中醫(yī)優(yōu)勢病種培育項目申報表

PAGE5-中醫(yī)優(yōu)勢病種培育項目申報表病種名稱：單位名稱：（蓋章）項目負(fù)責(zé)人：通訊地址：郵政編碼：電子郵件：聯(lián)系電話：單位傳真電話：XX市衛(wèi)生健康委員會XX市中醫(yī)藥發(fā)展辦公室2017年9月一、醫(yī)院情況（各項數(shù)據(jù)未特指年份的以2016年度統(tǒng)計）醫(yī)院等級核定床位總數(shù)張年門急診量人次門急診均次費(fèi)用元年出院人次人次住院均次費(fèi)用元床位周轉(zhuǎn)率人次/年平均住院日天門診中醫(yī)治療率％病房中醫(yī)治療率％中藥飲片品種種自制中藥制劑品種種年業(yè)務(wù)收入萬元，其中醫(yī)療收入占％，藥品收入占％年藥品收入萬元，其中中藥飲片占％，中藥成藥占％注：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可不填報病房數(shù)據(jù)。二、優(yōu)勢病種情況優(yōu)勢病種基本情況所在科室：是否區(qū)級及以上重點(diǎn)?？?學(xué)科：門診診室：共享：（間）、面積：（M2）/專用：（間）、面積：（M2）病房床位：（張）共享/專用該病種院內(nèi)中藥制劑：種（需獲相關(guān)部門認(rèn)可）優(yōu)勢病種醫(yī)療業(yè)務(wù)情況優(yōu)勢病種中醫(yī)病名：西醫(yī)病名：中醫(yī)編碼（TCD）：西醫(yī)編碼（ICD）：門診人次人次出院人次人次門診中醫(yī)治療率％病房中醫(yī)治療率％門診優(yōu)勢病種中醫(yī)辨證論治準(zhǔn)確率％病房優(yōu)勢病種中醫(yī)辨證論治準(zhǔn)確率％門診飲片處方占該病種門診總處方比例％平均住院日天采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占該病種門診總?cè)舜蔚谋壤プ≡壕钨M(fèi)用元出院患者使用中藥飲片人次占該病種出院總?cè)舜蔚谋壤T診均次費(fèi)用元危重病人收治率％優(yōu)勢病種醫(yī)療特色（中醫(yī)診療方法、自制中藥制劑、中醫(yī)特色護(hù)理等）（簡述特色診療技術(shù)、方法和自制中藥制劑的名稱、應(yīng)用范圍、理論依據(jù)、近三年應(yīng)用情況和中醫(yī)特色護(hù)理開展情況等）優(yōu)勢病種診療規(guī)范化工作開展情況（簡述優(yōu)勢病種的中醫(yī)診療方案、特色技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量控制工作的建立和近三年應(yīng)用情況）繼承名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗工作開展情況優(yōu)勢病種學(xué)術(shù)研究工作開展情況近五年承擔(dān)科研課題：國家級（項）；部市級（項）；局級（項）；其它（項）近五年主辦學(xué)術(shù)會議：國際（次）；全國（次）；本市（次）近五年承擔(dān)繼續(xù)教育項目：國家級（次）；市級（次）近五年發(fā)表學(xué)術(shù)論文：國內(nèi)核心期刊：（篇）；其它期刊：（篇）優(yōu)勢病種診治團(tuán)隊結(jié)構(gòu)姓名出生年月學(xué)歷、學(xué)位專業(yè)類別專業(yè)技術(shù)職稱取得該職稱時間優(yōu)勢病種學(xué)術(shù)帶頭人：姓名、所在單位、從事中醫(yī)臨床工作情況、主要學(xué)術(shù)榮譽(yù)等（如沒有則不填）優(yōu)勢病種負(fù)責(zé)人：姓名、主要學(xué)術(shù)職務(wù)、近五年承擔(dān)局級以上科研課題及獲獎主要情況優(yōu)勢病種學(xué)術(shù)繼承人：姓名、主要學(xué)術(shù)職務(wù)、近五年入選各級人才培養(yǎng)計劃及進(jìn)修主要情況三、優(yōu)勢病種建設(shè)規(guī)劃詳細(xì)敘述優(yōu)勢病種建設(shè)的主要目標(biāo)、重點(diǎn)任務(wù)（如涉及臨床研究或療效評價等則需進(jìn)一步明確技術(shù)路線）、保障措施、考核指標(biāo)等（重點(diǎn)任務(wù)和考核指標(biāo)要緊扣優(yōu)勢病種建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)）。四、優(yōu)勢病種建設(shè)進(jìn)度（2017.10—2019.09）時間節(jié)點(diǎn)建設(shè)內(nèi)容階段考核指標(biāo)（按季度填寫）五、經(jīng)費(fèi)預(yù)算單位：元一級明細(xì)金額二級明細(xì)金額三級明細(xì)測算依據(jù)明細(xì)內(nèi)容申請金額單價數(shù)量預(yù)算編制人（簽名）項目負(fù)責(zé)人（簽名）財務(wù)負(fù)責(zé)人（簽名）