冠心病自我管理量表的開發(fā)和評(píng)價(jià)

1、冠心病自我管理量表的開發(fā)和評(píng)價(jià)任洪艷，唐萍，趙慶華(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院護(hù)理部，重慶400016)摘要目的：開發(fā)冠心病自我管理量表，并進(jìn)行信度、效度檢驗(yàn)。方法：在慢性病自我管理理論和 冠心病循證醫(yī)學(xué)行為學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上建立量表?xiàng)l目庫，由專家小組評(píng)議后建立初量表；隨即對(duì)10名 患者進(jìn)行訪談并再次進(jìn)行專家評(píng)議建立預(yù)測(cè)問卷；其后用預(yù)測(cè)問卷對(duì)209例樣本進(jìn)行正式調(diào)查。采用 因子分析法、相關(guān)系數(shù)法等再次進(jìn)行條目篩選確定最終量表；最后對(duì)最終量表進(jìn)行全面心理測(cè)量學(xué)檢 測(cè)。結(jié)果：量表各項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)到心理測(cè)量學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：重測(cè)信度(ICC=0.910)、內(nèi)部一致性信度(Cronbachs a = 0.913)、效標(biāo)關(guān)

2、聯(lián)效度(r=0.2710.573)、結(jié)構(gòu)效度(因子分析結(jié)果與預(yù)想結(jié)構(gòu)吻合)、反應(yīng)度 (t =9.011, P0.01)、可接受度(回收率93.4%、有效率97.2%)。結(jié)論：冠心病自我管理量表是一種 全新的具有實(shí)用性、科學(xué)性的冠心病自我管理行為測(cè)量工具，可用于二級(jí)預(yù)防實(shí)踐。關(guān)鍵詞：冠狀動(dòng)脈疾??；二級(jí)預(yù)防；自我管理；量表Development and evaluation of the Coronary artery diseaseSelf-management ScaleRen hong-yan, Zhao qing-hua, Tang ping. ( Department of Nursin

3、g, The first affiliated hospital, Chongqing University of medicine, Chongqing, 400016, China )Abstract Objectives: To establish and evaluate the reliability and the validity of the Coronary artery disease Self-management Scale. Methods: The items pool was based on the theory of chronic disease self-

4、management and the evidence of behavioral medical science related to coronary heart disease. Firstly, the preliminary scale was developed through specialists evaluation； then it was reviewed by 10 patients and specialists again; At last, 209 patients were surveyed and based on the pilot data, a seri

5、es of statistic analysis was conducted such as factor analysis, correlation analysis, etc. to deduce the items to 27 and then a comprehensive set of psychometric tests was performed on the final version. Results: Psychometric tests with the application of stringent criteria confirmed the test-retest

6、 reliability(ICC = 0.910), internal consistency (Cronbachs a=0.913), criterion-related validity(r=0.271 0.573), construct validity(factor analysis confirms the hypnosis of the scale), responsiveness(t=9.011,P0.05 ；內(nèi) 部一致性信度 Cronbachs a 系數(shù)為 0.6510.871。見表 1。采用Spearman相關(guān)對(duì)患者2次測(cè)量結(jié)果進(jìn)行表1 CSMS的重測(cè)信度和內(nèi)部一致性信度維度

7、重測(cè)信度(ICC, n = 30)內(nèi)部一致性信度(Cronbachs a, n=209)10.8220.80420.8670.80830.7180.84840.8700.87150.8310.8260.7940.77270.8720.651總表0.9100.9132.2效度內(nèi)容效度 本研究參考了大量相關(guān)文獻(xiàn) 擬定條目池，并邀請(qǐng)了 5位心血管疾病臨床醫(yī)療 和健康教育專家、5位心血管科資深護(hù)士，共舉 行2次議題會(huì)對(duì)問卷?xiàng)l目進(jìn)行篩選，并通過10 例患者的訪談再次對(duì)問卷?xiàng)l目進(jìn)行修改、調(diào)整， 最后形成了預(yù)測(cè)問卷進(jìn)行正式調(diào)查測(cè)試。CSMS 較全面地涵蓋了冠心病二級(jí)預(yù)防中重要、易操作 的自我管理行為。結(jié)構(gòu)效

8、度因子分析法結(jié)果顯示：KMO為 0.857, Bartlett 球形檢驗(yàn)顯示 x2=2761.33,P1為準(zhǔn)，正交旋轉(zhuǎn)迭代6次后采用主成分 法在不限制因子個(gè)數(shù)的情況下提取出7個(gè)公因 子，同時(shí)，碎石圖（圖1）也顯示在第7個(gè)公因子 處出現(xiàn)明顯轉(zhuǎn)折，根據(jù)相關(guān)理論決定提取7個(gè)公 因子。公因子（維度）命名、各條目及因子分析 結(jié)果見表2。圖1 CSMS因子分析碎石圖1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27Component Nu mberScree P loteulavneE表2 CSMS維度、條目和因子

9、分析（n=209）F1F2F3F4F5F6F71.不良嗜好管理遵從戒煙的建議0.775遵從飲食限鹽的建議0.765遵從限制飲酒的建議0.749遵從限脂肪和膽固醇攝入的建議0.7312.癥狀管理監(jiān)測(cè)心絞痛發(fā)作的情況0.783（次數(shù)、程度、持續(xù)時(shí)間）定期監(jiān)測(cè)脈率和心率0.726定期監(jiān)測(cè)血壓0.710就診前總結(jié)病情，寫下需問的問題0.6903.情緒認(rèn)知管理情緒緊張、激動(dòng)時(shí)采用自我放松的技巧0.890情緒低落時(shí)鼓勵(lì)自己振作0.864有使疾病不影響自己的信心0.782從事喜歡的休閑娛樂0.5454.急救管理隨身攜帶急救藥物0.876家屬學(xué)習(xí)急救知識(shí)0.861疾病發(fā)作時(shí)，能識(shí)別并正確自救0.8075.疾病

10、知識(shí)管理關(guān)注藥物的副作用0.815關(guān)注藥物的效果、用法0.730通過各種方式學(xué)習(xí)疾病保健知識(shí)0.593與他人溝通疾病信息和感受（包括醫(yī)務(wù)人員、病友等）0.481制定戰(zhàn)勝疾病的生活、鍛煉等計(jì)劃和目標(biāo)0.4186.日常生活管理平衡工作、活動(dòng)和休息0.827參與推薦的活動(dòng)和鍛煉0.798保持日常生活規(guī)律0.4820.562合理搭配飲食營養(yǎng)0.5377.治療依從性管理0.7500.7420.7500.7420.6186.75167.625按處方服藥因子貢獻(xiàn)率（）11.201因子貢獻(xiàn)率（）11.20110.82910.6829.5269.5129.124累計(jì)貢獻(xiàn)率（）11.20122.03032.712

11、42.23851.75060.874注：僅保留因子載荷0.4的值進(jìn)一步采用相關(guān)分析法考查CSMS的結(jié)構(gòu)效度。從表3可以看出，各維度得分與量表總得分之 間的相關(guān)系數(shù)較大，7個(gè)維度得分之間的相關(guān)系數(shù)經(jīng)檢驗(yàn)均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.01）。表3 CSMS維度間的Spearman相關(guān)分析（n=209）維度F2F3F4F5F6F7量表總分F10.361a0.292a0.209a0.450a0.457a0.282a0.636aF20.326a0.253a0.340a0.440a0.192a0.598aF30.349a0.597a0.397a0.414a0.725aF40.494a0.285a0.258a0.

12、628aF50.472a0.484a0.836aF60.290a0.693aF70.595aa: P 0.012.2.3效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度 CSMS的不良嗜好、情 緒認(rèn)知、疾病知識(shí)、日常生活4個(gè)維度總分與 HPLPII總分相關(guān)系數(shù)為0.573,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義（P0.01）。此項(xiàng)調(diào)查采用郵寄問卷的形式， 經(jīng)隨機(jī)抽樣，一共寄出60封包含CSMS和HPLPII 的調(diào)查信件，回收51封；其中，有效CSMS49份， 有效HPLPII31份。CSMS的癥狀管理和急救 管理兩個(gè)維度總分與冠心病類型相關(guān)系數(shù)為0.271,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.01）。CSMQ 的治療依從性維度得分與過去3個(gè)月內(nèi)醫(yī)療保 險(xiǎn)卡上心

13、內(nèi)科就診次數(shù)相關(guān)系數(shù)為0.527,差異 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.01）。此項(xiàng)調(diào)查對(duì)象為209例 患者中84例有醫(yī)療保險(xiǎn)卡，且冠心病病程大于 1年的患者。反應(yīng)度患者3個(gè)月后各維度重測(cè)得分較基線得分 增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.01）。見表4。表4 CSMS健康教育前后各維度及總分比較（n=49）健康教育后（又s）健康教育前（又s）平均差值t值P值F117.802.8316.653.971.142.900.00F212.293.709.754.132.535.340.00F315.003.0612.164.612.846.330.00F412.202.9210.414.601.805.030.00F

14、516.434.1412.694.393.736.400.00F616.123.0313.783.772.355.470.00F79.982.577.022.972.788.010.00總分99.8113.43可接受度第2輪測(cè)試總共發(fā)放230份量表，回收215 份，回收率93.4%,其中有效問卷209份，有 效率為97.2%；在效標(biāo)效度測(cè)試中，回收有效 CSMS49份，有效率為96.1%,有效HPLPII31份， 有效率為60.8%。隨機(jī)抽取30例患者，對(duì)自填 量表所需時(shí)間進(jìn)行測(cè)量，為(13.145.25)min。 3討論信度信度是指量表測(cè)量的可靠性、準(zhǔn)確 性和穩(wěn)定性。本研究從重測(cè)信度和內(nèi)部一

15、 致性信度兩方面來評(píng)價(jià)：各維度重測(cè)信度 系數(shù)ICC為0.7180.900,總量表為 0.910,均大于0.7的標(biāo)準(zhǔn)”，說明量表 有較好的穩(wěn)定性，有良好的重測(cè)信度；內(nèi) 部一致性信度采用Cronbachs a系數(shù)， 除了長期依從性維度為0.651以外，其余 6個(gè)維度均大于0.7的認(rèn)可標(biāo)準(zhǔn)，其中， 有5個(gè)維度大于0.80,總量表為0.913, 達(dá)到優(yōu)良標(biāo)準(zhǔn)，說明量表具有較好的內(nèi)部 一致性信度。CSMS正式量表的建立測(cè)試 樣本量為209例，為問卷?xiàng)l目的7.74倍， 符合量表編制的要求Mo效度效度是指測(cè)量的準(zhǔn)確度、有效性和正 確性。意在反映某測(cè)量工具是否有效地測(cè) 到了它所打算測(cè)定的內(nèi)容。本研究從內(nèi)容 效

16、度、結(jié)構(gòu)效度和效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度3方面對(duì) 量表進(jìn)行了考核。內(nèi)容效度方面，從最初 試題庫的建立到預(yù)測(cè)量表和正式量表的 確立都遵循量表編制要求，說明量表具有 良好的內(nèi)容效度。結(jié)構(gòu)效度方面，本研究 采用因子分析法所提取的7個(gè)因子，與預(yù) 想7個(gè)維度吻合良好，且7個(gè)因子累計(jì)能 解釋67.625%的變異，大于50%的標(biāo)準(zhǔn)； 除了保持日常生活規(guī)律外，各條目皆只有 1個(gè)公因子；且因子負(fù)荷值除2個(gè)條目： 與他人溝通疾病信息和感受、制定戰(zhàn)勝疾 病的生活、鍛煉計(jì)劃，分別為0.481和 0.418外，其余條目均大于0.5,達(dá)到中高82.6518.0917.169.010.00負(fù)荷強(qiáng)度指標(biāo)，因此，可認(rèn)為CSMS具有 較好的結(jié)

17、構(gòu)效度。在相應(yīng)的“金標(biāo)準(zhǔn)”缺乏 的情況下，本研究對(duì)各維度的效標(biāo)關(guān)聯(lián)效 度分別進(jìn)行了檢驗(yàn)，各項(xiàng)相關(guān)系數(shù)分析結(jié) 果顯示，除第2項(xiàng)為0.271呈弱相關(guān)，其 余2項(xiàng)大于0.4,達(dá)到理想標(biāo)準(zhǔn)14說明 量表具有較好的效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度。反應(yīng)度反應(yīng)度是指量表能測(cè)出自我管理行 為微小改變的能力。對(duì)患者健康教育前后 量表得分進(jìn)行檢驗(yàn)，結(jié)果顯示教育后得分 高于教育前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P 0.05)。說明此量表對(duì)于患者自我管 理行為改變的測(cè)評(píng)敏感，具有良好的反應(yīng) 度?？山邮芏瓤山邮芏仁侵噶勘砟鼙换颊呓邮盏?程度。現(xiàn)有與CSMS最為接近的測(cè)量疾病 自我管理行為工具為HPLPII和慢性病自 我管理問卷 (chronic

18、 disease self-management questionnaires, CDSMQ)。本次實(shí)驗(yàn)在進(jìn)行效標(biāo)效度測(cè)試 時(shí)，同時(shí)郵寄了 CSMS和HPLPII2種問卷， 回收結(jié)果顯示CSMS有效率高達(dá)96.1%, 而HPLPII僅為60.8%。盡管這一有效率 結(jié)果可能造成效標(biāo)效度的測(cè)量偏倚，但在 目前條件下，仍是最好的選擇；同時(shí)說明 HPLPII在我國的使用存在較大文化差異。 CDSMQ作為一種基于社區(qū)自我管理健康教 育的效果評(píng)價(jià)工具近年在我國也得到運(yùn) 用。然而，其條目達(dá)62條，且各個(gè)維度 采用不同的度量方式，對(duì)患者的語言理解 能力要求較高。CSMS的回收率和有效率 指標(biāo)顯示只有極少數(shù)量表

19、存在缺項(xiàng)現(xiàn)象， 語言簡(jiǎn)練、指向明確、簡(jiǎn)單易懂，平均測(cè) 試時(shí)間不到15min,說明量表方便可行。 同時(shí)，在研究中我們還發(fā)現(xiàn)，患者一致認(rèn) 為CSMS條目具有啟發(fā)性和指導(dǎo)性，提示 其也是患者對(duì)行為進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)的一種 有用和便利的工具，具有可接受性和可行 性。研究中的限制研究所選擇的樣本來自2所省級(jí) 城市三級(jí)甲等醫(yī)院，94.8%的患者來自城 市，對(duì)農(nóng)村冠心病患者的納入受到限制。 城市居民相對(duì)農(nóng)村居民而言，受教育程度 更高，健康行為更好。因此，量表的信度 和效度還需要在更大樣本中進(jìn)一步驗(yàn)證。 預(yù)測(cè)問卷其中1條為遵從性生活指導(dǎo)，參考文獻(xiàn)1趙冬，劉群.中國冠心病二級(jí)預(yù)防架橋工程進(jìn)展J.中 華醫(yī)藥信息導(dǎo)報(bào),2

20、007,22(1):19David C. Goff, Lawrence Brass, etc. Essential Features of a Surveillance System to Support the Prevention and Management of Heart Disease and StrokeJ. Circulation.2007; 115:127-155.Dean T. Jamison, W. Henry Mosley, etc. Disease ControlPriorities in Developing CountriesM. Oxford Medical S

21、uccess in implementing Chronic Disease Self-ManagementProgram (CDSMP) - final report. NCOA, 2004, 35-406傅東波，丁永明等.高血壓自我管理健康教育項(xiàng)目效果評(píng)價(jià)J.復(fù)旦學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2005, 32(3)： 284-2907 Kate Lorig. Self-management education J. MedicalCare. 2003, 41(6):699-7018中國成人血脂異常防治指南制定聯(lián)合委員會(huì).中國成 人血脂異常防治指南J.中華心血管病雜 志,2007,35(5):390-41

22、2Sidney C,Smith Jr, Jerilyn Allen,et al. AHA/ACCGuidelines for Secondary Prevention for Patients WithCoronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2006Update J. J Am Coll Cardidl006, 47:2130 2139.Christi D, Susan N. Nursing outcomes in Coronary heartdisease J.J of Cardio Nursing.2004, 19(5):3

23、08-314Sanderson BK, Southard D, Oldridge N. OutcomesEvaluation in Cardiac Rehabilitation/Secondary Prevention 專家評(píng)價(jià)認(rèn)為這1條與患者自我管理行 為密切相關(guān)，重要性強(qiáng)。但是，正式調(diào)查 中該條目應(yīng)答率僅為20.6%,因此正式 量表予以刪除。經(jīng)訪談了解到患者因在治 療過程中得到的相關(guān)指導(dǎo)極少，且認(rèn)為此 條目過于敏感而不愿回答。有沒有更好的 辦法解決這一敏感性條目的測(cè)試以及如 何強(qiáng)化相關(guān)健康教育，還需進(jìn)一步研究。Publications,2006, Second Edition: 1293-1295Gary J.B, Mark A. W, Philip A. A, et al. CoreComponents of Cardiac Rehabilitation/Secondary Pr