新膝關節(jié)骨性關節(jié)護理查房課件

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎病人護理查房

骨外一科0膝關節(jié)骨性關節(jié)炎病人護理查房0查房目標督促我科護士加深專業(yè)知識的學習：解剖、查體、功能鍛煉等多提意見建議，促進我科護理查房水平提高在座的各位護士姐妹能給周圍的OA患者做正確的健康指導和治療建議

1查房目標1定義:骨性關節(jié)炎（OA.Osteoarthritis）是一組具有不同病因學但卻有相似的生物學、形態(tài)學及臨床特征的疾病。疾病的整個過程不僅影響到關節(jié)軟骨，還涉及整個關節(jié)，包括軟骨下骨、韌帶、關節(jié)囊、滑膜及關節(jié)周圍肌肉。？2定義:骨性關節(jié)炎（OA.Osteoarthritis）定義:膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（OA）關節(jié)軟骨變性，并在軟骨下和關節(jié)周圍有新骨形成，以疼痛在承重時加重，關節(jié)軟骨磨損和消失，骨質增生而致關節(jié)畸形，活動時關節(jié)有摩擦音，局部壓痛及關節(jié)輕度腫脹為主要表現的疾病。多發(fā)于中老年人3定義:膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（OA）3膝關節(jié)的組成4膝關節(jié)的組成4認識膝關節(jié)因其外觀多伴有關節(jié)肥大或畸形，故有人稱之為變形性關節(jié)炎，也有人稱之為肥大性關節(jié)炎。因其從關節(jié)軟骨退化開始，故有人稱之為退行性關節(jié)炎，也稱之為骨關節(jié)病?，F在多數稱之為骨性關節(jié)炎，5認識膝關節(jié)5

膝關節(jié)是一個復合關節(jié)，由股骨內、外側髁和脛骨內、外側髁以及髕骨、韌帶、肌肉等構成，為人體最大且構造最復雜，損傷機會亦較多的關節(jié)。其中最常見的就是骨性關節(jié)炎。活動范圍

過伸10°至屈曲135°功能范圍

0°～90°，下蹲要求117°旋轉運動范圍

▲

伸直位時膝關節(jié)只有極小角度的旋轉

▲屈膝90°時外旋可達45°

內旋達10°～30°6

膝關節(jié)是一個復合關節(jié)，由股骨內、外側髁和脛骨內、外側髁流行病學骨性關節(jié)炎主要見于老年人。骨性關節(jié)炎導致的痛苦和殘疾嚴重地損害患者的生活質量，并成為我們社會的一個最嚴重的社會經濟負擔之一。Badley報道60歲以上的人，80%以上在膝關節(jié)、髖關節(jié)、脊柱和手可見骨性關節(jié)炎X線征象，其中20%有疼痛和活動受限。目前，骨性關節(jié)炎是最常見和最重要的關節(jié)疾病，也是引起老年人病殘的最主要原因。OA病人中65歲以上的占90%7流行病學骨性關節(jié)炎主要見于老年人。骨性關節(jié)炎導致的痛苦和殘疾

病因從發(fā)病原因本病分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性骨性關節(jié)炎又稱特發(fā)性骨性關節(jié)炎。多見于體力勞動者，血壓高者，婦女，50歲以上，體型肥胖的患者。膝關節(jié)最常見。原發(fā)性骨性關節(jié)炎通常進展緩慢，而且不太嚴重。繼發(fā)性骨性關節(jié)炎也很常見，常繼發(fā)于關節(jié)畸形、關節(jié)損傷、關節(jié)炎癥或其它傷病，又稱創(chuàng)傷性關節(jié)炎。8病因從發(fā)病原因本病分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種發(fā)病因素（一）危險因素：年齡：年齡增加，軟骨下滋養(yǎng)血管數量下降，軟骨生理、生化改變種族：西方人髖OA多，東方人膝OA多肥胖：關節(jié)負重過度性別：女性的發(fā)病率為男性的8倍關節(jié)先天/后天畸形：關節(jié)受力不當，引起軟骨變形骨密度：當軟骨下骨小梁變薄、變僵硬時，其承受壓力的耐受性就減少，因此，在骨質疏松者出現骨性關節(jié)炎的幾率就增多

9發(fā)病因素（一）危險因素：9發(fā)病因素（二）誘發(fā)因素關節(jié)損傷，肌肉無力氣候因素：常居潮濕、寒冷環(huán)境的人多有癥狀。與溫度低，引起血運障礙有關。關節(jié)反復受壓：日本人,僧人關節(jié)過度活動

加重因素關節(jié)生物力學環(huán)境改變代謝/內分泌障礙關節(jié)營養(yǎng)障礙

10發(fā)病因素（二）誘發(fā)因素10

臨床表現膝關節(jié)骨性關節(jié)炎主要癥狀是疼痛、腫脹、畸形和功能障礙等。

11臨床表現11

1.疼痛幾乎所有病例都有膝部疼痛，根據疼痛程度從輕微到嚴重可分為五度

活動痛持續(xù)痛夜間痛121.疼痛121.疼痛

1度：不痛:有疲勞感，或沉重感，或不適感。2度：輕度疼痛:勞累后或遠行后疼痛，能夠忍受，不妨礙生活與工作。3度：中度疼痛:步行時疼痛，短時間休息后可以減輕或消失。不需服用或需偶爾服用止痛藥。妨礙運動，甚至影響工作。4度：重度疼痛:負重和作各種動作時強烈疼痛，影響生活，常需服止痛藥。5度：劇烈疼痛:無論休息還是作何種動作都強烈疼痛，生活不能自理，甚至服藥也仍然疼痛，干擾休息和睡眠。

131.疼痛

1度：不痛:有疲勞感，或沉重感，或不適感。13疼痛特點疼痛多與氣溫、氣壓、環(huán)境、情緒有關，秋冬加重，天氣變換時加重?；顒油簇撝赝粗鲃踊顒油挫o止痛14疼痛特點142.腫脹由于軟組織變性增生、關節(jié)積液及滑膜肥厚、脂肪墊增大等致，甚至是骨質增生、骨贅引起。較多見的是兩種或三種原因并存。以髕上囊及髕下脂肪墊腫脹較多見，也可以是全膝腫脹。腫脹分為三度:略比健側腫脹為輕度，腫脹達到與髕骨相平為中度，高出髕骨為重度。以輕度和中度腫脹多見。也有表現為局限性腫脹者。152.腫脹153.畸形膝內翻畸形（見圖）163.畸形膝內翻畸形（見圖）164.功能障礙1、關節(jié)活動協(xié)調性異常即運動節(jié)律改變，如關節(jié)打軟、滑落感、跪倒感，以及交鎖、彈響或摩擦音等。尤其上下臺階或走不平的路時，患者常常突然自覺患膝有一種要跪倒的滑落感。2、運動能力減弱：包括關節(jié)僵硬、不穩(wěn)，活動范圍減少，及生活和工作能力下降等。很少見到關節(jié)功能永久性完全喪失者。174.功能障礙1、關節(jié)活動協(xié)調性異常即運動節(jié)律改變，如關節(jié)打軟4.功能障礙3、關節(jié)僵硬，系指經過休息，尤其是當膝關節(jié)長時間處于某一體位時，自覺活動不利，特別是起動困難，或稱之為膠滯現象。184.功能障礙3、關節(jié)僵硬，系指經過休息，尤其是當膝關節(jié)長時間

實驗室檢查全身狀況多屬正常。關節(jié)滑液分析也正常，清晰、淡黃、粘稠度高，白細胞計數常在1000以內，偶爾可以達到幾千，主要為單核細胞。有時可見到紅細胞，軟骨和纖維碎屑。19實驗室檢查全身狀況多屬正常。19X線檢查關節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨板硬化和骨贅形成是骨性關節(jié)炎的基本X線特征。在標準X線片上，成人膝關節(jié)間隙為4mm，小于3mm即為關節(jié)間隙狹窄。60歲以上的人正常關節(jié)間隙為3mm，小于2mm為關節(jié)間隙狹窄。個別人關節(jié)間隙甚至可以消失。20X線檢查關節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨板硬化和骨贅形成是骨性

膝關節(jié)

X正位片

（膝OA）21膝關節(jié)

X正位片

（膝OA）21X線分度根據X線檢查可將骨性關節(jié)炎的嚴重程度分為五度:

1度:關節(jié)間隙狹窄(50%關節(jié)軟骨磨損);

2度:關節(jié)間隙消失;

3度:輕度骨磨損;

4度:中度骨磨損(磨損造成骨喪失0.5-lcm);

5度;嚴重骨磨損常有關節(jié)半脫位。22X線分度根據X線檢查可將骨性關節(jié)炎的嚴重程度分為五膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的診斷23膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的診斷23膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的治療一、非手術療法二、手術療法目前臨床常用治療三步曲：藥物治療→關節(jié)清理→關節(jié)置換

24膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的治療一、非手術療法24

骨性關節(jié)炎的非手術治療病人教育和咨詢適當休息、功能鍛煉消除關節(jié)勞損因素理療、激光照射針刺療法輔助工具注射療法藥物25骨性關節(jié)炎的非手術治療25病人教育和咨詢

應鼓勵患者改變不良的生活方式和運動形式，進行適當形式的活動，避免一些不適當的、可能加重關節(jié)退變的活動。26病人教育和咨詢應鼓勵患者改變不良的生活

適當休息

在病情允許的范圍內工作和生活，不可使受累關節(jié)過度負重、受潮、受涼、過于勞累，并應避免久坐、久站。不應使膝關節(jié)處于某一體位長久不動，應適當活動關節(jié)。27適當休息在病情允許的范圍內工作和生活，不可使受累關有益的鍛煉游泳、散步、腳踏車仰臥直腿抬高或抗阻力訓煉不負重位關節(jié)屈伸活動28有益的鍛煉游泳、散步、腳踏車28消除關節(jié)勞損因素肥胖病人應節(jié)制飲食，減少體重;堅持多乘車(包括騎自行車)少走路，尤其少上下臺階及走不平的路。29消除關節(jié)勞損因素肥胖病人應節(jié)制飲食，減少體重;29

理療可解除疼痛和肌肉痙攣，有助于改善血液循環(huán)，減輕腫脹。可用熱敷，最好是濕熱敷。超短波、微波、離子透入均有消炎止痛的良效。激光照射30理療可解除疼痛和肌肉痙攣，有助于

輔助工具手杖和助步器的應用可減輕下肢關節(jié)的受力及行走時疼痛，有可能延緩關節(jié)的退變進程。護膝、矯形支具等可起到保暖、支撐膝關節(jié)的作用。31輔助工具手杖和助步器的應用可減輕下肢關節(jié)的

藥物治療使用藥物治療骨關節(jié)炎強調用藥個體化.①按病情：對關節(jié)炎病人，應依疼痛嚴重程度和病人耐受性而決定是否用藥.②按部位：如膝關節(jié)內注射藥物較常用.③根據骨關節(jié)炎的異質性：如膝關節(jié)骨關節(jié)炎，關節(jié)內注射透明質酸鈉，往往可以緩解癥狀.④當然還要根據病人的反應性，避免副作用。32藥物治療使用藥物治療骨關節(jié)炎強調用藥個體化.

輕到中度的關節(jié)疼痛使用鎮(zhèn)痛藥物是有效的。臨床用藥應掌握分寸，避免因過分鎮(zhèn)痛而導致關節(jié)的過度使用，加重退變。33

輕到中度的關節(jié)疼痛使用鎮(zhèn)痛藥物是有效的。33（一）非甾體類藥為常規(guī)用藥，可消除關節(jié)疼痛和僵硬，能抑制炎癥反應，有潛在的優(yōu)點。非甾體類抗炎藥物雖能緩解癥狀，但不能改善病情發(fā)展。長期使用還可以引起許多不良反應，以消化道、腎臟、凝血功能和中樞神經系統(tǒng)的副作用最為常見。非甾體類藥有：布洛芬、扶他林、芬必得、樂松、優(yōu)妥、塞來昔布、萬絡、莫比可等34（一）非甾體類藥為常規(guī)用藥，可消除關節(jié)疼痛和僵硬，能抑制炎癥非甾體類藥高危因素:有年齡65歲以上.既往有消化性潰瘍和胃炎史.使用糖皮質激素.吸煙、嗜酒。服用抗凝藥物。持續(xù)使用三個月以上。女性。35非甾體類藥高危因素:35（二）皮質激素關節(jié)內注入皮質激素（曲安奈德）對某些關節(jié)急性炎癥表現明顯，疼痛劇烈，其他藥物無效者，可應用，關節(jié)內注入皮質激素可緩解疼痛和改善功能，療效持續(xù)不超過數周。36（二）皮質激素36（二）皮質激素關節(jié)內注入皮質激素并發(fā)癥：1、反復的關節(jié)內注射可以造成關節(jié)感染的危險；2、盡管向關節(jié)內注入激素類藥物可以有效緩解急性炎癥癥狀，也可因疼痛消失而導致關節(jié)過度使用，加重損傷。3、可造成軟骨營養(yǎng)失衡和激素微小晶體對軟骨有磨損作用。37（二）皮質激素關節(jié)內注入皮質激素并發(fā)癥：37（三）關節(jié)軟骨營養(yǎng)藥物這些藥物本類藥物起效緩慢，常無明顯的止痛作用。服藥初期與止痛藥物合用，才能較好的緩解癥狀。38（三）關節(jié)軟骨營養(yǎng)藥物38（三）關節(jié)軟骨營養(yǎng)藥物1、關節(jié)內注射透明質酸鈉（玻璃酸鈉）為軟骨基質或關節(jié)液成分，通過使用希望能夠改善軟骨營養(yǎng)，減緩和修復軟骨退變，作為治療骨關節(jié)炎一種新的補充療法已有20多年歷史，至今全球用量已超過100萬人次，效果良好。一般需要每周關節(jié)內注射1次，連續(xù)5周。注意：嚴格無菌操作，預防關節(jié)腔感染。

注射后當日不要洗澡。39（三）關節(jié)軟骨營養(yǎng)藥物1、關節(jié)內注射透明質酸鈉（玻璃酸鈉）為（三）關節(jié)軟骨營養(yǎng)藥物2、氨基葡萄糖是一種氨基單糖氨基葡萄糖有保護軟骨，延緩骨關節(jié)炎的病理進程的作用。40（三）關節(jié)軟骨營養(yǎng)藥物2、氨基葡萄糖是一種氨基單糖40骨性關節(jié)炎的手術治療經關節(jié)鏡行關節(jié)清理術是治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的有效手段。

人工膝關節(jié)置換術41骨性關節(jié)炎的手術治療414242

人工膝關節(jié)置換43人工膝關節(jié)置換43人工全膝關節(jié)置換術

人工全膝關節(jié)置換術（TKR）的主要目的是解除病變關節(jié)造成的疼痛，糾正關節(jié)畸形，改善患膝關節(jié)功能，從而提高患者的生活質量。在發(fā)達國家人工全膝關節(jié)置換術已成為對嚴重膝關節(jié)病變實施外科重建的常規(guī)手術方法。我國對年齡50歲以上病變嚴重患者反復其他方法治療無效的考慮人工全膝關節(jié)置換術。44人工全膝關節(jié)置換術人工全膝關節(jié)置換術（TK手術過程膝前正中直切口，髕骨外翻顯露。股骨、脛骨截骨松解軟組織植入股骨、脛骨假體縫合45手術過程膝前正中直切口，髕骨外翻顯露。45手術適應癥膝骨關節(jié)炎引起的疼痛，經保守治療無效者（非甾體類消炎藥治療6個月以上）

*關節(jié)炎引起的膝關節(jié)功能障礙

*因關節(jié)疼痛不能工作

*因關節(jié)疼痛不能入睡

*因關節(jié)疼痛步行不能達到3個街區(qū)以上

*不穩(wěn)固膝關節(jié)修復

*部分髕骨骨折46手術適應癥膝骨關節(jié)炎引起的疼痛，經保守治療無效者（非甾體類消人工全膝關節(jié)置換術禁忌癥感染性關節(jié)炎髕骨切除術后或脛骨高位截骨術后骨儲量不足骨骼未成熟者神經源性關節(jié)病47人工全膝關節(jié)置換術禁忌癥感染性關節(jié)炎47治療小結改變不良生活習慣；非甾體類消炎藥（NSAIDs）加上非藥物治療；膝關節(jié)有積液時，關節(jié)抽液和關節(jié)腔內注射皮質激素較為合適；關節(jié)內透明質酸鈉注射在短期內可以緩解疼痛癥狀；關節(jié)沖洗和關節(jié)鏡下清掃有一定的效果；嚴重的骨性關節(jié)炎患者則需要手術治療。48治療小結改變不良生活習慣；48匯報病例診斷：原發(fā)性雙膝骨性關節(jié)炎一般資料：9床王衍亮

男78歲住院號：54049于4月8日步行入院主訴：13年前出現雙膝關節(jié)疼痛，活動受限，左側為重，勞累后加重休息后緩解，關節(jié)腔內注射玻璃酸鈉，現仍有雙膝疼痛，活動不適，跛行。既往史：既往有高血壓病3年，自服硝苯地平緩釋片Ⅱ治療，血壓控制在130/80mmHg左右。2002年因腘窩囊腫在我院行囊腫切除術，術后恢復可。49匯報病例診斷：原發(fā)性雙膝骨性關節(jié)炎49入院評估：精神可，心理輕度緊張、焦慮，肺功能正常，測T36.8℃，P88次/分，BP164/82mmHg，R20次/分。專科查體雙膝畸形明顯，左膝內翻畸形，右膝外翻畸形，雙膝關節(jié)髕骨周緣及內外側關節(jié)間隙壓痛明顯，雙膝骨性肥大。髕骨研磨實驗（+），過伸過屈實驗（+）。左膝ROM:110-20-0度，右膝ROM:120-0-0度，雙下肢肌力正常，末梢血運、皮膚感覺正常。入院后輔助檢查：50入院評估：50入院后輔檢：X線：兩側膝關節(jié)退行性變心電圖：B超：血化驗：于4月8日入院于4月8日入院于4月8日入院51入院后輔檢：于4月8日入院于4月8日入院于4月8日入院51X線片術前術后52X線片術前術后52入院后治療經過：

經完善常規(guī)準備及必要輔助檢查，擇期于4月12日8點在全麻下行人工全膝關節(jié)置換術，術后吸氧、心電監(jiān)護，左下肢輔料清潔彈力繃帶固定，持續(xù)刀口引流通暢，持續(xù)導尿通暢，術中失血量約900ml,術中輸去白細胞紅細胞懸液4u。4月13日血常規(guī)示RBC:3.70*1012/L,HCT:0.345。拔尿管，自解小便順利，4月14日拔除引流管。4月18日復查RBC:3.57*1012/L,HCT:0.344。給予羅氏芬、防血栓、改善循環(huán)藥物等治療，A-V泵治療，CPM機活動膝關節(jié)，加強飲食及功能鍛煉指導。53入院后治療經過：經完善常規(guī)準備及必要輔助檢查，現階段評估

現術后第12天，體溫正常，血壓平穩(wěn)；扶助行器下床活動，步態(tài)平穩(wěn)；左膝腫脹，主動、被動伸屈0~70°，活動時輕度左膝疼痛。54現階段評估現術后第12天，體溫正常，血

根據不同階段，提出護理問題

術前：疼痛：與疾病有關有跌倒的危險：與年齡，肢體活動障礙有關緊張、焦慮：與手術及擔心預后有關知識缺乏：缺乏疾病、手術、功能鍛煉等相關知識

55

根據不同階段，提出護理問題

術前：55護理問題術后：有窒息的危險：（全麻術后嘔吐物誤吸）疼痛：與手術切口有關有體液不足的危險：（出血、引流）關節(jié)腔出血過多的危險：（手術創(chuàng)傷較大）關節(jié)腔積血的危險：引流不暢軀體移動障礙：（疼痛）自理缺陷：（肢體活動受限）有墜床、跌倒的危險：（年齡、肢體活動受限）56護理問題術后：56護理問題有便秘的危險：（胃腸蠕動減慢、排便習慣改變）有感染的危險（刀口、泌尿系）：（手術、換藥、機體抵抗力下降）57護理問題有便秘的危險：（胃腸蠕動減慢、排便習慣改變）57膝關節(jié)置換術后常見并發(fā)癥

出血感染深靜脈血栓傷口愈合不良假體松動假體周圍骨折血管、神經損傷

58膝關節(jié)置換術后常見并發(fā)癥

出血58圍手術期護理要點術前護理入臨床路徑：宣教、貼表識、建立電子表格心理準備：心理疏導手術的必要性手術方式和注意事項介紹同種疾病以成功病例鼓勵傾訴自己的想法術前檢查：三大常規(guī)、凝血功能、血型、輸血前全套、血沉、C反應蛋白、肝腎功能；胸片、腹部B超、心電圖59圍手術期護理要點術前護理59術前護理全身情況的評估：

了解患者C反應蛋白、紅細胞沉降率的指標；了解患者有無全身隱匿性感染，如齲齒、中耳炎等。了解患者有無肺部感染、泌尿系感染積極控制并存疾病：控制高血壓按時服藥，低鹽低脂飲食，監(jiān)測血壓，保持情緒穩(wěn)定。

60術前護理全身情況的評估：60術前護理術前健康教育

鼓勵多飲水：預防尿路感染。戒煙：吸煙會引起毛細血管痙攣，影響術后康復。患者停止服用非甾體藥物（布洛芬），以防止出血或影響腎功能。指導患者床上練習使用大小便器；避免術后尿潴留、便秘的發(fā)生。

康復鍛煉

指導練習咳嗽、深呼吸動作，掌握有效咳痰的方法。指導患者練習股四頭肌收縮鍛煉方法。61術前護理術前健康教育61術后護理病情觀察：嚴密觀察生命體征,常規(guī)吸氧,心電監(jiān)護,了解術中出血情況及出血量觀察傷口滲血情況、監(jiān)測血紅蛋白注意患者神志、面色、皮膚黏膜、尿量情況。保持呼吸道通暢：根據病情患者盡早半坐臥位，給予拍背、鼓勵患者深呼吸、咳嗽、痰液。62術后護理病情觀察：62術后護理飲食鼓勵患者多進高蛋白、高熱量、高維生素易消化并富含鈣、鐵的食物,每日保證雞蛋、瘦肉、魚肉等的攝入進食。多吃蔬菜水果,多飲水,以保持大便通暢,增強機體抵抗力,促進切口愈合。改善貧血。63術后護理飲食63術后護理患肢：觀察肢體的顏色、溫度，檢查足背動脈搏動情況。評估患肢的感覺、運動功能，觀察患肢腫脹情況。使用低分子肝素期間，觀察患者有無出血征象，如傷口滲血增加、皮下出血、鼻出血等。臥位：平臥位，保持膝關節(jié)伸直懸空位，在患者小腿足跟處置一軟枕墊高約20cm，一般使用3～4天，促進患肢血液回流，伸直鍛煉。64術后護理患肢：64術后護理切口護理觀察有無紅腫、滲血滲液情況。滲出或污染，及時更換，嚴格無菌操作。切口冰袋冷敷減少出血，注意觀察冷療效果及患肢的末梢血運狀況及知覺狀況。加強手衛(wèi)生，勿與感染病人同一病房，避免關節(jié)腔感染。65術后護理切口護理65術后護理引流管護理妥善固定，低于切口平面,防止脫管及逆行感染。保持通暢觀察顏色,量及性質,做好記錄密切觀察引流量，術后1-2h內應在200-400ml以內，到400ml可夾閉引流管3-4小時再開放。如術后10-12h內持續(xù)出血量超過1000ml，則需引起重視。術后24～48h引流量<50ml時可考慮拔管。66術后護理引流管護理66術后護理疼痛護理：評估疼痛的性質、程度。心理護理轉移注意力深呼吸、放松、聽音樂鎮(zhèn)痛泵止痛注射止痛藥物或口服止痛藥67術后護理疼痛護理：67術后護理安全護理老年患者,容易出現(特別是術后3d內)多器官的意外情況,如腦出血、心梗、脂肪栓塞等注意傾聽患者的主訴,如有無頭暈、胸悶、肢體麻木等,及早發(fā)現病情變化,及時處理。注意跌倒、墜床的預防做好基礎護理、生活護理68術后護理安全護理68深靜脈血栓（DVT）創(chuàng)傷骨科病人DVT發(fā)病率高，且80%臨床無癥狀，25%會發(fā)生猝死，被稱為隱形殺手。DVT形成因素：維柯氏三角高凝狀態(tài)循環(huán)淤滯損傷血管壁關節(jié)置換病人均涉及以上三方面DVT的預防至關重要。69深靜脈血栓（DVT）創(chuàng)傷骨科病人DVT發(fā)病率高，且80%臨床評估患者高危因素年齡>60歲2分外科大手術（>45分鐘）2分預計臥床>72小時2分擇期下肢大手術5分共計11分，是超高?；颊?0評估患者高危因素年齡>60歲基本預防手術操作精細術中規(guī)范使用止血帶對患者宣教：早期功能鍛煉，下床活動觀察肢體皮膚顏色、腫脹、疼痛等術中、術后適當補液，避免脫水。達不到輸血要求盡量不輸血。71基本預防手術操作精細71物理預防

足底靜脈泵，間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪推薦與藥物預防聯合應用只有在藥物預防禁忌時單獨使用（出血性疾病）應用前應排除禁忌(已有血栓、72物理預防

足底靜脈泵，間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪72間歇充氣加壓裝置73間歇充氣加壓裝置73梯度壓力彈力襪74梯度壓力彈力襪74藥物預防低分子肝素鈣（速碧林）低分子肝素鈉（齊征）口服直接X因子拮抗劑---------利伐沙班5mgpoqd連服35天，安全性好注：術后6—10小時開始使用75藥物預防低分子肝素鈣（速碧林）75出院后仍需關注的護理問題

潛在并發(fā)癥：膝關節(jié)僵硬

假體松動

假體周圍骨折

知識缺乏：功能鍛煉

出院指導76出院后仍需關注的護理問題

76第一階段（術前訓練）方法（1）加強患肢四頭肌的靜力收縮（2）對屈膝攣縮但未骨性融合者進行皮牽引（3）教患者正確使用拐杖行走（上、下扶梯鍛煉：好上壞下）77第一階段（術前訓練）方法77第二階段（術后0—21天，住院期間）術后0-7天手術當天維持關節(jié)功能位，抬高患肢。術后1-7天，患肢做股四頭肌收縮練習。CPM訓練每次1h，每天2次，每天酌情增加5-10°，在一周內使膝關節(jié)屈曲度達到或接近90°。術后2天拔除切口引流管后扶拐下地，讓患者在床尾站立，鍛煉平衡能力，并指導逐步扶拐行走。術后8-14天加強患肢進行主動運動，同時進一步增加膝關節(jié)的主動活動范圍。繼續(xù)使用CPM訓練，角度增大至90-120°。鼓勵患者下床，重心在健側下肢，患側盡量不負重。術后15-21天重點是逐漸恢復患肢負重能力。進行上下樓梯的訓練，同時指導完成各項日常生活所必需的動作如穿褲，穿襪，穿鞋等。78第二階段（術后0—21天，住院期間）術后0-7天手術當第三階段（術后22天至3個月，出院后）進一步加強前3周康復治療的效果，增加患肢的活動及負重能力，加強膝關節(jié)屈伸功能的主動或抗阻訓練。79第三階段（術后22天至3個月，出院后）進一步加強前3周康復治功能鍛煉方法功能鍛煉分主動活動和被動活動。主動活動鍛煉包括：直腿抬高鍛煉（即肌肉力量練習）：先用力使腳背向上勾，再用力將腿繃直，然后整條腿抬起，維持幾秒鐘后將腿放下，并完全放松。練習應分組進行，每組5－10次。俯臥位屈膝鍛煉：患者俯臥于床上，胸前抱一軟枕，屈曲膝關節(jié)，堅持數秒鐘后將小腿放置床上。80功能鍛煉方法功能鍛煉分主動活動和被動活動。80功能鍛煉方法座椅位抬腿鍛煉：患者坐于床邊或椅上，屈膝90度直抬小腿鍛煉。下地負重及行走練習，恢復正常步態(tài)。主動屈膝鍛煉即彎腿練習：病人坐于床邊雙腿自然放松，腿憑借重力自然下垂，屈膝就能達到90度。以上鍛煉有助于提高股四頭肌和腘繩肌肌力，改善肌肉協(xié)調性，增強關節(jié)穩(wěn)定性和關節(jié)活動度。81功能鍛煉方法座椅位抬腿鍛煉：患者坐于床邊或椅上，屈膝90度直功能鍛煉方法被動活動鍛煉包括：壓腿練習：將腿伸直放于床上，用軟墊墊于足跟處，并將雙手放在膝關節(jié)上方，輕輕下壓，使腿盡量伸直，每次都要維持5分鐘左右，到可以忍受疼痛的程度為止，這是鍛煉腿伸直的最好方法彎腿練習：病人坐于床邊自然放松雙腿，然后再用好腿放到患肢前方，幫助向后壓患肢，用力大小以能夠忍受為度。如果能夠維持用力幾分鐘，效果會更好。82功能鍛煉方法被動活動鍛煉包括：82功能鍛煉注意事項功能鍛煉要因人而異。功能鍛煉要本著全面訓練原則。循序漸進的原則?？祻湾憻挄r，每日的屈伸活動不在數量而在質量，要盡量伸直和屈曲膝關節(jié)，使每天都有進步。如果活動次數過多，出現膝關節(jié)腫脹時，必須減少活動次數及活動量，腫脹疼痛時，應停止活動，必要時與醫(yī)生聯系。

83功能鍛煉注意事項83出院指導1.適當的休息與運動

漸進性增加活動量，避免太勞累。

2.指導進高蛋白、高維生素，含鐵、鈣豐富的食物。3.日常活動應避免膝關節(jié)的過度負擔，以減少關節(jié)磨損的機會

如過重的東西以推車來代替手提，上下樓梯多用扶手等。

3.盡量避免下列動作：蹲馬步、爬山、跑、提重物、走遠

路。4.遵守醫(yī)師給您的活動限制，直到下次復診。5.手術后六個月可以游泳，騎腳踏車，恢復到正常生活。84出院指導1.適當的休息與運動

漸進性增加活動量，避免太勞累。出院指導6.如果有下列情況時應立即復診：傷口發(fā)炎，有分泌物；

疼痛加劇時；膝關節(jié)受傷并造成走路困難時。7.術后正常每1-2年拍片一次，保留資料，復查做對比使

用。8.出院后繼續(xù)進行功能鍛煉；逐漸減少拐杖與助行器的使

用，一般2-3月后可獨立行走。85出院指導6.如果有下列情況時應立即復診：傷口發(fā)炎，有分泌物；討論：骨質疏松易骨折，不易愈合，關節(jié)退變如何防、治？86討論：骨質疏松86謝謝大家請多指導

謝謝大家！87謝謝大家請多指導

87膝關節(jié)骨性關節(jié)炎病人護理查房

骨外一科88膝關節(jié)骨性關節(jié)炎病人護理查房0查房目標督促我科護士加深專業(yè)知識的學習：解剖、查體、功能鍛煉等多提意見建議，促進我科護理查房水平提高在座的各位護士姐妹能給周圍的OA患者做正確的健康指導和治療建議

89查房目標1定義:骨性關節(jié)炎（OA.Osteoarthritis）是一組具有不同病因學但卻有相似的生物學、形態(tài)學及臨床特征的疾病。疾病的整個過程不僅影響到關節(jié)軟骨，還涉及整個關節(jié)，包括軟骨下骨、韌帶、關節(jié)囊、滑膜及關節(jié)周圍肌肉。？90定義:骨性關節(jié)炎（OA.Osteoarthritis）定義:膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（OA）關節(jié)軟骨變性，并在軟骨下和關節(jié)周圍有新骨形成，以疼痛在承重時加重，關節(jié)軟骨磨損和消失，骨質增生而致關節(jié)畸形，活動時關節(jié)有摩擦音，局部壓痛及關節(jié)輕度腫脹為主要表現的疾病。多發(fā)于中老年人91定義:膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（OA）3膝關節(jié)的組成92膝關節(jié)的組成4認識膝關節(jié)因其外觀多伴有關節(jié)肥大或畸形，故有人稱之為變形性關節(jié)炎，也有人稱之為肥大性關節(jié)炎。因其從關節(jié)軟骨退化開始，故有人稱之為退行性關節(jié)炎，也稱之為骨關節(jié)病?，F在多數稱之為骨性關節(jié)炎，93認識膝關節(jié)5

膝關節(jié)是一個復合關節(jié)，由股骨內、外側髁和脛骨內、外側髁以及髕骨、韌帶、肌肉等構成，為人體最大且構造最復雜，損傷機會亦較多的關節(jié)。其中最常見的就是骨性關節(jié)炎。活動范圍

過伸10°至屈曲135°功能范圍

0°～90°，下蹲要求117°旋轉運動范圍

▲

伸直位時膝關節(jié)只有極小角度的旋轉

▲屈膝90°時外旋可達45°

內旋達10°～30°94

膝關節(jié)是一個復合關節(jié)，由股骨內、外側髁和脛骨內、外側髁流行病學骨性關節(jié)炎主要見于老年人。骨性關節(jié)炎導致的痛苦和殘疾嚴重地損害患者的生活質量，并成為我們社會的一個最嚴重的社會經濟負擔之一。Badley報道60歲以上的人，80%以上在膝關節(jié)、髖關節(jié)、脊柱和手可見骨性關節(jié)炎X線征象，其中20%有疼痛和活動受限。目前，骨性關節(jié)炎是最常見和最重要的關節(jié)疾病，也是引起老年人病殘的最主要原因。OA病人中65歲以上的占90%95流行病學骨性關節(jié)炎主要見于老年人。骨性關節(jié)炎導致的痛苦和殘疾

病因從發(fā)病原因本病分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性骨性關節(jié)炎又稱特發(fā)性骨性關節(jié)炎。多見于體力勞動者，血壓高者，婦女，50歲以上，體型肥胖的患者。膝關節(jié)最常見。原發(fā)性骨性關節(jié)炎通常進展緩慢，而且不太嚴重。繼發(fā)性骨性關節(jié)炎也很常見，常繼發(fā)于關節(jié)畸形、關節(jié)損傷、關節(jié)炎癥或其它傷病，又稱創(chuàng)傷性關節(jié)炎。96病因從發(fā)病原因本病分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種發(fā)病因素（一）危險因素：年齡：年齡增加，軟骨下滋養(yǎng)血管數量下降，軟骨生理、生化改變種族：西方人髖OA多，東方人膝OA多肥胖：關節(jié)負重過度性別：女性的發(fā)病率為男性的8倍關節(jié)先天/后天畸形：關節(jié)受力不當，引起軟骨變形骨密度：當軟骨下骨小梁變薄、變僵硬時，其承受壓力的耐受性就減少，因此，在骨質疏松者出現骨性關節(jié)炎的幾率就增多

97發(fā)病因素（一）危險因素：9發(fā)病因素（二）誘發(fā)因素關節(jié)損傷，肌肉無力氣候因素：常居潮濕、寒冷環(huán)境的人多有癥狀。與溫度低，引起血運障礙有關。關節(jié)反復受壓：日本人,僧人關節(jié)過度活動

加重因素關節(jié)生物力學環(huán)境改變代謝/內分泌障礙關節(jié)營養(yǎng)障礙

98發(fā)病因素（二）誘發(fā)因素10

臨床表現膝關節(jié)骨性關節(jié)炎主要癥狀是疼痛、腫脹、畸形和功能障礙等。

99臨床表現11

1.疼痛幾乎所有病例都有膝部疼痛，根據疼痛程度從輕微到嚴重可分為五度

活動痛持續(xù)痛夜間痛1001.疼痛121.疼痛

1度：不痛:有疲勞感，或沉重感，或不適感。2度：輕度疼痛:勞累后或遠行后疼痛，能夠忍受，不妨礙生活與工作。3度：中度疼痛:步行時疼痛，短時間休息后可以減輕或消失。不需服用或需偶爾服用止痛藥。妨礙運動，甚至影響工作。4度：重度疼痛:負重和作各種動作時強烈疼痛，影響生活，常需服止痛藥。5度：劇烈疼痛:無論休息還是作何種動作都強烈疼痛，生活不能自理，甚至服藥也仍然疼痛，干擾休息和睡眠。

1011.疼痛

1度：不痛:有疲勞感，或沉重感，或不適感。13疼痛特點疼痛多與氣溫、氣壓、環(huán)境、情緒有關，秋冬加重，天氣變換時加重?；顒油簇撝赝粗鲃踊顒油挫o止痛102疼痛特點142.腫脹由于軟組織變性增生、關節(jié)積液及滑膜肥厚、脂肪墊增大等致，甚至是骨質增生、骨贅引起。較多見的是兩種或三種原因并存。以髕上囊及髕下脂肪墊腫脹較多見，也可以是全膝腫脹。腫脹分為三度:略比健側腫脹為輕度，腫脹達到與髕骨相平為中度，高出髕骨為重度。以輕度和中度腫脹多見。也有表現為局限性腫脹者。1032.腫脹153.畸形膝內翻畸形（見圖）1043.畸形膝內翻畸形（見圖）164.功能障礙1、關節(jié)活動協(xié)調性異常即運動節(jié)律改變，如關節(jié)打軟、滑落感、跪倒感，以及交鎖、彈響或摩擦音等。尤其上下臺階或走不平的路時，患者常常突然自覺患膝有一種要跪倒的滑落感。2、運動能力減弱：包括關節(jié)僵硬、不穩(wěn)，活動范圍減少，及生活和工作能力下降等。很少見到關節(jié)功能永久性完全喪失者。1054.功能障礙1、關節(jié)活動協(xié)調性異常即運動節(jié)律改變，如關節(jié)打軟4.功能障礙3、關節(jié)僵硬，系指經過休息，尤其是當膝關節(jié)長時間處于某一體位時，自覺活動不利，特別是起動困難，或稱之為膠滯現象。1064.功能障礙3、關節(jié)僵硬，系指經過休息，尤其是當膝關節(jié)長時間

實驗室檢查全身狀況多屬正常。關節(jié)滑液分析也正常，清晰、淡黃、粘稠度高，白細胞計數常在1000以內，偶爾可以達到幾千，主要為單核細胞。有時可見到紅細胞，軟骨和纖維碎屑。107實驗室檢查全身狀況多屬正常。19X線檢查關節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨板硬化和骨贅形成是骨性關節(jié)炎的基本X線特征。在標準X線片上，成人膝關節(jié)間隙為4mm，小于3mm即為關節(jié)間隙狹窄。60歲以上的人正常關節(jié)間隙為3mm，小于2mm為關節(jié)間隙狹窄。個別人關節(jié)間隙甚至可以消失。108X線檢查關節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨板硬化和骨贅形成是骨性

膝關節(jié)

X正位片

（膝OA）109膝關節(jié)

X正位片

（膝OA）21X線分度根據X線檢查可將骨性關節(jié)炎的嚴重程度分為五度:

1度:關節(jié)間隙狹窄(50%關節(jié)軟骨磨損);

2度:關節(jié)間隙消失;

3度:輕度骨磨損;

4度:中度骨磨損(磨損造成骨喪失0.5-lcm);

5度;嚴重骨磨損常有關節(jié)半脫位。110X線分度根據X線檢查可將骨性關節(jié)炎的嚴重程度分為五膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的診斷111膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的診斷23膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的治療一、非手術療法二、手術療法目前臨床常用治療三步曲：藥物治療→關節(jié)清理→關節(jié)置換

112膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的治療一、非手術療法24

骨性關節(jié)炎的非手術治療病人教育和咨詢適當休息、功能鍛煉消除關節(jié)勞損因素理療、激光照射針刺療法輔助工具注射療法藥物113骨性關節(jié)炎的非手術治療25病人教育和咨詢

應鼓勵患者改變不良的生活方式和運動形式，進行適當形式的活動，避免一些不適當的、可能加重關節(jié)退變的活動。114病人教育和咨詢應鼓勵患者改變不良的生活

適當休息

在病情允許的范圍內工作和生活，不可使受累關節(jié)過度負重、受潮、受涼、過于勞累，并應避免久坐、久站。不應使膝關節(jié)處于某一體位長久不動，應適當活動關節(jié)。115適當休息在病情允許的范圍內工作和生活，不可使受累關有益的鍛煉游泳、散步、腳踏車仰臥直腿抬高或抗阻力訓煉不負重位關節(jié)屈伸活動116有益的鍛煉游泳、散步、腳踏車28消除關節(jié)勞損因素肥胖病人應節(jié)制飲食，減少體重;堅持多乘車(包括騎自行車)少走路，尤其少上下臺階及走不平的路。117消除關節(jié)勞損因素肥胖病人應節(jié)制飲食，減少體重;29

理療可解除疼痛和肌肉痙攣，有助于改善血液循環(huán)，減輕腫脹?？捎脽岱螅詈檬菨駸岱?。超短波、微波、離子透入均有消炎止痛的良效。激光照射118理療可解除疼痛和肌肉痙攣，有助于

輔助工具手杖和助步器的應用可減輕下肢關節(jié)的受力及行走時疼痛，有可能延緩關節(jié)的退變進程。護膝、矯形支具等可起到保暖、支撐膝關節(jié)的作用。119輔助工具手杖和助步器的應用可減輕下肢關節(jié)的

藥物治療使用藥物治療骨關節(jié)炎強調用藥個體化.①按病情：對關節(jié)炎病人，應依疼痛嚴重程度和病人耐受性而決定是否用藥.②按部位：如膝關節(jié)內注射藥物較常用.③根據骨關節(jié)炎的異質性：如膝關節(jié)骨關節(jié)炎，關節(jié)內注射透明質酸鈉，往往可以緩解癥狀.④當然還要根據病人的反應性，避免副作用。120藥物治療使用藥物治療骨關節(jié)炎強調用藥個體化.

輕到中度的關節(jié)疼痛使用鎮(zhèn)痛藥物是有效的。臨床用藥應掌握分寸，避免因過分鎮(zhèn)痛而導致關節(jié)的過度使用，加重退變。121

輕到中度的關節(jié)疼痛使用鎮(zhèn)痛藥物是有效的。33（一）非甾體類藥為常規(guī)用藥，可消除關節(jié)疼痛和僵硬，能抑制炎癥反應，有潛在的優(yōu)點。非甾體類抗炎藥物雖能緩解癥狀，但不能改善病情發(fā)展。長期使用還可以引起許多不良反應，以消化道、腎臟、凝血功能和中樞神經系統(tǒng)的副作用最為常見。非甾體類藥有：布洛芬、扶他林、芬必得、樂松、優(yōu)妥、塞來昔布、萬絡、莫比可等122（一）非甾體類藥為常規(guī)用藥，可消除關節(jié)疼痛和僵硬，能抑制炎癥非甾體類藥高危因素:有年齡65歲以上.既往有消化性潰瘍和胃炎史.使用糖皮質激素.吸煙、嗜酒。服用抗凝藥物。持續(xù)使用三個月以上。女性。123非甾體類藥高危因素:35（二）皮質激素關節(jié)內注入皮質激素（曲安奈德）對某些關節(jié)急性炎癥表現明顯，疼痛劇烈，其他藥物無效者，可應用，關節(jié)內注入皮質激素可緩解疼痛和改善功能，療效持續(xù)不超過數周。124（二）皮質激素36（二）皮質激素關節(jié)內注入皮質激素并發(fā)癥：1、反復的關節(jié)內注射可以造成關節(jié)感染的危險；2、盡管向關節(jié)內注入激素類藥物可以有效緩解急性炎癥癥狀，也可因疼痛消失而導致關節(jié)過度使用，加重損傷。3、可造成軟骨營養(yǎng)失衡和激素微小晶體對軟骨有磨損作用。125（二）皮質激素關節(jié)內注入皮質激素并發(fā)癥：37（三）關節(jié)軟骨營養(yǎng)藥物這些藥物本類藥物起效緩慢，常無明顯的止痛作用。服藥初期與止痛藥物合用，才能較好的緩解癥狀。126（三）關節(jié)軟骨營養(yǎng)藥物38（三）關節(jié)軟骨營養(yǎng)藥物1、關節(jié)內注射透明質酸鈉（玻璃酸鈉）為軟骨基質或關節(jié)液成分，通過使用希望能夠改善軟骨營養(yǎng)，減緩和修復軟骨退變，作為治療骨關節(jié)炎一種新的補充療法已有20多年歷史，至今全球用量已超過100萬人次，效果良好。一般需要每周關節(jié)內注射1次，連續(xù)5周。注意：嚴格無菌操作，預防關節(jié)腔感染。

注射后當日不要洗澡。127（三）關節(jié)軟骨營養(yǎng)藥物1、關節(jié)內注射透明質酸鈉（玻璃酸鈉）為（三）關節(jié)軟骨營養(yǎng)藥物2、氨基葡萄糖是一種氨基單糖氨基葡萄糖有保護軟骨，延緩骨關節(jié)炎的病理進程的作用。128（三）關節(jié)軟骨營養(yǎng)藥物2、氨基葡萄糖是一種氨基單糖40骨性關節(jié)炎的手術治療經關節(jié)鏡行關節(jié)清理術是治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的有效手段。

人工膝關節(jié)置換術129骨性關節(jié)炎的手術治療4113042

人工膝關節(jié)置換131人工膝關節(jié)置換43人工全膝關節(jié)置換術

人工全膝關節(jié)置換術（TKR）的主要目的是解除病變關節(jié)造成的疼痛，糾正關節(jié)畸形，改善患膝關節(jié)功能，從而提高患者的生活質量。在發(fā)達國家人工全膝關節(jié)置換術已成為對嚴重膝關節(jié)病變實施外科重建的常規(guī)手術方法。我國對年齡50歲以上病變嚴重患者反復其他方法治療無效的考慮人工全膝關節(jié)置換術。132人工全膝關節(jié)置換術人工全膝關節(jié)置換術（TK手術過程膝前正中直切口，髕骨外翻顯露。股骨、脛骨截骨松解軟組織植入股骨、脛骨假體縫合133手術過程膝前正中直切口，髕骨外翻顯露。45手術適應癥膝骨關節(jié)炎引起的疼痛，經保守治療無效者（非甾體類消炎藥治療6個月以上）

*關節(jié)炎引起的膝關節(jié)功能障礙

*因關節(jié)疼痛不能工作

*因關節(jié)疼痛不能入睡

*因關節(jié)疼痛步行不能達到3個街區(qū)以上

*不穩(wěn)固膝關節(jié)修復

*部分髕骨骨折134手術適應癥膝骨關節(jié)炎引起的疼痛，經保守治療無效者（非甾體類消人工全膝關節(jié)置換術禁忌癥感染性關節(jié)炎髕骨切除術后或脛骨高位截骨術后骨儲量不足骨骼未成熟者神經源性關節(jié)病135人工全膝關節(jié)置換術禁忌癥感染性關節(jié)炎47治療小結改變不良生活習慣；非甾體類消炎藥（NSAIDs）加上非藥物治療；膝關節(jié)有積液時，關節(jié)抽液和關節(jié)腔內注射皮質激素較為合適；關節(jié)內透明質酸鈉注射在短期內可以緩解疼痛癥狀；關節(jié)沖洗和關節(jié)鏡下清掃有一定的效果；嚴重的骨性關節(jié)炎患者則需要手術治療。136治療小結改變不良生活習慣；48匯報病例診斷：原發(fā)性雙膝骨性關節(jié)炎一般資料：9床王衍亮

男78歲住院號：54049于4月8日步行入院主訴：13年前出現雙膝關節(jié)疼痛，活動受限，左側為重，勞累后加重休息后緩解，關節(jié)腔內注射玻璃酸鈉，現仍有雙膝疼痛，活動不適，跛行。既往史：既往有高血壓病3年，自服硝苯地平緩釋片Ⅱ治療，血壓控制在130/80mmHg左右。2002年因腘窩囊腫在我院行囊腫切除術，術后恢復可。137匯報病例診斷：原發(fā)性雙膝骨性關節(jié)炎49入院評估：精神可，心理輕度緊張、焦慮，肺功能正常，測T36.8℃，P88次/分，BP164/82mmHg，R20次/分。?？撇轶w雙膝畸形明顯，左膝內翻畸形，右膝外翻畸形，雙膝關節(jié)髕骨周緣及內外側關節(jié)間隙壓痛明顯，雙膝骨性肥大。髕骨研磨實驗（+），過伸過屈實驗（+）。左膝ROM:110-20-0度，右膝ROM:120-0-0度，雙下肢肌力正常，末梢血運、皮膚感覺正常。入院后輔助檢查：138入院評估：50入院后輔檢：X線：兩側膝關節(jié)退行性變心電圖：B超：血化驗：于4月8日入院于4月8日入院于4月8日入院139入院后輔檢：于4月8日入院于4月8日入院于4月8日入院51X線片術前術后140X線片術前術后52入院后治療經過：

經完善常規(guī)準備及必要輔助檢查，擇期于4月12日8點在全麻下行人工全膝關節(jié)置換術，術后吸氧、心電監(jiān)護，左下肢輔料清潔彈力繃帶固定，持續(xù)刀口引流通暢，持續(xù)導尿通暢，術中失血量約900ml,術中輸去白細胞紅細胞懸液4u。4月13日血常規(guī)示RBC:3.70*1012/L,HCT:0.345。拔尿管，自解小便順利，4月14日拔除引流管。4月18日復查RBC:3.57*1012/L,HCT:0.344。給予羅氏芬、防血栓、改善循環(huán)藥物等治療，A-V泵治療，CPM機活動膝關節(jié)，加強飲食及功能鍛煉指導。141入院后治療經過：經完善常規(guī)準備及必要輔助檢查，現階段評估

現術后第12天，體溫正常，血壓平穩(wěn)；扶助行器下床活動，步態(tài)平穩(wěn)；左膝腫脹，主動、被動伸屈0~70°，活動時輕度左膝疼痛。142現階段評估現術后第12天，體溫正常，血

根據不同階段，提出護理問題

術前：疼痛：與疾病有關有跌倒的危險：與年齡，肢體活動障礙有關緊張、焦慮：與手術及擔心預后有關知識缺乏：缺乏疾病、手術、功能鍛煉等相關知識

143

根據不同階段，提出護理問題

術前：55護理問題術后：有窒息的危險：（全麻術后嘔吐物誤吸）疼痛：與手術切口有關有體液不足的危險：（出血、引流）關節(jié)腔出血過多的危險：（手術創(chuàng)傷較大）關節(jié)腔積血的危險：引流不暢軀體移動障礙：（疼痛）自理缺陷：（肢體活動受限）有墜床、跌倒的危險：（年齡、肢體活動受限）144護理問題術后：56護理問題有便秘的危險：（胃腸蠕動減慢、排便習慣改變）有感染的危險（刀口、泌尿系）：（手術、換藥、機體抵抗力下降）145護理問題有便秘的危險：（胃腸蠕動減慢、排便習慣改變）57膝關節(jié)置換術后常見并發(fā)癥

出血感染深靜脈血栓傷口愈合不良假體松動假體周圍骨折血管、神經損傷

146膝關節(jié)置換術后常見并發(fā)癥

出血58圍手術期護理要點術前護理入臨床路徑：宣教、貼表識、建立電子表格心理準備：心理疏導手術的必要性手術方式和注意事項介紹同種疾病以成功病例鼓勵傾訴自己的想法術前檢查：三大常規(guī)、凝血功能、血型、輸血前全套、血沉、C反應蛋白、肝腎功能；胸片、腹部B超、心電圖147圍手術期護理要點術前護理59術前護理全身情況的評估：

了解患者C反應蛋白、紅細胞沉降率的指標；了解患者有無全身隱匿性感染，如齲齒、中耳炎等。了解患者有無肺部感染、泌尿系感染積極控制并存疾病：控制高血壓按時服藥，低鹽低脂飲食，監(jiān)測血壓，保持情緒穩(wěn)定。

148術前護理全身情況的評估：60術前護理術前健康教育

鼓勵多飲水：預防尿路感染。戒煙：吸煙會引起毛細血管痙攣，影響術后康復?；颊咄Ｖ狗梅晴摅w藥物（布洛芬），以防止出血或影響腎功能。指導患者床上練習使用大小便器；避免術后尿潴留、便秘的發(fā)生。

康復鍛煉

指導練習咳嗽、深呼吸動作，掌握有效咳痰的方法。指導患者練習股四頭肌收縮鍛煉方法。149術前護理術前健康教育61術后護理病情觀察：嚴密觀察生命體征,常規(guī)吸氧,心電監(jiān)護,了解術中出血情況及出血量觀察傷口滲血情況、監(jiān)測血紅蛋白注意患者神志、面色、皮膚黏膜、尿量情況。保持呼吸道通暢：根據病情患者盡早半坐臥位，給予拍背、鼓勵患者深呼吸、咳嗽、痰液。150術后護理病情觀察：62術后護理飲食鼓勵患者多進高蛋白、高熱量、高維生素易消化并富含鈣、鐵的食物,每日保證雞蛋、瘦肉、魚肉等的攝入進食。多吃蔬菜水果,多飲水,以保持大便通暢,增強機體抵抗力,促進切口愈合。改善貧血。151術后護理飲食63術后護理患肢：觀察肢體的顏色、溫度，檢查足背動脈搏動情況。評估患肢的感覺、運動功能，觀察患肢腫脹情況。使用低分子肝素期間，觀察患者有無出血征象，如傷口滲血增加、皮下出血、鼻出血等。臥位：平臥位，保持膝關節(jié)伸直懸空位，在患者小腿足跟處置一軟枕墊高約20cm，一般使用3～4天，促進患肢血液回流，伸直鍛煉。152術后護理患肢：64術后護理切口護理觀察有無紅腫、滲血滲液情況。滲出或污染，及時更換，嚴格無菌操作。切口冰袋冷敷減少出血，注意觀察冷療效果及患肢的末梢血運狀況及知覺狀況。加強手衛(wèi)生，勿與感染病人同一病房，避免關節(jié)腔感染。153術后護理切口護理65術后護理引流管護理妥善固定，低于切口平面,防止脫管及逆行感染。保持通暢觀察顏色,量及性質,做好記錄密切觀察引流量，術后1-2h內應在200-400ml以內，到400ml可夾閉引流管3-4小時再開放。如術后10-12h內持續(xù)出血量超過1000ml，則需引起重視。術后24～48h引流量<50ml時可考慮拔管。154術后護理引流管護理66術后護理疼痛護理：評估疼痛的性質、程度。心理護理轉移注意力深呼吸、放松、聽音樂鎮(zhèn)痛泵止痛注射止痛藥物或口服止痛藥155術后護理疼痛護理：67術后護理安全護理老年患者,容易出現(特別是術后3d內)多器官的意外情況,如腦出血、心梗、脂肪栓塞等注意傾聽患者的主訴,如有無頭暈、胸悶、肢體麻木等,及早發(fā)現病情變化,及時處理。注意跌倒、墜床的預防做好基礎護理、生活護理156術后護理安全護理68深靜脈血栓（DVT）創(chuàng)傷骨科病人DVT發(fā)病率高，且80%臨床無癥狀，25%會發(fā)生猝死，被稱為隱形殺手。DVT形成因素：維柯氏三角高凝狀態(tài)循環(huán)淤滯損傷血管壁關節(jié)置換病人均涉及以上三方面DVT的預防至關重要。157深靜脈血栓（DVT）創(chuàng)傷骨科病人DVT發(fā)病率高，且80%臨床評估患者高危因素年齡>60歲2分外科大手術（>45分鐘）2分預計臥床>72小時2分擇期下肢大手術5分共計11分，是超高危患者158評估患者高危因素年齡>60歲基本預防手術操作精細術中規(guī)范使用止血帶對患者宣教：早期功能鍛煉，下床活動