吉蘭巴雷綜合征臨床路徑及表單

吉蘭-巴雷綜合征臨床路徑一、吉蘭-巴雷綜合征臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為吉蘭-巴雷綜合征（ICD-10：G61.0）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《中國吉蘭-巴雷綜合征診治指南》（中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會，2010年）1.起病形式常有前驅感染史，呈急性起病，進行性加重，多在2周左右達高峰。2.臨床癥狀和體征對稱性肢體和延髓支配肌肉、面部肌肉無力，重癥者可有呼吸機無力，四肢腱反射減低或消失。可伴輕度感覺異常和自主神經(jīng)功能障礙。3.輔助檢查腦脊液出現(xiàn)蛋白-細胞分離現(xiàn)象，電生理檢查提示遠端運動神經(jīng)傳導潛伏期XX、傳導速度減慢、F波異常、傳導阻滯和異常波形離散等。4.病程有自限性。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《中國吉蘭-巴雷綜合征診治指南》（中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會，2010年）1.一般治療檢測患者生命體征，注意呼吸功能管理，必要時機械輔助通氣，加強護理及營養(yǎng)支持2、免疫治療（1）免疫球蛋白靜脈注射。（2）血漿置換。（3）皮質(zhì)類固醇激素：根據(jù)具體情況選用3.神經(jīng)營養(yǎng)藥物4.對癥治療及預防并發(fā)癥5.康復治療（四）標準住院日為14-28天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：G61.0吉蘭-巴雷綜合征疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、血氣分析、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖、胸片；（4）肌電圖+神經(jīng)傳導速度+F波、H反射；（5）腰穿:腦脊液常規(guī)、生化、細胞學檢查。2.有條件可行的檢查：自身免疫指標、抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體（GM1抗體）、空腸彎曲菌抗體檢測。（七）選擇用藥。1.免疫球蛋白靜脈滴注。2.血漿置換。3.大劑量甲基潑尼松沖擊（慎重選擇）。4.對癥治療和防治并發(fā)癥的相關藥物。（八）出院標準。1.神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)有所好轉或基本恢復，病情平穩(wěn)2.無嚴重并發(fā)癥或并發(fā)癥得到有效控制。（九）變異及原因分析。1.住院期間合并感染（肺部、泌尿系、腸道等）或其它嚴重并發(fā)癥，導致住院時間XX、費用增加。2.患者可能出現(xiàn)呼吸肌麻痹，需要呼吸機輔助呼吸，導致住院時間XX、費用增加。

二、吉蘭-巴雷綜合征臨床路徑表單適用對象：第一診斷為吉蘭-巴雷綜合征（ICD-10：G61.0）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日住院天數(shù)：14-28天時間住院第1天主要診療工作詢問病史及體格檢查有呼吸肌麻痹者及時氣管插管接呼吸機完善輔助檢查評估既往肌電圖結果及腰穿等結果（病程短于1周、腰穿正常者應復查）上級醫(yī)師查房，初步確定治療方案（有無呼吸肌麻痹）向患者及其家屬告知病情、檢查結果及治療方案，簽署病重通知、腰穿檢查和應用免疫球蛋白的知情同意書完成首次病程記錄等病歷書寫主任醫(yī)師查房，明確診斷，指導治療完成上級醫(yī)師查房記錄必要時向患者及家屬介紹病情變化及相關檢查結果病情穩(wěn)定者請康復科評估，并制定康復計劃重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：（無呼吸肌麻痹）神經(jīng)科護理常規(guī)一級護理飲食用藥依據(jù)病情下達臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、血氣分析、腫瘤全項、免疫五項+風濕三項、感染性疾病篩查心電圖、胸片肌電圖+神經(jīng)傳導速度+F波、H反射腰穿:腦脊液常規(guī)、生化、涂片找菌、腦脊液免疫球蛋白、穿刺細胞學病理檢查免疫球蛋白靜脈注射若無丙球或血漿置換條件者行大劑量甲基潑尼松沖擊治療長期醫(yī)囑：（有呼吸肌麻痹）神經(jīng)科護理常規(guī)特級護理告病危氣管插管呼吸機輔助呼吸心電、血壓、呼吸、SpO2監(jiān)測口腔護理，氣管插管護理深靜脈置管術后護理飲食：鼻飼飲食記出入量留置導尿用藥依據(jù)病情下達臨時醫(yī)囑：同無呼吸肌麻痹患者深部吸痰進行痰培養(yǎng)及藥敏試驗免疫球蛋白靜脈注射若無丙球或血漿置換條件者行大劑量甲基潑尼松沖擊治療主要護理工作入院宣教及護理評估正確執(zhí)行醫(yī)囑嚴密觀察患者病情變化病情變異記錄□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名

時間住院第2天住院第3-5天住院第6天主要診療工作主管醫(yī)師查房書寫病程記錄繼續(xù)觀察病情變化，并及時與患者家屬溝通患者復查抽血項目中異常的檢查根據(jù)體溫、胸片、肺部檢查情況及痰培養(yǎng)結果，確定是否加用抗菌藥物及種類（有呼吸肌麻痹）上級醫(yī)師查房根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案和檢查項目完成上級醫(yī)師查房記錄向患者及家屬介紹病情及相關檢查結果相關科室會診病情穩(wěn)定者請康復科評估，并制定康復計劃有呼吸肌麻痹內(nèi)科查體，聯(lián)系外科氣管切開三級醫(yī)師查房根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案和檢查項目肌力評估，神經(jīng)科查體完成上級醫(yī)師查房記錄向患者及家屬介紹病情及相關檢查結果相關科室會診康復治療重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：根據(jù)有無呼吸肌受累同第1天用藥依據(jù)病情下達臨時醫(yī)囑：免疫球蛋白靜脈注射，無條件者用激素有呼吸肌麻痹痰培養(yǎng)查血氣內(nèi)科會診調(diào)整呼吸機參數(shù)長期醫(yī)囑：根據(jù)有無呼吸肌受累同第1天用藥依據(jù)病情下達臨時醫(yī)囑：免疫球蛋白靜脈注射，無條件者用激素請康復科會診有呼吸肌麻痹氣管切開痰培養(yǎng)查血氣調(diào)整呼吸機參數(shù)長期醫(yī)囑：根據(jù)有無呼吸肌受累同第1天用藥依據(jù)病情下達臨時醫(yī)囑:免疫球蛋白靜脈注射結束使用激素治療者繼續(xù)激素治療有呼吸肌麻痹痰培養(yǎng)查血氣調(diào)整呼吸機參數(shù)主要護理工作觀察病情變化同前按時評估病情，相應護理措施到位特殊用藥護理同前觀察病情變化同前按時評估病情，相應護理措施到位特殊用藥護理同前觀察病情變化同前按時評估病情，相應護理措施到位特殊用藥護理同前病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名

時間住院第7-12天住院第13-27天住院第14-28天（出院日）主要診療工作三級醫(yī)師查房、肌力評估根據(jù)患者具體病情調(diào)整治療方案和檢查項目完成上級醫(yī)師查房記錄向患者及家屬介紹病情及相關檢查結果相關科室會診復查結果異常的化驗檢查康復治療主管醫(yī)師查房、了解患者治療反應、肌力評估通知患者及其家屬明天出院向患者交待出院后注意事項，預約復診日期如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方案再次向患者及家屬介紹病出院后注意事項患者辦理出院手續(xù)重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：根據(jù)有無呼吸肌受累同第1天用藥依據(jù)病情下達臨時醫(yī)囑:調(diào)整激素劑量復查異常化驗項目有呼吸肌麻痹痰培養(yǎng)查血氣調(diào)整呼吸機參數(shù)適時脫機拔管長期醫(yī)囑：依據(jù)病情下達臨時醫(yī)囑:調(diào)整激素劑量通知明日出院出院帶藥主要護理工作觀察病情變化同前按時