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建設(shè)單位：負(fù)責(zé)人：復(fù)核人：編制人：日期：1/3內(nèi)容僅供參考勘察設(shè)計(jì)合同結(jié)算書(shū)合同編號(hào):發(fā)包人設(shè)計(jì)人委托容設(shè)交計(jì) 文 記件 錄合同總額（萬(wàn)元）實(shí)際完成設(shè) 的合同額1萬(wàn)元，年1萬(wàn)元，年月日2萬(wàn)余，年月日已付款3萬(wàn)元，年月日4萬(wàn)元，年月日5萬(wàn)元，年月日余款費(fèi)用結(jié)算（萬(wàn)元付款約定發(fā)包人名稱： 設(shè)計(jì)人名稱：（蓋章） （蓋章）法定代表人（簽字） 法定代表人（簽字）委托代理人（簽字） 委托代理人（簽字）傳真：

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