程英武脊柱推拿理論與實踐VIP

2014.11.15

脊柱推拿的理論與實踐上海市中醫(yī)藥研究院推拿研究所程英武第一頁，共八十三頁。關于脊柱推拿的一些基本認識脊柱推拿是采用特定的手法干預或功法訓練作用于脊柱及其相關組織，預防和治療脊柱及其相關疾病的中醫(yī)外治法，屬手法醫(yī)學的組成部分手法治療是人類最古老的醫(yī)療方法，可能源于人類的本能，世界很多國家都有自己的徒手治療方法不同體系的徒手療法承載了各自的文化元素，但作為手法醫(yī)學一部分，其本質(zhì)發(fā)展規(guī)律是一致的目前中醫(yī)脊柱推拿的理論體系尚不完善，要在繼承的基礎上吸收借鑒世界上一切脊柱徒手療法的優(yōu)勢元素第二頁，共八十三頁。中醫(yī)脊柱推拿手法的發(fā)展簡史第三頁，共八十三頁。手法是中醫(yī)最早應用的治療手段之一新石器時代就有手法治療脊柱傷病的記載張家山漢簡《引書》（186BC）記載多種早期脊柱手法顳頜關節(jié)口內(nèi)復位法

仰臥位頸椎拔伸法

頸椎后伸扳法

腰部踩踏法

腰部后伸扳法中醫(yī)脊柱手法簡史第四頁，共八十三頁。《黃帝內(nèi)經(jīng)》標志著中醫(yī)理論體系基本形成

初步描述推拿適應證和作用機理（403～221BC）《仙授理傷續(xù)斷秘方》第一次系統(tǒng)地將手法運用到骨傷科疾病的治療（841～846AD）山東嘉祥縣武翟山

武氏祠西壁畫像石中醫(yī)脊柱手法簡史《仙授理傷續(xù)斷秘方》《黃帝內(nèi)經(jīng)》第五頁，共八十三頁。中醫(yī)脊柱手法簡史手法進一步發(fā)展，出現(xiàn)多種脊柱推拿手法《世醫(yī)得效方》懸吊牽引復位法治療脊椎損傷《肘后備急方》捏脊《千金要方》牽引屈伸法治療急性腰扭傷“老子按摩法”中抱頭旋轉(zhuǎn)法治療腰背痛文字記載第六頁，共八十三頁。中醫(yī)脊柱手法簡史《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》確立推拿手法臨床應用原則（1742AD）

“摸、接、端、提、按、摩、推、拿”正骨八法涵蓋

脊柱推拿手法的基本要素第七頁，共八十三頁。《中國接骨圖說》載有大量脊柱推拿手法圖譜（1808AD）

中醫(yī)脊柱手法簡史近代脊柱旋轉(zhuǎn)復位等手法廣泛運用第八頁，共八十三頁。中醫(yī)脊柱推拿強調(diào)功能鍛煉（導引）原圖復原圖湖南長沙馬王堆漢墓出土的帛畫《導引圖》（公元前3世紀末）是世界歷史上最早的醫(yī)療體操圖譜中醫(yī)脊柱手法簡史后漢華佗發(fā)明五禽戲，流傳至今第九頁，共八十三頁。少林內(nèi)功、易筋經(jīng)、太極拳等傳統(tǒng)功法為臨床常用鍛煉功法中醫(yī)脊柱手法簡史第十頁，共八十三頁。治療病種的多樣性小兒特定穴筋骨理論臟腑氣血經(jīng)絡第十一頁，共八十三頁。中醫(yī)學基礎理論陰陽學說五行學說精氣學說藏象理論氣血津液理論經(jīng)絡腧穴理論整體觀念辨證論治病因病機防治康復推拿第十二頁，共八十三頁。20世紀初期，西方脊柱推拿手法傳入中國并被廣泛采用《按脊術?？罚?935年）《慢性病按脊療法》（1953年）西方脊柱手法的融合吸收第十三頁，共八十三頁。西方脊柱手法的發(fā)展簡史（Chiropractic）第十四頁，共八十三頁。關節(jié)手法可追溯至蓋倫（Galen）與希波克拉底

（Hippocrates）時代1895年D.D.Palmer使用Chiropractic（按脊）一詞Chiropractic（整脊）第十五頁，共八十三頁。1897年：Palmer在美國使脊柱手法職業(yè)化1905年:整脊醫(yī)生首先在米尼蘇達州獲得執(zhí)業(yè)許可1933年:整脊考試委員會統(tǒng)一執(zhí)業(yè)標準1944年:成立整脊考試與研究委員會1963年:整脊考試國家委員會實施標準化考試1975年:教育通過美國認證整脊發(fā)展簡史第十六頁，共八十三頁。1976:JManipPysiologTherap國家醫(yī)學圖書館索引雜志1987:最高法院裁定AMA違反反托拉斯規(guī)則1994:AHCPR評估脊柱手法對背痛的有效性1997:NIH在Palmer整脊學院成立按脊研究中心2005:WHOguidelinesonbasictrainingandsafetyinchiropractic整脊發(fā)展簡史第十七頁，共八十三頁。整脊的哲學原理身體是一個復雜的、動態(tài)的相互關聯(lián)的整體神經(jīng)肌肉骨骼系統(tǒng)是復雜的調(diào)控機構運動系統(tǒng)神經(jīng)軀體組織的病理學和功能障礙軀體干預對所有系統(tǒng)包括心理有增效作用第十八頁，共八十三頁。90%+為肌肉骨骼疼痛50～60%為腰痛50～67%作為初級模式使用按脊50%為慢性疾病35～40%的腰痛患者接受按脊治療臨床疾病構成第十九頁，共八十三頁。檢查、診斷、治療、評估、轉(zhuǎn)診脊柱手法和手法操作程序鍛煉和康復方法理療模式生活方式建議：營養(yǎng)、健身、預防及健康促進補充和替代療法程序整脊治療內(nèi)容第二十頁，共八十三頁。經(jīng)濟和應用研究決定手法醫(yī)學是否值得成為一種治療選擇第二十一頁，共八十三頁。缺血性心臟病機動車創(chuàng)傷急性呼吸道感染關節(jié)病高血壓背痛情緒障礙糖尿病腦血管疾病心律不齊美國10種最昂貴的疾病—————DrusetalhealthAffairs,2002;21:105-111第二十二頁，共八十三頁。1997年和2005年MEPS全國普查2005年，有脊柱疾病的平均（年齡和性別）花費為$6,096,而無脊柱疾病的花費則為$3,516自1997年至2005年，總體估計花費增加到65%（考慮到通貨膨脹），超過全部健康花費自我報告的軀體功能受限自1997年至2005年從20.7%增加到24.7%成人頸、背痛的費用及健康狀況------BrookI.Martin;RichardA.Deyo;SohailK.Mirza;etal.

ExpendituresandHealthStatusAmongAdultsWithBackandNeckProblems.JAMA.2008;299(6):656-664.第二十三頁，共八十三頁。安大略省前10位整體療法------Lewisetal,JAltCompMed2001;7(6):681-688第二十四頁，共八十三頁。幾種特定疾病常規(guī)與補充替代療法治療的有效性比較----Eisenbergetal,AnnInternMed2001;135:344-351第二十五頁，共八十三頁。背痛和頸痛治療解讀：全國普查結果----WolkoPMetalSpine2003;28:292全國范圍內(nèi)調(diào)查了2055名對象37%接受過常規(guī)治療54%接受過替代治療常規(guī)治療按脊按摩放松應用37%20%14%12%效果（非常有效）27%61%65%43%第二十六頁，共八十三頁。使用和不使用按脊的個人健康花費保險比較------LegorettaetalArchInternMed2004;164:1985使用按脊和醫(yī)療保險的人數(shù)：700,000

只使用醫(yī)療保險的人數(shù)：1,000,000使用按脊的年醫(yī)療花費下降1.6%（考慮到年齡、性別、同患多病及非肌肉骨骼系統(tǒng)疾病）（12%未調(diào)節(jié)）背痛花費少28%（疾病的嚴重程度不影響統(tǒng)計）

第二十七頁，共八十三頁。頸痛理療、手法及常規(guī)治療的衛(wèi)生經(jīng)濟學------IngeborgBCetalBMJ2003;326花費（歐元）手法理療常規(guī)直接醫(yī)療222390316直接非醫(yī)療5012774直接總成本271517390間接成本177780989總花費44712971397第二十八頁，共八十三頁。手法治療背痛的衛(wèi)生經(jīng)濟學------UKBEAMTrailBMJNov19,2004第二十九頁，共八十三頁。臨床試驗決定手法的有效性--腰痛第三十頁，共八十三頁。臨床試驗決定手法治療腰痛的有效性------Waagen,DeBoer,Haldeman1990第三十一頁，共八十三頁。------Meadeetal,BMJ1990;300:1431腰痛功能障礙指數(shù)變化第三十二頁，共八十三頁。慢性腰痛視覺模擬評分變化

(平均治療：30天)平均治療：30天------Gilesetal,JMPT1999;22(6)376-381結果手法(n=32)針灸(n=18)非甾類消炎藥(n=19)基線5.04.33.5變化-2.5+0.8+0.3P0.00010.330.41第三十三頁，共八十三頁。慢性復發(fā)性腰痛的按脊與常規(guī)醫(yī)療處理比較多中心138位慢性腰痛患者分別接受按脊或常規(guī)治療一個月后進行重新評估結果按脊常規(guī)疼痛31%6%致殘性29%1%滿意度90%52%------Nyiendoetal,JMPT2000;23(4):239-245第三十四頁，共八十三頁。慢性腰痛非手術療法治療的循證研究第三十五頁，共八十三頁。臨床實踐指南第三十六頁，共八十三頁。USA94Sweden2000DK99UK99基于循證的國家醫(yī)學臨床指南第三十七頁，共八十三頁。臨床試驗決定手法的有效性--頸痛第三十八頁，共八十三頁。慢性脊柱疼痛的頸部功能障礙指數(shù)變化結果手法(n=21)針灸(n=9)非甾類消炎藥(n=9)基線32.040.028.0變化-10.0-6.00.0P0.0010.260.24平均治療30天------Gilesetal,JMPT1999;22(6)376-381.第三十九頁，共八十三頁。------Bronfort,Efficacyofmanualtherapiesofthespine,Copenhagen1997.脊柱手法/松動術治療頸痛RCT效用薈萃比較第四十頁，共八十三頁。慢性頭痛的手法治療與阿米替林比較------Bolineetal,JMPT1995;18:148-156.第四十一頁，共八十三頁。證據(jù)摘要--DukeUniversityEvidence-basedPracticeCenter------McCroryDC(2001)頸椎手法可顯著改善患者的頸痛和/或頸部功能障礙與頭痛手法幾乎沒有不良反應第四十二頁，共八十三頁。

臨床試驗決定手法治療的有效性--非肌肉骨骼系統(tǒng)疾病第四十三頁，共八十三頁。非肌肉-骨骼系統(tǒng)疾病的手法治療----幾個預料之外的積極作用(n=1504)Leboeuf-Ydeetal.JMPT1999;22(9):559-564.系統(tǒng)#%呼吸1208.0消化1187.8循環(huán)674.5視覺493.3泌尿生殖473.1聽覺251.7皮膚151.0其他60.4Total(atleast1)34222.7第四十四頁，共八十三頁。Walshetal.ARandomized,Placebo-ControlledClinicalTrialontheEfficacyofChiropracticTherapyonPMS. JMPT1999;22(9):582-585.經(jīng)前綜合癥第四十五頁，共八十三頁。按脊治療與模擬治療哮喘日間癥狀評分比較ActiveTreatmentSimulatedTreatment------Balonetal,NEJM1998;339(15):1013-1020.第四十六頁，共八十三頁。

臨床研究--手法的危害第四十七頁，共八十三頁。脊柱手法后反應類型

(n=1058)反應占患者總數(shù)％占反應總數(shù)％局部不適29.253頭痛6.612疲勞6.111放射性不適5.510眩暈2.85惡心2.24皮膚熱辣1.12其他1.12------Senstadetal.Spine1997;22(4):435-441.第四十八頁，共八十三頁。常見的嚴重不良反應和并發(fā)癥頸椎椎－基底動脈意外霍納氏綜合征（交感神經(jīng)麻痹）膈神經(jīng)麻痹脊髓損傷頸椎間盤損傷病理性骨折胸椎肋骨骨折肋軟骨分離第四十九頁，共八十三頁。

腰骶椎椎間盤損傷引起的神經(jīng)學癥狀加重馬尾綜合征腰椎間盤突出腹主動脈瘤破裂常見的嚴重不良反應和并發(fā)癥第五十頁，共八十三頁。脊柱推拿不良反應和并發(fā)癥產(chǎn)生的原因相關知識的缺乏是導致不良反應和并發(fā)癥的基礎脊柱及其相關組織的解剖生理知識基礎薄弱對相關病理變化認識不足不恰當?shù)挠跋裨u估和臨床診斷操作不熟練是產(chǎn)生不良反應和并發(fā)癥的主要原因關節(jié)調(diào)整手法欠規(guī)范關節(jié)調(diào)整手法不熟練忽略患者耐受程度第五十一頁，共八十三頁。腦血管意外脊柱推拿飽受非議的主要原因?qū)κ炀殹⒁?guī)范的操作來說，與治療程序相關的

血管意外極少因頸椎手法調(diào)整導致嚴重后果的病例罕見，并

且不能完全確定僅與治療干預有關常見的嚴重不良反應和并發(fā)癥第五十二頁，共八十三頁。頸椎手法后中風的發(fā)病率(加拿大,1988-1997)------HaldemanetalCMAJ2001,Spine2002

文獻報道的中風病例

23

按脊實踐時間

32,885加拿大頸椎調(diào)整次數(shù)

162,966,868按脊治療后的中風機率

1:5,800,000

開業(yè)一生

1in48大部分手法后血管破裂的患者發(fā)生于辦公室 ——可能是進行性破裂第五十三頁，共八十三頁。病例對照研究設計------Cassidyetal.Spine2008NeckPainTaskForce一個月內(nèi)的整脊OHIP服務？椎-基底動脈中風

4組對照/病例與年齡和性別相配是否是否安大略人口1993-2002(pop.1200萬）時間第五十四頁，共八十三頁。結果------Cassidyetal.Spine2008NeckPainTaskForce每1億人有818例椎基底動脈型中風0.8例/100,000人·年6例在中風前一天內(nèi)看整脊醫(yī)生14例在中風前7天內(nèi)看整脊醫(yī)生27例在中風前2周內(nèi)看整脊醫(yī)生36例在中風前一個月內(nèi)看整脊醫(yī)生第五十五頁，共八十三頁。63在中風前1天內(nèi)看全科醫(yī)生111在中風前3天內(nèi)看全科醫(yī)生205在中風前7天內(nèi)看全科醫(yī)生311在中風前2周內(nèi)看全科醫(yī)生427在中風前1個月內(nèi)看全科醫(yī)生結果------Cassidyetal.Spine2008NeckPainTaskForce第五十六頁，共八十三頁。大多數(shù)動脈血栓和梗塞形成好發(fā)于年老患者，常為自發(fā)性頸椎手法引起的椎動脈綜合征多發(fā)生于較年輕的患者平均年齡40歲以下，女性多于男性可能的癥狀包括：眩暈、頭昏、輕度頭痛、眼花、平衡不穩(wěn)、共濟失調(diào)、行走困難、惡心和/或嘔吐、言語障礙、一側肢體或面部麻木、以及突發(fā)性的劇烈頸/頭痛常見的嚴重不良反應和并發(fā)癥第五十七頁，共八十三頁。脊柱手法與腦血管意外頸1-2旋轉(zhuǎn)手法引起椎動脈破裂和椎基底動脈型中風解剖中風第五十八頁，共八十三頁。破裂頸痛頭痛體格檢查中風血栓栓塞

椎-基底動脈破裂型中風常伴有頭痛與頸痛按脊手法可能引起途徑第五十九頁，共八十三頁。對脊柱推拿缺乏理性認識臨床疾病復雜多變?nèi)魏沃委煾深A都有可能存在一定的風險盲目夸大手法作用缺乏行業(yè)間合作脊柱推拿不良反應和并發(fā)癥產(chǎn)生的原因第六十頁，共八十三頁。詳細的病史記錄和嚴格的體格檢查充分了解患者所患其他疾病及所用藥物情況，包括長期

甾類激素使用及抗凝血療法充分了解不適合手法操作的風險因素關節(jié)調(diào)整手法操作熟練、運用得當是避免不良反應和并

發(fā)癥的關鍵手法并發(fā)癥的預防第六十一頁，共八十三頁。脊柱推拿的禁忌癥

絕對禁忌癥：使用任何脊柱調(diào)整手法都會給患者帶來

過度的風險骨折、脫位、齒突發(fā)育不全、不穩(wěn)定齒狀突、脊髓腫瘤、急性感染如骨髓炎、化膿性椎間盤炎和脊柱結核等、硬脊髓膜腫瘤、脊髓或椎管內(nèi)血腫、脊柱惡性腫瘤、嚴重椎間盤突出伴有進行性神經(jīng)缺損體征、顱底凹陷癥、上頸椎阿－蔡二氏畸形、侵襲性良性瘤如動脈瘤樣骨囊腫、巨細胞瘤、成骨細胞瘤或骨樣骨瘤、脊柱植有內(nèi)固定或穩(wěn)定裝置、肌肉或其他軟組織的贅瘤性疾病、克匿格征或萊爾米特征陽性、脊柱先天性或廣泛性活動過度、脊柱失穩(wěn)體征、脊髓空洞癥、不明原因性腦積水、脊髓縱裂、馬尾綜合征等第六十二頁，共八十三頁。相對禁忌癥：在充分理解禁忌癥的基礎上，通過調(diào)整治療方案可以消除其過度風險，則為相對禁忌證如果脊柱有內(nèi)固定植入，在該區(qū)域?qū)嵤┹p柔的軟組織手法是安全的，但不可使用脊柱調(diào)整手法椎體滑脫并非手法的禁忌，但隨著滑脫進行性發(fā)展，可能會成為相對禁忌癥，應謹慎使用關節(jié)調(diào)整手法…………脊柱推拿的禁忌癥第六十三頁，共八十三頁。

實驗研究闡釋臨床現(xiàn)象發(fā)展手法理論第六十四頁，共八十三頁。手法生物力學特性研究第六十五頁，共八十三頁。手法生物力學特性研究第六十六頁，共八十三頁。手法生物力學特性研究第六十七頁，共八十三頁。手法對頸性頭痛患者頸椎主動活動范圍的影響------Whittingham,JMPT2001;24(9):552-555(N=105)第六十八頁，共八十三頁。手法對脊柱旁肌電圖的影響------Herzog,etal.JManipulativePhysiolTher1995第六十九頁，共八十三頁。手法對脊柱旁肌電圖的影響------Herzogetal,Spine1999;24(2):146-152.第七十頁，共八十三頁。------ZhuY,HaldemanSetalSpine1998椎旁肌肉誘發(fā)電位第七十一頁，共八十三頁。手法對皮膚痛閾的影響強度與時間痛閾強度與時間變化------TerrettandVernon,AmJPhysMed.1984Oct;63(5):217-25.手法治療非手法治療第七十二頁，共八十三頁。新理論解釋實驗結果FromDishmanandBulbulian,ElectromyogClinNeurophysiol,2001;41:97-106FromPickarG.TheSpineJournal,2002;2:357