綜合醫(yī)院病歷書寫與管理制度

綜合醫(yī)院病歷書寫與管理制度（一）病歷書寫制度病歷書寫是臨床醫(yī)療工作的基本技能，它既是確定診斷及制定治療和預(yù)防措施的客觀依據(jù)，也是總結(jié)醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)、充實(shí)教學(xué)內(nèi)容和進(jìn)行科研的重要資料。目前又是民事訴訟的依據(jù)，醫(yī)療事故鑒定的原始證據(jù)。完整的病歷可體現(xiàn)出醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平的高低，因此，醫(yī)護(hù)人員必須以極端負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的態(tài)度，認(rèn)真地書寫病歷。書寫規(guī)范參照XX省衛(wèi)生廳2004年下發(fā)的《病歷書寫規(guī)范（修訂版）》。１、門急診病歷（1）首頁（封面）各項(xiàng)應(yīng)逐一填寫，尤其要注意藥物過敏史，不能漏填。（2）病歷書寫應(yīng)有“七有一簽名”（時(shí)間和科別、主訴、病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、診療意見、簽名）。急診時(shí)間應(yīng)具體到時(shí)分。２、醫(yī)師住院病歷書寫要求住院病歷書寫嚴(yán)格按照《病歷書寫規(guī)范》書寫，現(xiàn)具體提出幾點(diǎn)要求：（1）病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。（2）字跡工整，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，醫(yī)療術(shù)語使用規(guī)范。出現(xiàn)錯(cuò)字、錯(cuò)詞時(shí)用雙線劃在錯(cuò)字、錯(cuò)詞上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原字跡，應(yīng)保持原記錄清楚可辨，簽名并注明修改日期。（3）病歷各項(xiàng)填寫齊全，不得有缺漏項(xiàng)（如各種檢查申請(qǐng)單、檢查報(bào)告單等），如發(fā)現(xiàn)可以拒收。（4）病歷書寫資質(zhì)要求①實(shí)習(xí)醫(yī)師或試用期醫(yī)師只能書寫入院病歷和一般日常病程錄，但必須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師對(duì)其進(jìn)行審閱、簽修。②入院記錄、再入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄、首次病程記錄、搶救記錄、會(huì)診記錄、病情階段小結(jié)記錄、術(shù)前小結(jié)、交接班記錄、轉(zhuǎn)出（入）記錄、出院記錄、死亡記錄、醫(yī)囑等必須由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的各級(jí)醫(yī)師書寫。③手術(shù)記錄由術(shù)者書寫，也可以由第一助手書寫，但必須由術(shù)者審簽。④術(shù)后首次病程錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手在術(shù)后即時(shí)書寫。⑤病危通知單需由主治及以上醫(yī)師審簽。（5）書寫病歷字跡顏色要求病歷中特殊記錄用紅筆書寫外，其余均應(yīng)用藍(lán)黑墨水筆書寫。特殊記錄包括：①上級(jí)醫(yī)師查房的標(biāo)題；②上級(jí)醫(yī)師修改、審簽和日期；③特殊診療記錄項(xiàng)目名稱（如骨穿刺術(shù)、胸腔穿刺術(shù)、介入穿刺術(shù)等）；④藥物過敏，在首頁需注明過敏藥物名稱；⑤死亡病歷的病歷首頁、死亡記錄、死亡最后一次搶救記錄；⑥取消醫(yī)囑時(shí)，注明醫(yī)囑取消日期、時(shí)間和簽名；⑦“術(shù)前小結(jié)”、“術(shù)后病程記錄”標(biāo)題；⑧凡轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩或整理醫(yī)囑時(shí)，在最后一項(xiàng)醫(yī)囑的下面劃紅橫線，表示停止執(zhí)行以上醫(yī)囑。（6）幾點(diǎn)時(shí)效要求：①搶救后6小時(shí)內(nèi)，據(jù)實(shí)補(bǔ)記搶救記錄，具體到時(shí)分；②病人入院8小時(shí)內(nèi)完成首程；③病人入院24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄；④手術(shù)記錄應(yīng)于術(shù)后24小時(shí)完成。⑤病人入院48小時(shí)內(nèi)，要有主治醫(yī)師首次查房記錄；⑥病人入院48小時(shí)內(nèi)，要有入院診斷；⑦簽修病歷應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)完成；⑧急會(huì)診10分鐘內(nèi)完成，一般會(huì)診24小時(shí)內(nèi)完成，搶救會(huì)診隨叫隨到；⑨危重病人應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間具體到分鐘。⑩病重病人至少2天記錄1次。病情穩(wěn)定病人至少3天記錄1次。病情穩(wěn)定的慢性病人或恢復(fù)期病人至少5天記錄1次；術(shù)后應(yīng)由連續(xù)3天的病程錄，術(shù)后首次病程錄應(yīng)在手術(shù)后即時(shí)書寫。EQ\o\ac（○，10）住院滿1個(gè)月者，要有階段小結(jié)，相同時(shí)間的交接班記錄、轉(zhuǎn)入科記錄、病例討論記錄可代替階段小結(jié)；疑難病例討論記錄，入院3天未確診者，應(yīng)有專業(yè)組內(nèi)討論記錄；入院1周未確診者應(yīng)有科內(nèi)討論記錄；入院2周未確診者應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科，組織院內(nèi)大會(huì)診討論。討論記錄應(yīng)記錄在《病例討論記錄本》上，同時(shí)摘要記入病歷。（7）各種知情同意書，都應(yīng)歸入病歷保存。（8）實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫病史使用教學(xué)專用病歷，由各級(jí)帶教醫(yī)師對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師所寫病歷認(rèn)真修改審閱并簽字，病歷歸檔時(shí)不計(jì)入頁數(shù)，但需夾放病歷內(nèi)，隨病歷歸檔存放，僅供教學(xué)參考。3、護(hù)理文書書寫要求：（1）遵循XX省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》要求進(jìn)行客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的記錄。（2）根據(jù)《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》的要求，護(hù)理人員對(duì)住院患者實(shí)行分級(jí)護(hù)理，按護(hù)理級(jí)別執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理措施，并做好記錄。病情變化時(shí)隨時(shí)記錄。（3）因搶救危急患者，未能及時(shí)書寫病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。（4）護(hù)理文書應(yīng)由注冊(cè)護(hù)士書寫，書寫者需簽全名，如實(shí)習(xí)及試用期護(hù)士書寫的病歷應(yīng)當(dāng)經(jīng)過注冊(cè)護(hù)士的審閱、修改并簽名；審查、修改應(yīng)保持原記錄清晰可辨；修改和簽名一律用紅墨水筆，并注明修改時(shí)間。（5）病歷書寫時(shí)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水（指定用其他顏色墨水填寫者除外），病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，使用規(guī)范漢字。（6）理文書應(yīng)當(dāng)文字工整，圖表、字跡清晰，語句表達(dá)準(zhǔn)確、通順，符號(hào)、標(biāo)點(diǎn)應(yīng)用正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線畫在錯(cuò)字上，然后更正，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。（7）科室對(duì)歸檔前的護(hù)理文書，應(yīng)由專人按XX省制定的《護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行審核簽名后方可歸檔。（二）病歷管理相關(guān)規(guī)定根據(jù)《醫(yī)療事故處理辦法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，醫(yī)院為保證病歷檔案客觀、真實(shí)、完整、保護(hù)病人合法權(quán)益不受侵害，加強(qiáng)病歷檔案規(guī)范化管理，維護(hù)醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院的合法權(quán)益，制定如下規(guī)定：1、病歷檔案管理（1）門診病歷由患者本人負(fù)責(zé)保管。麻醉專用病歷由注射室集中保管。（2）住院現(xiàn)病歷管理①嚴(yán)格按照《病歷書寫規(guī)范》落實(shí)我院病歷書寫制度，保證病歷質(zhì)量。②病人出院后3日內(nèi)完成病歷歸檔工作。信息科病案室收集出院病歷，任何科室或個(gè)人不得以任何理由拖延或拒絕病歷歸檔，病案室將對(duì)出院病人數(shù)與歸檔病歷數(shù)進(jìn)行核對(duì)、登記，對(duì)于未按時(shí)歸檔的病歷將按照《關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量督察的規(guī)定》給予相應(yīng)處罰。③住院病歷都應(yīng)放在病歷架上由護(hù)士站保管。查房、書寫病歷等正常醫(yī)療工作使用病歷后應(yīng)及時(shí)放回病歷架。④醫(yī)院職工（包括進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)生、研究生）不得私自藏匿病歷，不得將任何病歷資料帶離科室。除治療工作或質(zhì)量督察人員外，其他人員不得翻閱或攜走病歷。⑤住院現(xiàn)病歷材料遺失者，由遺失科室和遺失主要責(zé)任人負(fù)主要責(zé)任。（3）歸檔病歷管理①患者出院后3日內(nèi)，完成病歷歸檔工作。②病案室將集中管理歸檔病歷。負(fù)責(zé)病歷檔案的整理、查核、登記、裝訂、計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)處理、病案信息質(zhì)量審核和控制、歸檔上架和保管工作。病歷原則不得離開病案室。2、查閱病歷管理（1）查閱病歷資料時(shí)要履行相應(yīng)的登記手續(xù)，只能在病案閱覽室內(nèi)完成，病歷資料不能帶出閱覽室。（2）除涉及對(duì)病人實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員、質(zhì)量控制人員、從事科研教學(xué)人員外，任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱病人的病歷資料。除醫(yī)務(wù)科審批同意的其它情況除外。3、借閱病歷資料管理（1）為防止病歷的丟失引發(fā)醫(yī)療糾紛和影響醫(yī)療糾紛的處理，醫(yī)院嚴(yán)格限制病歷檔案的借閱，除正常醫(yī)療活動(dòng)必須借閱外，任何人不得以任何理由借閱病歷。借閱病歷時(shí)，必須辦理借閱手續(xù)，原則上不得跨科借閱病歷檔案。（2）各臨床科室醫(yī)護(hù)人員，無權(quán)將本科室住院病人的病歷檔案私自借給他人。（3）醫(yī)院職工外出進(jìn)修、出國(guó)和調(diào)離時(shí)，必須歸還自己所借的歸檔病歷，方可辦理離院手續(xù)。（4）凡涉及到醫(yī)療事故爭(zhēng)議的歸檔病歷，病案管理人員必須嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療事故管理辦法》中的相關(guān)病歷復(fù)印規(guī)定，違反該規(guī)定引起不良后果的，將按當(dāng)事人責(zé)任大小，遵照醫(yī)院“醫(yī)療安全管理制度”中有關(guān)醫(yī)療事故爭(zhēng)議的規(guī)定處理。4、病歷復(fù)印管理制度（1）現(xiàn)因全民醫(yī)保，大部分病人都涉及到報(bào)銷問題，請(qǐng)醫(yī)護(hù)人員在病人出院時(shí)主動(dòng)詢問、提醒病人復(fù)印相關(guān)病歷資料，減少病人返回復(fù)印病歷的痛苦。（2）復(fù)印病歷只能復(fù)印客觀病歷資料，包括：入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、各種檢查報(bào)告單、知情同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、護(hù)理記錄、出院記錄。（3）復(fù)印病歷程序①可以申請(qǐng)復(fù)印病歷資料的申請(qǐng)人條件病人本人或其代理人；或死亡病人家屬及其代理人；或保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安、司法機(jī)關(guān)②申請(qǐng)人攜帶有關(guān)證明材料申請(qǐng)人為病人本人的，應(yīng)提供其有效身份證明；申請(qǐng)人為病人代理人的，應(yīng)提供病人及其代理人的有效身份證明，申請(qǐng)人與病人代理關(guān)系的法定證明材料；申請(qǐng)人為死亡病人近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供病人的死亡證明及其近親屬的有效身份證明，申請(qǐng)人是死亡病人近親屬的法定證明材料；申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明、死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要復(fù)印病歷資料的，公安司法機(jī)關(guān)應(yīng)