中老年男性部分雄激素缺乏綜合征課件

中老年男性部分

雄激素缺乏綜合征1B.Lunenfeld討論要點不斷發(fā)展的雄激素部分缺乏征

雄激素缺乏的癥狀定義老年男性性腺機能減退的睪酮水平？

雄激素替代治療睪酮替代治療指南

2B.Lunenfeld絕雄期或進行性

雄激素部分缺乏癥與女性生殖衰退經(jīng)歷不同，男性在老年時并不經(jīng)歷Leydig細胞功能的迅速下降，或不可逆的生殖能力紊亂。

不過，Leydig細胞功能以及腎上腺功能會隨年齡增大而下降。

與這種功能下降相關的癥狀稱做：“絕雄期”、“部分雄激素缺乏”、“男性更年期”、“繼發(fā)性性腺功能低下”3B.Lunenfeld睪酮睪酮是睪丸分泌的主要產(chǎn)物，它以復雜的方式作用與許多靶器官，并且可能直接作用于：雄激素受體；

非生殖細胞的細胞膜；

間接地轉化為二氫睪酮（它以二倍于睪酮的能力結合雄激素受體）；

或間接地轉化為雌激素（它作用于雌激素受體）5B.LunenfeldPabloPicasso73mitPaloma3undClaude56B.LunenfeldDrawnbyPicassoattheage877B.Lunenfeld睪酮5AlphaReductase5還原酶Aromatase芳構酶DHT（雙氫睪酮）Estradiol（雌二醇）Local局部Circulation循環(huán)Local局部8B.Lunenfeld肌肉（質量）骨骼大腦（性欲、攻擊性）性腺前列腺陰莖心血管系統(tǒng)肝臟腎臟睪酮的靶器官骨髓（刺激干細胞）10B.Lunenfeld睪酮=游離+白蛋白結合睪酮+ [SHBG]–結合睪酮12B.Lunenfeld老齡化對性腺機能低下流行的縱向效應

Harmanetal.JClinEndocrinolMetab2001;86:724-731%hypogonadism總睪酮游離睪酮性腺機能低下14B.Lunenfeld內源性的總睪酮和生物獲得性睪酮

隨著年齡下降

RanchoBernardo研究N=810健康男性年齡24-90歲 (平均69.6±10.9歲)隨著年齡的增長，總睪酮和生物活性睪酮顯著下降與年齡相關的Pearson關系:總睪酮: -0.12(p<0.01)生物活性睪酮:-0.53(p<0.001)FerriniandBarrett-Conner.AmJEpidemiol1998;147:750-4總睪酮生物獲得性睪酮15B.Lunenfeld晨間睪酮水平的降低表明，隨著年齡的增長，晝夜節(jié)律降低Bremneretal.,1983080012001600200024000400080087654Testosteron(ng/ml)timeoldyoungTeenoveretalJGerontology19886M16316B.Lunenfeld17B.LunenfeldCourtesyProfOettel18B.Lunenfeld不斷發(fā)展的雄激素部分缺乏征(PADAM)血漿睪酮水平低于青年男性正常值，在40-60歲男性人群中有7%；在60-80歲男性人群中有20%。60歲時，血漿DHEA-S水平為20-25歲時水平的三分之一或更低。

20B.Lunenfeld討論要點不斷發(fā)展的雄激素部分缺乏征

雄激素缺乏的癥狀定義老年男性性腺機能減退的睪酮水平？

雄激素替代治療睪酮替代治療指南

21B.Lunenfeld

PADAM與下列癥狀相關

總的健康狀況性征體毛性欲認知功能紅血細胞體積瘦體量肌力免疫力骨量

脂量

發(fā)生動脈粥樣化的脂類分布

心血管疾病

胰島素抵抗

皮膚干燥骨痛淡漠骨質疏松23B.Lunenfeld24B.Lunenfeld討論要點不斷發(fā)展的雄激素部分缺乏征

雄激素缺乏的癥狀定義老年男性性腺機能減退的睪酮水平？

雄激素替代治療睪酮替代治療指南

26B.Lunenfeld性腺機能低下的老年男性睪酮水平

是否與下列靶器官應答減退相一致：

肌肉量和肌力下降

內臟脂肪變化

性欲減退或勃起障礙

生活樂趣減少

健康的感覺減少

骨質疏松和皮膚變化

27B.Lunenfeld或者，只有當足夠的雄激素替代能逆轉,或減輕上述臨床表現(xiàn)的某些或全部，才能建立雄激素缺乏的診斷。28B.Lunenfeld今天，多數(shù)醫(yī)生建議使用癥狀學，而不是絕對睪酮水平，來定義老齡化男性中的性腺機能低下，因為現(xiàn)在沒有有關老年男性雄激素正常值的一致意見。而且，游離睪酮水平低本身，并不能成為那些還沒有癥狀的男性接受激素替代治療的理由。

30B.Lunenfeld雄激素部分缺乏（PADAM）自我評估表身體癥狀

總是

經(jīng)常

有時從未(3)(2)(1)(0)感到乏力睡眠有問題食欲減退骨關節(jié)疼痛31B.Lunenfeld血管舒縮癥狀

總是

經(jīng)常

有時

從未(3)(2)(1)(0)潮熱盜汗心悸如果“身體癥狀分數(shù)”+“血管舒縮癥狀分數(shù)”為5分或更高，說明有PADAM相關癥狀雄激素部分缺乏（PADAM）自我評估表32B.Lunenfeld

精神心理癥狀

總是

經(jīng)常

有時

沒有(3)(2)(1)(0)健忘注意力不集中無緣無故恐慌感煩躁易怒對以前喜歡做的事情失去興趣如果“精神心理癥狀分數(shù)”為4分或更高，說明有PADAM相關癥狀雄激素部分缺乏（PADAM）自我評估表33B.Lunenfeld性功能癥狀

總是

經(jīng)常

有時

沒有(3)(2)(1)(0)對性生活失去興趣對有性感的事物無動于衷晨間無自發(fā)性勃起性交不能成功性交不能勃起如果“性生活分數(shù)”為8分或更高，說明有PADAM相關癥狀雄激素部分缺乏（PADAM）自我評估表34B.Lunenfeld討論要點不斷發(fā)展的雄激素部分缺乏征

雄激素缺乏的癥狀定義老年男性性腺機能減退的睪酮水平？

雄激素替代治療睪酮替代治療指南

35B.Lunenfeld我們必須承認：在老齡化男性中進行的激素替代治療獲得的數(shù)據(jù)，在很大程度上是：

根據(jù)治療青年男性暫時性性腺機能低下的經(jīng)驗推測的?；蛘吒鶕?jù)因疾病導致的慢性性腺機能低下，或根據(jù)大自然的實驗獲得的。36B.Lunenfeld但是，對那些確診為睪酮缺乏的老年男性進行的少數(shù)前瞻性研究似乎表明，雄激素替代能夠：增加骨密度增加生活樂趣和事業(yè)進取心改善身體和精神健康

增強性欲減少脂肪量，改變脂肪堆積和分布降低心血管意外的發(fā)生

但是，大多數(shù)研究涉及的人群較少，持續(xù)時間較短。37B.Lunenfeld在低于正常睪酮水平的肥胖中年男性中進行的十一酸睪丸酮(Andriol?)替代治療研究隨機，安慰劑對照研究，時間為8個月十一酸睪丸酮的劑量為每天160mg人群為健康的肥胖中年（>45歲）男性平均血漿睪酮為16nmol/L(9-21nmol/L)身體組成通過CT掃描測量M?rinetal.IntJObesity1992;16:991-997Holm?ngetal.Prostate1993;23:99-10638B.LunenfeldM?rinetal.IntJObesity1992;16:991-997受試者仰臥時，從床表面到腹部最高點的距離為腹部直徑

橫斷面腹部直徑由27.0下降至24.6cm(p<0.01)，而安慰劑組沒有觀察到變化

*p<0.01versusbaseline結果39B.Lunenfeld腹部直徑減少2.4cm相當于周長減少7.5cm或腰帶的3個眼40B.Lunenfeld臨床效果:總的健康狀況得到改善（p<0.05）感到精力旺盛(p<0.1)心血管安全性方面增加了胰島素敏感性（p<0.01）降低了禁食時的血糖（p<0.05）M?rinetal.IntJObesity1992;16:991-997每天使用160mg十一酸睪丸酮(Andriol?

）8個月對其他參數(shù)的影響41B.Lunenfeld目標/干預

檢驗睪酮對老年性腺機能低下男性的影響睪酮庚酸酯(200mg/mL)肌內注射，每2周一次，持續(xù)3個月Morleyetal,JAmGeriatrSoc1993;41(2):149-5242B.Lunenfeld結果接受睪酮注射的男性觀察到下列明顯的變化：睪酮和生物學活性睪酮濃度增加

紅細胞壓積、右手肌力和骨鈣素濃度增加膽固醇水平下降（HDL-膽固醇水平?jīng)]有變化）血脲氮/肌酸酐比值下降

43B.Lunenfeld在老齡化男性中使用雄激素替代治療

一項持續(xù)三年的安慰劑對照試驗表明：

肌肉量增加4kg，而安慰劑組卻下降了3kg身體脂肪量減少16%J.LisaTenover200044B.Lunenfeld這項持續(xù)三年的安慰劑對照試驗還表明：腰椎骨部位的骨密度增加8%髖部骨密度增加3%

（這與絕經(jīng)后婦女的雌激素替代治療觀察到的結果為同一個數(shù)量級）

J.LisaTenover200045B.Lunenfeld這項持續(xù)3年的安慰劑對照研究還表明：總膽固醇下降12%低密度脂蛋白（LDL）下降13%高密度脂蛋白（HDL）沒有變化J.LisaTenover200046B.Lunenfeld國外一項研究結論顯示，將65歲以上正常男性的血清睪酮濃度增加到年輕男性正常值的中等水平，能降低臂部和腿部脂肪量，增加軀干部瘦體質量。

在老齡化男性中使用雄激素替代治療47B.Lunenfeld在老齡化男性中使用雄激素替代治療另一篇報告顯示，將65歲以上正常男性的血清睪酮濃度增加到年輕男性正常值的中等水平，并不能增加所有人的腰椎骨的骨密度，但是能增加那些治療前血清睪酮濃度偏低（<7nmol/L）男性的腰椎骨密度。48B.Lunenfeld有學者對已經(jīng)確診為睪酮缺乏的老年男性進行的前瞻性研究證實了早期的研究。結果顯示，雄激素替代治療能夠：增加骨密度、生活樂趣和事業(yè)進取心，改善身體和心理健康，增強性欲，降低脂肪量，改變脂肪堆積和分布，并降低心血管意外的發(fā)生。

在老齡化男性中使用雄激素替代治療49B.Lunenfeld安特爾?對內分泌陽痿病人的

游離睪酮和性生活的影響

Caranietal.ArchSexBehav1990;19:223-234*p<0.01versusnotreatmentandplacebo未治療安慰劑安特爾游離睪酮每周性行為50B.Lunenfeld安特爾?對性腺機能低下男性的

性意念和性喚起的劑量依賴效應

O’Carrolletal.ClinEndocrinol1985;23:527-538Significancelevelfrequencyofsexualthoughts:p<0.01Significancelevelsexualarousal:p<0.0151B.Lunenfeld安特爾?對前列腺的影響

對中年男性進行的８個月的每天１６０mg十一酸睪丸酮（TU）替代治療

Holm?ngetal.Prostate1993;23:99-106前列腺體積(mL)血漿PSA(μg/L)*p<0.01versusbaseline*52B.LunenfeldHolm?ngetal.Prostate1993;23:99-106Peakurinaryflow(mL/sec)Urinaryvolume(mL)*p<0.01versusbaseline**安特爾?對前列腺的影響

對中年男性進行的８個月的每天１６０mg十一酸睪丸酮（TU）替代治療尿流最大值尿量53B.Lunenfeld討論要點進行性的雄激素部分缺乏征

雄激素缺乏的癥狀定義老年男性性腺機能減退的睪酮水平？

雄激素替代治療睪酮替代治療指南

54B.Lunenfeld下列情況下應該考慮

激素替代治療如果病史、體檢以及其他可靠的實驗室方法都證實激素缺乏如果危險因子能夠控制（比如，PSA，指檢和前列腺超聲）如果監(jiān)測設備很容易獲得（比如，PSA，紅細胞壓積）55B.LunenfeldLeydig細胞刺激

老齡化男性繼發(fā)性Leydig細胞不足常?？梢杂胔CG刺激來逆轉如果每周注射5000IUhCG使睪酮水平能在72小時內倍增，才能推薦這種治療

在這種情況下，可通過每周注射5000IUhCG暫時性恢復Leydig細胞功能。56B.LunenfeldhCG試驗也允許評估病人使睪酮芳構化為雌激素的能力。即在使用hCG之前和72小時后測量睪酮和雌激素含量。如果雌二醇增加至少50%，那么病人的芳構酶活性就足以使睪酮轉化為雌激素。

Leydig細胞刺激57B.Lunenfeld如果睪酮水平不能在注射hCG后72小時內倍增，就應該考慮睪酮替代治療。Leydig細胞刺激58B.Lunenfeld有肝炎病史、或者是性激素結合蛋白（SHBG）水平升高的肝硬化病人也需要睪酮替代治療睪酮(T)替代治療59B.Lunenfeld睪酮(T)替代治療下列情況下的男性都需要睪酮替代治療：如果總睪酮水平低于11nm/l或者生物活性睪酮低于5nm/l或者游離睪酮低于0.25nmol/l總睪酮低于15nm/l或者生物活性睪酮低于7nm/l的男性可考慮12個月的試用期如果這些水平與雄激素缺乏癥狀或體征相一致60B.Lunenfeld在啟動睪酮治療之前，所有病人都必須接受直腸指檢，血清前列腺特異性抗原（PSA）水平測量值應該低于3ng/ml；

PSA測量應該在治療開始后的3個月內重復進行；

以后每年測量PSA一次。睪酮(T)替代治療61B.Lunenfeld輕度的良性前列腺增生是睪酮治療相對但不是絕對的禁忌癥有一些或沒有尿道阻塞癥狀的PADAM病人可能適合接受睪酮治療

但是，晚期尿道阻塞的病人就不適合接受睪酮治療伴有良性前列腺肥大的性腺機能低下病人，建議在睪酮治療時加入5α-還原酶抑制劑睪酮(T)替代治療62B.Lunenfeld下列情況下睪酮替代應該繼續(xù)

如果病史和體檢顯示在身體組成、肌肉量和強度、健康的感覺和精力，以及性功能和性欲等方面都有改善；如果沒有涉及尿道阻塞癥狀、紅細胞增多（紅細胞>42%，血小板<600000）、睡眠窒息等副作用的病史；以及，如果沒有發(fā)現(xiàn)前列腺特異性抗原（PSA）顯著增高。63B.Lunenfeld這些病人每年必須接受一次直腸指檢和PSA、血脂、紅血球和血清鈣檢測下列情況必須立即停止使用睪酮，如果檢查是 發(fā)現(xiàn)PSA增高了2.0ng/ml，

如果兩年內PSA增加了0.75ng/ml

如果在一年內PSA增加了20%以上

64B.Lunenfeld口服睪酮制劑

十一酸睪丸酮（每日160mg）

這是一種淋巴吸收制劑，需要在用餐時服用正在開發(fā)中的

舌下睪酮環(huán)糊精2.5~5mg,每日兩次

65B.Lunenfeld睪酮制劑長效睪酮250mg/2-3周

它是睪酮的幾種酯類（睪酮丙酸酯、異己酸酯、癸酸酯或庚酸酯）