




版權(quán)說(shuō)明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請(qǐng)進(jìn)行舉報(bào)或認(rèn)領(lǐng)
文檔簡(jiǎn)介
2022/11/24頭痛(tóutòng)1急診醫(yī)生
如何應(yīng)對(duì)眩暈(xuànyùn)患者承德市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科承德醫(yī)學(xué)院第二臨床(línchuánɡ)學(xué)院程瑞年
第一頁(yè),共四十八頁(yè)。患者(huànzhě):醫(yī)生,我頭暈!癥狀特點(diǎn):主觀性和非特異性主觀感覺,表達(dá)不一。很難獲得客觀(kèguān)、有價(jià)值的信息。醫(yī)生感到無(wú)從下手。頭痛(tóutòng)22022/11/24第二頁(yè),共四十八頁(yè)。醫(yī)生(yīshēng):我也頭暈!LouisR.Caplan,MD哈佛大學(xué)(hāfódàxué)神經(jīng)病學(xué)教授APatientComplaintThatCanMaketheDoctor’sHeadSpin頭痛(tóutòng)32022/11/24第三頁(yè),共四十八頁(yè)。頭暈(tóuyūn)眩暈(xuànyùn)Diagnose?APatientComplaint
ThatCanMaketheDoctor’sHeadSpin耳鼻喉科神經(jīng)內(nèi)科內(nèi)科骨傷科骨科(ɡǔkē)精神醫(yī)學(xué)……第四頁(yè),共四十八頁(yè)。我知道(zhīdào)!頸椎病腦供血不足耳性(ěrxìng)眩暈頭痛(tóutòng)52022/11/24第五頁(yè),共四十八頁(yè)。你真的(zhēnde)知道嗎?!你真的知道(zhīdào)嗎?!眩暈的主要病因?yàn)榍巴ブ車?,約占80%。非特異性頭暈的病因主要為系統(tǒng)性疾病和精神因素。頸椎病是頭暈癥狀的極少見原因。頸椎-X片不作為頭暈患者常規(guī)檢查。TCD不能診斷腦供血不足。國(guó)際上腦供血不足的概念所指為TIA。頭暈/眩暈中樞性病因的比例不足10%,其中單純以頭暈/眩暈為癥狀血管性因素<1%。頭痛(tóutòng)62022/11/24第六頁(yè),共四十八頁(yè)。概念(gàiniàn)
源于19721972年,Drachman和Hart將頭暈定義為非特異性的一組癥狀。依據(jù)癥狀性質(zhì)(quality-of-symptom),它包括了眩暈、暈厥前(presyncope或nearfaint)、失衡和(或)不穩(wěn)(disequilibrium或imbalance或unsteadiness)以及非特異的頭重腳輕(lightheadness或giddiness)此后,以美國(guó)為主的主流學(xué)術(shù)界認(rèn)同了這種分類(fēnlèi)方法?!禖ecilTextbookofMedicine》24版、《Adamsandvictor’sPrinciplesofNeurology》9版等權(quán)威的新版工具書都延用此分類方法。頭痛(tóutòng)72022/11/24第七頁(yè),共四十八頁(yè)。源于1972眩暈:天旋地轉(zhuǎn)的感覺,或者本來(lái)不動(dòng)的外界物體或自身出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)的幻覺,更多與前庭系統(tǒng)損害相關(guān)。頭昏:多指頭昏昏沉沉、腦子不清楚的感覺,沒有運(yùn)動(dòng)的幻覺,可以是前庭損害后恢復(fù)期的表現(xiàn),但更多的是與精神因素相關(guān)。失衡:多指在行走時(shí)出現(xiàn)不穩(wěn)、要摔倒的感覺,此類癥狀更多的是神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病、深感覺障礙或雙側(cè)前庭神經(jīng)損害相關(guān)。暈厥前:多指眼前發(fā)黑、快失去意識(shí)的感覺,主要與心腦血管相關(guān)。必須強(qiáng)調(diào)頭暈(tóuyūn)/眩暈是患者的主觀感覺,各人感受不一,表達(dá)不一,醫(yī)生亦無(wú)法完全分清楚這中間的細(xì)微差別,切不可只根據(jù)病人的主訴直接判定是哪個(gè)類型。頭痛(tóutòng)82022/11/24第八頁(yè),共四十八頁(yè)。
病因
充分的流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)循證依據(jù)
前庭周圍性病因約占80%,其中BPPV50%,VN
15-25%,MD
5-10%,這三種疾病是最主要病因,約占前庭周圍性眩暈(xuànyùn)的絕大部分。前庭中樞性病因較多,但每種病因所占比例較少。其中包括血管性、外傷、腫瘤、脫髓鞘、神經(jīng)退行性疾病等。除偏頭痛眩暈外,前庭中樞性眩暈幾乎都伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征,很少僅以眩暈或頭暈為唯一表現(xiàn)。國(guó)外大量的及國(guó)內(nèi)關(guān)于頭暈/眩暈病因的流行病學(xué)研究很早就證實(shí)了上述觀點(diǎn)。頭痛(tóutòng)92022/11/24第九頁(yè),共四十八頁(yè)。12項(xiàng)來(lái)自于全科醫(yī)生門診、急診或?qū)?崎T診的研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估,共納入(nàrù)連續(xù)的頭暈患者4536例分析其病因構(gòu)成眩暈(xuànyùn)的常見病因分析眩暈的病因(bìngyīn)分析頭暈診斷流程建議,中華內(nèi)科雜志2009,48(5)第十頁(yè),共四十八頁(yè)。椎動(dòng)脈型頸椎病非常(fēicháng)少見解剖學(xué)椎動(dòng)脈在橫突孔中走行頸椎應(yīng)力學(xué)椎間盤完全向側(cè)方突出DSA不支持(zhīchí)骨贅易引起動(dòng)脈側(cè)向移位。(2/203)診斷椎動(dòng)脈CTA或DSA/MRA動(dòng)脈受壓與臨床表現(xiàn)一致頭痛(tóutòng)112022/11/24第十一頁(yè),共四十八頁(yè)。第十二頁(yè),共四十八頁(yè)。交感型頸椎病診斷(zhěnduàn)困難解剖交感神經(jīng)位于椎間盤前方,椎間盤向前突出直接壓迫的可能性較小。交感神經(jīng)廣泛分布于內(nèi)臟、腺體、血管。診斷困難少見癥狀多,缺乏特異性體征少,很少有異常體征無(wú)法證實(shí)(zhèngshí)交感鏈損害解剖在頸椎的周圍組織(包括小關(guān)節(jié)(guānjié)囊和椎間組織)中含有大量交感末梢。椎體不穩(wěn)易累及交感末梢。診斷依據(jù)需結(jié)合:椎體不穩(wěn)的影像學(xué)證據(jù),常規(guī)行過屈過伸位頸椎x線檢查。排除其他相關(guān)的疾患。診斷性治療,如高位硬膜外封閉、頸前交感神經(jīng)節(jié)封閉。頭痛132022/11/24第十三頁(yè),共四十八頁(yè)。單純的頭暈(tóuyūn)/眩暈在PCI中非常少見非常關(guān)鍵(guānjiàn)的問題:PCI常見癥狀除了頭暈/眩暈,還包括腦干或小腦損害的癥狀,如頭面麻木、肢體的麻木或無(wú)力、復(fù)視、短暫意識(shí)喪失、行走不穩(wěn)或跌倒等。查體的時(shí)候可發(fā)現(xiàn)腦干或小腦損害的相應(yīng)體征。PCI癥狀往往伴隨以下5個(gè)D中的數(shù)個(gè):Dizziness(頭暈),Diplopia(復(fù)視),Dysphasia(構(gòu)音障礙),Dropattack(跌倒發(fā)作),Dystaxia(共濟(jì)失調(diào))。NEMC研究中,單純頭暈/眩暈癥狀的PCI僅占不到1%。第十四頁(yè),共四十八頁(yè)。JosephFurmanIn70%ofdizzypatients,diagnosiscanbeestablishedbasedonacarefulhistoryinquiryandphysicalexamination.70%的眩暈病人可以通過細(xì)致的病史詢問和體格檢查得到確診。持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻度、誘發(fā)(yòufā)因素的問診最重要。診斷原則:仔細(xì)問診;針對(duì)性檢查;擁有清晰的思路和流程。頭痛(tóutòng)152022/11/24第十五頁(yè),共四十八頁(yè)。聽覺癥狀鼓膜異常膽脂瘤中耳炎等無(wú)Dix-Hallpike檢查有陰性:前庭神經(jīng)元炎、其他陽(yáng)性:BBPV梅尼埃病、迷路炎、突發(fā)性聾性眩暈、迷路瘺管、其他病史及體格檢查(必須)眩暈伴隨神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征其他眩暈:偏頭痛性、其他非眩暈性頭暈無(wú)有耳科檢查頭部外傷無(wú)發(fā)熱有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,其他有無(wú)CT/MRI正常:基底型偏頭痛,TIA、其他異常:腦腫瘤、脫髓鞘性疾病,腦梗死,其他CT掃描顳部骨折、顱內(nèi)出血,顱內(nèi)壓增高,其他2009頭暈的診斷流程建議(jiànyì)(眩暈部分)第十六頁(yè),共四十八頁(yè)。2009頭暈的診斷流程建議(jiànyì)(非眩暈部分)有脫水、血容量低,心律失常,感染/敗血癥,不穩(wěn)定高血壓等是心電圖(必須)是非眩暈性頭暈異常生命體征無(wú)胸痛或心悸,裝有人工起搏器,心臟病史無(wú)站立時(shí)頭暈無(wú)新增用藥或用藥改變?抗驚厥藥物無(wú)神經(jīng)功能缺陷無(wú)精神障礙,甲狀腺疾病,其他體位性低血壓,氧飽和度,血紅蛋白是藥源性因素,測(cè)定血藥濃度是CT和(或)MRI檢查神經(jīng)系統(tǒng)疾病第十七頁(yè),共四十八頁(yè)。傳統(tǒng)的病因分類(fēnlèi)并不實(shí)用眩暈習(xí)慣于按照病因?qū)⒀灧譃榍巴ブ車院颓巴ブ袠行?,再按類別(lèibié)予以描述傳統(tǒng)上的病因(bìngyīn)分類按照病因分類、邏輯性強(qiáng),但患者和普通醫(yī)師并不知道所患疾病是前庭周圍性或中樞性。分類流程本身不能指導(dǎo)如何來(lái)區(qū)別或診斷,故臨床上并不實(shí)用。頭暈診斷流程建議,中華內(nèi)科雜志2009,48(5)第十八頁(yè),共四十八頁(yè)。historyisking
如何詢問主訴(zhǔsù)癥狀癥狀界定:結(jié)構(gòu)性問詢“你覺得好像就要暈倒嗎?”
暈厥前“你覺得行走或坐時(shí)有不穩(wěn)嗎?”
失衡“你覺得緊張(jǐnzhāng)或有不好的事情要發(fā)生嗎?”
精神性“你覺得周圍在轉(zhuǎn)嗎?”
眩暈第十九頁(yè),共四十八頁(yè)。historyisking
眩暈(xuànyùn)的持續(xù)時(shí)間數(shù)秒(shùmiǎo)BPPV頭暈診斷流程建議,中華內(nèi)科(nèikē)雜志2009,48(5)梅尼埃病、TIA、偏頭痛相關(guān)眩暈前庭神經(jīng)元炎、中樞性病變數(shù)分~數(shù)小時(shí)數(shù)小時(shí)~數(shù)天精神心理性數(shù)周~數(shù)月使用該流程的醫(yī)生必須對(duì)各種疾病有比較好的認(rèn)識(shí),因?yàn)椴煌膊?dǎo)致的眩暈持續(xù)時(shí)間絕非固定亦非診斷的重要依據(jù),其他的表現(xiàn)甚至更為重要。臨床表現(xiàn)建議診斷第二十頁(yè),共四十八頁(yè)。historyisking
眩暈(xuànyùn)的發(fā)作頻度單次嚴(yán)重(yánzhòng)眩暈前庭(qiántíng)神經(jīng)元炎、血管病頭暈診斷流程建議,中華內(nèi)科雜志2009,48(5)梅尼埃病、偏頭痛后循環(huán)缺血伴神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作眩暈BPPV反復(fù)發(fā)作性位置眩暈反復(fù)發(fā)作性眩暈臨床表現(xiàn)建議診斷第二十一頁(yè),共四十八頁(yè)。historyisking
眩暈的誘發(fā)(yòufā)因素誘發(fā)因素:行走加重:雙側(cè)前庭神經(jīng)病、多感覺神經(jīng)損害、神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。頭位改變(gǎibiàn)(重力方向):BPPV轉(zhuǎn)頭:VP(非頸性眩暈)
咳嗽、壓力或聲音變化:外淋巴瘺、SSCD特定場(chǎng)合及應(yīng)激:精神源性激素改變(女性月經(jīng)期前后)、失眠、食物等:MV頭痛(tóutòng)222022/11/24第二十二頁(yè),共四十八頁(yè)。體格檢查內(nèi)科查體注意生命體征。神經(jīng)系統(tǒng)查體注意步態(tài)和姿勢(shì)、有無(wú)自發(fā)性眼震、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)(強(qiáng)化Romber,s)、顱神經(jīng)、聽力。(Rinne、Weber試驗(yàn))對(duì)所有眩暈者常規(guī)查Dix-Hallpike,陽(yáng)性率為33%,陰性率為50%。缺乏更高級(jí)別的循證證據(jù)。(C級(jí)推薦)針對(duì)性查體:前庭功能(前庭眼反射VOR):甩頭試驗(yàn)、Fukuda踏步試驗(yàn)。視動(dòng)反射,包括凝視、掃視、平滑追蹤、反跳性眼震、視動(dòng)性眼震和VOR抑制試驗(yàn)。立臥位血壓(xuèyā)、過度換氣試驗(yàn)、耳屏加壓試驗(yàn)和Valsalva試驗(yàn)。第二十三頁(yè),共四十八頁(yè)。Headimpulsetest頭痛(tóutòng)242022/11/24第二十四頁(yè),共四十八頁(yè)。針對(duì)性輔助(fǔzhù)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查,不作為眩暈的初步篩查。(C級(jí)推薦)神經(jīng)影像學(xué)檢查必須有針對(duì)性。有神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀體征或者血管病危險(xiǎn)因素,進(jìn)行性單側(cè)耳聾,推薦影像學(xué)檢查。無(wú)選擇性的應(yīng)用,診斷的陽(yáng)性率低<1%,不作為常規(guī)推薦。(C級(jí)推薦)推薦應(yīng)當(dāng)首選MRI而不是CT,CT幾乎沒有價(jià)值。(C級(jí)推薦)要了解檢查的局限性(CT對(duì)后顱窩)和非特異性(腔隙梗死(ɡěnɡsǐ)、頸椎骨質(zhì)增生),什么是大量錯(cuò)誤診斷的源頭?!
LabuguenRH.Initialevaluationofvertigo.AmFamPhysician,2006,73:244-251.3.ColledgeN,LewisS,MeadG,etal.Magneticresonancebrainimaginginpeoplewithdizziness:acomparisonwithnon-dizzypeople.JNeurolNeurosurgPsychiatry,2002,72:587-589.HoffmanRM,EinstadterD,KroenkeK.Evaluatingdizziness.AmJMed,1999,107:468-478第二十五頁(yè),共四十八頁(yè)。非常(fēicháng)6+1
BMMVVP+精神源性BPPVbenignpositionalparoxysmalvertigoMVmigrainus
vertigoMDmeniere,sdiseaseVNvestibularneuritisVPperipheralvestibularparoxysmiaPCIposteriorcirculationischemia掌握字母表示的6種疾病再加上精神(jīngshén)源性(
PsychiatricOriginofVertigo)
,可以解決臨床約85%的眩暈疾病。頭痛(tóutòng)262022/11/24
第二十六頁(yè),共四十八頁(yè)。迷路(mílù)動(dòng)脈前庭(qiántíng)動(dòng)脈耳蝸(ěrwō)動(dòng)脈第二十七頁(yè),共四十八頁(yè)。提示(tíshì)中樞頭顱(tóulú)MRI指征單純眩暈急性起?。耄┎⒊食掷m(xù)性急性眩暈+甩頭試驗(yàn)陰性急性眩暈+頭痛(尤其是后枕部)急性眩暈+任何中樞陽(yáng)性體征急性眩暈+耳聾(無(wú)典型MD表現(xiàn))進(jìn)行性聽力下降頭痛(tóutòng)282022/11/24第二十八頁(yè),共四十八頁(yè)。莊建華
上海長(zhǎng)征醫(yī)院神經(jīng)耳科(ěrkē)專家出現(xiàn)眼震時(shí),進(jìn)一步要做的體檢:改變凝視方向(上、下、左、右各個(gè)方向凝視)觀察此時(shí)眼震的方向和類型是否改變,如出現(xiàn)改變提示中樞,而如果(rúguǒ)只是幅度出現(xiàn)變化而眼震類型和方向不變則提示外周。查掃視、平滑追蹤和VOR抑制試驗(yàn),出現(xiàn)異常提示中樞。甩頭試驗(yàn):陽(yáng)性提示外周,正常提示中樞。神經(jīng)系統(tǒng)檢查:任何局灶體征(除外前庭和耳蝸)提示中樞。頭痛(tóutòng)292022/11/24第二十九頁(yè),共四十八頁(yè)。BPPV示意圖第三十頁(yè),共四十八頁(yè)。誘發(fā)(yòufā)試驗(yàn)Dix-Hallpike頭痛(tóutòng)312022/11/24第三十一頁(yè),共四十八頁(yè)。手法(shǒufǎ)復(fù)位Epley頭痛(tóutòng)322022/11/24第三十二頁(yè),共四十八頁(yè)。手法(shǒufǎ)復(fù)位Epley頭痛(tóutòng)332022/11/24第三十三頁(yè),共四十八頁(yè)。手法(shǒufǎ)復(fù)位Semont第三十四頁(yè),共四十八頁(yè)。手法(shǒufǎ)復(fù)位Semont頭痛(tóutòng)352022/11/24第三十五頁(yè),共四十八頁(yè)。誘發(fā)(yòufā)試驗(yàn)Roll頭痛(tóutòng)362022/11/24第三十六頁(yè),共四十八頁(yè)。手法(shǒufǎ)復(fù)位Barbecue頭痛(tóutòng)372022/11/24第三十七頁(yè),共四十八頁(yè)。
診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)
migrainus
vertigo
第三十八頁(yè),共四十八頁(yè)。
vestibularneuritis
2003新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志
診斷標(biāo)準(zhǔn):以下(5)和(7)為必備(bìbèi)項(xiàng)發(fā)病前1—2周常有上感史;好發(fā)于青壯年;多為單側(cè);良性病程:2天—6周,6月內(nèi)癥狀完全消失。慢性型癥狀較輕,頭暈伴不穩(wěn)定感在1年期可反復(fù)發(fā)作;眩暈:通常急性起病,少數(shù)于前兆(不穩(wěn)感)1~2d后起?。虎俣嘤谝归g發(fā)病,醒來(lái)時(shí)覺察癥狀;②程度多較嚴(yán)重,常伴惡心、嘔吐,眩暈可呈持續(xù)性,較輕者呈發(fā)作性;③頭部活動(dòng)可誘發(fā)或加重;④急性發(fā)作期內(nèi)可伴有自發(fā)性水平或旋轉(zhuǎn)性眼震,快相向健側(cè),7~25d內(nèi)消失;不伴耳蝸癥狀及體征:如耳鳴、耳聾;不伴腦干癥狀及體征:如復(fù)視、構(gòu)音不良;患耳冷熱試驗(yàn)反應(yīng)減弱或消失。
BalohRW.Clinicalpractice.Vestibularneuritis.NEnglJMed,2003,348:1027頭痛(tóutòng)392022/11/24第三十九頁(yè),共四十八頁(yè)。梅尼埃病
meniere,sdisease分級(jí)診斷:可能梅尼埃?。好纺岚P脱?xuànyùn)發(fā)作,不伴聽力減退或感音神經(jīng)性耳聾波動(dòng)或固定,有失平衡感但無(wú)典型發(fā)作;排除其它原因。很可能梅尼埃?。阂淮蔚湫偷难灠l(fā)作,至少在一次發(fā)病時(shí)聽力檢查證實(shí)聽力下降的存在,患側(cè)耳鳴或耳悶;排除其它原因。臨床診斷梅尼埃?。鹤园l(fā)性發(fā)作性眩暈兩次以上,持續(xù)時(shí)間大于20分鐘;至少在一次發(fā)病時(shí),聽力學(xué)檢測(cè)證實(shí)聽力減退存在患側(cè)耳鳴或耳悶;排除其它原因。病理確診梅尼埃?。号R床診斷梅尼埃病,加組織病理學(xué)證實(shí)。ClinOtolaryngolAlliedSci.2003,28:173-176.頭痛(tóutòng)402022/11/24第四十頁(yè),共四十八頁(yè)。peripheralvestibularparoxysmia
長(zhǎng)征醫(yī)院眩暈(xuànyùn)門診1750例疾病分布VP14%頭痛(tóutòng)412022/11/24第四十一頁(yè),共四十八頁(yè)。診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)
Neurology2008;71:1006-1014診斷標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)數(shù)秒-分鐘的短暫頭暈發(fā)作。發(fā)作期間出現(xiàn)步態(tài)或姿勢(shì)不穩(wěn)。常于靜息時(shí)出現(xiàn)發(fā)作,或可由過度換氣、頭位改變所誘發(fā)。無(wú)中樞性眼球運(yùn)動(dòng)障礙疾病。抗癲癇藥物(yàowù)治療有效補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)發(fā)作中或永久性聽力下降或單側(cè)耳鳴。發(fā)作時(shí)前庭/耳蝸功能下降。頭痛(tóutòng)422022/11/24第四十二頁(yè),共四十八頁(yè)。診斷(zhěnduàn)與鑒別診斷(zhěnduàn)
peripheralvestibularparoxysmia肯定VP:診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)4診斷標(biāo)準(zhǔn)3+補(bǔ)充1可能VP:診斷標(biāo)準(zhǔn)3診斷標(biāo)準(zhǔn)2+補(bǔ)充1PVP常被誤診為BPPV鑒別要點(diǎn):BPPV是由后半規(guī)管結(jié)石病引起;常有眼震,持續(xù)時(shí)間一般<1min,發(fā)作(fāzuò)時(shí)程較PVP長(zhǎng)。誘發(fā)眩暈的頭位改變是定型的,在改變頭位后經(jīng)短暫潛伏期才出現(xiàn)眩暈及眼震,但有適應(yīng)性,腦第ⅧM顱神經(jīng)MRTA無(wú)異常。頭痛432022/11/24第四十三頁(yè),共四十八頁(yè)。精神疾病
PsychiatricOriginofVertigo非眩暈性頭暈的常見原因“頭暈/眩暈”時(shí)間長(zhǎng),呈持續(xù)性無(wú)變化伴隨癥候多(軀體化癥狀)受外界
溫馨提示
- 1. 本站所有資源如無(wú)特殊說(shuō)明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請(qǐng)下載最新的WinRAR軟件解壓。
- 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請(qǐng)聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
- 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁(yè)內(nèi)容里面會(huì)有圖紙預(yù)覽,若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
- 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
- 5. 人人文庫(kù)網(wǎng)僅提供信息存儲(chǔ)空間,僅對(duì)用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理,對(duì)用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對(duì)任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
- 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請(qǐng)與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
- 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時(shí)也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對(duì)自己和他人造成任何形式的傷害或損失。
最新文檔
- 2025至2030中國(guó)自動(dòng)澆水花盆行業(yè)營(yíng)銷動(dòng)態(tài)及競(jìng)爭(zhēng)格局研究報(bào)告
- 2025至2030中國(guó)自主車輛仿真解決方案行業(yè)產(chǎn)業(yè)運(yùn)行態(tài)勢(shì)及投資規(guī)劃深度研究報(bào)告
- 2025至2030中國(guó)腰帶行業(yè)發(fā)展趨勢(shì)分析與未來(lái)投資戰(zhàn)略咨詢研究報(bào)告
- 2025至2030中國(guó)脂溢藥行業(yè)發(fā)展趨勢(shì)分析與未來(lái)投資戰(zhàn)略咨詢研究報(bào)告
- 2025至2030中國(guó)胰酪蛋白胨行業(yè)產(chǎn)業(yè)運(yùn)行態(tài)勢(shì)及投資規(guī)劃深度研究報(bào)告
- 2025至2030中國(guó)胃腸活檢鉗行業(yè)產(chǎn)業(yè)運(yùn)行態(tài)勢(shì)及投資規(guī)劃深度研究報(bào)告
- 2025至2030中國(guó)腸促胰島素藥物行業(yè)產(chǎn)業(yè)運(yùn)行態(tài)勢(shì)及投資規(guī)劃深度研究報(bào)告
- 2025至2030中國(guó)聚丙烯(PP)共聚物行業(yè)產(chǎn)業(yè)運(yùn)行態(tài)勢(shì)及投資規(guī)劃深度研究報(bào)告
- 2025至2030中國(guó)網(wǎng)頁(yè)游戲行業(yè)市場(chǎng)深度研究及發(fā)展前景投資可行性分析報(bào)告
- 如何根據(jù)個(gè)人特點(diǎn)進(jìn)行新高考的選科規(guī)劃
- 2025至2030中國(guó)燕窩行業(yè)市場(chǎng)運(yùn)行分析及競(jìng)爭(zhēng)格局與投資方向報(bào)告
- 2025年河北省中考語(yǔ)文試卷真題及答案詳解(精校打印版)
- 青年人才專項(xiàng)答辯模板
- 口服靶向藥講課件
- 12024-2025學(xué)年暑假安全教育主題班會(huì)課件
- 肝膽外科醫(yī)學(xué)科普
- 能源轉(zhuǎn)型與碳市場(chǎng)機(jī)制協(xié)同的路徑優(yōu)化研究
- 2025年公路養(yǎng)護(hù)工人職業(yè)技術(shù)知識(shí)考試題與答案
- 陽(yáng)光房制作安裝合同協(xié)議書范本8篇
- GB/T 45449-2025再生粉末高溫合金原料
- 工程投資人合同協(xié)議
評(píng)論
0/150
提交評(píng)論