長期護(hù)理保險管理與服務(wù)總則3-10-16

長期護(hù)理保險管理與服務(wù)總則1范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了長期護(hù)理保險的資金籌集與管理、待遇標(biāo)準(zhǔn)與申請條件、服務(wù)內(nèi)容與形式、機(jī)構(gòu)管理、支付與結(jié)算管理、信息管理、監(jiān)督考核等要求。本標(biāo)準(zhǔn)適用于青島市行政區(qū)域內(nèi)的長期護(hù)理保險管理與服務(wù)。2規(guī)范性引用文件3術(shù)語和定義GB/T31596.1-2015、GB/T31596.4-2015、DB37/T3694.2-2019界定的以及下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1長期護(hù)理保險Long-termCareInsurance，LTCI對經(jīng)評估達(dá)到一定照護(hù)需求等級的參保人，為其基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供資金或服務(wù)保障的制度安排。簡稱“護(hù)理保險”或“長護(hù)險”。[DB37/T3694.2-2019,3.8]3.2護(hù)理保險資金Long-termCareInsuranceFund按照政策規(guī)定，通過基本醫(yī)療保險基金劃撥或用人單位繳納、個人繳納規(guī)定數(shù)量的護(hù)理保險費(fèi)，加上政府財政補(bǔ)貼等匯總而成的，為參保人提供護(hù)理保險待遇保障的專項資金。注：護(hù)理保險資金包括職工護(hù)理保險資金、居民護(hù)理保險資金。3.3醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)HealthcareSecurityAgencies由醫(yī)療保障行政部門設(shè)立的，承擔(dān)醫(yī)療保險、生育保險、護(hù)理保險以及醫(yī)療救助等的運(yùn)行管理、經(jīng)辦事務(wù)和社會服務(wù)職責(zé)的機(jī)構(gòu)。[DB37/T3694.2-2019,4.1]3.4護(hù)理保險待遇Long-termCareInsuranceBenefits由護(hù)理保險資金對參保人在享受長期護(hù)理服務(wù)過程中產(chǎn)生的醫(yī)療、護(hù)理、生活照料等費(fèi)用給予支付的待遇。注：改寫DB37/T3694.2-2019,7.1.73.5護(hù)理保險照護(hù)需求等級評估AssessmentofCareDemandLevelofLong-termCareInsurance對申請護(hù)理保險待遇的參保人按照評估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估并出具結(jié)論。3.6護(hù)理保險照護(hù)需求等級CareDemandLevelofLong-termCareInsurance經(jīng)護(hù)理保險照護(hù)需求等級評估后，劃分若干照護(hù)需求等級。3.7護(hù)理保險照護(hù)需求評估機(jī)構(gòu)CareDemandAssessmentAgenciesofLong-termCareInsurance經(jīng)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的，為申請護(hù)理保險待遇的參保人按照評估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行照護(hù)需求等級評估的機(jī)構(gòu)。3.8護(hù)理保險照護(hù)需求評估人員CareDemandAssessorsofLong-termCareInsurance護(hù)理保險照護(hù)需求評估機(jī)構(gòu)從事護(hù)理保險照護(hù)需求等級評估工作的人員。3.9定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)DesignatedLong-termCareServices與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，為參保人提供基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的機(jī)構(gòu)。3.10定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議ServiceAgreementofDesignatedLong-termCareServices醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂的，用于規(guī)范雙方權(quán)利、義務(wù)、違約處理等的專門合約。3.11定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)考核AppraisalofDesignatedLong-termCareServices醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照一定的標(biāo)準(zhǔn)，對定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)在協(xié)議有效期內(nèi)所提供的服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、執(zhí)行護(hù)理保險政策情況以及履行服務(wù)協(xié)議等情況進(jìn)行評價。3.12定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)分級管理GradedManagementofDesignatedLong-termCareServices醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)施環(huán)境、服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、護(hù)理保險政策執(zhí)行和服務(wù)協(xié)議履行等情況，將其分為若干等級進(jìn)行管理。3.13定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)分類管理ClassifiedManagementofDesignatedLong-termCareServices醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)承辦業(yè)務(wù)類型等情況，將其分為若干類別進(jìn)行管理。3.14護(hù)理保險照護(hù)人員CarersofLong-termCareInsurance定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)提供照護(hù)服務(wù)的人員。注：包括執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士、養(yǎng)老護(hù)理員、康復(fù)人員、社工人員、營養(yǎng)師、心理工作者等。3.15失能人員DisabledPersons因年老、疾病、傷殘等原因?qū)е律畈荒茏岳淼娜藛T。3.16失智人員Cognitive-disorderedPersons患阿爾茲海默癥、血管性癡呆等認(rèn)知癥的人員。3.17機(jī)構(gòu)照護(hù)InstitutionalCare由定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)為入住機(jī)構(gòu)的失能失智人員提供照護(hù)服務(wù)。3.18居家照護(hù)HomeCare由定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)照護(hù)人員通過上門形式，為失能人員提供長期居家照護(hù)服務(wù)。3.19日間照護(hù)DayCare由定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)為失能失智人員提供日間托管照護(hù)服務(wù)。4基本原則4.1堅持以人為本，提高人民群眾的生活質(zhì)量和人文關(guān)懷水平。4.2堅持基本保障，根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方承受能力，量力而行，合理確定基本保障范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)。4.3堅持責(zé)任分擔(dān)，遵循權(quán)利義務(wù)對等，建立多渠道籌資機(jī)制，合理劃分籌資責(zé)任和保障責(zé)任。4.4堅持因地制宜，結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H制訂具體實施辦法和政策標(biāo)準(zhǔn)。4.5堅持機(jī)制創(chuàng)新，大膽探索，逐步完善可持續(xù)發(fā)展的體制機(jī)制，提升保障績效和管理水平。4.6堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，做好各類社會保障制度的功能銜接，協(xié)同推進(jìn)健康產(chǎn)業(yè)和服務(wù)體系發(fā)展。5資金籌集5.1按照基本醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)總額規(guī)定的比例，從基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中按月劃轉(zhuǎn)。5.2用人單位以本單位職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，按規(guī)定比例按月繳納。5.3按照基本醫(yī)療保險個人繳費(fèi)基數(shù)規(guī)定的比例，從應(yīng)劃入基本醫(yī)療保險個人賬戶的資金中按月代扣或由個人按照規(guī)定數(shù)額另行繳納。5.4按照每人每年規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，由政府財政予以補(bǔ)貼。5.5按照不超過基本醫(yī)療保險基金累計結(jié)余的規(guī)定比例一次性劃轉(zhuǎn)。5.6社會捐贈。6資金管理6.1護(hù)理保險資金不得支付應(yīng)由基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險支付的，或者應(yīng)由第三人依法負(fù)擔(dān)的醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)等照護(hù)費(fèi)用。6.2應(yīng)建立護(hù)理保險資金風(fēng)險調(diào)劑金，每年分別從職工護(hù)理保險資金和居民護(hù)理保險資金中按不超過規(guī)定的比例劃取，統(tǒng)一調(diào)劑使用。6.3應(yīng)建立延緩失能失智預(yù)防保障金，每年分別從職工護(hù)理保險資金和居民護(hù)理保險資金中按不超過規(guī)定的比例劃取，統(tǒng)一用于延緩失能失智工作。7待遇資格7.1參加基本醫(yī)療保險的職工和居民,應(yīng)同步參加護(hù)理保險。7.2參加護(hù)理保險的參保人，經(jīng)護(hù)理保險照護(hù)需求等級評估符合條件的，可按規(guī)定享受護(hù)理保險待遇。7.3參保人中斷基本醫(yī)療保險繳費(fèi)的，中斷繳費(fèi)期間和等待期內(nèi)不享受護(hù)理保險待遇。7.4參保人補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險費(fèi)的，應(yīng)自享受醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇之月起享受護(hù)理保險待遇。7.5參保人享受基本醫(yī)療保險待遇的人員類別發(fā)生變化的，應(yīng)按不同人員類別、不同時間段分段享受護(hù)理保險待遇。7.6參保人補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險費(fèi)的，應(yīng)在補(bǔ)記醫(yī)療保險個人賬戶時，補(bǔ)扣應(yīng)從個人賬戶代扣的護(hù)理保險資金。7.7護(hù)理保險年度應(yīng)執(zhí)行基本醫(yī)療保險年度有關(guān)規(guī)定。7.8參保人享受護(hù)理保險待遇期間，不得同時享受其他基本醫(yī)療保險待遇。8待遇標(biāo)準(zhǔn)8.1參保人申請護(hù)理保險待遇,應(yīng)經(jīng)過護(hù)理保險照護(hù)需求等級評估,根據(jù)評估等級享受相應(yīng)待遇。8.2參保人享受護(hù)理保險待遇期間，發(fā)生的符合規(guī)定的基本生活照料費(fèi)用和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用,按規(guī)定比例報銷。9申請待遇條件參加護(hù)理保險的失能人員、失智人員可申請享受護(hù)理保險待遇。10照護(hù)服務(wù)內(nèi)容與形式10.1照護(hù)服務(wù)內(nèi)容照護(hù)服務(wù)內(nèi)容主要包括急性期后的健康管理和維持性治療、長期護(hù)理、生活照料、功能維護(hù)(康復(fù)訓(xùn)練)、安寧療護(hù)、臨終關(guān)懷、精神慰藉等。10.2照護(hù)服務(wù)形式10.2.1失能人員可以申請的照護(hù)服務(wù)形式有機(jī)構(gòu)照護(hù)、居家照護(hù)、日間照護(hù)等。10.2.2失智人員可以申請的照護(hù)服務(wù)形式有機(jī)構(gòu)照護(hù)、日間照護(hù)等。11照護(hù)服務(wù)要求定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)失能失智人員疾病狀況、照護(hù)需求評估等級和實際需求等，統(tǒng)籌配置各類照護(hù)服務(wù)資源，按政策規(guī)定及相關(guān)服務(wù)規(guī)范提供失能失智人員所需的照護(hù)服務(wù)。12機(jī)構(gòu)管理12.1定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)管理醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照有關(guān)法律法規(guī)、政策規(guī)定、定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議等對定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理、指導(dǎo)，提高定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)水平。12.2護(hù)理保險照護(hù)需求評估機(jī)構(gòu)管理醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照有關(guān)法律法規(guī)、政策規(guī)定、合作協(xié)議等對護(hù)理保險照護(hù)需求評估機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理、指導(dǎo)。13支付管理13.1對定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療護(hù)理等護(hù)理保險相關(guān)費(fèi)用，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)的參保人數(shù)和規(guī)定的定額支付標(biāo)準(zhǔn)等，在規(guī)定時間內(nèi)按人頭向定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用。13.2對定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的生活照料等護(hù)理保險相關(guān)費(fèi)用，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)的參保人數(shù)、評估等級、規(guī)定的限額支付標(biāo)準(zhǔn)、實際服務(wù)時間和收費(fèi)情況等，在規(guī)定時間內(nèi)按人頭向定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用。13.3醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將護(hù)理保險資金支付與定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量以及考核情況掛鉤,促進(jìn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)管理服務(wù)質(zhì)量提升。14結(jié)算管理對失能失智人員在定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療護(hù)理、生活照料等護(hù)理保險相關(guān)費(fèi)用，定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定報銷比例，在規(guī)定時間內(nèi)與參保人辦理直接結(jié)算。15信息管理醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)開展護(hù)理保險網(wǎng)絡(luò)信息化建設(shè)，依托先