最新3肝功能不全分級

一、肝功能Child-Pugh分級標(biāo)準(zhǔn)失代償期肝硬化與代償期肝硬化僅是臨床對肝硬化患者肝臟貯備功能的粗略估計，兩期無截然界限；而且，失代償期肝硬化患者臨床病情輕重仍有很大差異。因此，有學(xué)者對肝硬化患者重要的臨床指標(biāo)和化驗檢查指標(biāo)進(jìn)行分層記分，以便臨床判斷患者病情輕重。1、Child肝功能分級法（經(jīng)典分級），即為Child于1964年根據(jù)肝硬化患者的3項臨床指標(biāo)（腹水、神經(jīng)精神癥狀和營養(yǎng)狀態(tài)）及2項肝功能指標(biāo)測定（血清膽紅素和血清白蛋白），分為三個層次（1，2,3）進(jìn)行計分，5個指標(biāo)的最低分為5分，最高分為15分，根據(jù)計分的多少將肝功能損害程度的不同分為A、B、C三級，是臨床上曾廣泛應(yīng)用的經(jīng)典分級法。表1Child肝功能分級法指標(biāo)異常程度記分123腹水無輕、易控制中度及以上、難控制神經(jīng)精神癥狀無輕重昏迷營養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)良差血清膽紅素時（Umol/L）<34.234.2-51.3>51.3血清白蛋白（g/L）>3528-34<28A級5~6分，B級7~9分，C級10~15分Child分級的優(yōu)缺點：它以血清膽紅素、血漿白蛋白、腹水、肝性腦病和營養(yǎng)為指標(biāo)，估計肝功能狀況，具有經(jīng)典、簡單、實用的優(yōu)點，是目前國內(nèi)外肝功能分級最常用的方法。但是，在應(yīng)用中，該方法具有以下缺陷：（1）營養(yǎng)狀況及腹水為非量化指標(biāo)，評價較為困難，受主觀因素影響較大；（2）將相關(guān)指標(biāo)分別列出，獨立對待，以一項指標(biāo)確定整個肝功能分級不夠全面。白蛋白、腹水及營養(yǎng)狀況是并存和相關(guān)的，不宜簡單重復(fù)；（3）未能針對不同病因予以考慮，膽汁性肝硬變、肝炎后肝硬變及酒精性肝硬變在上述指標(biāo)上有不同的反映，采用相同的標(biāo)準(zhǔn)不全面；（4）缺乏凝血酶原時間這一影響手術(shù)預(yù)后的重要指標(biāo)；⑸血漿白蛋白、血清膽紅素不敏感，白蛋白半壽期為2~3周，不能及時反映肝功能變化，同時，血漿制品的廣泛應(yīng)用易造成臨床上的假象，影響了肝功能的準(zhǔn)確評價。2、Child-Pugh改良分級:由于Child肝功能分級法中的一般狀況常不易計分其后「口9八將肝性腦病的有無及其程度代替一般狀況，并加入了凝血酶原時間延長程度一項，即Child-Pugh改良分級法。其也分三級，A級為5~6分；B級為7~9分；C級為10~15分。使其在臨床上更易于掌握.在判定肝功能損害程度及預(yù)后上更趨于準(zhǔn)確。表2Child-Pugh改良分級指標(biāo)異常程度記分123肝性腦病無1~23~4腹水無輕中度及以上血清膽紅素（Umol/L）<34.234.2-51.3>51.3血清白蛋白（g/L）>3528-34<28凝血酶原時間/比正常生長（秒）<14(1-3)15-17(4-6)>18(>6)Child-Pugh分級的最大優(yōu)點在于采用評分法估計肝功能的狀況，使原來獨立的指標(biāo)得以全面考慮，從而不至于受一個指標(biāo)過大的影響。其缺點是不夠簡便。3、武漢會議分級參照國外肝功能分級標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我國國情，1983年武漢全國首屆門靜脈高壓癥研討會制定了我國的肝功能分級標(biāo)準(zhǔn)。對Child-Turcotte分級血清膽紅素和血漿白蛋白加以改動。血清膽紅素工級由＜2.0mg%降為＜1.2mg%，m級將＞3.0mg%降為＞2.0mg%;血漿白蛋白工級＞3.5§%不變，m級將＜3.0g%降為＜2.5g%;凝血酶原時間保持不變。腹水、腦病的分級標(biāo)準(zhǔn)與Child-Turc。tte分級相同。此外，考慮我國肝硬變多由肝炎引起，對肝炎是否活動予以注意，增加了轉(zhuǎn)氨酶一項〔4〕。武漢會議分級標(biāo)準(zhǔn)試行至今已歷14年，有一定的實用價值，但也有值得討論的問題：（1）與國際接軌問題，指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)不同，分級不一致，與采用其它分級標(biāo)準(zhǔn)的研究缺乏可比性；（2）肝功能m級標(biāo)準(zhǔn)中血漿白蛋白＜2.5g%過低；⑶丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶依仃）（舊稱谷丙轉(zhuǎn)氨酶）主要反映肝細(xì)胞損害及壞死的程度，但對于判定肝儲備功能則意義不大，即使肝萎縮嚴(yán)重，功能性肝細(xì)胞數(shù)下降，而無進(jìn)一步肝壞死時，轉(zhuǎn)

氨酶仍可維持正常。因此，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶依仃)(舊稱谷丙轉(zhuǎn)氨酶)是否列入肝功能分級標(biāo)準(zhǔn)值得討論。此外，該分級標(biāo)準(zhǔn)也有類似Child-Turcotte分級的不足。表3武漢會議分級(1983年)項目IIIm血清膽紅素(mg%)<1.21.2~2.0>2.0血漿白蛋白(g%)>3.52.6~3.4<2.5凝血酶原時間延長(s)1~34~6>6谷丙轉(zhuǎn)氨酶(金/賴)(u)<100/40100~200/40~80>200腹水無少、易控制多、難控制腦病無無有上述幾種肝功能分級方法一方面大致反映肝細(xì)胞群減少肝臟微循環(huán)和代謝過程損害造成的肝臟儲備功能低下，另一方面也反映了肝臟病變引起的全身變化，如營養(yǎng)不良、腹水及肝性腦病等。分別具有各自的特色，但也有不足之處。4、新肝功能分級：由于西方國家中肝硬化的病因以酒精性肝硬化為主.上述分級資料均來源于以酒精性肝硬化為主的群體，而對于我國以慢性病毒性肝炎肝硬化為主的群體，膽紅素和凝血酶原時間異常的發(fā)生率較低按照選擇最少的指標(biāo)來最大限度反映預(yù)后的中存分析原理及簡便易行、客觀實用的原則，錢學(xué)林等從中篩選出僅有2項指標(biāo)的新的分級法(各種肝功能分級法附后)，即清蛋白、腹水和腦病，采用計分法將肝功能分為4級，并認(rèn)為新法對病人預(yù)后的判斷更為客觀、確切。表4 新肝功能分級評分標(biāo)準(zhǔn)變量1224血清白蛋白(g/L)>3535-3030-25<25腹水（量）無少，易控制中，不易控制大，難控制肝性腦?。墸o1-22-33-4注：積分＜4為一級；4-5級分為二級；6-7分為三級；＞7分為四級。二、肝性腦病臨床分級一、四度劃分法：工度患者可出現(xiàn)情緒異常，如欣快、多語、抑郁、淡漠等?？诙瓤沙霈F(xiàn)性格及行為異常、嗜睡、定向力障礙、意識模糊，有時可呈木僵狀態(tài)，撲翼樣震顫陽性，腱反射亢進(jìn)，踝陣攣陽性。印度躁狂、昏睡、進(jìn)而昏迷，對刺激尚有反應(yīng)。IV度進(jìn)入深昏迷，對刺激無反應(yīng)，腱反射消失。二、四期劃分法：臨床上將肝性腦病從輕微的精神改變到深昏迷分為四期。一期（也叫前驅(qū)期），有輕度的性格改變和行為失常，如欣快激動或淡漠少言，衣冠不整或隨地便溺。應(yīng)答尚準(zhǔn)確，但吐詞不清較慢，雙手伸直可有震顫，稱為撲翼樣震顫。二期（也叫昏迷前期），表現(xiàn)為意識錯亂，睡眠障礙，以行為失常為主，前一期的癥狀加重。定向力和理解力均減退，對時間、地點、人物的概念混亂，不能完成簡單的計算，言語不清、書寫障礙、舉止反常。多有睡眠時間的倒錯，晝睡夜醒、有幻覺、恐懼、狂躁、常被看成一般精神病。這時千萬不能忽視病人的體征，此時已出現(xiàn)張力增高，腱反射亢進(jìn)、腦電圖異常及運動失調(diào)。三期（也叫昏睡期），病人以昏睡和精神錯亂為主，大部分時間呈昏睡狀態(tài)，但可以晚醒，醒時可應(yīng)答問話，但常有神志不清和幻覺。四肢運動有抵抗、有撲翼樣震顫，腦電圖顯示異常波型。

四期（也叫昏迷期），神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷時，對疼痛刺激和不適體位尚有反應(yīng)，體檢時，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，腦電圖明顯異常。三、腹水量的判斷分腹水量癥狀物理檢查特殊檢查5級B超6CT7正常1<200ml少量300500ml無明顯不適中水坑試驗3僅見于肝與右腎之間，腹膜反折處因液體聚積而增厚，最常見于腎周筋膜或側(cè)錐筋膜。中等量5003000ml主觀感覺腹脹2移動性濁音4見于肝右葉與膈肌之間、肝右葉與腹膜之間、脾背外側(cè)與腹膜之間以及Douglas窩處。少量、中等量時表現(xiàn)為肝、脾或結(jié)腸旁溝外圍均勻的新月形低密度影。因橫膈上液波震顫充滿腹腔，可見腸管在腹腔臟器周圍出現(xiàn)均勻升及壓迫現(xiàn)象，此外腹水中漂浮一致的低密帶，使臟器向大量〉3000ml下腔靜脈，可表現(xiàn)呼吸困腹部可明顯隆起，甚至有臍疝、心性集中，系膜皺襞間的腹水和系膜內(nèi)脂肪組織將系膜襯托成迂回狀，自難與下肢腹壁靜脈其根部伸向腹前側(cè)及中水腫顯露或曲線部位，系膜血管有的呈張直線狀，有的呈波浪狀。注：1、正常腹腔內(nèi)僅有少量液體，一般不超過200ml,起潤滑作用，當(dāng)液體量超過200ml時即可稱為腹水。2、少量腹水不一定會有明顯的癥狀與體征，腹水量多于1500m1會引起較明顯臨床癥狀。3、中水坑試驗：不能確定有否少量腹水時使患者取肘膝位數(shù)分鐘檢查，此時少最腹水積聚于臍區(qū)。用聽診法測得120ml腹水存在，或用叩診法（肘膝位叩診法），叩診此處變濁即提示有少量腹水（500ml左右）。4、腹水一般達(dá)1000~1500ml才能發(fā)現(xiàn)移動性濁音。5、B超是目前診斷腹水敏感簡便的方法。腹腔內(nèi)有300ml左右液體便可探查出，CT對腹水診斷的敏感性與B超類似，但特異性比B超高。6、B超腹水聲像圖特點一般腹腔內(nèi)有300ml左右液體即可探察出，胸膝位臍周探及無回聲區(qū)一水坑征可發(fā)現(xiàn)少至100ml量的腹水。腹水的聲像圖基本特征為腹腔內(nèi)不定形的游離腔隙無回聲暗區(qū)，只要無管腔像，即使呈球形，也是腹水。主要見于腹壁（或膈?。┡c內(nèi)臟之間，或者內(nèi)臟與內(nèi)臟之間。（一）少量腹水僅見于肝與右腎之間，因為仰臥位時，此處為腹腔的最低點。（二）中等量腹水見于肝右葉與膈肌之間、肝右葉與腹膜之間、脾背外側(cè)與腹膜之間以及Douglas窩處。（三）大量腹水腹水充滿腹腔，可見腸管在腹水中漂浮。（四）腹水的聲像圖特點腹水為透明液時呈無回聲暗區(qū)；腹水為混濁液（化膿、陳舊性出血）時，在無回聲暗區(qū)中散在點狀回聲；腹水底部有組織碎屑等堆積物時，在無回聲暗區(qū)的底部出現(xiàn)回聲；當(dāng)腹水中有凝血塊時，在無回聲暗區(qū)中出現(xiàn)斑狀高回聲，形狀不定。/