功能性胃腸病診治進展(任光榮)

功能性胃腸病診治進展第一頁，共三十八頁。一、功能性胃腸病的概念與羅馬標(biāo)準(zhǔn)

第二頁，共三十八頁。人類疾病分為兩大類器質(zhì)性病變:解剖結(jié)構(gòu)異常并產(chǎn)生相應(yīng)病癥與體征功能性病變：功能性胃腸病〔functionalgastrointestinaldisorders,FGID〕功能性胃腸?。合到y(tǒng)病癥為臨床表現(xiàn)，應(yīng)用生化、影像學(xué)和內(nèi)鏡檢查等并未發(fā)現(xiàn)有器質(zhì)性病變第三頁，共三十八頁。羅馬標(biāo)準(zhǔn)羅馬I標(biāo)準(zhǔn)(1994年)羅馬II標(biāo)準(zhǔn)(1999年)羅馬III標(biāo)準(zhǔn)(2006年)第四頁，共三十八頁。羅馬標(biāo)準(zhǔn)制定的意義進一步豐富了醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的內(nèi)涵；進一步明確了FGID是一獨立臨床疾?。谎芯糠椒ㄈ〉昧送黄菩赃M展；促進了治療新物的研發(fā)。第五頁，共三十八頁。醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變生物醫(yī)學(xué)模式社會、神經(jīng)和心理生物醫(yī)學(xué)生物醫(yī)學(xué)--社會--心理第六頁，共三十八頁。FGID是一獨立臨床疾病胃腸動力變化內(nèi)臟高敏感性粘膜免疫炎癥和腸道菌群改變腦—腸軸雙向傳入腦腸肽及其受體第七頁，共三十八頁。研究方法突破性進展胃腸道腔內(nèi)阻抗檢測技術(shù)三維超聲檢測法正電子發(fā)射計算機斷層顯象〔PET〕功能性磁共振〔fMRT〕第八頁，共三十八頁。FGID羅馬Ⅲ分類〔2006〕〔成人〕A功能性食道疾病A1功能性燒心A2功能性食道源性胸痛A3功能性吞咽困難A4癔球病B功能性胃十二指病B1功能性消化不良B2噯氣癥B3惡心和嘔吐癥B4成人反芻綜合癥C功能性腸病C1腸易激綜合癥C2功能性腹脹C3功能性便秘C4功能性腹瀉C5非特異性功能性腸病D功能性腹痛綜合癥E膽囊和Oddi括約肌功能障礙E1膽囊功能障礙E2膽道Oddi括約肌功能障礙E3胰管Oddi括約肌功能障礙F功能性肛門直腸病F1功能性大便失禁F2功能性肛門直腸疼痛F3功能性排便障礙第九頁，共三十八頁。FGID羅馬Ⅲ診斷人分類〔兒童〕G新生兒和嬰兒功能性疾病G1嬰兒反食G2嬰兒反芻綜合癥G3周期性嘔吐綜合癥H兒童和青少年功能性疾病H1嘔吐和吞氣癥H1a青少年反芻綜合癥H1b周期性嘔吐綜合癥H1c吞氣癥H2功能性胃腸相關(guān)性腹痛H2a功能性消化不良G4嬰兒腹痛G5功能性腹瀉G6嬰兒排便困難G7功能性便秘H2b腸易激綜合癥H2c腹型偏頭痛H2d兒童功能性腹痛H2d1兒童功能性腹痛綜合癥H3便秘和便失禁H3a功能性便秘H3b非潴留性糞便失禁第十頁，共三十八頁。二、功能性胃腸病的病理生理

第十一頁，共三十八頁。胃腸動力障礙動力障礙與5-HT及其受體、乙酰膽堿及其受體、NO和VIP等胃腸神經(jīng)遞質(zhì)有關(guān)5-HT共有五種受體，即5-HT1R、5-HT2R、5-HT3R、5-HT4R和5-HT5R5-HT3R和5-HT4R與胃腸動力調(diào)節(jié)關(guān)系密切5-HT7R對胃腸運動和感覺的調(diào)控有重要作用乙酰膽堿〔Ach〕體內(nèi)與毒覃堿型M受體結(jié)合引起平滑肌收縮和分泌，可分為M1、M2、M3、M4、M5R五個亞型M2、M3R與胃腸道平滑肌收縮密切相關(guān)第十二頁，共三十八頁。第十三頁，共三十八頁。胃動方〞對大鼠十二指腸組織中5-HT3R表達的影響————————————————————————————————————————————————組別數(shù)量△CT△△CT5-HT3RmRNA相對表達量

————————————————————————————————————————————————空白對照值511.42±0.130±0.131.0(0.9~1.1)模型組510.56±0.53-0.86±0.531.8(1.3~2.6)胃動方小劑量組512.63±1.511.21±1.510.4(0.2~1.2)胃動方中劑量組512.20±0.730.78±0.730.6(0.4~1.0)胃動方大劑量組512.24±0.270.82±0.270.6(0.5~0.7)莫沙比利組513.43±1.202.01±1.200.2(0.1~0.6)—————————————————————————————————————————————————第十四頁，共三十八頁。檳榔對胃腸動力障礙模型大鼠M2、RmRNA表達影響〔胃竇〕——————————————————————————————————————————————組別數(shù)量△CT△△CTM2、M3RmRNA相對表達

——————————————————————————————————————————————空白對照值53.98±0.130±0.311.0(0.8~1.2)模型組55.14±0.921.16±0.920.45(0.2~0.8)檳榔低劑量組54.6±0.210.62±0.210.65(0.6~0.8)檳榔中劑量組54.48±0.560.5±0.710.71(0.4~1.2)檳榔高劑量組54.38±0.820.4±0.820.76(0.4~1.3)莫沙比利組54.48±0.590.5±0.590.7(0.5~1.1)——————————————————————————————————————————————第十五頁，共三十八頁。功能性胃腸病與胃腸激素

中樞神經(jīng)系統(tǒng)交感神經(jīng)系統(tǒng)紊亂胃腸激素分泌失調(diào)胃腸運動節(jié)奏紊亂腸神經(jīng)系統(tǒng)FD患者血漿胃動素水平降低FD患者空腹及餐后血漿胃動素〔MTL〕、膽囊收縮素〔CCK〕水平下調(diào)，血管活性腸肽〔VIP〕水平升高HP陽性FD患者，五肽胃泌素水平提高FD患者血漿MCT濃度降低，生長抑素〔SS〕濃度增高第十六頁，共三十八頁。功能性胃腸病與幽門螺桿菌的關(guān)系

Hp感染胃粘膜炎癥胃感覺和運動異常FD患者中Hp感染率在30%—80%之間胃食道反流病〔GERD〕Hp感染成負相關(guān)Hp感染會增加IBS患者合并FD的機率第十七頁，共三十八頁。功能性胃腸病與心理社會因素

胃腸門診中大約42%--61%的FGID伴有心理障礙〔焦慮和抑郁〕心理社會因素和應(yīng)激腦—腸軸消化功能的異?！材c神經(jīng)的敏感性增高〕社會因素所造成的心理障礙也是功能性胃腸病發(fā)病原因生物—心理—社會的醫(yī)學(xué)模式第十八頁，共三十八頁。功能性胃腸病的遺傳機制

FGID有一定的家族聚集現(xiàn)象單卵孿生的共同患病率高于異卵孿生，IRS/100例，33%患者有家族史調(diào)節(jié)胃腸感覺、運動和分泌、神經(jīng)遞質(zhì)相關(guān)基因編碼腎上腺能受體、阿片受體、5-HT受體基因及G蛋白B3亞基〔GNB3〕基因調(diào)節(jié)分泌體液編碼的腦腸肽：CCK受體基因粘膜炎癥的介質(zhì)和調(diào)節(jié)因子編碼腫瘤壞死因子〔TNF〕和γ干擾素、白細胞介素〔IL〕和轉(zhuǎn)化生長因子β1〔TGFβ1〕等基因第十九頁，共三十八頁。三、功能性胃腸病的藥物治療

第二十頁，共三十八頁。功能性胃腸病治療策略的根本原那么建立良好的醫(yī)患關(guān)系分析FGID的各種影響因素做好病癥處理個性化方案的建立根據(jù)病情輕、中、重不同作分類處理心理治療積極配合中西醫(yī)結(jié)合治療第二十一頁，共三十八頁。5-HT受體沖動劑和拮抗劑的應(yīng)用————————————————————————————————————————————

分類藥名效應(yīng)————————————————————————————————————————————5-HT1B/D受體沖動劑舒馬曲坦胃舒張、降低內(nèi)臟敏感性5-HT3受體沖動劑YM—31636增加結(jié)腸動力5-HT3受體拮抗劑阿洛司瓊、托烷司瓊降低內(nèi)臟敏感性、昂丹司瓊、格拉司瓊減弱胃結(jié)腸反射雷莫司瓊非選擇性5-HT4受體沖動劑西沙比利莫沙比利加強LES張力，增加食道蠕動和胃腸收縮力扎考必利、倫扎必利加快遠端結(jié)腸傳輸選擇性5-HT4受體局部沖動劑替加色羅加強小腸和結(jié)腸傳輸，降低內(nèi)臟敏感性選擇性5-HT4受體完全沖動劑普卡必利加強小腸和結(jié)腸傳輸5-HT4受體拮抗劑哌波色羅減緩胃腸運動，延緩結(jié)腸通過時間但不改變感覺和順應(yīng)性其他5-HT7受體調(diào)節(jié)劑調(diào)節(jié)胃腸動力SSRI———————————————————————————————————————————————第二十二頁，共三十八頁?？挂钟糁苿┡c抗焦慮藥物應(yīng)用患者抑郁和焦慮病癥常伴同存在疼痛患者無論有無抑郁，應(yīng)給予抗抑郁藥物治療三環(huán)類抗抑藥：阿米替林效果較好不同類型抗抑郁藥之間，效果差異明顯第二十三頁，共三十八頁。心理治療認知行為療法、放松訓(xùn)練催眠術(shù)、心理〔精神〕療法、生物反響療法等第二十四頁，共三十八頁。四、功能性胃腸的中醫(yī)藥治療

第二十五頁，共三十八頁。中醫(yī)藥治療的理論根底

納差呃逆胃內(nèi)外環(huán)境脾〔主運化，以升為順〕胃腸諸氣上逆惡心腸變化，神經(jīng)胃〔主受納，以通為用，動力嘔吐動體液因素以降為順〕紊亂胃失和降腹脹力失調(diào)腹痛改便異變外邪、內(nèi)傷、情志、體質(zhì)

第二十六頁，共三十八頁。中醫(yī)藥治療FGID的策略健運脾胃，升清降濁疏肝解郁，調(diào)和脾胃寒溫并用，辛開苦降溫陽補腎，益氣活血養(yǎng)陰第二十七頁，共三十八頁。FGID辨證分型論治脾胃虛弱胃腸熱結(jié)胃陰虧虛胃氣上逆中藥辨證治療效果有效率達92.5%第二十八頁，共三十八頁。FGID治療大法補中升陽，和胃降氣：補中益氣湯、理中湯條達肝氣，濡養(yǎng)肝陰：四逆散、一貫煎順氣和中：益胃湯加佛手、香椽通降鎮(zhèn)逆：降逆用竹茹、枝子、代赫石、黃連、柿蒂、萊菔子等良姜、丁香、吳芋、肉桂、半夏、蘇子、蘇葉、烏藥、沉香、降香、陳皮、厚樸等升清行氣，化濕泄?jié)幔耗鞠沩槡鉁统料憬惶┩桊B(yǎng)陰通降：玉竹、花粉、沙參、石斛、麥冬等第二十九頁，共三十八頁。中藥治療FGID的藥理研究

半夏瀉心湯：小鼠胃排空明顯影響，雙向調(diào)節(jié)，膽堿能和5-HT有關(guān)枳實消痞丸：增強胃動力，加速胃排空莪術(shù)四逆散：促進胃排空作用旋復(fù)代赭湯：促胃動力作用，通過對5-HT系統(tǒng)發(fā)揮作用枳術(shù)湯〔古方〕：調(diào)整胃腸運動功能，可能與影響5-HT有關(guān)第三十頁，共三十八頁。針灸治療根據(jù)?中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)?辨證分型按經(jīng)絡(luò)、神經(jīng)節(jié)段和辨證選穴，足陽明胃經(jīng)為特點穴多種針刺方法療程7-15天，1次/天或隔日1次療效：有效率為86%~97%，治愈率為60%~73%第三十一頁，共三十八頁。針灸調(diào)節(jié)胃腸功能機制的研究研究脾虛與胃腸動力的關(guān)系從胃腸粘膜保護作用探討防御機制從經(jīng)脈臟腑相關(guān)理論探討足陽明胃經(jīng)與胃相關(guān)的機制第三十二頁，共三十八頁。針灸治療的神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫網(wǎng)絡(luò)調(diào)控

神經(jīng)通路：中樞神經(jīng)系統(tǒng)，自主神經(jīng)系統(tǒng)和腸神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)分泌通路：針灸信息→下丘腦→垂體→腎上腺軸〔HPA〕→內(nèi)分泌產(chǎn)生調(diào)節(jié)；免疫途徑：針刺驅(qū)體感覺神經(jīng)末梢，釋放神經(jīng)肽如P物質(zhì)、生長抑素〔SS〕、降鈣素基因相關(guān)肽〔CGKP〕，參與免疫功能的調(diào)節(jié)。第三十三頁，共三十八頁。其他治療按摩推拿治療，改善胃腸植物神經(jīng)功能紊亂飲食調(diào)理：少吃多餐，細嚼慢咽，根底主食，食不求飽，冷熱得當(dāng)?shù)仍敲吹谌捻?，共三十八頁。五、功能性胃腸病的中醫(yī)藥研究相關(guān)問題第三十五頁，共三十八頁。進一步標(biāo)準(zhǔn)和強化FGID中醫(yī)診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)〔FD和IRS〕遵循循證醫(yī)學(xué)原那么難以客觀評價分析中醫(yī)臨床試驗設(shè)計的特殊性，中醫(yī)和西醫(yī)不同中醫(yī)FGID臨床試驗研究報告的標(biāo)準(zhǔn)化重視復(fù)方、成分及經(jīng)典方臨床試驗和機制探討加強FGID相關(guān)的中醫(yī)根底理論研究第三十六頁，共三十八頁。謝謝！第三十七頁，共三十八頁。內(nèi)容總結(jié)功能性胃腸病診治進展。枳實消痞丸：增強胃動力，加速胃排空。療程7-15天，1次/天或隔日1次。療效：有效率為86%~97%，治愈率為60%~73%。從經(jīng)脈臟腑相關(guān)理論探討足陽明胃經(jīng)與胃相關(guān)的機制。內(nèi)分泌通路：針灸信息→下丘腦→垂體→腎上腺軸〔HPA〕。謝謝第三十八頁，共三十八頁。養(yǎng)素過量與中毒維生素A可以促進生長、保護上皮組織，對防治皮膚干燥、眼干、夜盲癥有一定的作用。超量攝入可導(dǎo)致中毒。人體攝入過量的維生素A所引起中毒綜合征，稱維生素A中毒。最早報道于16世紀(jì)90年代,北極探險者食用了含有大量維生素A的北極熊肝后數(shù)小時發(fā)生頭痛、嘔吐、嗜睡等癥狀，近年來，國內(nèi)由于濫用維生素A濃縮劑,產(chǎn)生中毒癥狀者也時有報道,值得重視。病因成人多為食用含維生素A極高的食物,如鱈魚、北極熊的肝等；兒童則多因意外服用大劑量維生素A補充劑而引起。

急性維生素A中毒多在食用后3-6小時發(fā)病。多發(fā)生于一次或多次連續(xù)攝入成人膳食推薦攝入量(RNI)的100倍，或兒童大于其RNI的20倍。臨床表現(xiàn)1.急性中毒：表現(xiàn)為食欲減退、煩躁或嗜睡、嘔吐、前囪膨隆、頭圍增大等。顱內(nèi)壓增高在急性中毒中較常見。

2.慢性中毒：早期出現(xiàn)煩躁、食欲減退、低熱、多汗、脫發(fā)，以后有典型的骨痛癥狀，呈轉(zhuǎn)移性疼痛，可伴有軟組織腫脹，有壓痛點而無紅、熱征象，以長骨及四肢骨多見，由于長骨受骨骺包埋，可導(dǎo)致身材矮小。孕婦維生素A中毒可導(dǎo)致胎兒畸形。

治療：應(yīng)立即停服維生素A。預(yù)防：遵守醫(yī)囑，不可過量或過長時間攝入；積極宣傳營養(yǎng)衛(wèi)生常識，改變?yōu)E用維生素A制劑的現(xiàn)象及不良的飲食習(xí)慣。防止醫(yī)源性維生素A中毒的發(fā)生。兒童防治維生素D缺乏性佝僂病應(yīng)采用單純維生素D制劑，避免使用維生素A、維生素D合劑;

孕婦要防止維生素A攝入過量。我國制定的維生素A可耐受最高攝入量(UL)3000μgRE。維生素D過量與中毒病因

短期內(nèi)多次給予大劑量的維生素D治療維生素D缺乏病;維生素D預(yù)防劑量過大，每日攝入量過多，或在數(shù)月內(nèi)反復(fù)肌注大劑量的維生素D;誤將其他代謝性骨骼疾病或內(nèi)分泌疾病診斷為維生素D缺乏病而長期給予以大劑量維生素D治療。維生素D中毒劑量的個體差異較大，一般小兒每日服用2萬-5萬IU，連續(xù)數(shù)周或數(shù)月即可發(fā)生中毒；敏感小兒每日服用4000IU，連續(xù)1-3個月即可中毒。臨床表現(xiàn)患兒服用過量維生素D制劑后，最早出現(xiàn)的癥狀是食欲減退甚至厭食，煩躁、哭鬧、精神不振，多有低熱?？捎袗盒摹I吐、腹瀉或便秘，逐漸出現(xiàn)煩渴、尿頻、夜尿多，偶有脫水或酸中毒。長期慢性中毒可致骨髓、腎、血管、皮膚出現(xiàn)相應(yīng)的鈣化，影響體格和智力發(fā)育，嚴(yán)重者可致死。治療對維生素D中毒要積極治療。第一，應(yīng)立即停服維生素D制劑及鈣劑。第二，避免曬太陽，采用低鈣飲食。第三，重癥患者需輸液，服用利尿劑，以加速排出。第四，口服腎上腺皮質(zhì)激素(如氫化可的松)，有利于減弱維生素D的作用，服至血鈣正常為止。凡維生素D中毒癥，全部治療必須在醫(yī)師嚴(yán)格指導(dǎo)下進行。預(yù)防全面分析患兒佝僂病的輕重程度，不要僅因出汗多，或有出牙晚、走路遲、煩躁、枕禿、體弱中的一兩項就誤認為佝僂病而給予大劑量突擊治療。家長在給孩子服維生素D制劑時應(yīng)按醫(yī)生的囑咐，嚴(yán)格掌握預(yù)防或治療用量，服用維生素D期間應(yīng)隨時觀察孩子服藥后的表現(xiàn)，一般每3個月測定血鈣一次，如出現(xiàn)中毒表現(xiàn)，立即去醫(yī)院就診。兒童保健工作者應(yīng)宣傳切勿濫用維生素D制劑，對佝僂病的防治應(yīng)強調(diào)經(jīng)常戶外活動和接受日光照射，不能因缺鈣而反復(fù)注射維生素D。氟過量與中毒氟的慢性中毒主要發(fā)生于高氟地區(qū)，稱為地方性氟病，主要造成骨和牙的損害，即所謂氟骨病和氟斑牙，在我國黑龍江、吉林、遼寧、北京、天津、山西、陜西、河南、山東、寧夏、貴州等地均有流行。氟斑牙多見于兒童，隨年齡增長而病‘情加重；氟骨癥多侵犯成年人，并隨年