妊娠合并心臟病婦女的護(hù)理要點(diǎn)解答

妊娠合并心臟病婦女的護(hù)理要點(diǎn)解答妊娠合并心臟病是一種嚴(yán)重的妊娠合并癥，屬高危妊娠,常因妊娠期、分娩期及產(chǎn)褥期均可加重心臟病患者的心臟負(fù)擔(dān)而誘發(fā)心力衰竭。在我國(guó)孕、產(chǎn)婦死因順位中高居第2位，為非直接產(chǎn)科死因的首位。我國(guó)發(fā)病率約為1%。先天性心臟病為妊娠合并心臟病的首位，占35%?50%,其次為風(fēng)濕性心臟病、妊娠期高血壓疾病性心臟病、圍產(chǎn)期心肌病、貧血性心臟病和心肌炎等。心臟病對(duì)胎兒有較大影響，孕產(chǎn)期應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)與保健，以獲得良好的妊娠結(jié)局。（一）妊娠、分娩、產(chǎn)褥與心臟病的相互影響1.妊娠期孕婦總血容量較非孕期增加，一般自妊娠第6周開始，32?34周達(dá)高峰，較妊娠前增加30%?45%,產(chǎn)后2?6周逐漸恢復(fù)正常。血容量的增加引起心排出量增加和心率加快。妊娠早期主要引起心排出量增加，妊娠中、晚期需增加心率以適應(yīng)血容量增多，妊娠晚期，心排出量較孕前平均增加30%?50%,心率每分鐘平均約增加10次。妊娠晚期子宮增大，膈肌上升使心臟向左向上移位，心尖搏動(dòng)向左向上移位2.5?3cm,由于心排出血量增加和心率加快，使心臟負(fù)荷進(jìn)一步加重，易使患心臟病的孕婦發(fā)生心力衰竭而危及生命。察產(chǎn)婦生命體征、出血量及子宮收縮情況。為防止產(chǎn)后出血過多，可靜脈或肌內(nèi)注射縮宮素10?20U,禁用麥角新堿，以防靜脈壓升高；③產(chǎn)后出血過多時(shí)，按醫(yī)囑輸血、輸液,但需注意輸注速度。4.產(chǎn)褥期產(chǎn)后72小時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，及早識(shí)別早期心力衰竭的癥狀，按醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗生素及心血管活性藥物，嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，無感染征象時(shí)停藥。（二）心理護(hù)理.妊娠期做好心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者說出心理感受和關(guān)心的問題；鼓勵(lì)家屬陪伴，消除緊張情緒，協(xié)助提高孕婦自我照顧能力；告知孕婦及其家屬妊娠的進(jìn)展情況，胎兒的監(jiān)測(cè)方法，產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后的治療和護(hù)理方法，以減輕焦慮心理,安全度過妊娠期。.分娩期專人守護(hù)，安慰鼓勵(lì)產(chǎn)婦多休息，宜采取左側(cè)臥位，兩次宮縮間盡量完全放松，運(yùn)用呼吸及放松技巧緩解不適。.產(chǎn)褥期促進(jìn)母子互動(dòng)，建立親子關(guān)系。心臟病產(chǎn)婦既擔(dān)心新生兒是否存在心臟缺陷，又不能親自照顧，會(huì)產(chǎn)生愧疚、煩躁心理。因此，護(hù)理人員應(yīng)詳細(xì)評(píng)估其身心狀況,如心功能狀態(tài)尚可，增加母子互動(dòng)，鼓勵(lì)產(chǎn)婦適度地參與照顧新生兒。如果新生兒有缺陷或死亡，允許產(chǎn)婦表達(dá)其情感,給予理解和安慰，減少產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生。（三）緩解癥狀的護(hù)理.急性心力衰竭的緊急處理原則是減少肺循環(huán)血量和靜脈回心血量、改善肺氣體交換、增加心肌收縮力和減輕心臟前后負(fù)荷。①體位：患者取坐位，雙腿下垂，減少靜脈血回流;②吸氧：開始為2?3L/min,也可高流量給氧6?8L/min,必要時(shí)面罩加壓供氧或正壓呼吸。使用乙醇濕化，濕化瓶中加入50%?70%乙醇，降低肺泡表面張力，改善肺泡通氣功能；③按醫(yī)囑用藥：孕婦對(duì)洋地黃類藥物耐受性較差，需注意其毒性反應(yīng)。通常選擇作用和排泄較快的制劑，如地高辛0.25mg口服，2次/日，2?3日后根據(jù)臨床效果改為1次/日。肌內(nèi)注射嗎啡使患者鎮(zhèn)靜，減少躁動(dòng)以免加重心臟負(fù)擔(dān)，同時(shí)應(yīng)用舒血管藥物以減輕心臟負(fù)荷。對(duì)妊娠晚期嚴(yán)重心力衰竭者，與心內(nèi)科醫(yī)師聯(lián)系，控制心力衰竭的同時(shí)做好剖宮產(chǎn)的準(zhǔn)備；④其他：緊急情況下，可四肢輪流三肢結(jié)扎法，減少靜脈回心血量，減輕心臟負(fù)擔(dān)。.剖宮產(chǎn)近年主張對(duì)心臟病產(chǎn)婦放寬剖宮產(chǎn)指征，減少產(chǎn)婦因長(zhǎng)時(shí)間宮縮所引起的血流動(dòng)力學(xué)變化，減輕心臟負(fù)擔(dān)。取硬膜外麻醉，麻醉時(shí)不加腎上腺素；術(shù)中、術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格限制輸液量，注意輸液速度。對(duì)不宜再妊娠者可同時(shí)行輸卵管結(jié)扎術(shù)。護(hù)士應(yīng)向患者及家屬講解妊娠、分娩與心臟病之間的相互影響。預(yù)防和識(shí)別妊娠合并心臟病早期心力衰竭的臨床表現(xiàn)。.妊娠期（1）指導(dǎo)孕婦及其家屬了解妊娠合并心臟病的相關(guān)知識(shí)，包括如何自我照顧、限制活動(dòng)程度、誘發(fā)心力衰竭的危險(xiǎn)因素及其預(yù)防、識(shí)別早期心力衰竭的常見癥狀和體征，尤其是遵醫(yī)囑服藥的重要性，掌握搶救和應(yīng)對(duì)措施。（2）預(yù)防心力衰竭①充分休息：提供良好的家庭支持系統(tǒng)，保持情緒穩(wěn)定，避免過度勞累；保證充足睡眠，每天至少10小時(shí)睡眠且中午休息2小時(shí)，多數(shù)醫(yī)生建議心臟病孕婦妊娠30周以后應(yīng)絕對(duì)臥床休息，防止心力衰竭與早產(chǎn)。休息時(shí)應(yīng)采取左側(cè)臥位或半臥位；②合理飲食：心臟病孕婦比一般孕婦更應(yīng)注意營(yíng)養(yǎng)。指導(dǎo)孕婦攝入高熱量、高維生素、低鹽低脂飲食，宜少量多餐。多吃水果蔬菜，防治便秘加重心臟負(fù)擔(dān)。整個(gè)孕期孕婦體重增加不超過12kg。妊娠16周后，食鹽量不超過4?5g/日。（3）識(shí)別誘發(fā)心力衰竭的各種因素如感染（尤其是上呼吸道感染）、貧血、心律失常、發(fā)熱、妊娠期高血壓疾病等。保持外陰清潔，預(yù)防泌尿系感染。如有感染征象，應(yīng)給予有效的抗感染治療，使用輸液泵嚴(yán)格控制輸液速度。風(fēng)心病致心力衰竭者，協(xié)助患者變換體位，活動(dòng)雙下肢，以防血栓形成。.產(chǎn)褥期(1)飲食與休息指導(dǎo)少量多餐，清淡飲食，防止便秘，必要時(shí)給予緩瀉劑，保持外陰清潔。制定自我照顧計(jì)劃，逐漸恢復(fù)自理能力。囑產(chǎn)婦繼續(xù)臥床休息，取半臥位或左側(cè)臥位，保證充足睡眠。在心臟功能允許的情況下，鼓勵(lì)產(chǎn)婦早期下床適度活動(dòng)，以防血栓形成。(2)指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)心功能I?n級(jí)產(chǎn)婦可以哺乳，指導(dǎo)其正確母乳喂養(yǎng)，但應(yīng)避免勞累。心功能ni級(jí)或以上者不宜哺乳，指導(dǎo)家屬協(xié)助人工喂養(yǎng)，及時(shí)回乳但不宜用雌激素。(3)采取適宜的避孕措施病情穩(wěn)定而需絕育者，應(yīng)于產(chǎn)后1周行絕育術(shù)。未做絕育者要嚴(yán)格避孕。根據(jù)病情及時(shí)復(fù)診，并加強(qiáng)隨訪。.分娩期分娩期是心臟負(fù)擔(dān)最重的時(shí)期。第一產(chǎn)程：每次宮縮約250?500nli的液體被擠入體循環(huán)致回心血量增加，心排出血量約增加24%；子宮收縮使右心房壓力增高，平均動(dòng)脈壓增高約10%,加重心臟負(fù)擔(dān)。第二產(chǎn)程：除子宮收縮外，腹肌和骨骼肌的收縮使外周循環(huán)阻力增加，分娩時(shí)由于產(chǎn)婦屏氣用力使肺循環(huán)壓力增加，腹腔壓力增高，內(nèi)臟血液向心臟回流進(jìn)一步增加，此時(shí)心臟前后負(fù)荷顯著加重。第三產(chǎn)程：胎兒娩出后，腹腔內(nèi)壓力驟降，大量血液涌向內(nèi)臟，回心血量銳減；繼之胎盤娩出后，胎盤循環(huán)停止，子宮收縮使子宮血竇內(nèi)約有500nli血液突然進(jìn)入體循環(huán)，使回心血量驟增，這兩種血流動(dòng)力學(xué)的急劇變化，使妊娠合并心臟病孕婦極易誘發(fā)生心力衰竭。.產(chǎn)褥期產(chǎn)后3日內(nèi)仍是心臟負(fù)擔(dān)最重的時(shí)期。除子宮收縮使一部分血液進(jìn)入體循環(huán)，孕期組織間潴留的體液也開始回流到體循環(huán)，使體循環(huán)血量仍有一定程度的增加；而且妊娠期出現(xiàn)的一系列心血管變化尚不能立即恢復(fù)到孕前狀態(tài)，加之產(chǎn)婦傷口和宮縮疼痛、哺乳、休息不佳均增加心臟負(fù)擔(dān)，仍需警惕心力衰竭的發(fā)生。綜上所述，妊娠32?34周后、分娩期及產(chǎn)后3日，是患有心臟病孕婦最危險(xiǎn)時(shí)期，護(hù)理時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，避免心力衰竭的發(fā)生。（二）心臟病對(duì)妊娠、分娩的影響心臟病不影響受孕。心臟病變較輕，心功能I?II級(jí)，既往無心力衰竭史，亦無其他并發(fā)癥者，可以妊娠。但有下列情況者一般不宜妊娠：心臟病變較重、心功能iv級(jí)、既往有心力衰竭史、有肺動(dòng)脈高壓、嚴(yán)重心律失常、右向左分流型先天性心臟病、風(fēng)濕熱活動(dòng)期、并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、急性心肌炎、孕期極易發(fā)生心力衰竭，故不宜妊娠。年齡在35歲以上者且心臟病病程較長(zhǎng)者較易發(fā)生心力衰竭。心臟病孕婦心功能良好者，母兒相對(duì)安全，多以剖宮產(chǎn)終止妊娠。但不宜妊娠的心臟病患者一旦妊娠，妊娠后流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒宮內(nèi)窘迫及新生兒窒息的發(fā)生率及圍產(chǎn)兒死亡率均明顯增高，是正常妊娠的2?3倍。某些治療心臟病的藥物對(duì)胎兒也存在潛在的毒性反應(yīng)，如地高辛可通過胎盤到達(dá)胎兒體內(nèi)。部分先天性心臟病與遺傳因素相關(guān),據(jù)報(bào)道，雙親中任何一方患有先天性心臟病，其后代先天性心臟病及其他畸形的發(fā)生機(jī)會(huì)較對(duì)照組增加5倍，如室間隔缺損、肥厚型心肌病等均有較高的遺傳性。【護(hù)理評(píng)估】（一）生理評(píng)估.病因（1）心臟病類型包括先天性心臟?。ǚ譃樽笙蛴曳至餍汀⒂蚁蜃蠓至餍秃蜔o分流型）。風(fēng)濕性心臟病以單純性二尖瓣狹窄最為常見。妊娠高血壓性心臟病，此類疾病指以往無心臟病的病史，在妊娠期高血壓疾病的基礎(chǔ)上，突然發(fā)生以左心衰竭為主的全心衰竭。圍生期心肌病，指既往無心血管疾病史，發(fā)生在臨產(chǎn)前3個(gè)月或產(chǎn)后6個(gè)月以內(nèi)的擴(kuò)張型心肌病。心肌炎，主要表現(xiàn)為在病毒感染1?3周內(nèi)出現(xiàn)乏力、氣喘、心悸、心前區(qū)不適。(2)病史護(hù)士在孕婦就診時(shí)，應(yīng)詳細(xì)了解產(chǎn)科病史和既往病史。包括有無不良孕產(chǎn)史、心臟病史及與心臟病有關(guān)的疾病史、輔助檢查、心功能狀態(tài)及診療經(jīng)過、有無心力衰竭史等。(3)誘因了解孕婦對(duì)妊娠的適應(yīng)狀況及遵醫(yī)行為，如用藥情況、日?；顒?dòng)、休息與睡眠、營(yíng)養(yǎng)與排泄等，動(dòng)態(tài)觀察孕婦的心功能狀態(tài)和妊娠經(jīng)過。.臨床表現(xiàn)(1)癥狀①心臟病心功能分級(jí)：紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)根據(jù)患者所能耐受的日常體力活動(dòng)將心臟病孕婦心功能分為四級(jí)：I級(jí)：一般體力活動(dòng)不受限制。H級(jí)：一般體力活動(dòng)稍受限制，活動(dòng)后心悸、輕度氣短，休息時(shí)無自覺癥狀。ni級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限制，休息時(shí)無不適，輕微日?；顒?dòng)即感不適、心悸、呼吸困難或既往有心力衰竭病史者。IV級(jí)：一般體力活動(dòng)嚴(yán)重受限制，不能進(jìn)行任何體力活動(dòng)，休息時(shí)有心悸、呼吸困難等心力衰竭表現(xiàn)。此種心功能分級(jí)方案簡(jiǎn)便易行，但主要依據(jù)為主觀癥狀,缺少客觀檢查指征。1994年美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（AHA）對(duì)NYHA的心功能分級(jí)方案進(jìn)行修訂后，采用并行兩種分級(jí)方案。第一種是上述的四級(jí)心功能分級(jí)方案，第二種是客觀檢查手段的評(píng)估（心電圖、負(fù)荷試驗(yàn)、X線、超聲心動(dòng)圖等）評(píng)估心臟病變程度，分為4級(jí)。A級(jí)：無心血管病客觀依據(jù)。B級(jí)：客觀檢查表明屬于輕度心血管病患者。C級(jí)：客觀檢查表明屬于中度心血管病患者。D級(jí)：客觀檢查表明屬于重度心血管病患者。其中輕、中、重標(biāo)準(zhǔn)未做明確規(guī)定，由醫(yī)師根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行判定。分級(jí)方案將患者的兩種分級(jí)并行，如患者無主觀癥狀，但客觀檢查主動(dòng)脈瓣中度反流，心臟擴(kuò)大，則判定為I級(jí)C。②早期心力衰竭的臨床表現(xiàn)：輕微活動(dòng)后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短；休息時(shí)心率超過110次/分，呼吸超過20次/分；夜間常因胸悶而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鮮空氣；肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕啰音，咳嗽后不消失。（2）體征所患心臟病的時(shí)間、類型，既往治療經(jīng)過與心功能狀態(tài)，如呼吸、心率、有無活動(dòng)受限、發(fā)劣、心臟增多癥、水腫、肝大等。尤其注意評(píng)估有無早期心力衰竭的臨床表現(xiàn)，對(duì)于存在心力衰竭誘發(fā)因素的孕產(chǎn)婦，如感染、貧血、便秘等，更應(yīng)需及時(shí)識(shí)別心力衰竭指征。①妊娠期：根據(jù)病情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)；評(píng)估胎兒宮內(nèi)健康狀況，如胎心、胎動(dòng)計(jì)數(shù)；測(cè)量孕婦宮高、腹圍是否符合妊娠月份；評(píng)估患者休息睡眠、活動(dòng)、飲食及排便情況等。②分娩期：評(píng)估宮縮及產(chǎn)程進(jìn)展情況。③產(chǎn)褥期：評(píng)估母體康復(fù)及身心適應(yīng)情況，尤其評(píng)估產(chǎn)后出血和產(chǎn)褥感染的癥狀和體征，如生命體征、宮縮、惡露的顏色、量和性狀、疼痛和休息、母乳喂養(yǎng)及出入量等，注意及時(shí)識(shí)別心力衰竭先兆。.相關(guān)檢查心電圖可提示各種嚴(yán)重的心律失常，如心房顫動(dòng)、三度房室傳導(dǎo)阻滯、ST改變和T波異常等。X線檢查限于妊娠前或分娩后檢查，顯示心臟擴(kuò)大，尤其個(gè)別心腔擴(kuò)大。B型超聲心動(dòng)圖精確反映各心腔大小的變化，心瓣膜結(jié)構(gòu)與功能情況。胎兒電子監(jiān)護(hù)儀、無應(yīng)激試驗(yàn)、胎動(dòng)評(píng)估評(píng)估胎兒健康狀況，預(yù)測(cè)宮內(nèi)胎兒儲(chǔ)備能力。.處理原則心臟病孕產(chǎn)婦的主要死亡原因是心衰和感染。其處理原則為：(1)非妊娠期根據(jù)患者所患心臟病類型、病情嚴(yán)重程度及心功能狀態(tài)，確定是否可以妊娠。對(duì)不宜妊娠者，應(yīng)指導(dǎo)避孕。(2)妊娠期①終止妊娠：凡不宜妊娠者，應(yīng)在妊娠12周前行治療性人工流產(chǎn)。妊娠超過12周者終止妊娠其危險(xiǎn)性不亞于繼續(xù)妊娠和分娩。因此應(yīng)密切監(jiān)護(hù)，積極預(yù)防心力衰竭，使之渡過妊娠期與分娩期。對(duì)頑固性心力衰竭者，應(yīng)與心內(nèi)科醫(yī)師配合，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠；②嚴(yán)密監(jiān)護(hù)：繼續(xù)妊娠者應(yīng)由心內(nèi)科醫(yī)師和產(chǎn)科醫(yī)師密切合作。定期產(chǎn)前檢查，正確評(píng)估母體和胎兒情況，積極預(yù)防和治療各種引起心衰的誘因，動(dòng)態(tài)觀察心臟功能，減輕心臟負(fù)荷，及早發(fā)現(xiàn)心力衰竭的早期征象，適時(shí)終止妊娠。(3)分娩期妊娠晚期應(yīng)提前選擇適宜的分娩方式。①陰道分娩：心功能I?II級(jí)，胎兒不大，胎位正常，宮頸條件良好者，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下可經(jīng)陰道分娩。第二產(chǎn)程需給予陰道助產(chǎn)，防治心力衰竭和產(chǎn)后出血發(fā)生；②剖宮產(chǎn)：心功能III?IV級(jí)，胎兒偏大，宮頸條件不佳，合并其他并發(fā)癥者，可選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠，不宜再次妊娠者可同時(shí)行輸卵管結(jié)扎術(shù)。（4）產(chǎn)褥期產(chǎn)后3日內(nèi)，尤其是產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)，仍是心力衰竭發(fā)生的危險(xiǎn)時(shí)期，產(chǎn)婦須充分休息并密切監(jiān)護(hù)。按醫(yī)囑應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染，產(chǎn)后1周左右無感染征象時(shí)停藥。心功能ni級(jí)及以上者不宜哺乳。不宜再次妊娠者,可在產(chǎn)后1周行絕育術(shù)。（二）心理社會(huì)評(píng)估心臟病患者由于缺乏相關(guān)知識(shí)，孕婦及其家屬心理負(fù)擔(dān)較重，妊娠后經(jīng)常處于焦慮狀態(tài)、顧慮重重；擔(dān)心自己的健康狀況能否承受妊娠，胎兒是否健康，能否安全陰道分娩或需要手術(shù)結(jié)束分娩等；甚至產(chǎn)生恐懼心理而不能合作。因此,應(yīng)重點(diǎn)評(píng)估孕產(chǎn)婦及其家屬的相關(guān)知識(shí)掌握情況、母親角色獲得和心理狀況?！境Ｒ姷淖o(hù)理診斷/問題】.活動(dòng)無耐力與妊娠合并心臟病心功能差有關(guān)。.自理能力缺陷與心臟病活動(dòng)受限及臥床休息有關(guān)。.潛在并發(fā)癥心力