NCCN卵巢癌臨床實(shí)踐指引第二版解讀卵巢癌

NCCN卵巢癌臨床實(shí)踐指南（第二版）解讀卵巢癌?20NCCN卵巢癌包括輸卵管癌和原發(fā)腹膜癌臨床實(shí)踐

指南（第二版）解讀》李晶吳妙芳林仲秋近日，NCCN（NationalComprehensiveCancerNetwork）公布了《20卵巢癌包括輸卵管癌和原發(fā)腹膜癌臨床實(shí)踐指南（第二版）》。在近期臨床試驗(yàn)的基礎(chǔ)上，新指南對(duì)20—年第一版指南進(jìn)行了修訂?，F(xiàn)對(duì)新版指南進(jìn)行總結(jié)。一、?20_NCCN卵巢癌包括輸卵管癌和原發(fā)腹膜癌臨床實(shí)踐指南（第二版）》主要更新內(nèi)容1.“對(duì)于不適合接受手術(shù)的m/IV期巨塊型腫瘤患者，可考慮新輔助化療+中間性細(xì)胞減滅術(shù)（化療前通過(guò)細(xì)針抽吸、活檢或穿刺術(shù)確定腫瘤性質(zhì)）”。新版指南標(biāo)明支持證據(jù)由2A升為1級(jí)，并指由化療前需經(jīng)婦科腫瘤專科醫(yī)生評(píng)估，確定患者確實(shí)不適合立即接受手術(shù)治療。.完成化療后CA125升高者直到由現(xiàn)臨床癥狀時(shí)再進(jìn)行治療的證據(jù)等級(jí)從2B升為2AO.對(duì)于“停止化療后完全緩解或停止6個(gè)月以上發(fā)生復(fù)發(fā)患者”，新版指南將她們進(jìn)一步分為影像學(xué)/臨床復(fù)發(fā)和生第1頁(yè)共18頁(yè)化復(fù)發(fā)（生化復(fù)發(fā)指僅有CA125升高，但影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)灶），并增加了：對(duì)于生化復(fù)發(fā)，可選擇參加臨床試驗(yàn)；或繼續(xù)觀察直至由現(xiàn)臨床復(fù)發(fā)；或立即開(kāi)始治療（2B級(jí)證據(jù)）。并強(qiáng)烈推薦復(fù)發(fā)患者參與驗(yàn)證新藥療效的臨床試驗(yàn)。.對(duì)于未完成全面分期手術(shù)的交界性腫瘤患者，新版指南將其分為希望保留生育功能和不希望保留生育功能區(qū)別對(duì)待。.新版指南指由“對(duì)于交界性卵巢腫瘤患者，有證據(jù)顯示淋巴結(jié)切除術(shù)和大網(wǎng)膜切除術(shù)可能發(fā)現(xiàn)潛在病灶從而使患者的期別升高，但同時(shí)也有證據(jù)顯示，淋巴結(jié)切除術(shù)和大網(wǎng)膜切除術(shù)并未改善總的生存期”。.在討論卵巢癌患者的化療原則時(shí)，新版指南特別指由，臨床醫(yī)生應(yīng)熟練掌握化療毒性反應(yīng)的處理方法并制定合理的減量方案。.與舊版指南相比，新版指南專門新增“藥物不良反應(yīng)處理方式”一節(jié)，詳細(xì)內(nèi)容請(qǐng)參閱下文。.討論復(fù)發(fā)性卵巢癌的治療方案時(shí)，新版指南指由，NCC聯(lián)家組推薦根據(jù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)選擇多藥聯(lián)合化療，尤其在復(fù)發(fā)時(shí)。第2頁(yè)共18頁(yè).對(duì)于未接受完整分期手術(shù)的惡性生殖細(xì)胞腫瘤患者，新版指南調(diào)整了無(wú)性細(xì)胞瘤和未成熟畸胎瘤（G1）的處理方式。這些患者的后續(xù)治療需要結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果，如果影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤且腫瘤標(biāo)記物升高，可根據(jù)患者對(duì)于生育的要求選擇保留生育功能的全面分期手術(shù)或不保留生育功能的分期手術(shù)；如果影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤但腫瘤標(biāo)記物異常升高時(shí)，可選擇觀察（2B級(jí)證據(jù)）；如果影像學(xué)檢查和腫瘤標(biāo)記物均無(wú)異常時(shí)，則按照腫瘤的分化和期別進(jìn)行治療。.對(duì)于惡性性索間質(zhì)腫瘤，在完成系統(tǒng)分期手術(shù)或保留生育功能的系統(tǒng)分期手術(shù)后，對(duì)于I期高危型患者（腫瘤破裂、G3）或中危型患者（腫瘤包含異質(zhì)性成分），20—年指南推薦的治療方法共三種，分別是①觀察（2B級(jí)證據(jù)）；使用含粕方案進(jìn)行化療（2B級(jí)證據(jù)）；放療（2B級(jí)證據(jù)）。新版指南中刪去了③。.對(duì)于卵巢癌肉瘤患者，20—年指南推薦的治療方法為期患者接受化療或按照上皮性卵巢癌進(jìn)行治療，nn期及復(fù)發(fā)患者均按照上皮性卵巢癌進(jìn)行治療。新版指南指由所有期別的卵巢癌肉瘤患者或復(fù)發(fā)患者均按照上皮性卵巢癌進(jìn)行治療。第3頁(yè)共18頁(yè).針對(duì)性索間質(zhì)腫瘤，新版指南新增了WHO1理學(xué)分類方法（詳見(jiàn)下表）。WHO!織學(xué)分類病理學(xué)性質(zhì)顆粒細(xì)胞瘤Granulosacelltumors成年型Adult惡性幼年型Juvenile惡性卵泡膜細(xì)胞瘤Thecoma普通型卵泡膜細(xì)胞瘤Thecomastypical良性黃素化型卵泡膜細(xì)胞瘤Thecomas,lutenized潛在惡性有絲分裂指數(shù)增加型卵泡膜細(xì)胞瘤Thecomawithincreasedmitoticfigures潛在惡性纖維瘤Fibroma細(xì)胞性纖維瘤Cellularfibroma潛在惡性有絲分裂指數(shù)增加型纖維細(xì)胞瘤Cellularfibromawithincreasedmitoticfigures潛在惡性纖維肉瘤Fibrosarcoma惡性含有少量性索間質(zhì)成分的間質(zhì)細(xì)胞瘤Stromaltumorwithminorsexcordelements良性硬化性間質(zhì)瘤Sclerosingstromaltumor良性環(huán)管狀間質(zhì)瘤Signetringstromaltumors良性未分類腫瘤Unclassified潛在惡性睪丸支持細(xì)胞-間質(zhì)細(xì)胞瘤Sertoli-Leydigcelltumors高分化Welldifferentiated潛在惡性中分化Intermediatedifferentiation惡性低分化Poorlydifferentiated惡性伴有異質(zhì)成分Sertoli-Leydigtumorswithheterologouselements惡性睪丸支持細(xì)胞瘤Sertoli第4頁(yè)共18頁(yè)celltumors潛在惡性睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤Leydigcelltumors良性間質(zhì)細(xì)胞瘤Stromal-Leydigcelltumors良性含有環(huán)狀小管的性索間質(zhì)瘤Sexcordtumorswithannulartubules(SCTAT)惡性合并Peutz-Jeghers綜合癥的微小型SCTATMicroscopicSCTATassociatedwithPeutz-Jegherssyndrome良性兩性胚胎細(xì)胞瘤Gynandroblastoma惡性/潛在惡性未分類的性索間質(zhì)瘤Unclassifiedsexcordstromaltumors潛在惡性雷體名田胞瘤Steroidcelltumors惡性二、《20__卵巢癌包括輸卵管癌和原發(fā)腹膜癌臨床實(shí)踐指南（第二版）》主要內(nèi)容（一）上皮性卵巢癌1.指南強(qiáng)調(diào)細(xì)針抽吸并不適用于可疑早期卵巢癌病例，因可能會(huì)引起囊腫破裂從而導(dǎo)致惡性細(xì)胞腹腔內(nèi)播散，只適用于估計(jì)不能手術(shù)的大塊灶的病例。腫瘤標(biāo)志物除了CA125外，提由了血清HE4也可以作為特異性標(biāo)志物。.上皮性卵巢癌的初始治療卵巢癌的癥狀及體征包括：腹部或盆腔包塊、腹水、腹脹、腹圍增加、盆腔或腹部疼痛、進(jìn)食困難或很快由現(xiàn)飽腹感、尿路癥狀（尿急或尿頻）。卵巢癌的初始治療方式以手術(shù)為主，可行剖腹探查+全子宮及雙附件切除術(shù)，同時(shí)進(jìn)行全面分期手術(shù)。有生育要求的患者，經(jīng)過(guò)全面的分期術(shù)確定腫瘤局限于一側(cè)卵巢時(shí)（IA或第5頁(yè)共18頁(yè)IC）,無(wú)論腫瘤分化程度如何，都可以保留子宮和健側(cè)附件以保留生育功能。nw期患者行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。對(duì)于不適合立即接受手術(shù)的m/w期巨塊型腫瘤患者，是否選擇新輔助化療仍有爭(zhēng)議。EORTC-GCGNCIC-CTG兩項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究均證實(shí)，新輔助化療聯(lián)合中間性細(xì)胞減滅術(shù)的治療效果與直接行細(xì)胞減滅術(shù)患者的總生存時(shí)間在兩組間無(wú)差異（中位總生存期分別為29和30個(gè)月），但新輔助化療組的并發(fā)癥發(fā)生率較低。因此，這些患者初治時(shí)也可選擇新輔助化療（1級(jí)證據(jù)）+中間性細(xì)胞減滅術(shù)。但以下幾點(diǎn)需要注意：①化療前必須通過(guò)細(xì)針抽吸、活檢或腹水細(xì)胞學(xué)進(jìn)行病理學(xué)診斷，確診為卵巢癌；由婦科腫瘤專科治療時(shí)，患者的預(yù)后可得到改善，因此，是否選擇新輔助化療，必需由婦科腫瘤?？漆t(yī)生評(píng)估，確定患者確實(shí)不適合立即接受手術(shù)；盡管新輔助化療聯(lián)合中間性細(xì)胞減滅術(shù)不會(huì)影響患者的預(yù)后，但支持這一結(jié)論的臨床研究在試驗(yàn)設(shè)計(jì)方面仍存在一定缺陷。因此，NCCN“家組指由，只有病變廣泛確實(shí)無(wú)法手術(shù)的m/w期患者才適合在初治時(shí)接受新輔助化療聯(lián)合中間性細(xì)胞減滅術(shù)。如果估計(jì)腫瘤能夠通過(guò)手術(shù)切除，仍應(yīng)選擇先做手術(shù)，手術(shù)后再化療。只有更多更可信的證據(jù)支持使用新輔助化療聯(lián)合中間性細(xì)胞減滅術(shù)時(shí)，這一方案才可作為首選。第6頁(yè)共18頁(yè).初治手術(shù)需要遵循的手術(shù)原則選擇下腹正中縱切口，術(shù)中冰凍切片病理檢查有助于判斷腫瘤的良惡性。（1）病灶局限于卵巢或盆腔：應(yīng)完成完整的分期手術(shù)，因有約30%勺病例進(jìn)行完整的手術(shù)分期后分期升級(jí)。進(jìn)入腹腔后抽吸腹水行細(xì)胞學(xué)檢查。然后對(duì)腹膜表面進(jìn)行全面視診，可能潛藏轉(zhuǎn)移的腹膜組織或粘連組織都要進(jìn)行病理活檢。如果沒(méi)有明顯可見(jiàn)的腹膜病灶，則需進(jìn)行隨機(jī)活檢并至少包括以下部位：雙側(cè)盆腔、雙側(cè)結(jié)腸旁溝、膈下（也可使用細(xì)胞刮片進(jìn)行膈下細(xì)胞學(xué)取樣和病理學(xué)檢查）。手術(shù)過(guò)程中應(yīng)切除子宮、雙側(cè)附件、大網(wǎng)膜并盡力完整切除腫瘤保持不破裂。需要保留生育功能者，在符合適應(yīng)癥的前提下可保留子宮和健側(cè)附件。此外盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)系統(tǒng)性切除術(shù)也是分期手術(shù)的重要組成部分。盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)的范圍包括骼內(nèi)外血管表面和內(nèi)側(cè)的淋巴脂肪組織、閉孔窩內(nèi)位于閉孔神經(jīng)前方的淋巴脂肪組織，最好也將骼總血管周圍的淋巴脂肪組織一并切除。行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)時(shí)，需要將位于下腔靜脈和腹主動(dòng)脈表面及兩側(cè)的淋巴脂肪組織全部切除，上界至少達(dá)到腸系膜下動(dòng)脈水平，最好達(dá)到腎血管水平。對(duì)于交界性卵巢腫瘤患者，有證據(jù)顯示淋巴結(jié)切除術(shù)和大網(wǎng)膜切除術(shù)可能發(fā)現(xiàn)潛在病灶從而使患者的期別升高，但同時(shí)也有證據(jù)顯示，切除淋巴結(jié)并未改第7頁(yè)共18頁(yè)善總的生存期。另外惡性性索間質(zhì)瘤患者的分期手術(shù)可不切除淋巴結(jié)。（2）病灶達(dá)到上腹部：行細(xì)胞減滅術(shù)，力求使殘留腫瘤病灶直徑小于1cm,即達(dá)到了滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。術(shù)中仍應(yīng)取腹水或行腹腔沖洗進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，即使這種做法可能不影響卵巢外病變的分期切除子宮及雙側(cè)附件。切除所有受累的大網(wǎng)膜及一切肉眼可見(jiàn)病灶。切除能夠切除的腫大或可疑淋巴結(jié)。盆腔外腫瘤病灶w2cm者（即IIIB期）應(yīng)切除雙側(cè)盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。為達(dá)到滿意的減瘤術(shù)，可根據(jù)需要切除腸管、脾臟、部分肝臟、膽囊、部分胃、部分膀胱、胰尾、輸尿管，當(dāng)病灶累及膈下組織時(shí)，可行膈肌剝除術(shù)。在遵循上述手術(shù)原則的基礎(chǔ)上，部分I期患者也可通過(guò)腹腔鏡完成手術(shù)，但手術(shù)應(yīng)當(dāng)由有經(jīng)驗(yàn)的婦科腫瘤?？漆t(yī)生完成，這種情況常見(jiàn)于預(yù)防性卵巢切除術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)卵巢癌時(shí)。卵巢惡性腫瘤患者保留生育功能的指征為：所有期別的惡性生殖細(xì)胞腫瘤和交界性腫瘤、IA和IC期上皮性卵巢癌、IA和IC期性索間質(zhì)瘤。除了惡性性索間質(zhì)瘤進(jìn)行分期手術(shù)時(shí)可不切除淋巴結(jié)，其他保留生育功能者都必須完成全面分期手術(shù)（包括淋巴結(jié)切除）以排除更晚期疾病。原發(fā)性粘液性卵巢癌并不常見(jiàn)，發(fā)現(xiàn)粘液性卵巢癌時(shí)，必須對(duì)患者進(jìn)行全面的評(píng)估以排除消化道轉(zhuǎn)移癌。粘液性卵巢癌第8頁(yè)共18頁(yè)應(yīng)行闌尾切除術(shù)。其他上皮性腫瘤懷疑卵巢腫瘤有可能是轉(zhuǎn)移時(shí)也應(yīng)切除闌尾。上皮性卵巢癌和腹膜癌患者接受細(xì)胞減滅術(shù)后，如果殘留腫瘤體積較小，術(shù)中可放置腹腔化療管以便術(shù)后進(jìn)行腹腔化療。對(duì)于接受姑息治療的晚期卵巢癌患者，如有必要可行以下輔助性手術(shù)：腹腔穿刺術(shù)、胸腔穿刺術(shù)、胸膜剝脫術(shù)、輸尿管支架放置術(shù)、腎造痿術(shù)、腸道梗阻解除術(shù)、胃造口術(shù)、血管內(nèi)置管術(shù)、停留式腹膜腔或胸膜腔插管置管術(shù)、腸道支架放置術(shù)及可視胸腔鏡檢查術(shù)。4,完整分期手術(shù)后的輔助治療上皮性卵巢癌患者接受完整分期術(shù)后，主要根據(jù)腫瘤期別和分化程度來(lái)確定后續(xù)治療方案。NCCM殍南不推薦根據(jù)體外藥物敏感試驗(yàn)來(lái)選擇化療藥物，并建議每化療2?4療程后進(jìn)行評(píng)估，以確定化療療效。⑴IA或IB期、G1患者因單獨(dú)手術(shù)治療術(shù)后的生存率超過(guò)90%故術(shù)后可以不化療，G2可以觀察、也可以接受紫杉醇+卡粕方案靜脈化療，共3?6療程。IA或IB期、G3和所有IC期及透明細(xì)胞癌患者均需接受靜脈紫杉醇+卡粕方案化療，共3?6療程。12）n、田和w期的患者，術(shù)后化療可選擇：①滿意細(xì)胞減滅術(shù)后殘余病灶vicm的田期患者（GOG172式驗(yàn)結(jié)果，第9頁(yè)共18頁(yè)腹腔化療比靜脈化療生存期延長(zhǎng)16個(gè)月：65.6對(duì)比49.7個(gè)月，P=0.03,1級(jí)證據(jù)）和n期患者可行腹腔化療；靜脈化療。化療推薦使用紫杉醇類+粕類方案，共6?8個(gè)療程（1級(jí)證據(jù)）。患者在化療期間，需要至少每2?3個(gè)周期進(jìn)行1次盆腔檢查，如有必要還需進(jìn)行全血細(xì)胞計(jì)數(shù)（包括血小板）、生化檢查和影像學(xué)檢查，在每次化療開(kāi)始前可抽血檢查CA125的變化情況。指南推薦的紫杉醇+粕類方案共4種（均為1級(jí)證據(jù)），分別是①紫杉醇135mg/m2（靜脈維持24小時(shí)，第1天）；在紫杉醇靜脈用藥結(jié)束后（第2天）使用順粕75?100mg/m2腹腔化療；第8天再使用一次紫杉醇腹腔化療，60mg/m2（體表面積上限為2.0m2,），間隔3周，共6療程。②紫杉醇175mg/m2（靜脈維持3小時(shí)），隨后使用卡粕（AUC=5.0?7.5,靜脈維持1小時(shí)，第1天），間隔3周，共6療程。③多西他賽60?75mg/m2（靜脈維持1小時(shí)），隨后使用卡粕（AUC=5.g6.0,靜脈維持1小時(shí)，第1天），間隔3周，共6個(gè)療程。④紫杉醇80mg/m2（靜脈維持1小時(shí)，第1、8、15天），卡粕（AUC=6靜脈維持1小時(shí)，第1天），間隔3周，共6療程。第10頁(yè)共18頁(yè)上述化療方案毒副反應(yīng)有所不同，多西他賽/卡粕方案主要是中性白細(xì)胞減少。紫杉醇/卡粕3周療方案主要是周圍神經(jīng)感覺(jué)異常。紫杉醇周療方案主要為貧血。腹腔化療方案主要是粒細(xì)胞減少、感染、疲勞、腎毒性、腹痛和神經(jīng)毒性，在初期研究中，因?yàn)槎靖狈磻?yīng)太大只有42%勺患者能夠完成6個(gè)療程的化療。后來(lái)隨著經(jīng)驗(yàn)的增加，能耐受的患者的比例逐步增加。把順粕劑量降為75mg/m2或快速輸注有助于減少毒性。腹腔化療也可以用于輸卵管癌、原發(fā)性腹膜癌和癌肉瘤患者。紫杉醇周療方案的毒性反應(yīng)也比3周靜脈化療方案大，退由治療的比例也較高。但也有研究表明周療比3周靜脈化療方案能改善PSF（28對(duì)比17個(gè)月，P=0.0015）和3年生存率（72%寸比65%P=0.03）。目前已有證據(jù)顯示一線治療時(shí)可使用貝伐單抗進(jìn)行維持治療。但是目前的試驗(yàn)結(jié)果（尤其是GOG021部口ICON7）只顯示一線治療中加用貝伐單抗只是短期延長(zhǎng)患者的無(wú)進(jìn)展生存期（約2.4個(gè)月）。由于上述試驗(yàn)尚未公布最終的患者總生存時(shí)間，而且支持使用該藥的證據(jù)質(zhì)量強(qiáng)度較弱，因此，專家組推薦患者參與臨床試驗(yàn)。此外，指南還特別指由，NCCNA家組目前不推薦將貝伐單抗作為與紫杉醇+卡粕聯(lián)合使用的常規(guī)一線治療藥物。第11頁(yè)共18頁(yè)5,未完成全面手術(shù)分期時(shí)的處理若患者已接受手不完整的分期手術(shù)（指子宮、附件、大網(wǎng)膜未切除、分期記錄不完整、有可能被切除的殘留病灶），應(yīng)根據(jù)腫瘤的期別和分化程度確定后續(xù)處理方案。疑為IA或IB期的G1患者，可完成全面分期手術(shù)；疑為IA或IB期的G2患者，可選擇：①?zèng)]有可疑病灶，若選擇觀察不化療者需完成手術(shù)分期，選擇化療6療程者可不進(jìn)行手術(shù)分期；②有可疑病灶者完成分期手術(shù)。IA或IB期的G3患者，或IC期（G1?G3）患者，疑有殘留病灶者需完成手術(shù)分期，無(wú)殘留病灶者可化療6療程或完成手術(shù)分期。n,m或IV期患者，有潛在可切除的殘留病灶，行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)；懷疑有無(wú)法切除的殘留病灶，可選擇直接化療6?8療程，也可先行3?6療程化療，然后再行全面分期手術(shù)，術(shù)后再化療。另外，透明細(xì)胞癌均按G3級(jí)處理。6 .上皮性卵巢癌患者初始治療結(jié)束后的隨訪患者達(dá)到完全緩解后（沒(méi)有證據(jù)提示存在殘留病灶時(shí)才可確定為臨床完全緩解，需要滿足的條件包括：體格檢查未發(fā)現(xiàn)異常體征、CA125陰性、CT檢查未發(fā)現(xiàn)病灶且淋巴結(jié)最大直徑小于1cm）,①前2年每2?4個(gè)月隨訪一次，第3?5年每3?6個(gè)月隨訪一次,5年后每年隨訪一次；第12頁(yè)共18頁(yè)原來(lái)CA125或其他腫瘤標(biāo)記物升高者，每次隨訪時(shí)復(fù)查CA125或其他腫瘤標(biāo)記物；如有指征，行全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和生化檢查；盆腔檢查；有指征者行胸部/腹部/盆腔CT；MRI、PETCT或PET檢查（支持PET為2B級(jí)證據(jù)）；有指征者行胸片檢查；既往未進(jìn)行家族史評(píng)估者，則需要進(jìn)行家族史評(píng)價(jià)。對(duì)于n,m和IV期患者治療結(jié)束后達(dá)到臨床完全緩解者，可選擇觀察隨訪或參加臨床試驗(yàn)或使用紫杉醇進(jìn)行維持治療（2B級(jí)證據(jù)）。指南推薦的紫杉醇維持治療方案為：紫杉醇135?175mg/m2,4周療，共12療程。n,III和IV期部分緩解或進(jìn)展者，按照持續(xù)或復(fù)發(fā)性腫瘤處理。.隨訪發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)的處理方法按照患者既往有無(wú)化療時(shí)和復(fù)發(fā)類型可分為三種情況：①CA125升高或臨床復(fù)發(fā)而既往未接受化療，可行影像學(xué)檢查（如臨床需要行胸部/腹部/盆腔CT、MRI、PETCT或PET檢查），之后按初始治療原則處理；CA125持續(xù)升高且既往曾接受化療，可行影像學(xué)檢查，之后可選擇延遲治療直至臨床復(fù)發(fā)、立即按復(fù)發(fā)腫瘤治療或參與臨床試驗(yàn);第13頁(yè)共18頁(yè)臨床復(fù)發(fā)且既往曾接受化療，可先行影像學(xué)檢查，再按持續(xù)或復(fù)發(fā)性腫瘤進(jìn)行治療。8 .腫瘤持續(xù)或復(fù)發(fā)時(shí)的治療初始化療過(guò)程中腫瘤進(jìn)展或穩(wěn)定者，可選擇：①參加臨床試驗(yàn)；支持治療；按復(fù)發(fā)治療方案進(jìn)行治療。對(duì)于初始治療后完全緩解，停止化療后v6個(gè)月發(fā)生復(fù)發(fā)（粕耐藥型）或n、田和w期部分緩解的患者，可選擇：①參加臨床試驗(yàn)；按復(fù)發(fā)治療方案進(jìn)行治療；觀察（2B級(jí)證據(jù)）。對(duì)于化療停止6個(gè)月以上發(fā)生復(fù)發(fā)的卵巢癌患者（粕敏感型），可分為影像學(xué)/臨床復(fù)發(fā)或生化復(fù)發(fā)（CA125升高但影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)灶）。對(duì)于影像學(xué)/臨床復(fù)發(fā)，可考慮二次細(xì)胞減滅術(shù)，術(shù)后再選擇：①參加臨床試驗(yàn)；②以粕為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療；③按復(fù)發(fā)治療方案進(jìn)行治療。對(duì)于生化復(fù)發(fā)患者，可選擇：①參加臨床試驗(yàn)；推遲治療直至由現(xiàn)臨床復(fù)發(fā)；立即按復(fù)發(fā)方案開(kāi)始治療（2B級(jí)證據(jù)）。新版指南特別指由，強(qiáng)烈推薦復(fù)發(fā)患者參與驗(yàn)證新藥的臨床研究。第14頁(yè)共18頁(yè)從CA125升高到由現(xiàn)臨床復(fù)發(fā)的中位時(shí)間為26個(gè)月。已有證據(jù)顯示，CA125升高后立即開(kāi)始化療并不能改善患者的預(yù)后。內(nèi)分泌治療對(duì)于接受粕類藥物后發(fā)生復(fù)發(fā)的卵巢癌患者治療效果極為有限，目前，用于CA125升高的復(fù)發(fā)性患者，只有他莫昔芬等內(nèi)分泌治療（2B級(jí)證據(jù)）。如果患者已連續(xù)復(fù)發(fā)兩次，她們?cè)俅谓邮苤委熀螳@益的可能性極小。對(duì)于這些患者，處理時(shí)要注意遵循個(gè)體化原則。對(duì)于粕敏感型復(fù)發(fā)患者，推薦含粕方案化療（1級(jí)證據(jù)），首選方案包括卡粕+紫杉醇、卡粕+紫杉醇周療、卡粕+多烯紫杉醇、卡粕+吉西他濱（已有證據(jù)顯示該方案可延長(zhǎng)無(wú)進(jìn)展生存期）、卡粕+脂質(zhì)體多柔比星（已有證據(jù)顯示該方案可延長(zhǎng)無(wú)進(jìn)展生存期）、順粕+吉西他濱。單藥化療首選卡粕或順粕。對(duì)于粕耐型復(fù)發(fā)性患者，推薦首選非粕類單藥化療，包括多烯紫杉醇、依托泊昔（口服）、吉西他濱、脂質(zhì)體多柔比星、紫杉醇周療或拓?fù)涮婵怠Ｉ鲜鏊幬锏幕钚韵嗨?，用藥后的緩解率分別為拓?fù)涮婵?0%吉西他濱19%脂質(zhì)體多柔比星26%依托泊昔（口服）27%多烯紫杉醇22%紫杉醇周療21%近期的研究結(jié)果顯示，拓?fù)涮婵抵墀煻拘苑磻?yīng)的發(fā)生率及嚴(yán)重程度均低于5天用藥，間隔3周方案。第15頁(yè)共18頁(yè)對(duì)復(fù)發(fā)卵巢癌可能有效的其他單藥包括六甲蜜胺、卡培他濱、環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、伊立替康、奧沙利粕、紫杉醇、白蛋白結(jié)合型紫杉醇、培美曲塞和長(zhǎng)春瑞濱?，F(xiàn)有研究顯示，使用白蛋白結(jié)合型紫杉醇后的緩解率為64%培美曲塞為14%異環(huán)磷酰胺為12%對(duì)于粕敏感和粕耐藥型復(fù)發(fā)性卵巢癌，貝伐單抗也是一種有效的藥物，緩解率為21%對(duì)于無(wú)法耐受細(xì)胞毒性藥物的復(fù)發(fā)性卵巢癌患者和腫瘤對(duì)細(xì)胞毒性藥物無(wú)反應(yīng)的復(fù)發(fā)性患者，可接受內(nèi)分泌治療，可用藥物包括他莫昔芬、阿那曲嚏、來(lái)曲嚏、醋酸甲地孕酮和亮丙瑞林。局部放療也可作為一種姑息性治療方式。近期的研究發(fā)現(xiàn)，一種名為Olaparib（AZD2281）的聚腺昔二磷酸核糖聚合酶（PARP抑制劑對(duì)粕敏感性患者具有顯著的活性，但它只對(duì)部分化療耐受性卵巢癌患者有效（與BRCAI性患者相比，該藥對(duì)具有BRCA-1和BRCA-2突變的患者更為有效）o9 .化療原則和化療藥物反應(yīng)的處理方法（1）化療總原/r