醫(yī)務(wù)科崗前培訓課件

做一名合格的醫(yī)務(wù)人員

（崗前培訓）2015年8月做一名合格的醫(yī)務(wù)人員

1主要內(nèi)容衛(wèi)生法律法規(guī)三基三嚴如何防范醫(yī)療事故發(fā)生醫(yī)患糾紛怎么辦醫(yī)療安全核心制度患者十大安全目標主要內(nèi)容衛(wèi)生法律法規(guī)2主要內(nèi)容病歷書寫基本要求處方管理辦法抗菌藥物合理使用臨床路徑醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法常見的質(zhì)量問題目前需加強的工作主要內(nèi)容病歷書寫基本要求3一、學習衛(wèi)生法律法規(guī)，依法執(zhí)業(yè)，依法行醫(yī)（一）重要的衛(wèi)生法律：

1、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法2、侵權(quán)責任法3、傳染病防治法4、母嬰保健法5、藥品管理法6、獻血法7、食品衛(wèi)生法一、學習衛(wèi)生法律法規(guī)，依法執(zhí)業(yè)，依法行醫(yī)（一）重要的衛(wèi)生法律4一、學習衛(wèi)生法律法規(guī)，依法執(zhí)業(yè)，依法行醫(yī)。（二）重要的衛(wèi)生法規(guī)：

1、醫(yī)療事故處理條例2、病歷書寫基本規(guī)范3、處方管理辦法4、臨床用血管理辦法5、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法6、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法

一、學習衛(wèi)生法律法規(guī)，依法執(zhí)業(yè)，依法行醫(yī)。（二）重要的衛(wèi)生法5重要的衛(wèi)生法規(guī)：7、醫(yī)療機構(gòu)管理條例8、醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定9、麻醉藥品和精神藥品管理條例10、麻醉藥品精神藥品處方管理規(guī)定11、放射性同位素與射線裝置放射防護條例12、國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案13、艾滋病防治條例等重要的衛(wèi)生法規(guī)：7、醫(yī)療機構(gòu)管理條例6一、學習衛(wèi)生法律法規(guī)，依法執(zhí)業(yè)，依法行醫(yī)（三）衛(wèi)生部業(yè)務(wù)規(guī)范文件及規(guī)章制度：

1、醫(yī)院處方點評管理規(guī)范2、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則3、急診科建設(shè)與管理指南4、新生兒病室建設(shè)與管理指南5、臨床輸血技術(shù)規(guī)范

6、十五項核心制度一、學習衛(wèi)生法律法規(guī)，依法執(zhí)業(yè)，依法行醫(yī)（三）衛(wèi)生部業(yè)務(wù)規(guī)范7一、學習衛(wèi)生法律法規(guī)，依法執(zhí)業(yè)，依法行醫(yī)醫(yī)療事故處理條例分級標準一級醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；二級醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾，器官組織損傷導(dǎo)致嚴重功能障礙的；三級醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾，器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的；四級醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。一、學習衛(wèi)生法律法規(guī)，依法執(zhí)業(yè)，依法行醫(yī)醫(yī)療事8一、學習衛(wèi)生法律法規(guī)，依法執(zhí)業(yè)，依法行醫(yī)醫(yī)療事故處理條例不屬于醫(yī)療事故的情況：1、在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇【o急醫(yī)學措施造成不良后果；2、在醫(yī)療活動中由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的；3、在現(xiàn)有醫(yī)學科學技術(shù)條件下，發(fā)生無法預(yù)料或者不能防范的不良后果；一、學習衛(wèi)生法律法規(guī)，依法執(zhí)業(yè)，依法行醫(yī)醫(yī)療事故處理條例94、無過錯輸血感染造成不良后果的；5、因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果的；6、因不可抗力造成不良后果的。4、無過錯輸血感染造成不良后果的；10一、學習衛(wèi)生法律法規(guī)，依法執(zhí)業(yè)，依法行醫(yī)侵權(quán)責任法（2010年7月實施）

推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯1、違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；2、隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；3、偽造、篡改或者銷毀病歷資料。一、學習衛(wèi)生法律法規(guī)，依法執(zhí)業(yè)，依法行醫(yī)侵權(quán)責任法（201011一、學習衛(wèi)生法律法規(guī)，依法執(zhí)業(yè)，依法行醫(yī)侵權(quán)責任法（2010年7月實施）

免責條款1、患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構(gòu)進行符合診療規(guī)范的診療；2、醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；3、限于當時的醫(yī)療水平難以診療。前款第一項情形中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過錯的，應(yīng)當承擔相應(yīng)的賠償責任。一、學習衛(wèi)生法律法規(guī)，依法執(zhí)業(yè)，依法行醫(yī)侵權(quán)責任法（201012《侵權(quán)責任法》第七章明確要求：1、第55條：未書面告知患者醫(yī)療風險，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當承擔賠償責任。2、未經(jīng)患者同意公開其病歷資料、造成患者損害的，應(yīng)當承擔侵權(quán)責任?！肚謾?quán)責任法》醫(yī)療部分共11條《侵權(quán)責任法》第七章明確要求：13一、學習衛(wèi)生法律法規(guī)，依法執(zhí)業(yè)，依法行醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法執(zhí)業(yè)醫(yī)師必須遵循的原則：1.醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍必須在注冊的執(zhí)業(yè)范圍之內(nèi)。2.醫(yī)師不得隱匿、偽造或銷毀醫(yī)學文書及有關(guān)資料。3.醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)的醫(yī)學證明文件。4.醫(yī)師應(yīng)當如實向患者及家屬介紹病情、診療措施和醫(yī)療風險。5.醫(yī)師不得利用職務(wù)之便、索取非法收受患者財物。6.執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師應(yīng)當在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下開展工作。一、學習衛(wèi)生法律法規(guī)，依法執(zhí)業(yè)，依法行醫(yī)執(zhí)14二、“三基三嚴”內(nèi)容三基訓練：基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能三嚴要求：嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度二、“三基三嚴”內(nèi)容三基訓練：基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能15三、如何防范醫(yī)療事故1.醫(yī)院設(shè)立有醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，院長任主任委員，成員由職能科室、醫(yī)技科室主任組成，是醫(yī)院最高的醫(yī)療質(zhì)量管理機構(gòu)。醫(yī)務(wù)科、護理部、門診辦公室、院感科、綜合科負責系統(tǒng)內(nèi)執(zhí)業(yè)情況檢查、監(jiān)督、改進；接受患者投述，調(diào)查、解決醫(yī)療糾紛。三、如何防范醫(yī)療事故1.醫(yī)院設(shè)立有醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，院長任162.組織全院醫(yī)務(wù)人員認真學習醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)，進行醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德教育，做到有章必依，違法違紀必究，不斷加強醫(yī)務(wù)人員的法制觀念。2.組織全院醫(yī)務(wù)人員認真學習醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)，進行醫(yī)療服務(wù)職173.醫(yī)院制定有《太航醫(yī)院醫(yī)療事故防范及處理預(yù)案》。4.嚴格執(zhí)行各類醫(yī)務(wù)人員準入制度，不符合法律所要求的學歷及資格不得從事相關(guān)的醫(yī)療工作，已從事的一律轉(zhuǎn)崗或清退。3.醫(yī)院制定有《太航醫(yī)院醫(yī)療事故防范及處理預(yù)案》。185.加強醫(yī)療質(zhì)量管理，嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量考核標準，控制醫(yī)療缺陷，加大檢查監(jiān)督力度，特別注重重點環(huán)節(jié)運行病歷的管理，增強廣大醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識，牢固樹立對技術(shù)精益求精，對患者滿腔熱忱，對工作極端負責任的工作態(tài)度和工作作風。5.加強醫(yī)療質(zhì)量管理，嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量考核標準，控制醫(yī)療缺陷196.嚴格執(zhí)行醫(yī)院各項規(guī)章制度，加強對重點部門、重點人群的質(zhì)量安全控制，針對醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)及安全隱患，及時采取措施加以改進。7.醫(yī)療安全與員工個人利益相掛鉤，培養(yǎng)全體員工的質(zhì)量安全意識。8.狠抓“三基三嚴”訓練，采取不同方式，更新知識培養(yǎng)人才，提高醫(yī)院整體業(yè)務(wù)技術(shù)水平。6.嚴格執(zhí)行醫(yī)院各項規(guī)章制度，加強對重點部門、重點人群的質(zhì)量209.加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育，抵制和糾正不正之風，樹立忠于職守、盡職盡責、全心全意為患者服務(wù)的敬業(yè)精神，不斷改善和提高服務(wù)水平，樹立患者利益至上，廉潔行醫(yī)的風尚。10.醫(yī)務(wù)人員必須履行告知義務(wù)，充分尊重患者的知情權(quán)、隱私權(quán)和知情同意權(quán)。9.加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育，抵制和糾正不正之風，樹立忠于職2111.醫(yī)務(wù)人員要嚴格按照“病歷書寫規(guī)范”要求，按質(zhì)按時完成各項醫(yī)療文書書寫，病歷內(nèi)容要真實完整、重點突出、條理清晰、有邏輯性、科學性，文字要通順簡練、字跡清晰，嚴禁刮、涂，妥善保管病歷資料。12.嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制，對一些病情復(fù)雜，一時難以界定屬于哪個科室疾病的，決不允許科室之間互相推諉，延誤診斷治療。醫(yī)務(wù)科崗前培訓課件2213.嚴格執(zhí)行查對制度，把查對制度貫穿于治療活動始末和每一個環(huán)節(jié)，各級領(lǐng)導(dǎo)和職能部門，把查對制度的落實做為一項重要內(nèi)容去督促檢查。14.嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，不斷提高治愈好轉(zhuǎn)率，把誤診、漏診現(xiàn)象降至最低限度。13.嚴格執(zhí)行查對制度，把查對制度貫穿于治療活動始末和每一個2315.對重危病人要做到邊診斷、邊搶救、邊收費，特殊情況下可先搶救后收費?？崎g會診應(yīng)在24小時內(nèi)完成，急診會診10分到達。急診搶救要求隨叫隨到。16.開好每月一次的醫(yī)療質(zhì)量分析會，通過質(zhì)量分析會要找出當月的成功經(jīng)驗，醫(yī)療質(zhì)量安全方面存在的問題及各種隱患，制定整改措施。15.對重危病人要做到邊診斷、邊搶救、邊收費，特殊情況下可先2417.建立良好醫(yī)患關(guān)系，樹立以病人為中心的思想，幫助病人建立戰(zhàn)勝疾病的信心，加強和病人的思想溝通，加深感情。良好的隱患關(guān)系是防止醫(yī)療糾紛的基本條件。18.進一步改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)水平，把科學態(tài)度和熱情服務(wù)結(jié)合起來，把藥物治療和心理治療結(jié)合起來，以優(yōu)質(zhì)服務(wù)溫暖患者和家屬的心靈，為緩解醫(yī)患矛盾創(chuàng)造良好的氛圍。17.建立良好醫(yī)患關(guān)系，樹立以病人為中心的思想，幫助病人建立2519.嚴格執(zhí)行國家醫(yī)療服務(wù)收費標準，合理收費，讓患者明明白白消費。20.嚴格執(zhí)行“醫(yī)療護理診療常規(guī)”和“技術(shù)操作規(guī)范”。醫(yī)務(wù)人員必須熟悉技術(shù)標準，嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證，診斷依據(jù)要充分，診療措施符合常規(guī)要求，因病施治，必要的輔助檢查決不能省略，告知要充分，既要對患者負責，又要學會保護自己。19.嚴格執(zhí)行國家醫(yī)療服務(wù)收費標準，合理收費，讓患者明明白白26四、發(fā)生醫(yī)患糾紛怎么辦1.發(fā)生醫(yī)患糾紛后，當事醫(yī)務(wù)人員立即向科主任報告，在場的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當采取積極措施，盡可能把患者危害減少到最低程度，科室負責人及時報告綜合科，由其組織協(xié)調(diào)相關(guān)職能科室迅速查清病員情況和事實經(jīng)過，病情危重的要立即組織搶救，并指派專人解答病員方面質(zhì)疑，做好解答疏導(dǎo)工作，情況基本核實后向院領(lǐng)導(dǎo)報告。四、發(fā)生醫(yī)患糾紛怎么辦1.發(fā)生醫(yī)患糾紛后，當事醫(yī)務(wù)人員立即向272.對有可能導(dǎo)致醫(yī)患矛盾激化，危及醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員和患者安全，擾亂醫(yī)院工作秩序的重大事件，應(yīng)立即向市衛(wèi)生局報告，同時通知保衛(wèi)科處理，必要時向公安機關(guān)報告。3.發(fā)生事故后病歷及原始醫(yī)療文件立即由醫(yī)務(wù)科封存，嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀，未能及時書寫的應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時據(jù)實補記。2.對有可能導(dǎo)致醫(yī)患矛盾激化，危及醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員和患者安全，284.疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，醫(yī)患雙方共同對現(xiàn)場實物進行封存，封存的實物由醫(yī)院報管，依法送達有檢驗資格的機構(gòu)去檢驗，疑似輸血引起的應(yīng)及時通知血站到場。5.患者發(fā)生死亡，不能確定死因或者家屬對死因有異議的，應(yīng)當在48小時內(nèi)進行尸檢。尸檢應(yīng)當經(jīng)死者近親屬同意并簽字，患者尸體應(yīng)設(shè)法立即移放太平間。4.疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，醫(yī)患雙方共同296.死亡病歷應(yīng)在24小時內(nèi)組織死亡討論。7.各有關(guān)部門應(yīng)熱情接待患者對醫(yī)療服務(wù)的投述，耐心傾聽他們的意見，回答他們的問題，妥善解決醫(yī)療糾紛，化解矛盾。8.對一般醫(yī)療糾紛科室領(lǐng)導(dǎo)盡快查明情況，對患者及家屬做出合理解釋，力爭把糾紛解決到基層。醫(yī)務(wù)科崗前培訓課件30五、醫(yī)療安全核心制度1.首診負責制度2.三級醫(yī)師查房制度3.疑難病例討論制度4.會診制度5.危重病例搶救制度6.手術(shù)分級管理制度7.術(shù)前病例討論制度8.死亡病例討論制度9.分級護理制度10.查對制度11.病歷書寫規(guī)范與管理制度12.值班與交接班制度13.新技術(shù)準入制度14.臨床用血審核制度15.醫(yī)患溝通制度五、醫(yī)療安全核心制度31醫(yī)療工作，是一項集體性、團結(jié)協(xié)作性、技術(shù)性都非常強的工作，很多事情要靠各科室及醫(yī)務(wù)人員的協(xié)調(diào)配合才能完成，尤其是在搶救急危重癥病人、重大手術(shù)等時候就顯得更為重要。因此，在臨床醫(yī)療實踐中，嚴謹?shù)淖黠L，嚴密的組織，嚴格的制度，是確保醫(yī)療工作取得良好效果的根本保證。醫(yī)療工作，是一項集體性、團結(jié)協(xié)作性、技術(shù)32醫(yī)療核心制度的概念醫(yī)療核心制度指在醫(yī)療實踐活動中，為了確保病人生命安全，規(guī)范醫(yī)護人員的醫(yī)療行為，切實履行救死扶傷的職責，杜絕醫(yī)療差錯和醫(yī)療事故的發(fā)生，針對一些特殊環(huán)節(jié)或特定崗位而制定的一系列具有特別重要作用的規(guī)程和規(guī)范。醫(yī)療核心制度的概念醫(yī)療核心制度指在醫(yī)療實踐活動中，為了確保33一、首診負責制度1、患者就診的第一個科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。首診醫(yī)師要對患者熱情接待，詳細檢查，認真書寫病歷，提出診斷和處理意見，對病人全面負責。2、需請會診的要及時會診，需住院的患者，負責收住入院。3、對診斷困難或邊緣性疾病患者，首診醫(yī)師應(yīng)先完成病歷記錄后，要及時請示上級醫(yī)師指導(dǎo)或邀請他科會診，嚴禁互相推諉。4、復(fù)合傷或涉及多個科室的搶救，未明確哪個科室主管前，由首診科室負責診治，但有關(guān)科室應(yīng)積極協(xié)同搶救。一、首診負責制度345、需緊急搶救的病人，應(yīng)先搶救后辦手續(xù)，有緊急搶救手術(shù)指征的病人，應(yīng)立即送手術(shù)室。6、凡急診涉及到的科室及醫(yī)護人員，必須無條件的配合，接到指令后10分鐘內(nèi)到達，不得借故拖延時間。7、對急、危重病人，在病情穩(wěn)定之前不許轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院，如因條件限制確需轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的，須由二線醫(yī)師親自審查病情做出決定，由首診科室聯(lián)系妥當后派專人攜帶病情記錄，護送到轉(zhuǎn)入科室或醫(yī)院。5、需緊急搶救的病人，應(yīng)先搶救后辦手續(xù)，有緊急搶救手術(shù)指征的35二、三級醫(yī)師查房制度1、住院醫(yī)師根據(jù)病情變化隨時查房，每日至少二次，每天對所分管病人系統(tǒng)查房，重點是危重、疑難、新入院、手術(shù)后的病人，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，必要時請上級醫(yī)師指導(dǎo)；閱讀整理回報的檢查報告單，提出進一步檢查意見；檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；認真做好病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄。二、三級醫(yī)師查房制度362、主治醫(yī)師日常查房每日一次，每天對所分管病人系統(tǒng)查房；對新入院、危重、診斷不明、治療困難的病人要重點查房；新入院病人48小時內(nèi)完成首次查房并做好記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等；對危、急、重癥患者入院后要及時查房；檢查病歷書寫質(zhì)量。2、主治醫(yī)師日常查房每日一次，每天對所分管病人系統(tǒng)查房；對新373、科主任（主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師）每周至少查房二次，主要解決疑難病例；審查新入院及危重病人的診斷、治療計劃；解決重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查病歷質(zhì)量，進行臨床指導(dǎo)。3、科主任（主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師）每周至少查房二次，主要解決38三、疑難病例討論制度1、凡確診困難，療效不確切，病情危重的患者，都要及時組織討論。2、三天未確診，治療組討論；一周未確診，全科討論；一周以上仍未確診或病變復(fù)雜涉及多個學科，全院討論。3、討論記錄內(nèi)容：時間、地點、主持人、參加人；經(jīng)治醫(yī)師報告病歷；討論目的；討論意見（每人發(fā)言記錄）,結(jié)論或主持人意見。三、疑難病例討論制度1、凡確診困難，療效不確切，病情危重的39四、會診制度1、門診會診：由年資較高的醫(yī)師審簽，患者持門診病歷到被邀科室會診。2、急診會診：電話邀請或標有“急”字的會診單邀請，被邀科室醫(yī)師必須在10分鐘內(nèi)達到申請科室，急診搶救必須隨叫隨到。3、院內(nèi)會診：被邀請科室收到會診單24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員會診。節(jié)日期間一般由值班醫(yī)師當班完成。4、院外會診：按衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》執(zhí)行，醫(yī)務(wù)科做好登記。四、會診制度1、門診會診：由年資較高的醫(yī)師審簽，患者持門診病40五、危重病例搶救制度

1、搶救工作由在場醫(yī)務(wù)人員中職稱最高者統(tǒng)一指揮，上級醫(yī)師要盡快到達搶救現(xiàn)場，重大搶救應(yīng)由科主任或副主任以上醫(yī)師主持，并通知醫(yī)務(wù)科。所有參加搶救人員要聽從指揮分工協(xié)作。2、搶救工作遇有診斷、治療、持術(shù)操作等方面的困難時，應(yīng)及時請示，迅速解決。五、危重病例搶救制度

1、搶救工作由在場醫(yī)務(wù)人員中職稱最高者413、急診搶救工作從分診到開始搶救、處置時間應(yīng)在5分鐘內(nèi)，10分鐘內(nèi)完成診療處置，包括通暢呼吸，呼吸機應(yīng)用，建立靜脈輸液通道等。4、急診會診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達，急診搶救應(yīng)隨叫隨到。5、一切搶救工作需做好記錄。記錄要準確、扼要、完整，并準確記錄執(zhí)行時間，具體到分鐘。當時未完成的記錄，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。3、急診搶救工作從分診到開始搶救、處置時間應(yīng)在5分鐘內(nèi)，10426、醫(yī)護人員要密切合作，口頭醫(yī)囑護士要復(fù)述一遍，無誤后方可執(zhí)行。7、保證各種急救器材完好率100%，急救藥品齊全。搶救中使用過的空安瓶、輸液瓶、輸血袋集中放在一起，以便查對，搶救結(jié)束查對無異議后再處理。8、嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制，嚴禁相互推諉病人。醫(yī)務(wù)科崗前培訓課件439、危重病人應(yīng)實行床旁交接班制度，并在交接班記錄薄中記錄重要交班事項，雙方簽字。10、危重病人要填報病危重通知書，告知親屬病情、治療措施和醫(yī)療風險，并由家屬簽字。通知書一式三份，一份交患者親屬，一份留存在病歷中，一份交醫(yī)務(wù)科。9、危重病人應(yīng)實行床旁交接班制度，并在交接班記錄薄中記錄重要44六、手術(shù)分級管理制度1、手術(shù)級別應(yīng)與醫(yī)院等級、功能、任務(wù)相一致。2、手術(shù)分級：一級手術(shù)：風險較低，過程簡單，難度低的普通手術(shù)。二級手術(shù)：有一定風險，過程復(fù)雜程度一般，有一定難度的手術(shù)。三級手術(shù)：風險較高，過程較復(fù)雜，難度較大的手術(shù)。四級手術(shù)：風險高，過程復(fù)雜，難度大的重大手術(shù)。六、手術(shù)分級管理制度453、醫(yī)師分為7級：低年資住院醫(yī)師、高年資住院醫(yī)師、低年資主治醫(yī)師、高年資主治醫(yī)師、低年資副主任醫(yī)師、高年資副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師。4、制定各科室手術(shù)分級目錄，依據(jù)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和實際專業(yè)能力，授權(quán)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限。5、搶救性手術(shù)，醫(yī)師可超范圍實施，但要及時報請上級醫(yī)師參與。醫(yī)務(wù)科崗前培訓課件466、定期（三年）對醫(yī)師進行技術(shù)能力再評價和手術(shù)權(quán)限再授權(quán)。7、凡重大、疑難、高危、毀容、致殘、二進宮手術(shù)、新開展手術(shù)和特殊身分病人的手術(shù)，要執(zhí)行上報審批制度。8、審批程序：填寫《重大手術(shù)、特殊手術(shù)審批表》報醫(yī)務(wù)科審核后，主管院長或院長審批。6、定期（三年）對醫(yī)師進行技術(shù)能力再評價和手術(shù)權(quán)限再授權(quán)。47七、術(shù)前病例討論制度1、中等以上手術(shù)都應(yīng)進行術(shù)前病例討論。2、病情較重，基礎(chǔ)病較多，病情復(fù)雜，手術(shù)難度較大，疑難、致殘、主要器官摘除、新開展手術(shù)和特殊身份病人，手術(shù)前必須進行術(shù)前病例討論。

七、術(shù)前病例討論制度483、討論內(nèi)容：明確診斷、手術(shù)指征、手術(shù)準備情況、手術(shù)方案、麻醉、術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的問題及防范措施，術(shù)后主要治療、護理措施，術(shù)中用血選擇，圍手術(shù)期抗菌素選擇。4、討論記錄內(nèi)容：時間、地點、主持人、參加人員以及上述討論內(nèi)容意見（每人發(fā)言記錄），結(jié)論或主持人意見。3、討論內(nèi)容：明確診斷、手術(shù)指征、手術(shù)準備情況、手術(shù)方案、49八、死亡病例討論制度1、凡住院死亡包括入院不足24小時死亡和已經(jīng)住院但未來得及辦好住院手續(xù)死亡者，都要組織討論。2、一般死亡一周內(nèi)討論；特殊情況24小時內(nèi)討論；尸檢病例，待病理報告發(fā)出后一周討論。3、討論內(nèi)容：診斷、治療、搶救過程、死亡原因、最后診斷、經(jīng)驗教訓。4、討論記錄內(nèi)容：時間、地點、主持人、參加人員、討論內(nèi)容（每人發(fā)言記錄）、結(jié)論和小結(jié)。八、死亡病例討論制度50九、分級護理制度1、患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理，并依據(jù)患者的病情變化進行動態(tài)調(diào)整。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理、三級護理。九、分級護理制度1、患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生512、分級護理原則：特級護理1、病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；2、重癥監(jiān)護患者；3、各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；4、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；5、使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；6、實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；7、其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。2、分級護理原則：52一級護理：1.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2.手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；3.生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；4.生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。一級護理：53二級護理：1.病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；2.生活部分自理的患者。二級護理：54三級護理：1.生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；2.生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。三級護理：553、分級護理要點：

特級護理：1.嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；2.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；3.根據(jù)醫(yī)囑，準確測定出入量；4.根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理，壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；。5.保持患者的舒適和功能體位；6.實施床旁交接班。3、分級護理要點：

特級護理：56分級護理制度一級護理：1.每小時巡視患者，觀察患者病情變化；2.根據(jù)患者病情，測量生命體征；3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4.根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；5.提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。分級護理制度57二級護理：1.每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；2.根據(jù)患者病情，測量生命體征；3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4.根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；5.提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。二級護理：58三級護理：每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。三級護理：每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；594、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)分級護理指導(dǎo)原則，切實落實各項標準及規(guī)范，提高護理質(zhì)量，保障患者安全。4、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)分級護理指導(dǎo)原則，切實落實各項標準及規(guī)范，60十、查對制度（一）、臨床科室1.開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號。

2.執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。十、查對制度（一）、臨床科室61

3.清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、有效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4.給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5.輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。3.清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、有效期和批號62（二）手術(shù)室1.接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、擬施手術(shù)名稱、手術(shù)部位、所帶的術(shù)中用藥、病歷及資料、術(shù)前備皮等。2.實施麻醉前，麻醉師必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動交流作為最后核對途徑。同時要知道患者是否有已知的藥物過敏。3.手術(shù)切皮前，實行“暫定”，由手術(shù)者與麻醉師、護士再次核對姓名、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式后方可開展手術(shù)。（二）手術(shù)室1.接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷634.凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。5.除手術(shù)過程中神志清醒的患者外，應(yīng)使用“腕帶”作為核對患者信息依據(jù)。6.對使用各種手術(shù)體內(nèi)植入物之前，應(yīng)對其標識內(nèi)容與有效期進行逐一核查。4.凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和64（三）、藥房1.配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌，醫(yī)師簽名是否正確。2.發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。（三）、藥房1.配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌，65（四）、血庫1.血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。逐步推廣使用條形碼進行核對。2.發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。（四）、血庫1.血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙66（五）、檢驗科1.采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?.收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。3.檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符，以及標本的質(zhì)量。4.檢驗后，查對目的、結(jié)果。5.發(fā)報告時，查對科別、病房。（五）、檢驗科1.采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康?7（六）、醫(yī)學影像科1.檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。2.使用造影劑時應(yīng)查對病人對造影劑過敏。3.發(fā)報告時，查對科別、病房。（六）、醫(yī)學影像科1.檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片68（七）、理療及針灸1.各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。2.低頻治療時，并查對極性，電流量、次數(shù)。3.高頻治療時，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。4.針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。（七）、理療及針灸1.各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位69（八）、供應(yīng)室1.準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。2.發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。3.收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。4.高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學指示卡是否達標。（八）、供應(yīng)室1.準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度70（九）、特殊檢查室（心電圖、超聲波）1.檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。2.診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。3.發(fā)報告時查對科別、病房。（九）、特殊檢查室（心電圖、超聲波）1.檢查時，查對科別、床71（十）、其它科室

應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。

（十）、其它科室

應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對制72十一、病歷書寫規(guī)范與管理制度1、各級醫(yī)師應(yīng)按衛(wèi)主部《病歷書寫基本規(guī)范》要求，書寫門診和住院病歷。2、病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整。3、病歷書寫應(yīng)當使用中文和醫(yī)學術(shù)語。十一、病歷書寫規(guī)范與管理制度1、各級醫(yī)師應(yīng)按衛(wèi)主部《病歷書寫734、病歷書寫應(yīng)當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點準確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂方法掩蓋或去除原來的字跡。5、上級醫(yī)務(wù)人員審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷時，應(yīng)當注明修改日期，簽字，并保持原記錄清楚可辯。4、病歷書寫應(yīng)當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點746、因搶救危重患者，未及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。7、特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等醫(yī)療活動應(yīng)充分告知患者醫(yī)療風險，取得患者同意并簽署知情同意書后方可實施。6、因搶救危重患者，未及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救758、入院記錄應(yīng)在入院后24小時內(nèi)完成，首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時內(nèi)完成，病重?；颊卟〕逃涗浢刻熘辽?次，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成。醫(yī)務(wù)科崗前培訓課件769、按病歷書寫基本規(guī)范要求記錄好疑難病例討論，危重病例討論、術(shù)前病例討論、死亡病例討論、上級醫(yī)師查房記錄、搶救記錄、輸血記錄等。10、門診病歷由病人自行保管，急診、住院病人建立病歷檔案由醫(yī)院統(tǒng)一保管。建立病歷管理制度，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。9、按病歷書寫基本規(guī)范要求記錄好疑難病例討論，危重病例討論、7711、入檔病歷除實施醫(yī)療活動人員和職能科室工作人員，其他人員不得借閱，借閱時不得拿出病案室，閱后立即歸檔。借閱人不得借閱與本科無關(guān)的病歷，不得泄露患者隱私。12、為患者復(fù)印病歷提供方便。復(fù)印病歷人資格必須嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定,要求提供有效身份證件或申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料,復(fù)印內(nèi)容為客觀病歷部分。11、入檔病歷除實施醫(yī)療活動人員和職能科室工作人員，其他人員7813、病案室工作人員要妥善整理和保管病案，做到編碼正確、排列有序、調(diào)閱方便、防潮、防盜、防丟失。14、病歷書寫要求和病歷管理要嚴格按衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行。13、病案室工作人員要妥善整理和保管病案，做到編碼正確、排列79十二、值班與交接班制度1、值班醫(yī)師必須是具有執(zhí)業(yè)資格的本專業(yè)醫(yī)師。2、一、二線值班醫(yī)師實行坐班制，不得擅離職守，護理人員呼叫時應(yīng)立即前往視診，如有事離開，必須向值班護士說明去向。3、對危重病人，新入院病人、手術(shù)病人要進行床旁交接班并做好交接班記錄。4、值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處置，對急診入院病員應(yīng)及時檢查處理，并書寫有關(guān)病歷內(nèi)容。5、重大問題，及時報告上級醫(yī)師處理。十二、值班與交接班制度80十三、新技術(shù)準入制度1、新技術(shù)是指在我院尚未開展的用于診斷和治療的技術(shù)項目。2、新技術(shù)準入條件：必須符合有關(guān)法律、法規(guī)、倫理道德。必須與醫(yī)院的等級、功能、任務(wù)相一致。必須是相應(yīng)目錄中的技術(shù)項目。不能開展安全性、有效性未經(jīng)臨床證明的技術(shù)項目。要與科室專業(yè)技術(shù)水平相當。不能開展跨科室、跨專業(yè)技術(shù)項目。十三、新技術(shù)準入制度813、審批程序：科室先論證，寫出臨床應(yīng)用可行性報告，報告與申請表要上交醫(yī)務(wù)科審核，醫(yī)務(wù)科初審后交院技術(shù)委員會討論，通過后交院長審簽，醫(yī)務(wù)科備案，通知科室開展。4、新技術(shù)開展過程中，醫(yī)務(wù)科進行全程監(jiān)管并做好記錄。3、審批程序：科室先論證，寫出臨床應(yīng)用可行性報告，報告與申請825、新技術(shù)立即終止的七種情況該項醫(yī)療技術(shù)被衛(wèi)生部禁用或廢除；重要專業(yè)技術(shù)人員或關(guān)鍵設(shè)備及其他輔助條件發(fā)生變化，不能正常開展工作；發(fā)生與醫(yī)療技術(shù)直接相關(guān)的嚴重不良后果；醫(yī)療技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患；醫(yī)療技術(shù)存在倫理缺陷；醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用效果不確切；省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情況。5、新技術(shù)立即終止的七種情況836、尊重患者的知情權(quán)，選擇權(quán)，并簽署知情同意書。7、科室定期總結(jié)評價，并報醫(yī)務(wù)科存檔，醫(yī)務(wù)科進行分析評估。8、被停止的醫(yī)療技術(shù)若重新開展必須準入。9、不能按期開展的新技術(shù)，要向醫(yī)務(wù)科提交書面報告說明原因。10、我院所指的新技術(shù)只限于衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》中所指的第一類技術(shù)項目。醫(yī)務(wù)科崗前培訓課件84十四、臨床用血審核制度1、嚴格掌握輸血適應(yīng)癥。2、《臨床輸血申請單》由主治醫(yī)師申請簽字，800毫升以下由上級醫(yī)師審簽；800-1600ml由科主任審簽；超過1600ml科主任審簽后報醫(yī)務(wù)科批準。

十四、臨床用血審核制度1、嚴格掌握輸血適應(yīng)癥。853、把輸血可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及輸血傳染疾病的可能性告知患者及家屬，并在《輸血治療同意書》上簽字。4、輸血前檢查血型及輸血系列（包括轉(zhuǎn)氨酶）。5、急診用血輸血前必須抽取血樣備檢。3、把輸血可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及輸血傳染疾病的可能性告知患者及866、輸血申請單、同意書、記錄單、不良反應(yīng)回報單填寫完整入病歷。7、配血、取血、輸血前要嚴格查對。8、建立輸血登記本。9、醫(yī)囑單的輸血量應(yīng)與申請單的輸血量一致，不一致時要說明原因。10、應(yīng)把輸血原因、輸血量、輸血過程及結(jié)果記入輸血專項病程。6、輸血申請單、同意書、記錄單、不良反應(yīng)回報單填寫完整入病歷87十五、醫(yī)患溝通制度

1、在為患者提供醫(yī)療服務(wù)的同時，醫(yī)務(wù)人員必須與患者或家屬進行良好的溝通與交流。2、醫(yī)患溝通的時間：醫(yī)患溝通必須貫穿于醫(yī)療的全過程，包括門診接診時溝通、入院時溝通、住院期間溝通、出院時溝通和出院后回訪等。十五、醫(yī)患溝通制度88在下列情況下，醫(yī)務(wù)人員必須與患者或其委托人作進一步溝通：（1）患者病情惡化，尤其是危、急、重癥患者病情惡化時；（2）變更治療方案時；（3）貴重藥品使用前；（4）發(fā)生欠費且影響治療時；（5）高風險診療活動前（如手術(shù)、化療、放療；使用植入醫(yī)用器材；有創(chuàng)檢查）在下列情況下，醫(yī)務(wù)人員必須與患者或其委托人作進一步溝通：89（6）會造成較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療前；（7）術(shù)前和術(shù)中改變術(shù)式時；（8）麻醉前（應(yīng)由麻醉師完成）；（9）輸血前；（10）對醫(yī)?；颊卟捎冕t(yī)保規(guī)定以外的診療前；（11）使用的一次性材料>200元時；（12）嚴重的藥物毒副反應(yīng)時。（6）會造成較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療前；90

3．患者出院時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向患者或親屬說明患者在院期間的總體治療情況及疾病轉(zhuǎn)歸，并詳細交待出院醫(yī)囑及出院后注意事項。

91以下幾種病人在出院時必須向患方充分告知相關(guān)情況，并履行簽字手續(xù)：（1）對于臨床治療尚在進行，而因各種原因患者要求自動出院者；（2）患者出院后必須進行后續(xù)治療或定期監(jiān)測復(fù)查，否則可能出現(xiàn)嚴重后果者（3）出院后需嚴格按規(guī)范要求進行活動及功能鍛煉者。以下幾種病人在出院時必須向患方充分告知相關(guān)情況，并履行簽字手923、醫(yī)患溝通的內(nèi)容

（1）入院72小時內(nèi)（原則上應(yīng)在入院24小時內(nèi)完成）談話內(nèi)容包括：病人入院前后的主要病情及重要體格檢查結(jié)果；輔助檢查結(jié)果；目前考慮的診斷；已采取的診療措施和擬采用的進一步診療措施；可能的預(yù)后—疾病進展、惡化或好轉(zhuǎn)；醫(yī)療風險，并發(fā)癥以及藥物和內(nèi)植物的不良反應(yīng)；病人本人和家屬應(yīng)注意的事項；預(yù)見的醫(yī)療費用。3、醫(yī)患溝通的內(nèi)容（1）入院72小時內(nèi)（原則上應(yīng)在入院2493

（2）.在診療過程中，醫(yī)護人員應(yīng)向患者或家屬介紹患者的疾病診斷情況、主要治療措施及病人對治療的反應(yīng)情況、重要檢查的目的及結(jié)果、患者的病情及預(yù)后、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療費用情況等，并聽取患者或家屬的意見和建議，回答患者或家屬提出的問題，在不違背醫(yī)療原則的前提下，充分考慮患者或家屬的意見，必要時將溝通內(nèi)容記載在病程記錄、護理記錄單上。

94（3）.手術(shù)前溝通，著重強調(diào)手術(shù)的必要性，手術(shù)方案的選擇，手術(shù)的風險，特別是各種并發(fā)癥和各種意外的可能性及手術(shù)效果的不確定性。要注意溝通的實效，病人或其委托人應(yīng)該就如果手術(shù)效果不佳或出現(xiàn)各種并發(fā)癥或意外等情況，作明確的接受或不接受的表態(tài)。（3）.手術(shù)前溝通，著重強調(diào)手術(shù)的必要性，手術(shù)方案的選擇，手95（4）.溝通過程中應(yīng)著重強調(diào)目前醫(yī)學技術(shù)的局限性、治療效果的不確定性，治療的風險性，有的放矢地介紹給患者或家屬，使患者和家屬充分理解各種治療所包含的客觀風險，從而爭取他們的理解、支持和配合，保證臨床醫(yī)療工作的順利進行。（5）.護士在患者入院時，應(yīng)向患者介紹醫(yī)院及科室概況和住院須知，并安慰患者。

（4）.溝通過程中應(yīng)著重強調(diào)目前醫(yī)學技術(shù)的局限性、治療效果的964、醫(yī)患溝通的方式方法（1）．如發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題或糾紛的病人，應(yīng)立即采取預(yù)防為主的方法，將其作為重點溝通對象，針對性地進行溝通。還應(yīng)在早交班時，作為重要內(nèi)容進行交班，使下一班醫(yī)護人員做到心中有數(shù)，并進一步有的放矢地與患者溝通，消除患方心中疑惑。已經(jīng)發(fā)生糾紛或有糾紛傾向者，由科主任重點溝通。4、醫(yī)患溝通的方式方法（1）．如發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題或糾紛的病人97

（2）．對于診斷不明、疾病病情惡化、醫(yī)療風險較大、治療效果不佳及可能預(yù)后不良的患者，在溝通前，醫(yī)師之間、醫(yī)護之間、護士之間要先統(tǒng)一認識，然后指定專人（通常為技術(shù)職稱較高者）對家屬進行解釋，避免由于溝通不統(tǒng)一導(dǎo)致病人和家屬的不信任和疑慮。（3）．對惡性腫瘤及涉及個人隱私的疾病，在溝通時要注意保護性醫(yī)療制度與告知義務(wù)的結(jié)合與統(tǒng)一。（4）.對患者的告知談話，一般的入院、診療由主管醫(yī)師、護士進行；特殊診療、用藥、檢查等由主管醫(yī)師和主治醫(yī)師兩級醫(yī)師進行；危、重、疑難、大手術(shù)由科主任進行；有糾紛傾向的告知談話要報請醫(yī)務(wù)部安排人員參加。

985、醫(yī)患溝通的記錄對醫(yī)患溝通的情況，醫(yī)護人員須在病人的病歷中按規(guī)定形式記錄清楚或填寫《醫(yī)患談話記錄單》。必要時在記錄的結(jié)尾處要求患者或家屬簽名。5、醫(yī)患溝通的記錄99六、患者十大安全目標目標一：嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準確性目標二：嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確、執(zhí)行醫(yī)囑。目標三：嚴格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤目標四：嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求。六、患者十大安全目標目標一：嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對100目標五：提高用藥安全。目標六：建立臨床實驗室“危急值”報告制度目標七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。目標八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生。目標九：主動報告醫(yī)療安全（不良）事件目標十：鼓勵患者參與醫(yī)療安全目標五：提高用藥安全。101七、病歷書寫基本要求

病歷的基本要求：

客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。病歷書寫應(yīng)當文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確。七、病歷書寫基本要求病歷的基本要求：1021.住院病歷書寫使用藍黑墨水、碳素墨水完成。

2.書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線（紅筆）劃在錯字上，不得用刮、粘、涂方法掩蓋。

3.上級醫(yī)師審查修改下級醫(yī)師病歷，應(yīng)標明修改日期、修改人員簽字，并保持原紀錄清楚可辨。4.醫(yī)囑不得涂改，需要取消時，應(yīng)當使用紅色墨水標明“取消”。1.住院病歷書寫使用藍黑墨水、碳素墨水完成。103各項病歷文書書寫的完成時限

1.入院記錄24小時內(nèi)完成。

2.首次病程記錄8小時完成。

3.術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后2小時內(nèi)完成。

4.手術(shù)記錄于術(shù)后24小時內(nèi)由術(shù)者完成，特殊情況下有第一助手完成，但必須有術(shù)者簽名。5.搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。

各項病歷文書書寫的完成時限1046.搶救過程中下達的口頭醫(yī)囑，護理應(yīng)當復(fù)誦一遍，搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當即刻據(jù)實補記。

7.出院記錄在出院后24小時內(nèi)完成。

8.死亡記錄在患者死亡后24小時內(nèi)完成。9.死亡討論于一周內(nèi)完成。10.日常病程記錄時限要求為1、2、3天，每月做一次階段小結(jié)。

6.搶救過程中下達的口頭醫(yī)囑，護理應(yīng)當復(fù)誦一遍，搶救結(jié)束105病程記錄要求1.入院3天內(nèi)，不論哪一級護理級別，必須每天有病程記錄，入院48小時內(nèi)有主治醫(yī)師首次查房記錄，72小時內(nèi)有副主任醫(yī)師查房記錄。

2.術(shù)后3天內(nèi)，每天至少一次病程記錄，三天內(nèi)有術(shù)者或主治醫(yī)師以上查房記錄。

3.發(fā)病危通知書患者，每天都要有科主任或副主任醫(yī)師查房記錄。病程記錄要求1.入院3天內(nèi)，不論哪一級護理級別，必須每天有病106病程記錄內(nèi)容

1.癥狀及體征變化。2.各種化驗及特殊檢查結(jié)果分析

3.重要醫(yī)囑更改的理由。4.輸血原因及過程。5.病程變化分析及診療意見。6.最后確診的依據(jù)。7.補充診斷、修正診斷的原因。8.特殊檢查診療經(jīng)過。9.病理報告。10.上級醫(yī)師查房意見。11.病例討論意見。12.搶救記錄。13.病人及家屬要求及意見。14.告知義務(wù)情況。病程記錄內(nèi)容107病例討論

1.發(fā)病危、病重通知書患者要進行病例討論，癌癥患者除外，危重討論傾向于下步治療。2.疑難病例必須進行疑難病例討論，疑難討論傾向于診斷.3.死亡討論傾向于經(jīng)驗教訓。4.中等以上手術(shù)進行術(shù)前討論，剖腹產(chǎn)術(shù)、膽囊切除術(shù)除外，膽囊切除術(shù)有以下情況仍需討論：患者60歲以上，同時合并有其他基礎(chǔ)疾患。病例討論108新版《規(guī)范》1、新版《病歷書寫基本規(guī)范》增加如下內(nèi)容:病程記錄中增加：有創(chuàng)診療操作記錄、麻醉前訪視記錄、麻醉后訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄。2、新規(guī)定：1）病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。2）門診病歷亦用藍黑墨水、碳素墨水書寫。3）上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責任。

新版《規(guī)范》1094）一律用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

5）門(急)診搶救記錄按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。6）日常病程記錄時限要求由原來1、2、3、5天改為1、2、3天。

7）明確了會診時限，而且申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程中記錄會診意見執(zhí)行情況。8）術(shù)前小結(jié)還應(yīng)記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者的相關(guān)情況。9）手術(shù)同意書經(jīng)治醫(yī)師與術(shù)者都要簽名。4）一律用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。110病歷書寫在醫(yī)療糾紛中注意的問題

1.依法執(zhí)業(yè)、人員準入、跨類別執(zhí)業(yè)、執(zhí)業(yè)地點未變更。2.關(guān)鍵部位、關(guān)鍵詞涂改。3.告知義務(wù)不完善，病人或家屬拒絕簽字，病程上要有記錄。4.按時完成死亡病歷書寫。一旦發(fā)生糾紛，封存病歷，重要病情、醫(yī)療措施未記錄會造成證據(jù)缺失。病歷書寫在醫(yī)療糾紛中注意的問題1.依法執(zhí)業(yè)、人員準入1115.醫(yī)囑要與病程記錄時間一致；手術(shù)記錄、麻醉記錄與術(shù)后病程記錄要一致；產(chǎn)科分娩記錄要與病程記錄內(nèi)容、時間一致。6.手術(shù)方式變更時，一定要告知家屬并簽字。7.必要的檢查不能缺少，比如活檢病理報告、CT、B超、HCG結(jié)果等。

5.醫(yī)囑要與病程記錄時間一致；手術(shù)記錄、麻醉記錄與術(shù)后病程112

8.切除物必須送病檢。9.手術(shù)前、輸血液制品前傳染系列檢查不能缺少。10.新生兒疾病篩查同意書不能缺少。8.切除物必須送病檢。113八、處方管理辦法處方的基本要求：1、字跡清楚不得涂改；如需修改應(yīng)當在修改處簽名并注明修改日期。2、處方應(yīng)使用藥品通用名書寫，不得使用商品名。3、臨床診斷要與處方藥品的作用一致。4、藥品的名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量準確規(guī)范，不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等字句。八、處方管理辦法處方的基本要求：1145、每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品，金額不得超過200元。6、患者年齡應(yīng)填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒填寫日和月齡。7、處方一般不得超過7日量；急診處方不得超過3日量；慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長（一般15日），但要注明理由。5、每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品，金額不得超過200元。115開具麻醉藥品要求1、經(jīng)過麻醉、精神藥品臨床使用與規(guī)范化培訓取得培訓合格證醫(yī)師才具有開具麻醉藥品處方權(quán)；同樣經(jīng)過培訓取得合格證藥師才具有麻醉藥品調(diào)劑權(quán)。2、門、急診患者開具麻醉藥品：每張?zhí)幏讲坏贸^3日量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^7日量；注射劑每張?zhí)幏綖橐淮瘟?；第一類精神藥品同麻醉藥品；第二類精神藥品每張?zhí)幏讲坏贸^7日量。開具麻醉藥品要求1、經(jīng)過麻醉、精神藥品臨床使用與規(guī)范化培訓取1163、門、急診癌癥疼痛患者和中重度慢性疼痛患者：每張?zhí)幏讲坏贸^7日量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^15日量；注射劑每張?zhí)幏讲坏贸^3日量；4、住院患者開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量。3、門、急診癌癥疼痛患者和中重度慢性疼痛患者：每張?zhí)幏讲坏贸?175、麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用。6、埃托啡處方為一次常用量，僅限于二級以上醫(yī)院使用。7、哌替啶處方為一次常用量，僅限于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用。8、麻醉藥品和第一類精神藥品處方，應(yīng)按年月日逐日編制順序號。醫(yī)務(wù)科崗前培訓課件118處方審核內(nèi)容：1、處方醫(yī)生注明皮試結(jié)果2、處方用藥與臨床診斷相符3、劑量、用法正確4、選用劑型與給藥途徑合理5、是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象6、藥物相互作用和配伍禁忌7、其他用藥不適宜情況處方審核內(nèi)容：1、處方醫(yī)生注明皮試結(jié)果119建立處方點評制度1、對不合理用藥及時予以干預(yù)。2、出現(xiàn)超常處方三次且無正當理由提出警告限制處方權(quán)；仍連續(xù)兩次以上出現(xiàn)超常處方且無正當理由取消處方權(quán)。3、處方分為合理處方和不合理處方，不合理處方又分為不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。

建立處方點評制度1、對不合理用藥及時予以干預(yù)。120不規(guī)范處方：（1）處方內(nèi)容缺項、字跡難以辨認（2）醫(yī)師簽名不規(guī)范（3）藥師未對處方進行適宜性審核（4）新生兒、嬰幼兒未寫明日、月、齡（5）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具（6）使用商品名（7）藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位書寫不規(guī)范（8）用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”含糊不清字句不規(guī)范處方：（1）處方內(nèi)容缺項、字跡難以辨認121（9）處方修改未簽名及修改時間，藥品超劑量使用未注明原因和再簽字（10）開具處方未寫明診斷（11）單張?zhí)幏匠^5種藥品（12）門診處方超過7日用量、急診處方超過3日用量、慢性病適當延長處方用量未注明理由（13）開具麻醉藥品、精神藥品、未執(zhí)行國家規(guī)定（14）醫(yī)師違反抗菌藥物分級管理規(guī)定（15）中藥飲片未按照處方“君、臣、佐、使”順序排列。（9）處方修改未簽名及修改時間，藥品超劑量使用未注明原因和再122不適宜處方：1、適應(yīng)證不適宜2、遴選藥品不適宜3、藥品劑型或給藥途徑不適宜4、無正當理由不首選國家基本藥物5、用法、用量不適宜6、聯(lián)合用藥不適宜7、重復(fù)給藥8、有配伍禁忌或不良相互作用9、其他用藥不適宜情況不適宜處方：1、適應(yīng)證不適宜123超常處方：1、無適應(yīng)證用藥2、無正當理由開具高價藥3、無正當理由超說明書用藥4、無正當理由為同一患者同時開具兩種以上藥理作用相同藥品

超常處方：124處方分類及保存年限1、處方分為普通處方（白色）、急診處方（黃色）、兒科處方（綠色）、麻醉處方（紅色）。2、前三種處方保存期限為一年；醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為二年；麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為三年。處方分類及保存年限1、處方分為普通處方（白色）、急診處方（黃125九、抗菌藥物合理使用

抗菌藥物的臨床使用控制標準1、門診抗菌藥物處方比例≤20%2、住院抗菌藥物使用率≤60%3、Ⅰ類手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物比例≤30%，使用時間不超過24小時4、治療病例細菌培養(yǎng)及藥敏試驗標本送檢率≥35%，使用限制性抗菌藥物病例≥55%，使用特殊抗菌藥物病例≥80%5、抗菌藥物費用比≤30%6、住院病例抗菌藥物使用強度≤407、二級醫(yī)院抗菌藥物購用品種不超過35種九、抗菌藥物合理使用

抗菌藥物的臨床使用控制標準126抗菌藥物分級管理1、非限制級抗菌藥物:青霉素、阿莫西林、頭孢克洛、頭孢唑林、五水頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢曲松、慶大霉素、阿米卡星、依替米星、阿奇霉素、羅紅霉素、克拉霉素、紅霉素、諾氟沙星、左氧氟沙星、克林霉素、甲硝唑、替硝唑、磷霉素、制霉菌素、氟康唑；用于輕癥及局部感染患者的首選治療，由經(jīng)過抗菌藥物使用知識和規(guī)范化管理培訓，并取得抗菌藥物培訓合格證的執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具處方。

抗菌藥物分級管理1、非限制級抗菌藥物:青霉素、阿莫西林、頭孢1272、限制級抗菌藥物：美洛西林、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢克肟、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢甲肟、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢哌酮/他唑巴坦、頭孢西丁、阿奇霉素、莫西沙星、氟康唑；

用于嚴重感染、免疫功能低下合并感染和病原菌對限制使用抗菌藥物的敏感患者的治療，由經(jīng)過抗菌藥物使用知識和規(guī)范化管理培訓，并取得抗菌藥物培訓合格證的主治醫(yī)師以上開具處方或同意簽字。2、限制級抗菌藥物：美洛西林、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢克肟、1283、特殊使用級抗菌藥物：亞胺培南/西司他丁、萬古霉素、替考拉寧；用于嚴重感染用限制抗菌素治療無效的患者；用于敏感菌所致的腹膜炎、肝膽感染、婦科感染、下呼吸道感染、皮膚軟組織的感染、尿路感染、骨與關(guān)節(jié)感染；用于嚴重的細菌感染的降階梯治療；用于具有高風險患者（老年人、基礎(chǔ)病多、合并多臟器衰竭、休克等）的治療。特殊使用抗菌藥物應(yīng)當嚴格掌握用藥指征，門診處方不得開具特殊使用級抗菌藥物。臨床使用特殊使用級抗菌藥物應(yīng)當經(jīng)抗菌藥物管理工作組認定的會診人員會診同意后，由經(jīng)培訓合格的，具有高級專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師開具。3、特殊使用級抗菌藥物：亞胺培南/西司他丁、萬古霉素、替考拉129嚴格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥1、Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物；2、僅在下列情況下可考慮預(yù)防用藥：1）手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增多；2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染易造成嚴重后果，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；3）異物植入手術(shù)；4）高齡或免疫缺陷等高危人群；嚴格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥1、Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗130

術(shù)前0.5—2小時給藥，或麻醉開始時給藥（剖宮產(chǎn)在斷臍后給藥），殺滅手術(shù)過程入侵切口的細菌，如果手術(shù)時間超過3小時或失血量大于1500ml，手術(shù)中給予第二劑，抗菌藥物有效復(fù)蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和術(shù)后4小時，總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長到48小時，手術(shù)時間短（小于2小時）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。清潔—污染手術(shù)預(yù)防用藥時間亦為24小時，必要時延長到48小時，污染手術(shù)酌量延長。3、首劑預(yù)防用藥的時間和劑量：術(shù)前0.5—2小時給藥，或麻醉開始時給藥（剖宮產(chǎn)1314、抗菌藥物的選擇：通常選用第一代頭孢菌素，特別大型手術(shù)或重要器官的手術(shù)也可選擇第二代頭孢菌素；4、抗菌藥物的選擇：通常選用第一代頭孢菌素，特別大型手術(shù)或重1325、嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用：醫(yī)療機構(gòu)要進一步加強氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用管理，嚴格掌握臨床應(yīng)用指征，控制臨床應(yīng)用品種數(shù)量。氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗結(jié)果或本地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果選用該類藥物。應(yīng)嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。對已有嚴重不良反應(yīng)報告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關(guān)注安全性問題。5、嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用：醫(yī)療機構(gòu)要進一步加強氟喹133抗菌藥物治療性應(yīng)用基本原則1、診斷為細菌感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物。2、盡早查明感染病原，根據(jù)病原各類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物。住院病人必須在開始抗菌治療前，留取標本；立即送細菌培養(yǎng)，盡早明確病原菌及藥敏結(jié)果。在未獲得前，可根據(jù)患者發(fā)病情況、發(fā)病場所、基礎(chǔ)疾病推斷可能的病原菌，并結(jié)合當?shù)丶毦退帬顩r行給予抗菌藥物的經(jīng)驗治療。抗菌藥物治療性應(yīng)用基本原則1、診斷為細菌感染者，方有指征應(yīng)用1343、按照藥物的抗菌作用、特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥。各種藥物的藥效學（抗菌譜、抗菌活性）和人體藥代動力學（吸收、分布、代謝和排出過程）特點不同，因此有不同的適應(yīng)癥，根據(jù)這些特點正確選用抗菌藥物。3、按照藥物的抗菌作用、特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥。1354、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂：1）品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物2）給藥劑量：治療重癥患者和抗菌藥物不易達到的部位感染，抗菌藥物劑量較大，而治療單純性下尿路感染時，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度，則應(yīng)較小劑量。4、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點1363）給藥途徑：（1）輕癥感染盡量口服；（2）抗菌藥物的局部用藥盡量避免；（3）局部用藥易導(dǎo)致過敏反應(yīng)及耐藥菌的產(chǎn)生。只限于少數(shù)情況應(yīng)用，例如全身給藥后在感染部位難以達到治療濃度，局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥和不易致過敏反應(yīng)的殺菌劑，青霉素類、頭孢菌類易產(chǎn)生過敏反應(yīng)不易用。3）給藥途徑：（1）輕癥感染盡量口服；（2）抗菌藥物的局部用1374）給藥次數(shù)：應(yīng)根據(jù)藥代動力學和藥效學相結(jié)合原則給藥。青霉素類、頭孢菌類和其它B內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等清除半衰期短者，為時間依賴性抗菌藥物，應(yīng)一日多次給藥，氟喹諾酮類、氨基糖苷類為濃度依賴性抗菌藥物，可一日給藥一次（重癥感染者例外）。5）病程：一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72-96小時，特殊情況，需較長的療程方能徹底治愈。4）給藥次數(shù)：應(yīng)根據(jù)藥代動力學和藥效學相結(jié)合原則給藥。青霉素1386）抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征（1）病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。（2）單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。（3）單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。（4）需長療程治療，但病菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。（5）由于藥物的協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥將毒性大的抗菌藥物劑量減少。6）抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征（1）病原菌尚未查明的嚴重感139十、臨床路徑

臨床路徑病種：呼吸內(nèi)科：慢性阻塞性肺疾病、社區(qū)獲得性肺炎、自發(fā)性氣胸、慢性支氣管炎、支氣管哮喘心內(nèi)科:急性ST段抬高性心梗、急性左心功能衰竭消化內(nèi)分泌科:2型糖尿病、輕癥急性胰腺炎、胃十二腸潰瘍、上消化道出血、十二指腸潰瘍出血神經(jīng)內(nèi)科：短暫性腦缺血發(fā)作、腦出血、腦梗死十、臨床路徑臨床路徑病種：140外科：急性單純性闌尾炎、腹股溝疝、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、下肢靜脈曲張、踝關(guān)節(jié)骨折、慢性膽囊炎、乳腺良性腫瘤、肛周膿腫、睪丸鞘膜積液、精索鞘膜積液產(chǎn)科：計劃性剖宮產(chǎn)、完全性前置胎盤婦科：輸卵管妊娠、子宮平滑肌瘤、宮頸癌兒科：支原體肺炎共開展臨床路徑管理病種31種外科：急性單純性闌尾炎、腹股溝疝、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、下肢靜脈曲141進入臨床路徑的條件：

診斷明確、沒有嚴重合并癥、能夠按臨床路徑設(shè)計流程和預(yù)計時間完成診療項目。變異：在診治過程中出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或出現(xiàn)偏差現(xiàn)象，比如：出院天數(shù)超出路徑最高時限、使用抗菌藥物時間超時、出現(xiàn)路徑中沒有的檢查和治療項目、總醫(yī)療費用超支等。進入臨床路徑的條件：142變異如何處理：第一，要在臨床路徑表單中如實記錄；第二，在病程記錄中，要寫明出現(xiàn)變異的原因，做出合理的解釋，并提出處理意見，可以留在路徑中；第三，符合退出臨床路徑條件的，要及時退出。變異如何處理：143退出臨床路徑條件：出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，需要改變原治療方案；治療過程中患者要求出院、轉(zhuǎn)院；治療過程中患者要求改變治療方式：診斷有誤；其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。有關(guān)問題解釋：凡是符合進入臨床路徑條件的病例都應(yīng)進入，沒有數(shù)量要求。退出臨床路徑條件：144臨床路徑病歷記錄要求：

1、進入臨床路徑病例要下長期醫(yī)囑“進入臨床路徑”；

2、在首次病程記錄診療計劃中標明“進入臨床路徑”字樣；

3、退出臨床路徑要及時停長期醫(yī)囑，表示退出。當出現(xiàn)變異，要在病程記錄中記錄變異的內(nèi)容、原因，并說明因不改；

臨床路徑病歷記錄要求：1、進入臨床路徑病例要下長期醫(yī)囑“1454、變原基本診治方案，維持原臨床路徑5、當出現(xiàn)符合退出臨床路徑條件時，應(yīng)在病程記錄中記錄退出原因，及退出時間。4、變原基本診治方案，維持原臨床路徑146單病種質(zhì)量控制共開展急性心肌梗死、急性左心功能衰竭、肺炎、腦梗死、兒童肺炎、剖宮產(chǎn)六個病種。單病種質(zhì)量控制147十一、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法醫(yī)療技術(shù)分為三類：

第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機構(gòu)通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。由醫(yī)療機構(gòu)審核批準。十一、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法醫(yī)療技術(shù)分為三類：148

第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。由省衛(wèi)生廳審核批準。

第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題149第二類常見的技術(shù)有：1、心血管疾病介入診療技術(shù)，如起搏器安置、冠心病介入治療、導(dǎo)管消融等；2、血液透析；3、四級婦科內(nèi)鏡技術(shù)，如腹腔鏡根治性子宮切除、腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)、深部子宮內(nèi)膜異位病灶切除術(shù)、盆底重建術(shù)、先天性生殖道畸形矯治術(shù)、子宮內(nèi)膜癌及卵巢癌等。第二類常見的技術(shù)有：1、心血管疾病介入診療技術(shù)，如起搏器150

第三類醫(yī)療技術(shù)指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴格控制管理的醫(yī)療技術(shù)：

1、涉及重大倫理問題；2、高風險；3、安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進一步驗證；

第三類醫(yī)療技術(shù)指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以1514、需要使用稀缺資源；5、衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。由衛(wèi)生部審核批準。克隆治療技術(shù)、自體干細胞和免疫細胞治療技術(shù)、基因治療、立體定向手術(shù)治療、同種器官移植、變形手術(shù)、腫瘤熱療治療技術(shù)、細胞移植技術(shù)、斷骨增高技術(shù)、異種器官移植等；4、需要使用稀缺資源；152十二、常見的質(zhì)量問題病歷問題1、現(xiàn)病史不能圍繞主訴展開，重要病史采集粗糙。2、缺乏重要的輔助檢查結(jié)果。3、診斷依據(jù)不充分，鑒別診斷缺乏針對性。4、使用特殊使用級抗菌藥物無指征。十二、常見的質(zhì)量問題病歷問題1535、上級醫(yī)師查房重點不突出。6、“三嚴”作風差，表現(xiàn)在：病歷涂改、年齡前后不一致、漏簽字等。7、病歷隨意粘貼，張冠李戴。8、告知不充分，重要告知內(nèi)容及同意書沒有簽字，比如手術(shù)安全核查、自然分娩同意書、手術(shù)風險評估表等醫(yī)務(wù)科崗前培訓課件154門診質(zhì)量問題1、臨床診斷漏填或診斷不規(guī)范，出現(xiàn)了“待診”、“待查”、“術(shù)后”等診斷，而未標明什么癥狀、什么體征待診、待查，什么手術(shù)等，還有隨意縮寫，如“甲減”、“上感”等，或“骨折”未說明具體部位。2、門診病歷中體格檢查缺失。

門診質(zhì)量問題1、臨床診斷漏填或診斷不規(guī)范，出現(xiàn)了“待1553、輔助檢查申請單不提供重要病史、陽性體征、重要的既往病史等。4、不按規(guī)定填寫門診病歷手冊的一般項目。5、診斷不清楚的病人，不去做重要的輔助檢查，不請上級醫(yī)師會診，只是簡單的寫復(fù)診，存在嚴重醫(yī)療隱患。3、輔助檢查申請單不提供重要病史、陽性體征、重要的既往病史等156處方質(zhì)量問題1、處方字跡了草，難以辨認。

2、處方涂改或處方修改后不簽字和修改時間。3、用藥與臨床診斷不符。4、漏寫皮試結(jié)果。

5、藥品規(guī)格、用法不規(guī)范。

處方質(zhì)量問題1、處方字跡了草，難以辨認。1576、不寫藥品劑型。7、超劑量開具處方，不寫明原因。8、臨床診斷漏填或診斷不規(guī)范，主要表現(xiàn)在隨意縮寫，如“甲減”、“上感”等，或“骨折”未說明具體部位。9、越級使用抗生素?！邦^孢西丁”是限制使用抗生素，住院醫(yī)師不得開具。請各位醫(yī)師嚴格執(zhí)行“抗菌藥物分級使用管理”規(guī)定。6、不寫藥品劑型。158服務(wù)問題

1.醫(yī)療服務(wù)中不注重細節(jié)。樹立“細節(jié)決定成敗”的思想，將醫(yī)療工作做細做好。2.醫(yī)療服務(wù)中態(tài)度生硬、缺乏溝通。修正心態(tài)，改善態(tài)度，做好醫(yī)患溝通工作。

服務(wù)問題1593.工作作風不嚴謹，責任心不強。狠抓核心制度落實，將患者安全診療目標放在首位。培養(yǎng)質(zhì)量意識，加強責任心，落實責任追究制，切實落實“三嚴”作風。加強繼續(xù)教育，鼓勵醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)學習，不斷提高醫(yī)務(wù)人員診療技術(shù)水平能力。3.工作作風不嚴謹，責任心不強。160十三、目前需加強的工作（一）加強三級醫(yī)師查房，提高查房質(zhì)量；（二）規(guī)范病歷書寫，提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量；（三）加強“三基”訓練，提高綜合素質(zhì)；（四）嚴格執(zhí)行核心制度，確保醫(yī)療安全；（五）落實抗菌藥物專項整治活動內(nèi)容，取得實效；（六）抓好急診科的業(yè)務(wù)建設(shè)，確保急診綠色通道暢通；（七）抓好臨床路徑和單病種管理。十三、目前需加強的工作（一）加強三級醫(yī)師查房，提高查房質(zhì)量；161做一名合格的醫(yī)務(wù)人員

（崗前培訓）2015年8月做一名合格的醫(yī)務(wù)人員

162主要內(nèi)容衛(wèi)生法律法規(guī)三基三嚴如何防范醫(yī)療事故發(fā)生醫(yī)患糾紛怎么辦醫(yī)療安全核心制度患者十大安全目標主要內(nèi)容衛(wèi)生法律法規(guī)163主要內(nèi)容病歷書寫基本要求處方管理辦法抗菌藥物合理使用臨床路徑醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法常見的質(zhì)量問題目前需加強的工作主要內(nèi)容病歷書寫基本要求164一、學習衛(wèi)生法律法規(guī)，依法執(zhí)業(yè)，依法行醫(yī)（一）重要的衛(wèi)生法律：

1、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法2、侵權(quán)責任法3、傳染病防治法4、母嬰保健法5、藥品管理法6、獻血法7、食品衛(wèi)生法一、學習衛(wèi)生法律法規(guī)，依法執(zhí)業(yè)，依法行醫(yī)（一）重要的衛(wèi)生法律165一、學習衛(wèi)生法律法規(guī)，依法執(zhí)業(yè)，依法行醫(yī)。（二）重要的衛(wèi)生法規(guī)：

1、醫(yī)療事故處理條例2、病歷書寫基本規(guī)范3、處方管理辦法4、臨床用血管理辦法5、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法6、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法

一、學習衛(wèi)生法律法規(guī)，依法執(zhí)業(yè)，依法行醫(yī)。（二）重要的衛(wèi)生法166重要的衛(wèi)生法規(guī)：7、醫(yī)療機構(gòu)管理條例8、醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定9、麻醉藥品和精神藥品管理條例10、麻醉藥品精神藥品處方管理規(guī)定11、放射性同位素與射線裝置放射防護條例12、國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案13、艾滋病防治條例等重要的衛(wèi)生法規(guī)：7、醫(yī)療機構(gòu)管理條例167一、學習衛(wèi)生法律法規(guī)，依法執(zhí)業(yè)，依法