臨床護(hù)理評(píng)價(jià)量表及應(yīng)用課件

1、臨床常用護(hù)理評(píng)價(jià)量表及注意事項(xiàng)luhui臨床常用護(hù)理評(píng)價(jià)量表luhui何謂評(píng)價(jià)？患者病情評(píng)價(jià):Braden、GLS、TS患者生活質(zhì)量評(píng)價(jià)：跌倒、疼痛、ADL護(hù)理工作質(zhì)量評(píng)價(jià)：工時(shí)、護(hù)理活動(dòng)護(hù)士身心狀況的評(píng)價(jià)：人格問卷、米勞斯克/米勒滿意度（MMSS）何謂評(píng)價(jià)？患者病情評(píng)價(jià):Braden、GLS、TSThe Top 5 QuestionsTiming is everything in thisbusiness.I want to ensure my brand is in the best possiblemedia environments.Morse跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估量表I dont want

2、 mycompetitors tohave an edgeI want to interact with mycustomers where theywill be most receptive.管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估量表I want to know ifmy campaign isNRS2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查Braden壓瘡危險(xiǎn)度評(píng)估量表NoNoNoworking?NoNo墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估量表The Top 5 QuestionsTiming is eQuestion 15Braden量表NoQuestion 15NoPage 5 Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Braden量表是由美國的Braden博

3、士于1987年制訂 ，由美國健康保健政策機(jī)構(gòu)（AHCPR）歐洲壓瘡專家組（EPUAP）推薦使用的一種預(yù)測(cè)壓瘡（PU）危險(xiǎn)的工具，已被譯成日語、漢語、荷蘭語、法語、德語等多種語言，廣泛應(yīng)用于世界各個(gè)國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。是被認(rèn)為較理想的壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表（PURAS）。Page 5 Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Braden量表是Page 6Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估國內(nèi)蔣琪霞等應(yīng)用Braden量表評(píng)分進(jìn)行臨床護(hù)理研究，也證實(shí)了其使用價(jià)值。此評(píng)分法是目前世界上最廣泛用于預(yù)測(cè)壓瘡發(fā)生的一種方法，其信度和效度比較高。它從六個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，均被認(rèn)為是壓瘡發(fā)生的最主要的危險(xiǎn)因素。Page 6Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估國內(nèi)

4、蔣琪霞等應(yīng)用BrPage 7Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表 Page 7Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表 Question 15Braden量表原文翻譯表NoQuestion 15NoPage 9Page 9Question 15Braden量表應(yīng)用指南NoQuestion 15NoPage 11Braden量表的適用人群1、臥床病人、截癱患者。2、大小便失禁患者、營養(yǎng)不良患者3、坐輪椅患者，手術(shù)患者4、病重、病危患者、意識(shí)不清患者Page 11Braden量表的適用人群1、臥床病人、截Page 12測(cè)評(píng)頻率1、首次評(píng)估：入院后2h內(nèi)負(fù)責(zé)護(hù)士評(píng)估記錄。為移動(dòng)能力缺乏的患者實(shí)施危險(xiǎn)性評(píng)估需要在入院2h

5、內(nèi)進(jìn)行。2、再次評(píng)估：新入院病人評(píng)估，此后根據(jù)患者病人進(jìn)行評(píng)估，手術(shù)后、長時(shí)間操作性、慢性病患者定期評(píng)估72h復(fù)評(píng)1次。3、ICU患者和評(píng)分結(jié)果12分者需每日評(píng)估記錄，病情變化時(shí)要隨時(shí)評(píng)估。Page 12測(cè)評(píng)頻率1、首次評(píng)估：入院后2h內(nèi)負(fù)責(zé)護(hù)士Page 13評(píng)估方法問原發(fā)病持續(xù)時(shí)間日常飲食結(jié)構(gòu)每日排泄?fàn)顩rPage 13評(píng)估方法問原發(fā)病持續(xù)時(shí)間日常飲食結(jié)構(gòu)每日Page 14評(píng)估方法視神志瞳孔下滑現(xiàn)象疼痛刺激反應(yīng)Page 14評(píng)估方法視神志瞳孔下滑現(xiàn)象疼痛刺激反應(yīng)Page 15評(píng)估方法查溫度痛覺潮濕度Page 15評(píng)估方法查溫度痛覺潮濕度Page 16評(píng)估方法論P(yáng)age 16評(píng)估方法論P(yáng)age

6、17評(píng)估方法斷19-23分無危險(xiǎn)1518分低危1周1次靈敏度50-60%，壓瘡1期1314分中危1周2次或3天1次靈敏度65-90%，壓瘡深度1-2期1012分高危；9分極高危，每日1次或每班1次靈敏度90-100%，2期以上壓瘡 Braden量表分值越低，說明病情越重，發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素越高。Page 17評(píng)估方法斷Page 18注意事項(xiàng)1、操作前統(tǒng)一培訓(xùn)2、高危人群及時(shí)告知家屬、患者，護(hù)士每日指導(dǎo)檢查3、患者病情穩(wěn)定，臥床轉(zhuǎn)為能夠起床活動(dòng)，每周復(fù)評(píng)1次，如果無危險(xiǎn)且病情穩(wěn)定，可以終止評(píng)分，出院時(shí)評(píng)定結(jié)果：有無壓瘡發(fā)生。4、病情加重2h內(nèi)進(jìn)行評(píng)分。5、急診普通病房手術(shù)室ICU普通病房，當(dāng)班護(hù)

7、士需要交接記錄:Braden計(jì)分結(jié)果和皮膚完好狀態(tài)。6、動(dòng)態(tài)觀察計(jì)分結(jié)果，修正措施。Page 18注意事項(xiàng)1、操作前統(tǒng)一培訓(xùn)舉例1.感知：淺昏迷，疼痛有反應(yīng)，只能呻吟，煩躁3分2.潮濕：留置導(dǎo)尿管，但有時(shí)出汗3分3.活動(dòng)能力：活動(dòng)受限：臥床1分4.移動(dòng)能力：淺昏迷，不能自主更換體位1分5.營養(yǎng)攝入：胃腸減壓，禁食，營養(yǎng)攝入很差1分摩擦力和剪切力：幫助患者改變體位時(shí)會(huì)增加摩擦力，剪切力，有潛在摩擦力和剪切力2分舉例1.感知：9NoQuestion 2Morse跌倒評(píng)估量表9NoQuestion 2Morse跌倒評(píng)估量表Page 21 Morse跌倒評(píng)估量表Morse量表是由美國賓夕法尼亞大學(xué)Mo

8、rse等人1989年制訂 ，并在多個(gè)國家及地區(qū)醫(yī)院使用。有助于臨床辨別跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者，啟動(dòng)防跌倒干預(yù)措施，為護(hù)士防跌倒工作提供依據(jù)。Page 21 Morse跌倒評(píng)估量表Morse量表是由跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定量表Morse跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估量表跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定量表Morse跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估量表9NoQuestion 2Morse跌倒評(píng)估量表應(yīng)用指南9NoQuestion 2Morse跌倒評(píng)估量表應(yīng)用指南評(píng)估方法行走輔助平衡能力活動(dòng)能力評(píng)估方法行走輔助平衡能力活動(dòng)能力評(píng)估方法步態(tài)評(píng)估方法步態(tài)評(píng)估方法認(rèn)知狀態(tài)評(píng)估方法認(rèn)知狀態(tài)總分125分，得分越高表示跌倒風(fēng)險(xiǎn)越大總分125分，得分越高表示跌倒風(fēng)險(xiǎn)越大Morse跌

9、倒評(píng)估量表注意事項(xiàng) 不同的護(hù)士對(duì)于Morse跌倒評(píng)估量表的認(rèn)識(shí)存在差異，尤其在評(píng)價(jià)行走輔助、“步 態(tài)”以及“認(rèn)知狀態(tài)”三項(xiàng)差異較大。1、概念不清：如虛弱乏力、功能障礙、殘疾三個(gè)概念 2、以詢問代替觀察 3、忽略患者的認(rèn)知能力以及對(duì)護(hù)理指導(dǎo)的遵從性。Morse跌倒評(píng)估量表注意事項(xiàng) 不同的護(hù)士對(duì)于MPage 29測(cè)評(píng)頻率1、首次評(píng)估：入院后2h內(nèi)負(fù)責(zé)護(hù)士評(píng)估記錄。2、再次評(píng)估：新入院病人評(píng)估，此后根據(jù)患者病人進(jìn)行評(píng)估，高齡、慢性病患者定期評(píng)估72h復(fù)評(píng)1次。3、低風(fēng)險(xiǎn)每周一次4、中度風(fēng)險(xiǎn)每周2次5、高度風(fēng)險(xiǎn)每日1次Page 29測(cè)評(píng)頻率1、首次評(píng)估：入院后2h內(nèi)負(fù)責(zé)護(hù)士11墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估量表No

10、Question 311NoQuestion 3墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估量表墜床是指從床上掉落到地上，是老年人常見的安全問題，與環(huán)境、疾病、藥物等因素有關(guān)。墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估量表墜床是指從床上掉落到地上，是老年人常見評(píng)估內(nèi)容1、認(rèn)知行為受損如意識(shí)混亂、意識(shí)恍惚、煩躁不安、焦慮等；2、不穩(wěn)定的步態(tài)或不平衡的坐姿；3、有傷害自己或他人的可能；4、對(duì)治療護(hù)理干預(yù)措施構(gòu)成威脅，有拔出管道如鼻導(dǎo)管、吸氧管、輸液管等的可能；5、或者是否使用了引起頭暈、體位性低血壓的藥物；6、患者有無肢體的運(yùn)動(dòng)、感覺障礙；7、患者是否年齡過大、生活不能自理等。評(píng)估內(nèi)容1、認(rèn)知行為受損如意識(shí)混亂、意識(shí)恍惚、煩躁不安、焦慮墜床危險(xiǎn)因素評(píng)

11、估表墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估表評(píng)估方法A-E有一項(xiàng)符合一項(xiàng)，符合者即得分；F-G每符合一項(xiàng)得一分，評(píng)估方法A-E有一項(xiàng)符合一項(xiàng)，符合者即得分；評(píng)價(jià)結(jié)果、評(píng)分頻率0-7分有發(fā)生墜床的可能-每周1次8-16分容易發(fā)生跌倒墜床每周2次17以上分經(jīng)常會(huì)發(fā)生墜床每日1次評(píng)價(jià)結(jié)果、評(píng)分頻率0-7分有發(fā)生墜床的可能-每周1次評(píng)估表注意事項(xiàng)1、高危性墜床病人（評(píng)分17分）入院或轉(zhuǎn)入24小時(shí)內(nèi)由責(zé)任護(hù)士評(píng)估記錄一次；以后常規(guī)每周評(píng)估記錄一次。2、病情改變（如意識(shí)、肢體活動(dòng)改變）由責(zé)任護(hù)士即刻重新評(píng)估。3、評(píng)估17分，列為護(hù)理問題高危性傷害墜床，做好健康教育，交待防墜床注意事項(xiàng)并在護(hù)理記錄單上體現(xiàn)，病床邊掛標(biāo)識(shí)牌，做好交

12、接班。4、首次評(píng)分17分，報(bào)告科室護(hù)士長，護(hù)士長進(jìn)行復(fù)評(píng)并簽名，指導(dǎo)護(hù)士加強(qiáng)病人管理，定期巡視病人，了解防范措施落實(shí)情況。評(píng)估表注意事項(xiàng)13管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估量表NoQuestion 413NoQuestion 4患者管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估表患者管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估表常見管道的分類（作用）供給性管道指通過管道將氧氣、能量、水分或藥液源 源不斷補(bǔ)充到體內(nèi)。 如給氧管、鼻飼管、輸液管、輸血管、深靜脈置管等。 在危重?fù)尵葧r(shí)，這些管道被稱為“生命管”。排出性管道 指通過專用性管道引流出液體、氣體等。 如胃腸減壓管、留置導(dǎo)尿管、各種引流管等。 常作為治療、判斷預(yù)后的有效指標(biāo)。 常見管道的分類（作用）供給

13、性管道指通過管道將氧氣、能量、常見管道的分類（作用）監(jiān)測(cè)性管道 指放置在體內(nèi)的觀察哨和監(jiān)護(hù)站，不少 供給性或排出性管道也兼有此作用。 如上腔靜脈導(dǎo)管、中心靜脈測(cè)壓管等。綜合性管道 具有供給性、排出性、監(jiān)測(cè)性的功能， 在特定的情況下發(fā)揮特定的功能。 例如:胃管的三重作用: 1.在昏迷或下頜骨折時(shí),可作為鼻飼管喂飼； 2.在胃腸手術(shù)后, 可作為胃腸減壓管，吸出胃腸內(nèi)的氣體 和液體，減輕病人的腹脹、腹痛等不適； 3.當(dāng)上消化道出血時(shí),胃管可監(jiān)測(cè)引流液量、性質(zhì)和顏色可 判斷出血的速度和量。常見管道的分類（作用）監(jiān)測(cè)性管道 指放置在體內(nèi)的觀察哨和導(dǎo)管分類（風(fēng)險(xiǎn)程度）-高風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)管胸腔閉式引流管腦室引流管氣

14、管切開套管氣管插管鼻腸營養(yǎng)管導(dǎo)管分類（風(fēng)險(xiǎn)程度）-高風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)管胸腔閉式引流管腦室引流管氣管三腔二囊管腹腔引流管造瘺管深靜脈置管腹腔引流管導(dǎo)管分類（風(fēng)險(xiǎn)程度）-中風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)管三腔二囊管腹腔引流管造瘺管深靜脈置管腹腔引流管導(dǎo)管分類（風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)管分類（風(fēng)險(xiǎn)程度）-低風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)管導(dǎo)尿管胃管吸氧管輸液管導(dǎo)管分類（風(fēng)險(xiǎn)程度）-低風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)管導(dǎo)尿管胃管吸氧管輸液管評(píng)分方法1、根據(jù)患者管道種類、數(shù)量逐個(gè)進(jìn)行累記總分，總分12分為高?；颊?；2、高?；颊呙咳赵u(píng)估一次；總分7分、12分者每周評(píng)估二次；3、患者管道數(shù)量發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估；4、當(dāng)患者病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估。評(píng)分方法1、根據(jù)患者管道種類、數(shù)量逐個(gè)進(jìn)行累記總分，總

15、分Question 519NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NoQuestion 519No營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具： NRS- 2002 NRS- 2002 在國外的應(yīng)用： 被歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦為住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的首選工具NRS- 2002 在中國的應(yīng)用： 大城市三級(jí)甲等醫(yī)院15098例住院患者進(jìn)行篩查的報(bào)告顯示，結(jié)合中國人BMI正常值，NRS2002適用于99以上的中國住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具： NRS- 2002 NRS- 2002 表2：住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS-2002評(píng)估表一、基本內(nèi)容 二、疾病狀態(tài)表2：住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS-2002評(píng)估表一、基本內(nèi)表2：住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS-2002評(píng)估表三、營養(yǎng)狀態(tài)表2：住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS-2002評(píng)估表三、營養(yǎng)狀態(tài)表2：住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS-2002評(píng)估表 四、年齡 五、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估結(jié)果表2：住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NR