-專家講稿-抗組胺藥物在兒童課件

抗組胺藥物在兒童過敏性疾病的應(yīng)用環(huán)境因素多基因遺傳過敏性疾病發(fā)病率持續(xù)上升12億人中2.5億人(22%)罹患IgE介導(dǎo)的過敏性疾病原因尚不清楚?過敏性疾病–全球關(guān)注的公共衛(wèi)生問題健康報——衛(wèi)生部十一五支撐項目過敏性疾病的早期診斷與防治特應(yīng)質(zhì)：受環(huán)境中過敏原刺激后機體能產(chǎn)生特異性IgE，即對某種特定的過敏原過敏，通過皮膚點刺和血清過敏原檢查可以測定特異性IgE水平過敏性疾?。撼霈F(xiàn)相應(yīng)的過敏癥狀與體征，如濕疹出現(xiàn)的皮疹，哮喘出現(xiàn)時氣道過敏的癥狀與體征大多數(shù)過敏性疾病的患兒具有特應(yīng)質(zhì)，相反具有特應(yīng)質(zhì)體質(zhì)的兒童不一定患有發(fā)生過敏性疾病特應(yīng)質(zhì)（atopy)與過敏性疾病(allergicdisease)兒童常見的過敏性疾病濕疹

支氣管哮喘變應(yīng)性鼻炎、結(jié)膜炎過敏反應(yīng)這些檢查能回答“過敏患兒是否存在對某種過敏原的特異性IgE？”，而并不能回答“是這種過敏原引起患兒的過敏癥狀？”要回答第二個問題，必須要結(jié)合臨床病史，通過避免接觸過敏原或過敏原激發(fā)試驗，SPT和RAST陰性通常可排除IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)。過敏原檢查的臨床意義IdentifyhighriskpopulationManipulateenvironmentPrimarypreventionSecondarypreventionNowFamilyhistoryofallergyInfutureBiomarkerGenesNowReducedexposuretofoodallergensBeinginvestigatedVaccinationProbioticsCombinedapproachesPreventionof:AtopicdermatitisFoodallergyAllergicsensitization?Asthma?AllergicrhinitisReducedprevalenceReducedexposuretoallergensandpollutantsAllergenspecificimmunotherapyDrugsReducedmorbidityModifiedfromSyedHasanArshad2005過敏性疾病預(yù)防過敏性疾病治療干預(yù)點APCTh2BcellMastcellEcAllergen-specificimmunotherapyAnti-cytokinetherapiesAnti-IgEtherapiesIL-5AllergenLymphocyteIL-4IL-13IgEPharmacotherapyMediatorrelease(histamines,

leukotrienes,IL-3,IL-4,IL-5)Allergenavoidence組胺（histamine）是由L-組胺酸經(jīng)組胺脫羧酶脫羧而產(chǎn)生的一種小分子量生物活性物質(zhì)，廣泛分布于人體各部分組織在過敏性炎癥反應(yīng)中，組胺主要來源于表達高親和力IgE受體（FcεRI）的細胞如肥大細胞和嗜堿性粒細胞組胺組胺主要是通過結(jié)合H1-受體產(chǎn)生，引起毛細血管擴張和血管通透性增加、平滑肌收縮、腺體分泌增加、瘙癢等。組胺能使炎癥細胞產(chǎn)生細胞因子、增加黏附分子和MHCII類抗原的表達，參與I型變態(tài)反應(yīng)遲發(fā)相的形成。組胺借H1、H2、H3、H4受體在過敏性炎癥反應(yīng)中發(fā)揮多種免疫調(diào)節(jié)功能，包括促進樹突狀細胞成熟、調(diào)節(jié)Th1/Th2平衡、誘導(dǎo)Th1細胞增殖和IFN-γ產(chǎn)生，以及促進人巨噬細胞釋放炎癥因子和溶酶體酶等。組胺在過敏性疾病發(fā)病中的作用<19702000+1990s1980s氯雷他定1987西替利嗪1987

地氯雷他定左西替利依巴斯汀1992非索非那定1995安他樂苯海拉明氯苯那敏特非那定1979新型藥物第二代第一代全身抗組胺藥發(fā)展歷史抗組胺藥的分類根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)：乙醇胺類、乙二胺類、烷基胺類、哌嗪類、哌啶類及吩噻嗪類共六大類根據(jù)其對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用：第1代抗組胺藥第2代抗組胺藥“新型抗組胺藥”第1代抗組胺藥傳統(tǒng)抗組胺藥或鎮(zhèn)靜類抗組胺藥多為親脂性的小分子化合物易透過血腦屏障作用于中樞H1-受體而產(chǎn)生明顯的鎮(zhèn)靜作用2~3小時起效其代表性藥物有氯苯那敏（撲爾敏）、苯海拉明、羥嗪、異丙嗪、賽庚啶、酮替芬等第2代抗組胺藥非鎮(zhèn)靜類抗組胺藥由于其不易透過血腦屏障，嗜睡副作用較第1代明顯減弱或消失起效快：1小時以內(nèi)起效代表性藥物氯雷他定、西替利嗪、咪唑斯汀、特非那丁、阿斯咪唑等?！靶滦涂菇M胺藥”/改良第二代抗組胺藥此類藥物多為第2代抗組胺藥的活性代謝產(chǎn)物主要體現(xiàn)為中樞鎮(zhèn)靜作用進一步減弱，服藥量減少，但療效是近似的代表性藥物：地氯雷他定、左西替利嗪、非索非那定等這類藥物的價格往往過于高昂，其藥物經(jīng)濟學(xué)評價可能并不樂觀OralH1-antihistamines.H1-blockersorH1-antihistaminesaremedicationsthatblockhistamineattheH1-receptorlevel(neutralantagonistsorinverseagonists;1538).Somealsopossessadditionalantiallergicproperties(1539).Overthepast20years,pharmacologicresearchhasproducedcompoundswithaminimalsedativeeffectandimpairment:theso-calledsecond-generationH1-antihistamines,asopposedtothefirst-generationH1-antihistamines(1539).Thetermthird-generationshouldbereservedforanH1-antihistaminewithnovelproperties(1540).

Nodrughasmetthesepropertiestodate.上文摘自２００８年ARIA第５７頁倒數(shù)第２行，由上可見，當(dāng)前沒有一種藥物可以稱為第３代抗組胺藥.藥物名稱已報道的嗜睡比安慰劑多見潛在性藥物間相互作用潛在性與食物相互作用地氯雷他定No

NoNo左西替利嗪Yes

NoNo非索非那定NoYesYes氯雷他定NoYesNo西替利嗪Yes

NoNo依巴斯汀YesYesNo咪唑斯汀YesYesNo第2代與新型抗組胺藥的藥理學(xué)特性總結(jié)*地氯雷他定等新型抗組胺藥對于12歲以下的兒童的安全性和有效性并未得到驗證抗組胺藥物在兒童過敏性疾病中的應(yīng)用大量多中心、隨機雙盲及安慰劑對照的臨床研究證明:第2代抗組胺藥在治療兒童常見過敏性疾病、緩解臨床癥狀方面具有確切的效果安全性優(yōu)于第1代抗組胺藥變應(yīng)性鼻炎治療的循證推薦意見(2008)-----------------------------------------------------------------------------------------------

治療季節(jié)性常年性成人兒童成人兒童-----------------------------------------------------------------------------------------------

口服抗組胺藥AAAA局部抗組胺藥AAAA

鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素AAAA

鼻內(nèi)色酮類AAA抗白三烯類A皮下SITAA舌下SITAAA鼻內(nèi)SITAAA脫離變應(yīng)原環(huán)境DDDD------------------------------------------------------------------------------------------------呼吸道變應(yīng)性炎癥(AR與哮喘)的控制策略根據(jù)病情輕重程度進行選擇性,階段性治療支氣管哮喘的防治在哮喘發(fā)作或吸入性抗原刺激以后，患者血清組胺水平升高并同時伴有氣道速發(fā)和遲發(fā)相反應(yīng)發(fā)生絕大多數(shù)哮喘患者有鼻炎口服抗組胺藥對哮喘有一定療效哮喘的發(fā)病與變應(yīng)性鼻炎-鼻竇炎相關(guān)BousquetJ,etal.JAllergyClinImmunol2001;108:147–334ShaabanR，etal.Lancet.2008Sep20;372:1049-57橫向-縱向調(diào)查

80-95％哮喘患者伴有AR76哮喘患者認為在哮喘發(fā)作前有鼻炎發(fā)作70.3％患AR的兒童可以發(fā)展成為哮喘30-75%AR兒童患者可以發(fā)展成為中耳炎,鼻竇炎,鼻息肉84%鼻竇CT掃描異常,60%有鼻竇疾病

35%有鼻息肉，17%現(xiàn)患息肉鼻科專家評價37%患者有鼻竇手術(shù)的適應(yīng)征伴有鼻竇炎\鼻息肉的哮喘,癥狀更重,治療更加困難哮喘鼻炎鼻竇炎總體癥狀嚴重度上呼吸道疾病嚴重度下呼吸道疾病嚴重度ARIA2007Update哮喘病情嚴重程度與鼻炎-鼻竇炎病情嚴重程度相關(guān)變應(yīng)性鼻炎病程與肺功能的關(guān)聯(lián)N=392鼻炎持續(xù)時間（年）鼻炎持續(xù)時間（年）FEV1預(yù)估值百分比（%）FEF25-75預(yù)估值百分比（%）CiprandiGetal.Allergy2008:63:255–260Veltolini(1871)切除鼻息肉后,哮喘癥狀改善Helmy:治療AR,可以有效緩解哮喘癥狀Palmer:120例CRS-15年追蹤,FESS后,哮喘病情減輕,用藥量減少,時間縮短Dhong:19例FESS后,哮喘癥狀減輕或消退Ikeda:FESS后,肺功能改善Park:79例全鼻竇炎+鼻息肉,86%CRS治愈,80%哮喘明顯緩解Kennedy:30例FESS,哮喘改善:1年45%,6年65%.Reinartz,fokkens(2005):鼻癥狀改善后,支氣管癥狀好轉(zhuǎn).ARIA(2001):控制AR,有效減少哮喘發(fā)病率(尤其在兒童).…………哮喘病情緩解程度與鼻炎-鼻竇炎病情的控制相關(guān)變應(yīng)性鼻炎與哮喘相同的發(fā)病因素相同的炎性介質(zhì)參與相同的病理生理學(xué)過程相同的組織病理學(xué)改變相互影響癥狀的嚴重性(鼻炎位于主導(dǎo)地位?)全身因素起重要作用鼻部疾病的嚴重性和復(fù)雜性影響哮喘的治療效果ARIA：上下呼吸道的共同特征AR治療：對哮喘的影響JACI2002JACI2004AR治療：減少哮喘急診AdamsRJetal.

JAllergyClinImmunol

2002;109:636鼻內(nèi)激素抗組胺藥

CorrenJetal.

JAllergyClinImmunol

2004;113:415AR治療：減少哮喘急診和住院ARIA