，終止偏頭痛急性發(fā)作；微量滲入丘腦腹后內(nèi)側(cè)核后，也可通過5-HT1B或5-HT1D受體終止頭痛發(fā)作

CGRP受體拮抗劑微量滲入三叉神經(jīng)頸復(fù)合體可有效抑制(yìzhì)三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)痛覺信息的傳遞第二十三頁，共八十八頁。視網(wǎng)膜-丘腦-皮層(pícéng)機(jī)制第一節(jié)偏頭痛視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞到丘腦后部(hòubù)的一條非影像形成視覺通路的激活可能是光線調(diào)節(jié)偏頭痛的機(jī)制之一發(fā)病機(jī)制

第二十四頁，共八十八頁。第一節(jié)偏頭痛臨床表現(xiàn)

頭痛多起病于兒童和青春期，中青年期達(dá)發(fā)病(fābìng)高峰女性多見，男女患者比例約為1：2～3常有遺傳背景2004年IHS制定(zhìdìng)的偏頭痛分型見表7-2第二十五頁，共八十八頁。第二十六頁，共八十八頁。第二十七頁，共八十八頁。第七章頭痛(tóutòng)

無先兆(xiānzhào)偏頭痛第一節(jié)偏頭痛臨床表現(xiàn)

最常見類型，約占80％臨床表現(xiàn)為反復(fù)(fǎnfù)發(fā)作的一側(cè)或雙側(cè)額顳部疼痛，呈搏動性，疼痛持續(xù)時伴頸肌收縮常有伴隨癥狀：惡心、嘔吐、畏光等與月經(jīng)有明顯的關(guān)系發(fā)作頻率高，可嚴(yán)重影響患者工作和生活，常需要頻繁應(yīng)用止痛藥治療易合并出現(xiàn)藥物過量使用性頭痛第二十八頁，共八十八頁。

有先兆(xiānzhào)偏頭痛第一節(jié)偏頭痛約占10％發(fā)作前數(shù)小時至數(shù)日可有前驅(qū)癥狀在頭痛之前或頭痛發(fā)生時,常有可逆的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為先兆，表現(xiàn)(biǎoxiàn)為視覺、感覺、言語和運(yùn)動的缺損或刺激癥狀臨床表現(xiàn)

第二十九頁，共八十八頁。第一節(jié)偏頭痛最常見為視覺先兆，常為雙眼同向癥狀，如視物模糊、暗點(diǎn)、閃光、亮點(diǎn)亮線或視物變形其次為感覺先兆，感覺癥狀多呈面－手區(qū)域分布(fēnbù)言語和運(yùn)動先兆少見先兆癥狀一般在5～20分鐘內(nèi)逐漸形成，持續(xù)不超過60分鐘臨床表現(xiàn)

第三十頁，共八十八頁。第一節(jié)偏頭痛頭痛在先兆同時或先兆后60分鐘內(nèi)發(fā)生，表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)額顳部或眶后搏動性頭痛，常伴有惡心、嘔吐、畏光或畏聲、蒼白或出汗、多尿、易激惹、氣味恐怖及疲勞感等可見頭面部水腫、顳動脈突出等活動能使頭痛加重(jiāzhòng)，睡眠后可緩解頭痛臨床表現(xiàn)

第三十一頁，共八十八頁。第一節(jié)偏頭痛頭痛可持續(xù)4～72小時消退后常有疲勞(píláo)、倦怠、煩躁、無力和食欲差等，1～2日后常可好轉(zhuǎn)臨床表現(xiàn)

第三十二頁，共八十八頁。

伴典型(diǎnxíng)先兆的偏頭痛性頭痛第一節(jié)偏頭痛最常見的有先兆偏頭痛類型先兆表現(xiàn)為完全可逆的視覺、感覺或言語癥狀與先兆同時或先兆后60分鐘內(nèi)出現(xiàn)(chūxiàn)符合偏頭痛特征的頭痛，即為伴典型先兆的偏頭痛性頭痛臨床表現(xiàn)

第三十三頁，共八十八頁。

散發(fā)性偏癱(piāntān)性偏頭痛第一節(jié)偏頭痛臨床少見先兆除必須有運(yùn)動無力癥狀外，還應(yīng)包括視覺、感覺和言語三種先兆之一先兆癥狀持續(xù)(chíxù)5分鐘至24小時，癥狀呈完全可逆性在先兆同時或先兆60分鐘內(nèi)出現(xiàn)符合偏頭痛特征的頭痛臨床表現(xiàn)

第三十四頁，共八十八頁。

基底(jīdǐ)型偏頭痛第一節(jié)偏頭痛臨床表現(xiàn)

先兆癥狀源自腦干及/或兩側(cè)大腦半球臨床可見構(gòu)音障礙、眩暈、耳鳴、聽力減退、復(fù)視、雙眼鼻側(cè)及顳側(cè)視野同時出現(xiàn)視覺癥狀、共濟(jì)失調(diào)、意識障礙、雙側(cè)同時出現(xiàn)感覺異常無運(yùn)動無力(wúlì)癥狀在先兆同時或先兆60分鐘內(nèi)出現(xiàn)符合偏頭痛特征的頭痛，常伴惡心、嘔吐第三十五頁，共八十八頁。

視網(wǎng)膜性偏頭痛第一節(jié)偏頭痛反復(fù)發(fā)生的完全可逆的單眼視覺障礙，包括閃爍、暗點(diǎn)或失明伴偏頭痛發(fā)作發(fā)作間期眼科檢查(jiǎnchá)正常臨床表現(xiàn)

第三十六頁，共八十八頁。

常為偏頭痛前驅(qū)(qiánqū)的兒童周期性綜合征

第一節(jié)偏頭痛可視為偏頭痛等位癥臨床可見周期性嘔吐、反復(fù)發(fā)作的腹部(fùbù)疼痛伴惡心嘔吐即腹型偏頭痛、良性兒童期發(fā)作性眩暈臨床表現(xiàn)

第三十七頁，共八十八頁。

偏頭痛并發(fā)癥

慢性(mànxìng)偏頭痛第一節(jié)偏頭痛臨床表現(xiàn)

偏頭痛每月頭痛發(fā)作(fāzuò)超過15天連續(xù)3月或3月以上排除藥物過量引起的頭痛第三十八頁，共八十八頁。

偏頭痛持續(xù)(chíxù)狀態(tài)第一節(jié)偏頭痛臨床表現(xiàn)

偏頭痛發(fā)作持續(xù)時間≥72小時疼痛(téngtòng)程度較嚴(yán)重，但其間可有因睡眠或藥物應(yīng)用獲得短暫的緩解期

第三十九頁，共八十八頁。

無梗死的持續(xù)(chíxù)先兆第一節(jié)偏頭痛有先兆偏頭痛患者在一次發(fā)作中出現(xiàn)一種先兆或多種先兆癥狀持續(xù)(chíxù)1周以上，多為雙側(cè)性本次發(fā)作其他癥狀與以往發(fā)作類似神經(jīng)影像學(xué)排除腦梗死病灶臨床表現(xiàn)

第四十頁，共八十八頁。

偏頭痛性梗死(ɡěnɡsǐ)

第一節(jié)偏頭痛偏頭痛先兆癥狀后出現(xiàn)顱內(nèi)相應(yīng)(xiāngyīng)供血區(qū)域的缺血性梗死先兆癥狀常持續(xù)60分鐘以上缺血性梗死病灶為神經(jīng)影像學(xué)所證實(shí)臨床表現(xiàn)

第四十一頁，共八十八頁。

偏頭痛誘發(fā)(yòufā)的癇樣發(fā)作第一節(jié)偏頭痛偏頭痛先兆癥狀可觸發(fā)癇性發(fā)作癇性發(fā)作發(fā)生(fāshēng)在先兆癥狀中或后1小時以內(nèi)臨床表現(xiàn)

第四十二頁，共八十八頁。

眼肌麻痹性“偏頭痛”第一節(jié)偏頭痛反復(fù)發(fā)作(fāzuò)的偏頭痛樣頭痛，頭痛發(fā)作(fāzuò)同時或4天內(nèi)出現(xiàn)頭痛側(cè)眼肌麻痹，動眼神經(jīng)最常受累，部分病例可同時累及滑車和外展神經(jīng)眼肌麻痹性“偏頭痛”患者頭痛常持續(xù)1周或1周以上部分病例MRI增強(qiáng)掃描提示受累動眼神經(jīng)有反復(fù)發(fā)作的脫髓鞘改變臨床表現(xiàn)

第四十三頁，共八十八頁。

第一節(jié)偏頭痛根據(jù)偏頭痛：發(fā)作類型、家族史、神經(jīng)系統(tǒng)檢查通常(tōngcháng)可作出臨床診斷診斷

腦部CTA腦部CT

腦部MRI

腦部MRA可以排除(páichú)腦血管疾病、顱內(nèi)動脈瘤和占位性病變等顱內(nèi)器質(zhì)性疾病第四十四頁，共八十八頁。IHS（2004年）最新偏頭痛診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)

無先兆偏頭痛診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)第一節(jié)偏頭痛（1）符合（2）～（4）特征的至少5次發(fā)作（2）頭痛發(fā)作（未經(jīng)治療或治療無效）持續(xù)(chíxù)4～72小時（3）至少有下列中的2項(xiàng)頭痛特征：①單側(cè)性；②搏動性；③中或重度頭痛；④日?；顒樱ㄈ绮叫谢蛏蠘翘荩又仡^痛，或頭痛時會主動避免此類活動（4）頭痛過程中至少伴有下列1項(xiàng)：①惡心和（或）嘔吐；②畏光和畏聲（5）不能歸因于其他疾病診斷第四十五頁，共八十八頁。（1）符合（2）～（4）特征(tèzhēng)的至少2次發(fā)作（2）先兆至少有下列中的1種表現(xiàn)，但沒有運(yùn)動無力癥狀：①完全可逆的視覺癥狀，包括陽性表現(xiàn)（如閃光、亮點(diǎn)或亮線）和（或）陰性表現(xiàn)（如視野缺損）②完全可逆的感覺異常，包括陽性表現(xiàn)（如針刺感和（或）陰性表現(xiàn)（如麻木）③完全可逆的言語功能障礙

伴典型(diǎnxíng)先兆的偏頭痛性頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)第一節(jié)偏頭痛診斷第四十六頁，共八十八頁。（3）至少滿足以下2項(xiàng)：①同向視覺癥狀和（或）單側(cè)感覺癥狀②至少1個先兆癥狀逐漸發(fā)展的過程≥5分鐘，和（或）不同的先兆癥狀接連發(fā)生，過程≥5分鐘③每個先兆癥狀持續(xù)(chíxù)5～60分鐘（4）在先兆癥狀同時或在先兆發(fā)生后60分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛，頭痛符合無先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)中的（2）～（4）項(xiàng)（5）不能歸因于其他疾病第一節(jié)偏頭痛診斷第四十七頁，共八十八頁。1.叢集性頭痛（clusterheadache）2.緊張(jǐnzhāng)型頭痛3.Tolosa-Hunt綜合征4.癥狀性偏頭痛5.藥物過量使用性頭痛第一節(jié)偏頭痛鑒別診斷第四十八頁，共八十八頁。常見的原發(fā)性頭痛(tóutòng)的鑒別表偏頭痛緊張型頭痛叢集性頭痛家族史多有可有多無性別女性遠(yuǎn)多于男性女性多于男性男性遠(yuǎn)多于女性周期性多無，部分女性與月經(jīng)周期有關(guān)多無多有，有叢集發(fā)作期，間期發(fā)作，頻率為隔日一次至每日8次持續(xù)時間頭痛持續(xù)4～72h不定頭痛持續(xù)15～180min頭痛部位多單側(cè)多雙側(cè)固定單側(cè)眶部、眶上、顳部頭痛性質(zhì)搏動性壓迫、緊箍、鈍痛銳痛、鉆痛、難以言表頭痛程度中重度輕重度重度或極重度活動加重頭痛多有多無多無伴隨癥狀多有惡心嘔吐、畏光畏聲多無，可伴食欲減退，對光線、聲音可輕度不適同側(cè)結(jié)膜充血或流淚、鼻塞、流涕，眼瞼水腫，額面部流汗，瞳孔縮小，及\或眼瞼下垂第一節(jié)偏頭痛鑒別診斷第四十九頁，共八十八頁。減輕或終止頭痛發(fā)作緩解伴發(fā)癥狀預(yù)防(yùfáng)頭痛復(fù)發(fā)

偏頭痛的治療(zhìliáo)目的第一節(jié)偏頭痛治療

第五十頁，共八十八頁。

藥物(yàowù)治療

非藥物(yàowù)治療

第一節(jié)偏頭痛加強(qiáng)宣教，使患者了解(liǎojiě)偏頭痛的發(fā)病機(jī)制和治療措施，幫助患者確立科學(xué)、正確的防治觀念和目標(biāo)，保持健康的生活方式，尋找并避免各種偏頭痛誘因

治療

發(fā)作期治療預(yù)防性治療第五十一頁，共八十八頁。

發(fā)作(fāzuò)期的治療藥物(yàowù)選擇第一節(jié)偏頭痛治療

通常在癥狀起始時立即(lìjí)服藥治療藥物

伴隨癥狀頭痛程度既往用藥情況非特異性止痛藥:非甾體類抗炎藥(NSAIDS)和阿片類藥物特異性藥物:麥角類制劑和曲普坦類藥物第五十二頁，共八十八頁。單用NSAIDs如對乙酰氨基酚（acetaminophen）、奈普生（naproxen）、布洛芬（ibuprofen）等可有效如無效(wúxiào)再用偏頭痛特異性治療藥物輕-中度(zhōnɡdù)頭痛第一節(jié)偏頭痛治療

第五十三頁，共八十八頁。第一節(jié)偏頭痛治療

中-重度頭痛(tóutòng)

直接選用(xuǎnyòng)偏頭痛特異性治療藥物以盡快改善癥狀雖有嚴(yán)重頭痛但以往發(fā)作對NSAIDS反應(yīng)良好者，仍可選用NSAIDS第五十四頁，共八十八頁。②曲普坦類①麥角(màijiǎo)類制劑第一節(jié)偏頭痛5-HT1受體非選擇性激動劑，藥物有麥角胺和二氫麥角胺，能終止(zhōngzhǐ)偏頭痛的急性發(fā)作5-HT1B/1D受體選擇性激動劑，可能通過收縮腦血管、抑制周圍神經(jīng)和“三叉神經(jīng)－頸復(fù)合體”二級神經(jīng)元的神經(jīng)痛覺傳遞，進(jìn)而發(fā)揮止痛作用常用(chánɡyònɡ)藥物有舒馬曲、普坦那拉利扎、曲普坦和阿莫夫曲普坦治療

第五十五頁，共八十八頁。

麥角(màijiǎo)類和曲普坦類藥物副作用

禁忌(jìnjì)

第一節(jié)偏頭痛惡心、嘔吐、心悸、煩躁、焦慮、周圍血管收縮，量長期應(yīng)用(yìngyòng)可引起高血壓和肢體缺血性壞死使用過頻，會引起藥物過量使用性頭痛建議每周用藥不超過2～3天治療

重高血壓、心臟病和孕婦患者第五十六頁，共八十八頁。

伴隨(bànsuí)癥狀第一節(jié)偏頭痛治療

惡心、嘔吐（既是伴隨癥狀，也是藥物常見(chánɡjiàn)的副作用）止吐劑嚴(yán)重者給予小劑量奮乃靜、氯丙嗪煩躁苯二氮卓類藥物嚴(yán)重者給予小劑量奮乃靜、氯丙嗪第五十七頁，共八十八頁。

預(yù)防性治療(zhìliáo)

第一節(jié)偏頭痛①頻繁發(fā)作，尤其是每周發(fā)作1次以上嚴(yán)重影響日常生活和工作的患者了②急性期治療無效，或因副作用和禁忌癥無法進(jìn)行(jìnxíng)急性期治療者③可能導(dǎo)致永久性神經(jīng)功能缺損的特殊變異型偏頭痛，如偏癱性偏頭痛、基底型偏頭痛或偏頭痛性梗死等治療

第五十八頁，共八十八頁。第一節(jié)偏頭痛預(yù)后

大多數(shù)偏頭痛患者的預(yù)后良好偏頭痛可隨年齡的增長而癥狀逐漸緩解部分(bùfen)患者可在60～70歲時偏頭痛不再發(fā)作第五十九頁，共八十八頁。ClusterHeadache

第二節(jié)叢集(cóngjí)性頭痛第六十頁，共八十八頁。第二節(jié)叢集性頭痛叢集性頭痛一種原發(fā)性神經(jīng)血管性頭痛，表現(xiàn)為一側(cè)眼眶周圍發(fā)作性劇烈疼痛，有反復(fù)密集發(fā)作的特點(diǎn)伴有同側(cè)眼結(jié)膜充血、流淚、瞳孔縮小、眼瞼下垂(xiàchuí)，以及頭面部出汗等自主神經(jīng)癥狀；常在一天內(nèi)固定時間發(fā)作，可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月概述

第六十一頁，共八十八頁。發(fā)作期腦靜脈血中CGRP明顯(míngxiǎn)增高提示(tíshì)三叉神經(jīng)血管復(fù)合體參與發(fā)作存在晝夜節(jié)律性和同側(cè)顏面部的自主神經(jīng)(zìzhǔshénjīnɡ)癥狀可能與下丘腦的神經(jīng)功能紊亂有關(guān)第二節(jié)叢集性頭痛發(fā)病機(jī)制

第六十二頁，共八十八頁。叢集性發(fā)作(fāzuò)期存在下丘腦后部灰質(zhì)的異常激活下丘腦后部灰質(zhì)的深部腦刺激(cìjī)術(shù)可緩解難治性叢集性頭痛支持叢集性頭痛(tóutòng)可能原發(fā)于下丘腦神經(jīng)功能紊亂第二節(jié)叢集性頭痛因此，叢集性頭痛可能是下丘腦神經(jīng)功能障礙引起的、三叉神經(jīng)血管復(fù)合體參與的原發(fā)性神經(jīng)血管性頭痛發(fā)病機(jī)制

第六十三頁，共八十八頁。第二節(jié)叢集性頭痛平均發(fā)病年齡較偏頭痛晚，約為25歲部分患者可有家族史男性多見，約為女性(nǚxìng)的3～4倍頭痛突然發(fā)生，無先兆癥狀，幾乎于每日同一時間，常在晚上發(fā)作，使患者從睡眠中痛醒頭痛位于一側(cè)眶周、眶上、球后和/或顳部，呈尖銳、爆炸樣、非搏動性劇痛，十分煩躁、痛苦不安

臨床表現(xiàn)

第六十四頁，共八十八頁。第二節(jié)叢集性頭痛

頭痛持續(xù)15分鐘至3小時不等發(fā)作頻度不一，從一日8次至隔日1次疼痛時常伴有同側(cè)顏面部自主神經(jīng)功能癥狀，表現(xiàn)為結(jié)膜充血、流淚、流涕等副交感亢進(jìn)(kàngjìn)癥狀，或瞳孔縮小和眼瞼下垂等

Horner征較少伴有惡心、嘔吐頭痛發(fā)作可連續(xù)數(shù)周至數(shù)月（常為2周～3月）此期間患者頭痛呈一次接一次地成串發(fā)作，故名叢集性頭痛

臨床表現(xiàn)

第六十五頁，共八十八頁。第二節(jié)叢集性頭痛

常在每年(měinián)的春季和/或秋季發(fā)作叢集發(fā)作期后可有數(shù)月或數(shù)年的間歇期在叢集期，飲酒或血管擴(kuò)張藥可誘發(fā)頭痛作，而在間歇期，二者均不會引起頭痛發(fā)作臨床表現(xiàn)

第六十六頁，共八十八頁。中青年男性出現(xiàn)發(fā)作性單側(cè)眶周、眶上和/或顳部嚴(yán)重(yánzhòng)或極度嚴(yán)重(yánzhòng)的疼痛伴有自主神經(jīng)癥狀（同側(cè)結(jié)膜充血、流淚、眼瞼浮腫、流涕、前額和面部出汗、瞳孔縮小、眼瞼下垂）第二節(jié)叢集性頭痛診斷第六十七頁，共八十八頁。發(fā)作時坐立不安、易激惹具有反復(fù)(fǎnfù)密集發(fā)作的特點(diǎn)神經(jīng)影像學(xué)排除引起頭痛的顱內(nèi)器質(zhì)性疾疾患方可作出叢集性頭痛的診斷第二節(jié)叢集性頭痛診斷第六十八頁，共八十八頁。第二節(jié)叢集性頭痛診斷及鑒別診斷

發(fā)作(fāzuò)性偏側(cè)頭痛偏頭痛第六十九頁，共八十八頁。

急性期的治療(zhìliáo)

吸氧療法(liáofǎ)

第二節(jié)叢集性頭痛治療

吸氧療法為頭痛發(fā)作時首選的治療措施，給予吸入純氧，流速7～10L/min，10～20分鐘，可有效阻斷頭痛發(fā)作，約70％患者有效吸氧療法無禁忌癥，并且安全(ānquán)而無明顯副作用

第七十頁，共八十八頁。5-HT1B/D受體激動劑麥角(màijiǎo)類制劑利多卡因鼻腔(bíqiāng)滴入第二節(jié)叢集性頭痛治療

二氫麥角胺靜脈注射，可迅速(xùnsù)緩解頭痛舒馬曲普坦皮下注射或經(jīng)噴鼻吸入、佐米曲普坦經(jīng)噴鼻吸入以上心腦血管疾病和高血壓病是禁忌癥第七十一頁，共八十八頁。

預(yù)防性治療(zhìliáo)

第二節(jié)叢集性頭痛治療

叢集性頭痛(tóutòng)發(fā)作歷時較短、但疼痛程度劇烈，因此預(yù)防性治療對叢集性頭痛(tóutòng)尤為重要預(yù)防性藥物:包括維拉帕米、鋰制劑和糖皮質(zhì)激素等其他預(yù)防藥物:包括托吡酯、丙戊酸、苯噻啶、吲哚美辛和褪黑素等第七十二頁，共八十八頁。維拉帕米

糖皮質(zhì)激素

鋰制劑(zhìjì)

第二節(jié)叢集性頭痛治療

240～320mg/d可有效預(yù)防叢集性頭痛發(fā)作(fāzuò)，可在用藥2～3周內(nèi)發(fā)揮最大療效起效較維拉帕米緩慢(huǎnmàn)，僅適用于其他藥物無效或有禁忌癥者副作用為甲狀腺功能亢進(jìn)、震顫和腎功能損害等?？深A(yù)防頭痛的發(fā)作，第2周逐漸減量停藥第七十三頁，共八十八頁。Tension-typeHeadache第三節(jié)緊張(jǐnzhāng)型頭痛第七十四頁，共八十八頁。

定義(dìngyì)

第三節(jié)緊張型頭痛

概述

緊張(jǐnzhāng)型頭痛（tension-typeheadache,TTH）又稱緊張型頭痛或肌收縮性頭痛雙側(cè)枕部或全頭部緊縮性或壓迫性頭痛。約占頭痛患者的40％，是臨床(línchuánɡ)最常見的慢性頭痛第七十五頁，共八十八頁。第三節(jié)緊張型頭痛

病理(bìnglǐ)生理學(xué)機(jī)制尚不清楚。目前有：周圍性疼痛機(jī)制（peripheralpainmechanisms）中樞性疼痛機(jī)制（centralpainmechanisms）病因及發(fā)病機(jī)制

第七十六頁，共八十八頁。緊張(jǐnzhāng)型頭痛第三節(jié)緊張型頭痛

臨床表現(xiàn)

典型(diǎnxíng)病例多在20歲左右發(fā)病，發(fā)病高峰40～49歲，終身患病率約為46%女性稍多見，比例約為5：4頭痛部位不定，可為雙側(cè)、單側(cè)、全頭部、頸項(xiàng)部、雙側(cè)枕部、雙側(cè)顳部等不同部位通常呈持續(xù)性鈍痛，像一條帶子緊束頭部或呈頭周緊箍感、壓迫感或沉重感第七十七頁，共八十八頁。第三節(jié)緊張型頭痛

伴有頭昏、失眠、焦慮或抑郁等癥狀可出現(xiàn)惡心、畏光或畏聲等癥狀體檢發(fā)現(xiàn)疼痛(téngtòng)部位肌肉觸痛或壓痛點(diǎn)，有時牽拉頭發(fā)也有疼痛(téngtòng)頸肩部肌肉有僵硬感，捏壓時肌肉感覺舒適緊張型頭痛患者頭痛期間日常生活與工作常不受影響臨床表現(xiàn)

第七十八頁，共八十八頁。第三節(jié)緊張型頭痛

患者(huànzhě)的臨床表現(xiàn)排除顱頸部疾病如頸椎病、占位性病變和炎癥性疾病等，通?？梢源_診診斷第七十九頁，共八十八頁。IHS（2004年）最新緊張型頭痛(tóutòng)診斷標(biāo)準(zhǔn)

偶發(fā)性發(fā)作性緊張型頭痛診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)第三節(jié)緊張型頭痛

診斷（1）符合（2）～（4）特征的至少10次發(fā)作(fāzuò)平均每月發(fā)作(fāzuò)<1天；每年發(fā)作<12天（2）頭痛持續(xù)30分鐘～7天第八十頁，共八十八頁。第三節(jié)緊張型頭痛

（3）至少有下列中的2項(xiàng)頭痛特征：①雙側(cè)頭痛②性質(zhì)為壓迫感或緊箍樣（非搏動樣）③輕或中度(zhōnɡdù)頭痛④日?；顒樱ㄈ绮叫谢蛏蠘翘荩┎粫又仡^痛（4）符合下