2022年醫(yī)學(xué)專題-急診醫(yī)生如何應(yīng)對(duì)眩暈患者(程瑞年)剖析

2022/11/24頭痛(tóutòng)1急診醫(yī)生

如何應(yīng)對(duì)眩暈(xuànyùn)患者承德市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科承德醫(yī)學(xué)院第二臨床(línchuánɡ)學(xué)院程瑞年

第一頁(yè)，共四十八頁(yè)。患者(huànzhě)：醫(yī)生，我頭暈！癥狀特點(diǎn)：主觀性和非特異性主觀感覺，表達(dá)不一。很難獲得客觀(kèguān)、有價(jià)值的信息。醫(yī)生感到無(wú)從下手。頭痛(tóutòng)22022/11/24第二頁(yè)，共四十八頁(yè)。醫(yī)生(yīshēng)：我也頭暈！LouisR.Caplan,MD哈佛大學(xué)(hāfódàxué)神經(jīng)病學(xué)教授APatientComplaintThatCanMaketheDoctor’sHeadSpin頭痛(tóutòng)32022/11/24第三頁(yè)，共四十八頁(yè)。頭暈(tóuyūn)眩暈(xuànyùn)Diagnose?APatientComplaint

ThatCanMaketheDoctor’sHeadSpin耳鼻喉科神經(jīng)內(nèi)科內(nèi)科骨傷科骨科(ɡǔkē)精神醫(yī)學(xué)……第四頁(yè)，共四十八頁(yè)。我知道(zhīdào)!頸椎病腦供血不足耳性(ěrxìng)眩暈頭痛(tóutòng)52022/11/24第五頁(yè)，共四十八頁(yè)。你真的(zhēnde)知道嗎？!你真的知道(zhīdào)嗎？!眩暈的主要病因?yàn)榍巴ブ車?，約占80%。非特異性頭暈的病因主要為系統(tǒng)性疾病和精神因素。頸椎病是頭暈癥狀的極少見原因。頸椎-X片不作為頭暈患者常規(guī)檢查。TCD不能診斷腦供血不足。國(guó)際上腦供血不足的概念所指為TIA。頭暈/眩暈中樞性病因的比例不足10%，其中單純以頭暈/眩暈為癥狀血管性因素<1%。頭痛(tóutòng)62022/11/24第六頁(yè)，共四十八頁(yè)。概念(gàiniàn)

源于19721972年，Drachman和Hart將頭暈定義為非特異性的一組癥狀。依據(jù)癥狀性質(zhì)（quality-of-symptom），它包括了眩暈、暈厥前（presyncope或nearfaint）、失衡和（或）不穩(wěn)（disequilibrium或imbalance或unsteadiness）以及非特異的頭重腳輕（lightheadness或giddiness）此后，以美國(guó)為主的主流學(xué)術(shù)界認(rèn)同了這種分類(fēnlèi)方法?！禖ecilTextbookofMedicine》24版、《Adamsandvictor’sPrinciplesofNeurology》9版等權(quán)威的新版工具書都延用此分類方法。頭痛(tóutòng)72022/11/24第七頁(yè)，共四十八頁(yè)。源于1972眩暈：天旋地轉(zhuǎn)的感覺，或者本來(lái)不動(dòng)的外界物體或自身出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)的幻覺，更多與前庭系統(tǒng)損害相關(guān)。頭昏：多指頭昏昏沉沉、腦子不清楚的感覺，沒有運(yùn)動(dòng)的幻覺，可以是前庭損害后恢復(fù)期的表現(xiàn)，但更多的是與精神因素相關(guān)。失衡：多指在行走時(shí)出現(xiàn)不穩(wěn)、要摔倒的感覺，此類癥狀更多的是神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病、深感覺障礙或雙側(cè)前庭神經(jīng)損害相關(guān)。暈厥前：多指眼前發(fā)黑、快失去意識(shí)的感覺，主要與心腦血管相關(guān)。必須強(qiáng)調(diào)頭暈(tóuyūn)/眩暈是患者的主觀感覺，各人感受不一，表達(dá)不一，醫(yī)生亦無(wú)法完全分清楚這中間的細(xì)微差別，切不可只根據(jù)病人的主訴直接判定是哪個(gè)類型。頭痛(tóutòng)82022/11/24第八頁(yè)，共四十八頁(yè)。

病因

充分的流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)循證依據(jù)

前庭周圍性病因約占80%，其中BPPV50%，VN

15-25%，MD

5-10%，這三種疾病是最主要病因，約占前庭周圍性眩暈(xuànyùn)的絕大部分。前庭中樞性病因較多，但每種病因所占比例較少。其中包括血管性、外傷、腫瘤、脫髓鞘、神經(jīng)退行性疾病等。除偏頭痛眩暈外，前庭中樞性眩暈幾乎都伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，很少僅以眩暈或頭暈為唯一表現(xiàn)。國(guó)外大量的及國(guó)內(nèi)關(guān)于頭暈/眩暈病因的流行病學(xué)研究很早就證實(shí)了上述觀點(diǎn)。頭痛(tóutòng)92022/11/24第九頁(yè)，共四十八頁(yè)。12項(xiàng)來(lái)自于全科醫(yī)生門診、急診或?qū)？崎T診的研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，共納入(nàrù)連續(xù)的頭暈患者4536例分析其病因構(gòu)成眩暈(xuànyùn)的常見病因分析眩暈的病因(bìngyīn)分析頭暈診斷流程建議，中華內(nèi)科雜志2009，48(5)第十頁(yè)，共四十八頁(yè)。椎動(dòng)脈型頸椎病非常(fēicháng)少見解剖學(xué)椎動(dòng)脈在橫突孔中走行頸椎應(yīng)力學(xué)椎間盤完全向側(cè)方突出DSA不支持(zhīchí)骨贅易引起動(dòng)脈側(cè)向移位。（2/203）診斷椎動(dòng)脈CTA或DSA/MRA動(dòng)脈受壓與臨床表現(xiàn)一致頭痛(tóutòng)112022/11/24第十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。第十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。交感型頸椎病診斷(zhěnduàn)困難解剖交感神經(jīng)位于椎間盤前方，椎間盤向前突出直接壓迫的可能性較小。交感神經(jīng)廣泛分布于內(nèi)臟、腺體、血管。診斷困難少見癥狀多，缺乏特異性體征少，很少有異常體征無(wú)法證實(shí)(zhèngshí)交感鏈損害解剖在頸椎的周圍組織（包括小關(guān)節(jié)(guānjié)囊和椎間組織）中含有大量交感末梢。椎體不穩(wěn)易累及交感末梢。診斷依據(jù)需結(jié)合：椎體不穩(wěn)的影像學(xué)證據(jù)，常規(guī)行過屈過伸位頸椎x線檢查。排除其他相關(guān)的疾患。診斷性治療，如高位硬膜外封閉、頸前交感神經(jīng)節(jié)封閉。頭痛132022/11/24第十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。單純的頭暈(tóuyūn)/眩暈在PCI中非常少見非常關(guān)鍵(guānjiàn)的問題：PCI常見癥狀除了頭暈/眩暈，還包括腦干或小腦損害的癥狀，如頭面麻木、肢體的麻木或無(wú)力、復(fù)視、短暫意識(shí)喪失、行走不穩(wěn)或跌倒等。查體的時(shí)候可發(fā)現(xiàn)腦干或小腦損害的相應(yīng)體征。PCI癥狀往往伴隨以下5個(gè)D中的數(shù)個(gè)：Dizziness（頭暈），Diplopia（復(fù)視），Dysphasia（構(gòu)音障礙），Dropattack（跌倒發(fā)作），Dystaxia（共濟(jì)失調(diào)）。NEMC研究中，單純頭暈/眩暈癥狀的PCI僅占不到1%。第十四頁(yè)，共四十八頁(yè)。JosephFurmanIn70%ofdizzypatients,diagnosiscanbeestablishedbasedonacarefulhistoryinquiryandphysicalexamination.70%的眩暈病人可以通過細(xì)致的病史詢問和體格檢查得到確診。持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻度、誘發(fā)(yòufā)因素的問診最重要。診斷原則：仔細(xì)問診；針對(duì)性檢查；擁有清晰的思路和流程。頭痛(tóutòng)152022/11/24第十五頁(yè)，共四十八頁(yè)。聽覺癥狀鼓膜異常膽脂瘤中耳炎等無(wú)Dix-Hallpike檢查有陰性：前庭神經(jīng)元炎、其他陽(yáng)性：BBPV梅尼埃病、迷路炎、突發(fā)性聾性眩暈、迷路瘺管、其他病史及體格檢查（必須）眩暈伴隨神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征其他眩暈：偏頭痛性、其他非眩暈性頭暈無(wú)有耳科檢查頭部外傷無(wú)發(fā)熱有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，其他有無(wú)CT/MRI正常：基底型偏頭痛，TIA、其他異常：腦腫瘤、脫髓鞘性疾病，腦梗死，其他CT掃描顳部骨折、顱內(nèi)出血，顱內(nèi)壓增高，其他2009頭暈的診斷流程建議(jiànyì)（眩暈部分）第十六頁(yè)，共四十八頁(yè)。2009頭暈的診斷流程建議(jiànyì)（非眩暈部分）有脫水、血容量低，心律失常，感染/敗血癥，不穩(wěn)定高血壓等是心電圖（必須）是非眩暈性頭暈異常生命體征無(wú)胸痛或心悸，裝有人工起搏器，心臟病史無(wú)站立時(shí)頭暈無(wú)新增用藥或用藥改變？抗驚厥藥物無(wú)神經(jīng)功能缺陷無(wú)精神障礙，甲狀腺疾病，其他體位性低血壓，氧飽和度，血紅蛋白是藥源性因素，測(cè)定血藥濃度是CT和（或）MRI檢查神經(jīng)系統(tǒng)疾病第十七頁(yè)，共四十八頁(yè)。傳統(tǒng)的病因分類(fēnlèi)并不實(shí)用眩暈習(xí)慣于按照病因?qū)⒀灧譃榍巴ブ車院颓巴ブ袠行?，再按類別(lèibié)予以描述傳統(tǒng)上的病因(bìngyīn)分類按照病因分類、邏輯性強(qiáng)，但患者和普通醫(yī)師并不知道所患疾病是前庭周圍性或中樞性。分類流程本身不能指導(dǎo)如何來(lái)區(qū)別或診斷，故臨床上并不實(shí)用。頭暈診斷流程建議，中華內(nèi)科雜志2009，48(5)第十八頁(yè)，共四十八頁(yè)。historyisking

如何詢問主訴(zhǔsù)癥狀癥狀界定：結(jié)構(gòu)性問詢“你覺得好像就要暈倒嗎?”

暈厥前“你覺得行走或坐時(shí)有不穩(wěn)嗎?”

失衡“你覺得緊張(jǐnzhāng)或有不好的事情要發(fā)生嗎?”

精神性“你覺得周圍在轉(zhuǎn)嗎?”

眩暈第十九頁(yè)，共四十八頁(yè)。historyisking

眩暈(xuànyùn)的持續(xù)時(shí)間數(shù)秒(shùmiǎo)BPPV頭暈診斷流程建議，中華內(nèi)科(nèikē)雜志2009，48(5)梅尼埃病、TIA、偏頭痛相關(guān)眩暈前庭神經(jīng)元炎、中樞性病變數(shù)分～數(shù)小時(shí)數(shù)小時(shí)～數(shù)天精神心理性數(shù)周～數(shù)月使用該流程的醫(yī)生必須對(duì)各種疾病有比較好的認(rèn)識(shí)，因?yàn)椴煌膊?dǎo)致的眩暈持續(xù)時(shí)間絕非固定亦非診斷的重要依據(jù)，其他的表現(xiàn)甚至更為重要。臨床表現(xiàn)建議診斷第二十頁(yè)，共四十八頁(yè)。historyisking

眩暈(xuànyùn)的發(fā)作頻度單次嚴(yán)重(yánzhòng)眩暈前庭(qiántíng)神經(jīng)元炎、血管病頭暈診斷流程建議，中華內(nèi)科雜志2009，48(5)梅尼埃病、偏頭痛后循環(huán)缺血伴神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作眩暈BPPV反復(fù)發(fā)作性位置眩暈反復(fù)發(fā)作性眩暈臨床表現(xiàn)建議診斷第二十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。historyisking

眩暈的誘發(fā)(yòufā)因素誘發(fā)因素：行走加重：雙側(cè)前庭神經(jīng)病、多感覺神經(jīng)損害、神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。頭位改變(gǎibiàn)（重力方向）：BPPV轉(zhuǎn)頭：VP（非頸性眩暈）

咳嗽、壓力或聲音變化：外淋巴瘺、SSCD特定場(chǎng)合及應(yīng)激：精神源性激素改變（女性月經(jīng)期前后）、失眠、食物等：MV頭痛(tóutòng)222022/11/24第二十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。體格檢查內(nèi)科查體注意生命體征。神經(jīng)系統(tǒng)查體注意步態(tài)和姿勢(shì)、有無(wú)自發(fā)性眼震、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)（強(qiáng)化Romber,s）、顱神經(jīng)、聽力。（Rinne、Weber試驗(yàn)）對(duì)所有眩暈者常規(guī)查Dix-Hallpike，陽(yáng)性率為33%，陰性率為50%。缺乏更高級(jí)別的循證證據(jù)。（C級(jí)推薦）針對(duì)性查體：前庭功能（前庭眼反射VOR）：甩頭試驗(yàn)、Fukuda踏步試驗(yàn)。視動(dòng)反射，包括凝視、掃視、平滑追蹤、反跳性眼震、視動(dòng)性眼震和VOR抑制試驗(yàn)。立臥位血壓(xuèyā)、過度換氣試驗(yàn)、耳屏加壓試驗(yàn)和Valsalva試驗(yàn)。第二十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。Headimpulsetest頭痛(tóutòng)242022/11/24第二十四頁(yè)，共四十八頁(yè)。針對(duì)性輔助(fǔzhù)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查，不作為眩暈的初步篩查。（C級(jí)推薦）神經(jīng)影像學(xué)檢查必須有針對(duì)性。有神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀體征或者血管病危險(xiǎn)因素，進(jìn)行性單側(cè)耳聾，推薦影像學(xué)檢查。無(wú)選擇性的應(yīng)用，診斷的陽(yáng)性率低<1%，不作為常規(guī)推薦。（C級(jí)推薦）推薦應(yīng)當(dāng)首選MRI而不是CT，CT幾乎沒有價(jià)值。（C級(jí)推薦）要了解檢查的局限性（CT對(duì)后顱窩）和非特異性（腔隙梗死(ɡěnɡsǐ)、頸椎骨質(zhì)增生），什么是大量錯(cuò)誤診斷的源頭？!

LabuguenRH.Initialevaluationofvertigo.AmFamPhysician,2006,73:244-251.3.ColledgeN,LewisS,MeadG,etal.Magneticresonancebrainimaginginpeoplewithdizziness:acomparisonwithnon-dizzypeople.JNeurolNeurosurgPsychiatry,2002,72:587-589.HoffmanRM,EinstadterD,KroenkeK.Evaluatingdizziness.AmJMed,1999,107:468-478第二十五頁(yè)，共四十八頁(yè)。非常(fēicháng)6+1

BMMVVP+精神源性BPPVbenignpositionalparoxysmalvertigoMVmigrainus

vertigoMDmeniere,sdiseaseVNvestibularneuritisVPperipheralvestibularparoxysmiaPCIposteriorcirculationischemia掌握字母表示的6種疾病再加上精神(jīngshén)源性（

PsychiatricOriginofVertigo）

，可以解決臨床約85%的眩暈疾病。頭痛(tóutòng)262022/11/24

第二十六頁(yè)，共四十八頁(yè)。迷路(mílù)動(dòng)脈前庭(qiántíng)動(dòng)脈耳蝸(ěrwō)動(dòng)脈第二十七頁(yè)，共四十八頁(yè)。提示(tíshì)中樞頭顱(tóulú)MRI指征單純眩暈急性起?。耄┎⒊食掷m(xù)性急性眩暈+甩頭試驗(yàn)陰性急性眩暈+頭痛（尤其是后枕部）急性眩暈+任何中樞陽(yáng)性體征急性眩暈+耳聾（無(wú)典型MD表現(xiàn)）進(jìn)行性聽力下降頭痛(tóutòng)282022/11/24第二十八頁(yè)，共四十八頁(yè)。莊建華

上海長(zhǎng)征醫(yī)院神經(jīng)耳科(ěrkē)專家出現(xiàn)眼震時(shí)，進(jìn)一步要做的體檢：改變凝視方向（上、下、左、右各個(gè)方向凝視）觀察此時(shí)眼震的方向和類型是否改變，如出現(xiàn)改變提示中樞，而如果(rúguǒ)只是幅度出現(xiàn)變化而眼震類型和方向不變則提示外周。查掃視、平滑追蹤和VOR抑制試驗(yàn)，出現(xiàn)異常提示中樞。甩頭試驗(yàn)：陽(yáng)性提示外周，正常提示中樞。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：任何局灶體征（除外前庭和耳蝸）提示中樞。頭痛(tóutòng)292022/11/24第二十九頁(yè)，共四十八頁(yè)。BPPV示意圖第三十頁(yè)，共四十八頁(yè)。誘發(fā)(yòufā)試驗(yàn)Dix－Hallpike頭痛(tóutòng)312022/11/24第三十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。手法(shǒufǎ)復(fù)位Epley頭痛(tóutòng)322022/11/24第三十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。手法(shǒufǎ)復(fù)位Epley頭痛(tóutòng)332022/11/24第三十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。手法(shǒufǎ)復(fù)位Semont第三十四頁(yè)，共四十八頁(yè)。手法(shǒufǎ)復(fù)位Semont頭痛(tóutòng)352022/11/24第三十五頁(yè)，共四十八頁(yè)。誘發(fā)(yòufā)試驗(yàn)Roll頭痛(tóutòng)362022/11/24第三十六頁(yè)，共四十八頁(yè)。手法(shǒufǎ)復(fù)位Barbecue頭痛(tóutòng)372022/11/24第三十七頁(yè)，共四十八頁(yè)。

診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)

migrainus

vertigo

第三十八頁(yè)，共四十八頁(yè)。

vestibularneuritis

2003新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志

診斷標(biāo)準(zhǔn)：以下（5）和（7）為必備(bìbèi)項(xiàng)發(fā)病前1—2周常有上感史；好發(fā)于青壯年；多為單側(cè)；良性病程：2天—6周，6月內(nèi)癥狀完全消失。慢性型癥狀較輕，頭暈伴不穩(wěn)定感在1年期可反復(fù)發(fā)作；眩暈：通常急性起病，少數(shù)于前兆（不穩(wěn)感）1～2d后起?。虎俣嘤谝归g發(fā)病，醒來(lái)時(shí)覺察癥狀；②程度多較嚴(yán)重，常伴惡心、嘔吐，眩暈可呈持續(xù)性，較輕者呈發(fā)作性；③頭部活動(dòng)可誘發(fā)或加重；④急性發(fā)作期內(nèi)可伴有自發(fā)性水平或旋轉(zhuǎn)性眼震，快相向健側(cè),7～25d內(nèi)消失；不伴耳蝸癥狀及體征：如耳鳴、耳聾；不伴腦干癥狀及體征：如復(fù)視、構(gòu)音不良；患耳冷熱試驗(yàn)反應(yīng)減弱或消失。

BalohRW.Clinicalpractice.Vestibularneuritis.NEnglJMed,2003,348:1027頭痛(tóutòng)392022/11/24第三十九頁(yè)，共四十八頁(yè)。梅尼埃病

meniere,sdisease分級(jí)診斷：可能梅尼埃?。好纺岚Ｐ脱?xuànyùn)發(fā)作，不伴聽力減退或感音神經(jīng)性耳聾波動(dòng)或固定，有失平衡感但無(wú)典型發(fā)作；排除其它原因。很可能梅尼埃?。阂淮蔚湫偷难灠l(fā)作，至少在一次發(fā)病時(shí)聽力檢查證實(shí)聽力下降的存在，患側(cè)耳鳴或耳悶；排除其它原因。臨床診斷梅尼埃?。鹤园l(fā)性發(fā)作性眩暈兩次以上，持續(xù)時(shí)間大于20分鐘；至少在一次發(fā)病時(shí)，聽力學(xué)檢測(cè)證實(shí)聽力減退存在患側(cè)耳鳴或耳悶；排除其它原因。病理確診梅尼埃?。号R床診斷梅尼埃病，加組織病理學(xué)證實(shí)。ClinOtolaryngolAlliedSci.2003,28:173-176.頭痛(tóutòng)402022/11/24第四十頁(yè)，共四十八頁(yè)。peripheralvestibularparoxysmia

長(zhǎng)征醫(yī)院眩暈(xuànyùn)門診1750例疾病分布VP14%頭痛(tóutòng)412022/11/24第四十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)

Neurology2008;71:1006-1014診斷標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)數(shù)秒-分鐘的短暫頭暈發(fā)作。發(fā)作期間出現(xiàn)步態(tài)或姿勢(shì)不穩(wěn)。常于靜息時(shí)出現(xiàn)發(fā)作，或可由過度換氣、頭位改變所誘發(fā)。無(wú)中樞性眼球運(yùn)動(dòng)障礙疾病。抗癲癇藥物(yàowù)治療有效補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)發(fā)作中或永久性聽力下降或單側(cè)耳鳴。發(fā)作時(shí)前庭/耳蝸功能下降。頭痛(tóutòng)422022/11/24第四十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。診斷(zhěnduàn)與鑒別診斷(zhěnduàn)

peripheralvestibularparoxysmia肯定VP：診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)4診斷標(biāo)準(zhǔn)3+補(bǔ)充1可能VP：診斷標(biāo)準(zhǔn)3診斷標(biāo)準(zhǔn)2+補(bǔ)充1PVP常被誤診為BPPV鑒別要點(diǎn)：BPPV是由后半規(guī)管結(jié)石病引起；常有眼震，持續(xù)時(shí)間一般<1min，發(fā)作(fāzuò)時(shí)程較PVP長(zhǎng)。誘發(fā)眩暈的頭位改變是定型的，在改變頭位后經(jīng)短暫潛伏期才出現(xiàn)眩暈及眼震，但有適應(yīng)性，腦第ⅧM顱神經(jīng)MRTA無(wú)異常。頭痛432022/11/24第四十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。精神疾病

PsychiatricOriginofVertigo非眩暈性頭暈的常見原因“頭暈/眩暈”時(shí)間長(zhǎng),呈持續(xù)性無(wú)變化伴隨癥候多（軀體化癥狀）受外界