急性心肌梗死病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃

急性心肌梗死病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃急性心肌梗死常見(jiàn)的護(hù)理問(wèn)題有：①疼痛；②恐懼；③焦慮；④自理缺陷；⑤活動(dòng)無(wú)耐力;⑥心輸出量減少；⑦知識(shí)缺乏；⑧便秘；⑨潛在并發(fā)癥--心力衰竭；⑩潛在并發(fā)癥--心源性休克；（11）潛在并發(fā)癥--心律失常；（12）潛在并發(fā)癥--心臟驟停。疼痛［相關(guān)因素］心肌缺血、缺氧。［主要表現(xiàn)］胸骨后劇烈疼痛，伴煩躁不安、出汗、恐懼，或有瀕死感。［護(hù)理目標(biāo)］病人主訴疼痛次數(shù)減少，程度減輕。能識(shí)別引起疼痛的因素。能夠運(yùn)用有效的方法減輕或緩解疼痛。［護(hù)理措施］1遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛處理。2向病人解釋引起疼痛的原因，指導(dǎo)病人避免心絞痛的誘發(fā)因素。3密切觀察有心律失常、病人面色、心率、呼吸及血壓變化，并記錄。4指導(dǎo)病人采用放松技術(shù)，如深呼吸、全身肌肉放松。［重點(diǎn)評(píng)價(jià)］病人疼痛緩解的程度。恐懼［相關(guān)因素］胸悶不適、胸痛、瀕死感。因病房病友病重或死亡。病室環(huán)境陌生/監(jiān)護(hù)、搶救設(shè)備。［主要表現(xiàn)］心情緊張、煩躁不安。［護(hù)理目標(biāo)］病人能說(shuō)出恐懼感覺(jué)。安全感和舒適感增加。能采取應(yīng)對(duì)方法。［護(hù)理措施］1鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的感受，對(duì)病人的恐懼表示理解。2設(shè)法減少清除促進(jìn)因素。3盡快地使病人熟悉環(huán)境并介紹監(jiān)護(hù)系統(tǒng)等醫(yī)療設(shè)備。4搶救危重病人時(shí)用屏風(fēng)遮擋，減少不良刺激。5介紹治療成功的病例，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。6護(hù)理工作中應(yīng)從容、鎮(zhèn)定，避免緊張、忙亂。7及時(shí)解除病人的痛苦，以增強(qiáng)其安全感和舒適感。8進(jìn)行健康指導(dǎo)和教育。9關(guān)心病人，經(jīng)常給予病人減輕恐懼狀態(tài)的語(yǔ)言性和非語(yǔ)言性安慰，如握住病人的手等。10允許病人希望見(jiàn)到的親友探視或陪伴。［重點(diǎn)評(píng)價(jià)］病人的安全感和舒適感。焦慮［相關(guān)因素］身體和心理上的異常感覺(jué)。環(huán)境和日常生活發(fā)生改變。社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況的影響。［主要表現(xiàn)］精神沮喪、郁悶。［護(hù)理目標(biāo)］病人能描述焦慮的癥狀。能運(yùn)用有效的應(yīng)對(duì)機(jī)制減輕焦慮程度或控制焦慮。［護(hù)理措施］1耐心向病人解釋病情，消除心理緊張和顧慮，使能積極配合治療和得到充分休息。2提供安全和舒適的環(huán)境，促進(jìn)病人對(duì)治療護(hù)理的信賴。3允許病人說(shuō)話、呻吟。4及時(shí)緩解病人疼痛。5提供表達(dá)情感的機(jī)會(huì)。6消除不良刺激，避免與其他有焦慮的病人或家屬接觸。7指導(dǎo)病人作緩慢深呼吸。8創(chuàng)造輕松和諧的氣氛，保持良好心鏡。［重點(diǎn)評(píng)價(jià)］病人認(rèn)識(shí)焦慮的程度，主動(dòng)采取的應(yīng)對(duì)機(jī)制。心理上的舒適程度。自理缺陷［相關(guān)因素］疼痛不適。活動(dòng)無(wú)耐力。醫(yī)療受限。［主要表現(xiàn)］日常生活不能自理。［護(hù)理目標(biāo)］病人臥床期間，生活需要得到滿足?；謴?fù)到原來(lái)的日常生活自理水平。［護(hù)理措施］1心肌梗死急性期臥床期間協(xié)助病人洗漱進(jìn)食、大小便及個(gè)人衛(wèi)生等生活護(hù)理。2將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，以減少病人尋找東西時(shí)的體力消耗。3將呼叫器放在病人手邊，聽(tīng)到鈴響立即給予答復(fù)。4提供病人有關(guān)疾病治療及預(yù)后的確切消息，強(qiáng)調(diào)正面效果，以增加病人自我照顧的能力和信心，并向病人說(shuō)明健康程序，不要允許病人延長(zhǎng)臥床休息時(shí)間。5在病人活動(dòng)耐力范圍內(nèi)，鼓勵(lì)病人從事部分生活自理活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)，以增加病人的自我價(jià)值感。6讓病人有足夠的時(shí)間，緩慢地進(jìn)行自理活動(dòng)或者在活動(dòng)過(guò)程中提供多次短暫的休息時(shí)間；或者給予較多的協(xié)助，以避免病人過(guò)度勞累。［重點(diǎn)評(píng)價(jià)］病人生活需要是否得到滿足。自理能力?；顒?dòng)無(wú)耐力［相關(guān)因素］疼痛/不適。氧的供需失調(diào)。焦慮。虛弱/疲勞。心律失常。強(qiáng)制性活動(dòng)受限。［主要表現(xiàn)］活動(dòng)耐力降低，體力不支。病人拒絕主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)。［護(hù)理目標(biāo)］病人的活動(dòng)耐力在逐漸增加。在活動(dòng)后不出現(xiàn)心律失常和缺氧的表現(xiàn)，表現(xiàn)為脈搏、血壓、呼吸正常。能參與所需求的身體活動(dòng)。進(jìn)行活動(dòng)時(shí)，虛弱/疲勞感減輕或消失。［護(hù)理措施］1心肌梗死急性期囑病人臥床休息，但應(yīng)向病人說(shuō)明康復(fù)程序：第1-3d：絕對(duì)臥床休息，進(jìn)食、大小便、翻身及個(gè)人衛(wèi)生等日常生活由護(hù)理人員協(xié)助。第3-6d：臥床休息，鼓勵(lì)病人在醒時(shí)每小時(shí)深呼吸及伸屈兩足幾次，也可做些輕緩的四肢主動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)，以減少血栓形成和肌肉萎縮。無(wú)合并癥者，可坐在床上或床旁椅上，起坐時(shí)間從每次20-30min逐漸增加，開(kāi)始起坐時(shí)動(dòng)作要緩慢，預(yù)防體位性低血壓，有合并癥者根據(jù)病情延長(zhǎng)臥床時(shí)間。第1周后：可下地床邊活動(dòng)，走動(dòng)時(shí)間逐漸增加，以不疲勞為宜。第1-2周：逐漸增加活動(dòng)，可在室外走廊散步，上廁所等。第3-4周：可出院。第2-3個(gè)月：可恢復(fù)正常生活。2多巡視，了解病人的需要，幫助病人解決問(wèn)題。3保證病人充足的睡眠。4心肌梗死恢復(fù)期，不要過(guò)量限制活動(dòng)及延長(zhǎng)病人臥床休息時(shí)間。5把障礙物從病人經(jīng)常走動(dòng)的區(qū)域移開(kāi)，以提供病人安全的藥預(yù)防發(fā)作。6按心絞痛發(fā)作的規(guī)律，在必要的體力活動(dòng)前給予硝酸甘油藥預(yù)防發(fā)作。7若病人在活動(dòng)后出現(xiàn)呼吸加快或呼吸困難，脈搏過(guò)快或在活動(dòng)停止3min后仍未恢復(fù)，血壓有異常改變，胸痛，眩暈或精神恍惚等反應(yīng)，則應(yīng)停止活動(dòng)，并以此作為限制最大活動(dòng)量的指征。8合理安排每日的活動(dòng)計(jì)劃，在兩次活動(dòng)之間給予休息時(shí)間，指導(dǎo)并鼓勵(lì)病人自行設(shè)計(jì)活動(dòng)計(jì)劃表：最大活動(dòng)量應(yīng)逐漸增加，以不引起不適癥狀為原則，避免過(guò)度疲勞。避免重體力勞動(dòng)，精神過(guò)度緊張的工作或過(guò)長(zhǎng)的工作時(shí)間。避免劇烈勞動(dòng)或競(jìng)賽性的運(yùn)動(dòng)。在任何情況下，心絞痛發(fā)作時(shí)應(yīng)立即停止活動(dòng)就地休息。經(jīng)常參加一定量的體力勞動(dòng)及進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w操和活動(dòng)，既可幫助神經(jīng)系統(tǒng)從疲勞中恢復(fù)，又有助于側(cè)支循環(huán)的建立。［重點(diǎn)評(píng)價(jià)］病人的活動(dòng)耐力增加程度。活動(dòng)期間監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓、脈搏和呼吸的變化。心輸出量減少［相關(guān)因素］心肌梗死。［主要表現(xiàn)］心悸、氣促。血壓下降，脈壓差小。［護(hù)理目標(biāo)］病人心輸出量改善表現(xiàn)為生命體征穩(wěn)定。［護(hù)理措施］1盡可能減少或排除增加心臟負(fù)荷的原因及誘發(fā)因素。2控制水鈉攝入量和輸液速度并記錄。3監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、脈壓、心率、心律、尿量、出入水量。［重點(diǎn)評(píng)價(jià)］病人的生命體征、脈壓、尿量、心律、出入水量。知識(shí)缺乏［相關(guān)因素］新出現(xiàn)的疾病，未接受過(guò)有關(guān)教育。與年齡及文化層有關(guān)。［主要表現(xiàn)］對(duì)疾病缺少認(rèn)識(shí)。對(duì)治療、危險(xiǎn)因素缺少認(rèn)識(shí)。［護(hù)理目標(biāo)］病人能描述心絞痛的癥狀。能說(shuō)出不良生活習(xí)慣及行為對(duì)康復(fù)的影響。能說(shuō)出健康自護(hù)的方法及要求。［護(hù)理措施］1針對(duì)病人的顧慮給予解釋和教導(dǎo)。2根據(jù)病人身體和心理狀態(tài)選擇適合的教導(dǎo)計(jì)劃。3在病人理解基礎(chǔ)上教授，必要時(shí)重復(fù)有關(guān)重要信息，直至理解和掌握。4教導(dǎo)病人和家屬體力活動(dòng)前的活動(dòng)后休息的重要性。5給病人提供醫(yī)生所開(kāi)藥物的書(shū)面材料及服藥時(shí)間表，以使病人每天有規(guī)律地定時(shí)服藥。6討論可能與病人的心臟病有關(guān)的危險(xiǎn)因素。針對(duì)危險(xiǎn)因素逐漸進(jìn)行教育。7利用明確的反饋信息保證病人對(duì)治療計(jì)劃的理解。［重點(diǎn)評(píng)價(jià)］病人對(duì)疾病知識(shí)的了解程度。便秘［相關(guān)因素］活動(dòng)減少。飲食不當(dāng)：液體攝入量不足，飲食中缺乏粗纖維。體位改變。環(huán)境影響，缺少隱蔽性。虛弱。［主要表現(xiàn)］大便干結(jié)，超過(guò)2d未解大便。［護(hù)理目標(biāo)］病人能運(yùn)用緩解便秘的有效方法。能有規(guī)律排便。［護(hù)理措施］1安排合適的排便時(shí)間及允許排便的體位。2消除或減少便秘的促成因素。3向病人及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)預(yù)防便秘的重要性和有效性。4根據(jù)病情指導(dǎo)病人合理飲食，建議進(jìn)食適量的高纖維素飲食，烹調(diào)時(shí)增加植物油用量。5保證每日液體入量在1500-2000ml，4衰病人應(yīng)適當(dāng)減少并制定液體入量計(jì)劃。6不習(xí)慣于床上排便的病人，應(yīng)向其講明病情及需要在床上排便的理由并用屏風(fēng)遮擋。7急性期病人可加強(qiáng)腹部按摩，恢復(fù)期病人可適當(dāng)進(jìn)行鍛煉。8告訴病人排便時(shí)不要太用力，可在排便用力時(shí)呼氣，必要時(shí)在監(jiān)護(hù)下排便，以預(yù)防生命體征發(fā)生改變。9遵醫(yī)囑給予大便軟化劑或緩瀉劑。［重點(diǎn)評(píng)價(jià)］病人排大便情況：包括次數(shù)、顏色、量和性狀。潛在并發(fā)癥--心力衰竭［相關(guān)因素］梗死面積過(guò)大、心肌收縮力減弱。輸入的液體過(guò)多、過(guò)快。［主要表現(xiàn)］咳嗽、氣短、心悸、紫紺。嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫表現(xiàn)。［護(hù)理目標(biāo)］病人能說(shuō)出心力衰竭的誘因及預(yù)防措施。發(fā)生急性左心衰竭后能及時(shí)控制癥狀。［護(hù)理措施］1向病人及家屬解釋說(shuō)明心衰的誘發(fā)因素如：上呼吸道感染、勞累、情緒激動(dòng)、感染，不適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)等以及預(yù)防措施。2若突然出現(xiàn)急性左心衰，應(yīng)立即采取以下措施。3立即協(xié)助病人端坐臥位，兩腿下垂。4給予高流量吸氧，并給予20%-50%酒精濕化吸氧。5嚴(yán)密觀察神志、出汗、紫紺、咯痰、心悸、心律、呼吸、血壓、尿量等情況，隨時(shí)報(bào)告病情變化。6根據(jù)病情遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心、利尿、鎮(zhèn)靜、擴(kuò)血管等藥物治療。7嚴(yán)格掌握輸液滴速，控制液體入量。8準(zhǔn)確記錄24h液體出入量。［重點(diǎn)評(píng)價(jià)］病人的生命體征情況。潛在并發(fā)癥--心源性休克［相關(guān)因素］心肌梗死、心輸出量減少。［主要表現(xiàn)］血壓下降。面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏細(xì)速、尿少。［護(hù)理目標(biāo)］及早發(fā)現(xiàn)早期癥狀。搶救措施配合得當(dāng)。［護(hù)理措施］1嚴(yán)密觀察神志、意識(shí)、血壓、脈搏、呼吸、尿量等情況并做好記錄。2觀察病人末梢循環(huán)情況，如皮膚溫度、濕度、色澤。3注意保暖。4保持輸液通暢，并根據(jù)心率、血壓、呼吸及用藥情況隨時(shí)調(diào)整滴速。［重點(diǎn)評(píng)價(jià)］病人的生命體征、神志、尿量、末梢循環(huán)。潛在并發(fā)癥--心律失常［相關(guān)因素］心肌缺血、缺氧。電解質(zhì)失衡。［主要表現(xiàn)］室性早搏?？焖傩托穆墒С！＞徛托穆墒С＃圩o(hù)理目標(biāo)］及時(shí)發(fā)現(xiàn)并記錄心律失常。積極配合采取各種有效措施。［護(hù)理措施］1給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)病人心律、心率、血壓、脈搏、呼吸及心電圖改變，并做好記錄。2囑病人盡量避免誘發(fā)心律失常的因素，如情緒激動(dòng)、煙酒、濃茶、咖啡等。3向病人說(shuō)明心律失常的臨床表現(xiàn)及感受，若出現(xiàn)心悸、胸悶、胸痛、心前區(qū)不適等癥狀，應(yīng)及時(shí)告訴醫(yī)護(hù)人員。4遵醫(yī)囑應(yīng)用抗心律失常藥物，并觀察藥物療效及副作用。5備好各種搶救藥物和儀器如除顫起搏器，抗心律失常藥及復(fù)蘇藥。［重點(diǎn)評(píng)價(jià)］病人生命體征及心電示波情況?？剐穆墒СＫ幬锆熜?。潛在并發(fā)癥--心臟驟停［相關(guān)因素］梗死面積過(guò)大。飲食不當(dāng)。不能按要求臥床休息。排便用力。心律失常。［主要表現(xiàn)］意識(shí)喪失、呼吸停止、頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失、瞳孔散大、心跳停止。［護(hù)理目