2022年醫(yī)學專題-第11章-全身炎癥反應(yīng)綜合癥與多器官功能障礙

第十一章

全身(quánshēn)炎癥反應(yīng)綜合征與多器官功能障礙

（SIRSandMODS）第一頁，共六十七頁。Lancet2004;363:1988–96第二頁，共六十七頁。第一節(jié)

SIRS的概述(ɡàishù)

HeatRednessSwellingPainLossOfFunc.第三頁，共六十七頁。慢性(mànxìng)炎癥蔓延(mànyán)擴散急性(jíxìng)局部炎癥痊愈Injury第四頁，共六十七頁。一、SIRS敗血癥（sepsis）指由感染引起的全身(quánshēn)炎癥反應(yīng)綜合征。敗血性休克（septicshock)：伴隨有低血壓的敗血癥。SepsisSepticshockSIRS:

systemicinflammatoryresponsesyndrome全身炎癥反應(yīng)綜合征：是指感染或非感染因素作用于機體而引起的一種難以(nányǐ)控制的全身性瀑布式炎癥反應(yīng)綜合征。

（一）、SIRS的定義(dìngyì)第五頁，共六十七頁。1991年ACCP/SCCM公布(gōngbù)的SIRS臨床診斷標準指標診斷標準(+acuteonset）體溫>38℃或<36℃心率>90次/min呼吸>20次/min或高通氣使PaCO2<32mmHg(4.3kPa)血象WBC>12,000/mm3或<4,000/mm3，或不成熟WBC>10%（二）、SIRS的診斷(zhěnduàn)標準2001年的標準更加嚴謹、嚴格。有操作(cāozuò)困難的可能。第六頁，共六十七頁。（3）過度(guòdù)的炎癥反應(yīng)

耗氧量、通氣量增加、高血糖癥、蛋白消耗增多(zēnɡduō)、負氮平衡以及高乳酸血癥等

高心(ɡāoxīn)輸出量低外周血管阻力

多種炎癥介質(zhì)的失控性釋放

（1）持續(xù)高代謝（2）高動力循環(huán)狀態(tài)（三）、SIRS的主要臨床特征：第七頁，共六十七頁。（四）、SIRS的分期(fēnqī)(2)有限性全身炎癥反應(yīng)(fǎnyìng)階段(3)SIRS/CARS失衡(shīhénɡ)階段

殺死細菌，中和毒素，清除壞死細胞，促進組織恢復(fù)

促炎和抗炎兩種力量基本持平，促炎稍占上風

(1)

局限性炎癥反應(yīng)階段第八頁，共六十七頁。代償(dàichánɡ)性抗炎反應(yīng)綜合征（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome,CARS）

指創(chuàng)傷、休克和感染等因素作用于機體時，體內(nèi)釋放抗炎介質(zhì)過量而引起的免疫功能降低(jiàngdī)，及對感染的易感性增高的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)綜合征。第九頁，共六十七頁。InitialinsultBacteria.Viraltrauma

LocalPro-inflammatoryresponse

LocalAnti-inflammatoryresponse

Systemicspilloverofpro-inflammatorymediators

Systemicspilloverofanti-inflammatorymediators

SystemicReactionSIRS(pro-inflammatory)CARS(anti-inflammatory)

HomeostasisSIRS&CARSbalanced

Cardiovascularcompromise(shock)SIRSpredominates

Apoptosis(celldeath)SIRSpredominates

OrgandysfunctionSIRSpredominates

SuppressionoftheimmunesystemCARSpredominates第十頁，共六十七頁。第二節(jié)

全身炎癥反應(yīng)(fǎnyìng)綜合征的發(fā)生和機制病因始動環(huán)節(jié)發(fā)病機制第十一頁，共六十七頁。一、病因(bìngyīn)感染性因素(yīnsù)

非感染性因素細菌其他真菌寄生蟲病毒其他胰腺炎外傷燒傷感染敗血癥SIRS第十二頁，共六十七頁。二、始動環(huán)節(jié)(huánjié)內(nèi)毒素的全面(quánmiàn)啟動作用細胞因子泛濫(fànlàn)的機制第十三頁，共六十七頁。NF-B的激活機制(jīzhì)和生物學作用CytokinesorLPSreceptor第十四頁，共六十七頁。2.器官血流量減少(jiǎnshǎo)和再灌注損傷創(chuàng)傷、失血、休克器官血流減少組織缺血缺氧器官組織損傷復(fù)蘇血液再灌注氧自由基炎癥介質(zhì)第十五頁，共六十七頁。3.腸屏障功能受損及腸細菌(xìjūn)移位細菌移位第十六頁，共六十七頁。（一）炎癥細胞(xìbāo)過度活化

(activationofinflammatorycells)三、發(fā)病(fābìng)機制中性(zhōngxìng)白細胞、單核-吞噬細胞、血小板、內(nèi)皮細胞細胞變形、脫顆粒分泌炎癥介質(zhì)表達粘附分子第十七頁，共六十七頁。（二）炎癥介質(zhì)(jièzhì)泛濫入血

來源于細胞和血漿

通過受體介導(dǎo)發(fā)揮作用

可使靶細胞產(chǎn)生第二級炎癥介質(zhì)

一種介質(zhì)可作用于一種或多種靶細胞

有潛在的致?lián)p傷(sǔnshāng)能力炎癥介質(zhì)(jièzhì)的特點:

在炎癥過程中由細胞釋放或由體液中產(chǎn)生的、參與或引起炎癥反應(yīng)的化學物質(zhì)稱為炎癥介質(zhì)(inflammatorymediators)。第十八頁，共六十七頁。中英文全稱和簡寫來源3.化學性質(zhì)(huàxuéxìngzhì)（分型和分子量等）4.生物學效應(yīng)5.作用機制（信號轉(zhuǎn)導(dǎo)機制）炎癥(yánzhèng)介質(zhì)和細胞因子種類繁多，如何學習？（你要掌握的內(nèi)容）第十九頁，共六十七頁。炎癥介質(zhì)(jièzhì)的種類細胞源性血漿源性細胞因子補體脂類炎癥介質(zhì)緩激肽粘附分子纖維蛋白原降解產(chǎn)物氧自由基與NO第二十頁，共六十七頁。(1)細胞因子泛濫(fànlàn)

細胞因子(cytokine)是多種細胞所分泌的能調(diào)節(jié)細胞生長分化(fēnhuà)、調(diào)節(jié)免疫功能、參與炎癥發(fā)生和創(chuàng)傷愈合等小分子多肽的統(tǒng)稱。特點

細胞因子都是蛋白質(zhì)

主要由免疫細胞(xìbāo)分泌

通過靶細胞上的高親合性受體作用第二十一頁，共六十七頁。細胞因子按其功能(gōngnéng)分類

腫瘤壞死因子(yīnzǐ)

白細胞介素

干擾素

集落刺激因子

轉(zhuǎn)化生長因子-β家族

趨化因子第二十二頁，共六十七頁。①TumorNecrosisFactor-,TNF-對TNF-認識的歷史：

P.Bruns發(fā)現(xiàn)細菌感染后腫瘤壞死（1900）

W.Coley用細菌提取物進行腫瘤治療

Shear從細菌提取物分離到與腫瘤壞死有關(guān)的LPS（1944）

G.Algire發(fā)現(xiàn)LPS通過誘發(fā)(yòufā)低血壓、腫瘤細胞缺氧而導(dǎo)致腫瘤出血性壞死

O′Malley發(fā)現(xiàn)LPS的作用是由一種血清因子（tumor-negrotizingfactor）介導(dǎo)1985被命名為腫瘤壞死因子(TNF)第二十三頁，共六十七頁。

細胞來源:各種免疫細胞、內(nèi)皮細胞、成纖維細胞等生物學效應(yīng)：啟動(qǐdòng)瀑布式炎癥級聯(lián)反應(yīng)參與組織細胞損傷激活凝血系統(tǒng)和補體系統(tǒng)參與創(chuàng)傷后的高代謝導(dǎo)致發(fā)熱、血管擴張和血管通透性增加……第二十四頁，共六十七頁。作用機制：TNF-啟動瀑布(pùbù)式炎癥級聯(lián)反應(yīng)ComplexIIntracellularExtracellularTNFR1DDDDDDDDDDTRADDRIP1DDRIP1DDTRAF2TRAF2TNF-Activationof

NFBMAPKNucleusPNFBCREBAP-1促進炎癥介質(zhì)的生成第二十五頁，共六十七頁。IntracellularExtracellularTNFR1DDDDDDcPLA2=Ca++dependentcytosollicphospholipaseA2cPLA2Activationof花生四烯酸PhosphatidylcholincPLA2前列腺素類白三烯類二十烷類敏感的受體Oxygenradical-containinglipidsandreactiveoxygenspecies(ROS)破壞線粒體膜TNF-TNF-參與(cānyù)組織細胞損傷第二十六頁，共六十七頁。②

白介素1（interleukin1,IL-1)

IL1&IL117Kdmw

主要由單核-巨噬細胞產(chǎn)生

引起發(fā)熱

激活巨噬細胞和內(nèi)皮細胞參與炎癥反應(yīng)第二十七頁，共六十七頁。③

干擾素(interferon,IFN)

1957年發(fā)現(xiàn)某一種(yīzhǒnɡ)病毒感染的細胞能產(chǎn)生一種(yīzhǒnɡ)物質(zhì)可干擾另一種病毒的感染和復(fù)制

單核細胞分泌IFN

成纖維細胞分泌IFN

活化T細胞/NK細胞分泌IFN

(II型)激活巨噬細胞、中性粒細胞、NK細胞和血管內(nèi)皮細胞抑制病毒復(fù)制(fùzhì)抑制細胞增生參與免疫調(diào)節(jié)抗腫瘤(I型)第二十八頁，共六十七頁。④HMGB-1第二十九頁，共六十七頁。

⑤

其他(qítā)的細胞因子細胞因子來源主要作用IL-2T淋巴細胞活化淋巴細胞、巨噬細胞IL-6巨噬細胞活化淋巴細胞和其他細胞IL-8巨噬細胞趨化PMNα類化學趨化因子廣泛趨化PMNβ類化學趨化因子廣泛趨化單核細胞第三十頁，共六十七頁。炎癥(yánzhèng)介質(zhì)的種類氧自由基與NO纖維蛋白(xiānwéidànbái)原降解產(chǎn)物粘附分子緩激肽脂類(二十烷類)炎癥(yánzhèng)介質(zhì)補體細胞因子血漿源性細胞源性第三十一頁，共六十七頁?；ㄉ南┧岚兹╊惌h(huán)加氧酶5-脂加氧酶前列腺素類血栓烷類CellDamageCellMembranePhospholipids（2）脂類(二十烷類）炎癥介質(zhì)泛濫活化PMN平滑肌收縮促進血小板聚集血管收縮血管擴張血管壁通透性增加第三十二頁，共六十七頁。血小板活化因子(plateletactivatingfactor,PAF)由多種細胞產(chǎn)生活化血小板，引起血小板粘附(zhānfù)、聚集；活化ＰＭＮ和巨噬細胞分泌細胞因子；增加血管的通透性。

第三十三頁，共六十七頁。炎癥介質(zhì)(jièzhì)的種類細胞源性血漿源性細胞因子補體脂類炎癥介質(zhì)緩激肽粘附分子纖維蛋白原降解產(chǎn)物氧自由基與NO第三十四頁，共六十七頁。內(nèi)皮損害血管阻塞缺血水腫出血血栓形成抗黏附分子單抗黏附聚集炎癥刺激中性粒細胞黏附引起器官損傷的機制（3）粘附分子類表達增多第三十五頁，共六十七頁。炎癥介質(zhì)(jièzhì)的種類細胞源性血漿源性細胞因子補體脂類炎癥介質(zhì)緩激肽粘附分子纖維蛋白原降解產(chǎn)物氧自由基與NO第三十六頁，共六十七頁。（4）氧自由基與NO次黃嘌呤

黃嘌呤

+H2O2

+

O2

·尿酸+H2O2+O2

·O2O2黃嘌呤氧化酶O2NADPHoxidaseNADPHNADP+neutrophil細胞結(jié)構(gòu)和功能損傷第三十七頁，共六十七頁。炎癥(yánzhèng)介質(zhì)的種類細胞源性血漿源性細胞因子補體脂類炎癥介質(zhì)緩激肽粘附分子纖維蛋白原降解產(chǎn)物氧自由基與NO第三十八頁，共六十七頁。（5）血漿源性炎癥介質(zhì)大量(dàliàng)活化第三十九頁，共六十七頁。血管內(nèi)皮細胞損傷組織損傷內(nèi)、外源性凝血途徑激活凝血酶廣泛的微血栓形成，器官微循環(huán)障礙SIRS請注意(zhùyì):與DIC的關(guān)系(guānxì)第四十頁，共六十七頁。（三）促炎介質(zhì)(jièzhì)/抗炎介質(zhì)平衡失調(diào)抗炎物質(zhì)主要作用PGE2抑制免疫功能IL-4抑制巨噬細胞產(chǎn)生細胞因子IL-10抑制巨噬細胞產(chǎn)生細胞因子IL-13抑制巨噬細胞產(chǎn)生TNF、IL-1STNFR降低血中TNF濃度IL-1ra與IL-1同源，但無活性，可占據(jù)IL-1受體位置糖皮質(zhì)激素抑制炎癥介質(zhì)的釋放第四十一頁，共六十七頁。創(chuàng)傷(chuāngshāng)、感染、休克、燒傷等細菌(xìjūn)內(nèi)毒素、氧自由基、補體、激肽、凝血系統(tǒng)活化局限(júxiàn)炎癥足夠的免疫反應(yīng)全身過度反應(yīng)炎癥控制炎性細胞因子失控性釋放組織、器官損傷MODS其他激發(fā)因素SIRS/CARS失衡Bone提出促炎與抗炎介質(zhì)平衡失調(diào)導(dǎo)致MODS第四十二頁，共六十七頁。一、多器官(qìguān)功能障礙綜合征的定義

multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS

在嚴重創(chuàng)傷、感染、休克、燒傷等急性危重病時或在其復(fù)蘇后，同時或相繼出現(xiàn)兩個(liǎnɡɡè)或兩個以上原無功能障礙的器官損害，以致機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定必須靠臨床干預(yù)才能維持的綜合征，稱為MODS。第三節(jié)多器官(qìguān)功能障礙第四十三頁，共六十七頁。對MODS的認識(rènshi)過程

Tilney(1973)sequentialsystemfailure(序貫性系統(tǒng)(xìtǒng)衰竭）

Eiseman(1976)multipleorganfailure（MOF）

Border(1976)multiplesystemorganfailure

（MSOF）

Demling（1988）創(chuàng)傷后多系統(tǒng)器官衰竭

ACCP/SCCM(1991)MOFMODS

第四十四頁，共六十七頁。

4thInternationalShockCongress(1999,費城）

MODS=SIRS?

贊成派（JohnMarshall)懷疑派（ArthusBaue)

SIRS→MODS→MOF↓↓↓sick→sicker→verysick

SIRS是一個過程，MODS是它的結(jié)局(jiéjú)，MODS發(fā)生的本質(zhì)是SIRS。第四十五頁，共六十七頁。二、分型1.單相速發(fā)型（原發(fā)性）：原始損傷直接引起。創(chuàng)傷、休克

迅速

2.雙相遲發(fā)型（繼發(fā)性）：并非損傷直接引起，主要是機體異常反應(yīng)的結(jié)果。創(chuàng)傷、休克緩解期SIRSCARSMODSMODS第四十六頁，共六十七頁。

MODS區(qū)別(qūbié)于其它器官衰竭的臨床特點

MODS患者發(fā)病(fābìng)前器官功能良好。

衰竭的器官往往不是原發(fā)因素直接損傷的器官。

從最初打擊到遠隔器官功能障礙有幾天的間隔。

MODS病情發(fā)展迅速，死亡率高。

除非到終末期，MODS可以逆轉(zhuǎn)，治愈后功能完全恢復(fù)。

第四十七頁，共六十七頁。三、機體主要器官的功能和代謝障礙肝腎系統(tǒng)器官衰竭的發(fā)生率第四十八頁，共六十七頁。衰竭器官數(shù)目急癥外科脾創(chuàng)傷擬桿菌屬膿毒癥腹內(nèi)膿腫2個60%41%67%63%3個85%59%80%79%4個100%100%100%100%553例MSOF衰竭器官的數(shù)目(shùmù)與死亡率的關(guān)系第四十九頁，共六十七頁。（一）肺功能(gōngnéng)不全(respiratoryinsufficiency)發(fā)生急性呼吸窘迫(jiǒngpò)綜合征(acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS)進行性呼吸困難和紫紺

PaO2<50mmHg或需要吸入50%以上氧氣才能維持在PaO245mmHg以上第五十頁，共六十七頁。過濾、吞噬(tūnshì)、滅活、轉(zhuǎn)化肺容易受到損傷的原因可能是：①肺是全身靜脈血的濾器，血內(nèi)的有害物質(zhì)易阻留在肺②肺泡巨噬細胞、炎性細胞釋放(shìfàng)出種種血管活性物質(zhì)和炎癥介質(zhì)，損傷肺組織。第五十一頁，共六十七頁。出現(xiàn)黃疸或肝功能不全血清(xuèqīng)總膽紅素>34.2μmol/LALT、AST、LDH、AKP在正常值上限的

2倍以上（二）肝功能不全

(hepaticinsufficiency)原因：①各種病因引起肝血流量減少(jiǎnshǎo)②肝庫普弗細胞釋放炎癥介質(zhì)第五十二頁，共六十七頁。血清(xuèqīng)肌酐>177mol/L

血清尿素氮>18mmol/L（三）腎功能不全

(renalinsufficiency)原因：①腎血液灌注減少(jiǎnshǎo)②循環(huán)中毒素的損傷作用第五十三頁，共六十七頁。發(fā)生應(yīng)激性潰瘍潰瘍(kuìyáng)出血>600ml/24h（四）胃腸道功能(gōngnéng)不全突然發(fā)生低血壓心指數(shù)<2L/min.m2對正性肌力藥物(yàowù)不起反應(yīng)（五）心功能不全第五十四頁，共六十七頁。血小板<50×109/L凝血酶原時間延長(yáncháng)為正常值的2倍以上纖維蛋白原<200mg/dl血中出現(xiàn)FDP（六）凝血系統(tǒng)(xìtǒng)功能障礙

（七）免疫系統(tǒng)功能障礙

MODS早期,免疫系統(tǒng)被激活(jīhuó)

MODS晚期,免疫系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)第五十五頁，共六十七頁。高分解代謝：高耗氧量、高血糖癥、負氮平衡組織(zǔzhī)氧債增大機體所需的氧耗量與實測氧耗量之差稱為氧債。組織攝取氧障礙

組織利用氧障礙（八）代謝(dàixiè)障礙（九）中樞神經(jīng)(zhōngshūshénjīng)系統(tǒng)功能障礙

蛋白質(zhì)分解產(chǎn)生的氨基酸中，支鏈氨基酸較少，芳香族及含硫氨基酸較多。第五十六頁，共六十七頁。四、MODS發(fā)生機制(jīzhì)的幾種學說缺血再灌注與內(nèi)皮細胞損傷學說腸源性損傷學說全身炎癥(yánzhèng)反應(yīng)失控及/或免疫功能障礙假說“兩次打擊”和“雙相預(yù)激”假說基因誘導(dǎo)假說自身消化學說與SIRS的發(fā)生(fāshēng)關(guān)系密切第五十七頁，共六十七頁。SIRSwithapresumedorconfirmedinfectiousprocess敗血癥SIRS感染

重度

敗血癥Bacteremia感染、敗血癥、

SIRS以及(yǐjí)MODS之間的關(guān)系第五十八頁，共六十七頁。重度敗血癥MODSThepresenceofalteredorganfunctioninanacutelyillpatientsuchthathomeostasiscannotbemaintainedwithoutinterventionDeathSepsiswith1signoforganfailureCardiovascular(refractoryhypotension)