護士分層培訓：泌尿系結石與護理+7.13課件

泌尿系結石及護理鄭州大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科張衛(wèi)星教授第一節(jié)概述(Introduction)尿石癥又稱尿路結石(Urolithiasis)

主要包括腎結石(Renalcalculi)

輸尿管結石(Ureteralcalculi)

膀胱結石(Vesicalcalculi)

尿道結石(Urethralcalculi)影響尿路結石形成的因素流行病學男性多于女性（3/1）南方地區(qū)多于北方地區(qū)高溫作業(yè)者多發(fā)大量攝入動物蛋白易發(fā)結石水分攝入過少或損失過多易發(fā)結石也與某些遺傳性疾病有關尿液因素

形成結石物質(zhì)排出過多尿PH改變尿量減少,使鹽類和有機物質(zhì)的濃度增高尿中抑制晶體形成和聚集的物質(zhì)減少：枸櫞酸焦磷酸鹽鎂酸粘多糖尿路感染時尿基質(zhì)增加，使晶體粘附。解剖結構異常

狹窄

梗阻憩室↓尿液潴留尿路異物↓晶體或基質(zhì)沉積、尿路感染↓結石

尿路結石在腎和膀胱形成上尿路結石與下尿路結石的形成機制病因結石成分流行病學有顯著差別

上尿路結石

下尿路結石原發(fā)性結石繼發(fā)性結石經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)貧困地區(qū)草酸鈣結石碳酸鈣結石

尿酸結石

與痛風有關質(zhì)硬光滑或不規(guī)則多發(fā)黃或紅棕色純尿酸結石在X光片中不被顯示胱氨酸結石

是罕見的家族性遺傳性疾病光滑淡黃至黃棕色蠟樣外觀在X光片中不顯示病理生理

結石常停留或嵌頓于生理狹窄處位于輸尿管下l／3處最為多見尿路結石引起的基本病理改變直接損傷梗阻感染惡性變第二節(jié)上尿路結石

(Upperurinarytract

calculi)

臨床表現(xiàn)

疼痛（鈍痛腎絞痛）與活動和疼痛有關的血尿（鏡下或肉眼）惡心嘔吐膀胱刺激癥并發(fā)癥表現(xiàn)診斷與鑒別診斷

病史

與活動、疼痛有關的血尿實驗室檢查

尿常規(guī)檢查鏡下血尿伴感染時膿尿腎功能測定酌情測定血鈣磷尿酸尿鈣尿酸草酸含量尿細菌培養(yǎng)影像學檢查

彩超能發(fā)現(xiàn)平片不顯影的小結石和透光結石為首選篩查方法

X線泌尿系平片

95％以上結石能在平片中發(fā)現(xiàn)應作正側位攝片以除外其他鈣化陰影

典型的腎結石表現(xiàn)為強回聲伴有后方聲影腎結石聲像圖結石治療保守療法適用于結石小于0.6cm

光滑無尿路梗阻無感染純尿酸石及胱氨酸結石保守治療

大量飲水飲食調(diào)節(jié)控制感染調(diào)節(jié)尿PH

堿化尿液枸櫞酸鉀重碳酸鈉酸化尿液氯化銨

腎絞痛的治療曲馬多黃體酮多沙唑嗪（可多華）硝苯地平（心痛定）中西醫(yī)結合療法針灸中草藥金錢草雞內(nèi)金海金砂中成藥凈石靈結石通溶石藥友來特

體外沖擊波碎石（ESWL）

適應癥

大多數(shù)上尿路結石均適用此法腎結石<2.5cm有正常腎功能

禁忌癥

結石遠端尿路梗阻出血性疾病嚴重心腦血管疾病安置心臟起搏器患者血肌酐265μmol／L

急性尿路感染和妊娠育齡婦女下段輸尿管結石等經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術

適應癥直徑＞2.5cm的腎盂結石部分腎盞結石鹿角狀結石結石遠端尿路梗阻質(zhì)硬結石有活躍性代謝疾病及需再手術者與ESWL聯(lián)合應用治療復雜性腎結石

禁忌癥凝血機制障礙對造影劑過敏過于肥胖穿刺針不能達到腎臟者輸尿管軟鏡碎石或取石術

適應癥ESWL定位困難的、X線陰性結石

ESWL術后殘留的腎下盞結石極度肥胖、嚴重脊柱畸形，建立PCNL通道困難者結石堅硬，不利于ESWL治療

禁忌癥不能控制的全身出血性疾病嚴重的心肺功能不全，無法耐受手術未控制的泌尿道感染嚴重尿道狹窄，腔內(nèi)手術無法解決嚴重髖關節(jié)畸形，截石位困難者

輸尿管鏡取石或碎石術中下段輸尿管結石平片不顯影結石不能用ESWL者治療ESWL所致之“石街”禁忌癥：下尿路梗阻輸尿管細小狹窄或嚴重扭曲等腹腔鏡輸尿管切開取石

適用于

輸尿管上段結石>2cm

經(jīng)ESWL或輸尿管鏡手術治療失敗開放手術治療腎盂切開取石術

結石>1cm

合并梗阻感染的結石腎實質(zhì)切開取石術

腎盞結石腎盂切開不易取出的結石多發(fā)性腎盞結石

腎部分切除術

結石在腎一極結石所在腎盞明顯擴張實質(zhì)萎縮和有明顯復發(fā)因素者腎切除術

一側腎功能良好結石導致腎結構嚴重破壞功能喪失合并腎積膿輸尿管切開取石術

嵌頓較久疑有惡變其他方法治療無效的結石雙側上尿路結石的手術治療原則

雙側輸尿管結石

先處理梗阻嚴重側條件許可可同時取出雙側結石

一側輸尿管結石對側腎結石

先處理輸尿管結石

雙側腎結石

先處理易于取出和安全的一側若腎功能極壞全身情況差宜先行經(jīng)皮腎造瘺待情況改善后再處理結石

雙側上尿路結石或孤立腎上尿路結石引起急性完全性梗阻無尿時若全身情況允許應及時手術若病情嚴重不能耐受手術，應試行輸尿管插管，通過結石后留置尿管引流；不能通過結石時，則改行經(jīng)皮腎造瘺。待病情好轉后再行治療上尿路結石的預防一般性預防方法大量飲水根據(jù)結石成分調(diào)節(jié)飲食特殊性預防方法草酸鹽結石可口服維生素B6或氧化鎂尿酸結石口服別嘌呤醇和碳酸氫鈉伴甲狀旁腺功能亢進摘除腺瘤或增生組織尿路梗阻異物感染等應及時治療

第三節(jié)膀胱結石

(Vesicalcalculi)原發(fā)性膀胱結石多見于男孩與營養(yǎng)不良和低蛋白有關繼發(fā)性膀胱結石常見于

膀胱出口梗阻膀胱憩室神經(jīng)源性膀胱異物及長期留置導尿管者腎、輸尿管結石排至膀胱臨床表現(xiàn)

典型癥狀排尿突然中斷疼痛放射至陰莖頭部和遠端尿道伴排尿困難和膀胱刺激癥狀其他癥狀終末血尿發(fā)熱診斷

癥狀X片彩超膀胱鏡檢直腸指診治療采用手術治療應同時治療病因膀胱感染嚴重時應先控制感染經(jīng)尿道膀胱鏡取石或碎石結石<2-3cm→碎石鉗較大結石→液電超聲激光氣壓彈道恥骨上膀胱切開取石（傳統(tǒng)方法）兒童可行腹腔鏡下膀胱切開取石術

第四節(jié)尿道結石

(Urethralcalculi)

尿道結石絕大多數(shù)來自腎和膀胱尿道狹窄尿道憩室及有異物存在時可在尿道內(nèi)形成結石半數(shù)以上尿道結石位于前尿道

臨床表現(xiàn)急性尿潴留伴會陰部劇痛排尿困難點滴狀排尿尿痛診斷捫診（體外或經(jīng)直腸）尿道探子彩超、X片治療

前尿道結石注入無菌石蠟油后輕輕推擠鉤取或鉗出后尿道結石麻醉下推入膀胱按膀胱結石處理護理------術前1、行術前宣教，向患者介紹手術優(yōu)點、方法及注意事項，耐心回答患者提出的各種疑問，消除患者的緊張情緒，使其以最佳心理狀態(tài)配合手術。

2、指導做好B超、尿路造影確診，完善各項生化檢查、心肺功能及肝腎功能等，囑患者練習俯臥體位，圍手術期使用抗生素。3、術前備皮，協(xié)助患者沐浴。指導患者術前晚清淡軟食，術前禁食12h、禁飲6h，做好腸道準備，術前一晚行清潔灌腸

。注意休息，備好定位片、X光片，術前導尿等。------術后1、泌尿外科常規(guī)護理，術后24h內(nèi)嚴密監(jiān)測生命體征變化，術后常規(guī)吸氧，心電監(jiān)護12h。2、注意體溫變化，每4h測量一次，當T>38.5℃時應通知醫(yī)生。3、密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量。4、患者回病房后去枕平臥位6h，臥床休息3-5天。5、觀察傷口敷料有無滲血、滲液，滲濕后應通知醫(yī)生及時更換。6、術后6h肛門待排氣后，可適量飲水，飲食由流質(zhì)逐步過渡到普食，但禁辛辣刺激性食物。

7、導尿管

病人回病房后，妥善固定引流袋，導尿管不能高于恥骨聯(lián)合水平，指導家屬及時傾倒尿液，防止尿液逆流引起感染。密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量。每天消毒尿道口2次，定期更換引流袋。8、

腎造瘺管妥善固定腎造瘺管，防止管道扭曲，造瘺管位置不得高于腎盂水平。保持造瘺管處皮膚清潔干燥。定時擠捏造瘺管，防止血塊堵塞，發(fā)現(xiàn)引流不暢，擠捏無效或尿色變紅時應立即通知醫(yī)生。并發(fā)癥的觀察和護理一、出血患者術后都有不同程度的血尿，應嚴密觀察腎造瘺管、尿管引流液的量、顏色、性質(zhì)。一般2

～4d

可自行消失。如留置導尿管、腎造瘺管內(nèi)引流出大量鮮紅色血液、腎造瘺管周圍滲血，提示術后并發(fā)大出血，囑患者立即臥床休息、多飲水，并報告醫(yī)生處理，同時夾閉腎造瘺管，可使腎內(nèi)壓力增高，血液在腎臟凝固，達到壓迫止血的目的。二、膀胱痙攣

術后留置雙J管的患者常發(fā)生膀胱痙攣，出現(xiàn)下腹部及患側腰部脹痛不適、尿頻、尿管周圍滲尿等。對于輕度的膀胱痙攣可通過輕柔按摩及熱敷膀胱區(qū)即可，癥狀明顯及時通知醫(yī)生給予處理。三、感染

術前有泌尿系感染者應控制感染后方行手術。各項操作應嚴格執(zhí)行無菌操作。定期做尿液細菌培養(yǎng)，合理應用抗生素。囑患者多飲水，每天飲水量大于3000mL。四、尿漏表現(xiàn)為造瘺管或尿管周圍滲出尿液，局部敷料滲濕，多有血塊活碎石堵塞管道口所致?？上蜻h端擠壓管道或用無菌生理鹽水低壓沖洗管道，并保持管道通暢。健康教育

1、大量飲水以增加尿量，稀釋尿液，可減少尿中晶體沉積。2、活動與休息

有結石的病人