危重病人的觀察及護理演示文稿

1、危重病人的觀察及護理演示文稿第一頁，共三十六頁。危重病人的觀察及護理第二頁，共三十六頁。二、危重病人支持性護理一、危重病人的病情觀察評估學(xué)習(xí)的內(nèi)容重點第三頁，共三十六頁。第四頁，共三十六頁。一般情況生命體征意識狀態(tài)一、危重病人的病情觀察評估 心理反應(yīng)瞳 孔第五頁，共三十六頁。嘔吐與排泄表情與面容皮膚與黏膜姿勢與體位飲食與營養(yǎng)（一）一般情況第六頁，共三十六頁。1. 表情與面容 急性病容:高熱、急性感染性疾病常表現(xiàn)為面頰潮紅、煩躁、表情痛苦、呼吸急促等； 慢性病容:面色蒼白、灰暗、目光黯淡、憔悴、精神萎靡等。 失血性休克：面色蒼白、呼吸急促、煩躁等。第七頁，共三十六頁。2.皮膚與黏膜 應(yīng)觀察皮膚的

2、顏色、彈性、溫度、完整性，有無淤點、淤斑、皮疹、水腫、黃疸和發(fā)紺；黏膜顏色、有無潰瘍、出血點等情況。如嚴重缺氧病人口唇及末梢發(fā)紺；貧血病人面色、甲床及黏膜蒼白等。第八頁，共三十六頁。3.姿勢與體位 觀察病人的姿勢與體位變化對病情的判斷具有一定的意義。如破傷風(fēng)病人可出現(xiàn)角弓反張，急性腹痛常呈強迫體位，昏迷及極度衰竭的病人常呈被動體位。 第九頁，共三十六頁。4.飲食與營養(yǎng) 危重病人分解代謝增強,攝入量減少，消化、吸收功能減退。應(yīng)觀察病人進食、飲水情況，準(zhǔn)確記錄出入液體量，評估營養(yǎng)、水分能否滿足機體的基本需要。 第十頁，共三十六頁。5.嘔吐與排泄 注意觀察嘔吐物、排泄物（引流物）的性狀、顏色、氣味、

3、量、次數(shù)、嘔吐和排泄方式等。如噴射狀嘔吐常見于顱內(nèi)壓增高的病人；柏油樣便常見于上消化道出血的病人。 第十一頁，共三十六頁。（二）生命體征體溫脈搏呼吸血壓第十二頁，共三十六頁。1.體溫 體溫低于35，多見于休克及衰竭的病人；體溫突然升高，多見于急性感染；體溫持續(xù)不升、持續(xù)高熱均提示病情嚴重。 手術(shù)后吸收熱一般不超過38。第十三頁，共三十六頁。2.脈搏 應(yīng)觀察脈搏的頻率、節(jié)律、強弱的變化。脈率60次/分或140次/分、出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀均說明病情有變化。如嚴重的心臟疾患、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等。 第十四頁，共三十六頁。3.呼吸 應(yīng)觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸音、呼吸困難和伴隨氣味。呼吸頻率

4、40次/分或8次/分，都是病情危重的征象。第十五頁，共三十六頁。4.血壓 血壓的觀察對危重病人的病情觀察具有重要意義，如血壓過高、過低或不穩(wěn)定均為病情嚴重的表現(xiàn)。 注意脈壓差 3040mmhg.第十六頁，共三十六頁。昏迷（三）意識狀態(tài)嗜睡意識模糊昏睡 意識障礙是指個體對內(nèi)外環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。按其程度可分為嗜睡、意識模糊、昏睡和昏迷。第十七頁，共三十六頁。1.嗜睡 是最輕的意識障礙。病人處于持續(xù)的睡眠狀態(tài)，能被語言或輕刺激所喚醒，醒后能正確、簡單而緩慢地回答問題，但反應(yīng)遲鈍，刺激去除后又很快入睡。第十八頁，共三十六頁。2.意識模糊 其程度較嗜睡重。表現(xiàn)為思維、語言不連貫，對時間

5、、地點、人物的定向力全部或部分障礙，可有錯覺、幻覺、譫妄或精神錯亂。第十九頁，共三十六頁。3.昏睡 病人處于熟睡狀態(tài)，不易被喚醒，強刺激可喚醒，醒后答非所問，停止刺激后又進入熟睡狀態(tài)。 第二十頁，共三十六頁。4.昏迷 是最嚴重的意識障礙。按其程度又可分為淺昏迷和深昏迷。 （1）淺昏迷：意識大部分喪失，無自主運動。瞳孔對光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在。生命體征無明顯變化，可有大小便失禁或潴留。 （2）深昏迷：意識完全喪失，對各種刺激無反應(yīng)。全身肌肉松弛，四肢癱軟，深淺反射均消失，偶有深反射亢進和病理反射出現(xiàn)，機體僅能維持呼吸、循環(huán)，但生命體征不穩(wěn)定，大小便失禁或潴留。輕度昏迷：13-1

6、4分，中度昏迷：9-12分，重度昏迷：3-8分。第二十一頁，共三十六頁。睜眼反應(yīng)（E）語言反應(yīng)（V）肢體運動（M）4分：自然睜眼分5分：回答正確6分：遵囑動作3分：呼喚睜眼分4分：回答錯誤5分：定位動作2分：刺痛睜眼3分：可說出單字4分：刺激回縮1分：刺激無反應(yīng)2分：可發(fā)出聲音3分：疼痛屈曲C分：腫脹睜不開1分：無任何反應(yīng)2分：刺激伸直 T分：插管或氣切無法發(fā)聲1分：無任何反應(yīng)第二十二頁，共三十六頁。形狀、大小和對稱性對光反應(yīng)瞳孔的大小、形態(tài)變化及對光反應(yīng)是許多疾病病情變化的一個重要指標(biāo)。四、瞳孔第二十三頁，共三十六頁。1.形狀、大小和對稱性 正常人瞳孔雙側(cè)等大，呈圓形居中，邊緣整齊，在自然光

7、線下直徑約為25mm。瞳孔散大（直徑5mm），常見于顛茄類藥物反應(yīng)、顱內(nèi)壓增高及瀕死期病人；瞳孔縮小（直徑2mm），常見于有機磷農(nóng)藥、巴比妥及嗎啡類藥物中毒等；一側(cè)瞳孔散大常見于腦疝、腦腫瘤、腦出血壓迫一側(cè)動眼神經(jīng)等。第二十四頁，共三十六頁。2.對光反應(yīng) 正常人瞳孔對光反應(yīng)靈敏，若瞳孔大小不隨光線刺激而變化，稱瞳孔對光反應(yīng)消失，常見于深度昏迷或瀕死期病人。 第二十五頁，共三十六頁。（五）心理反應(yīng) 對病人心理狀態(tài)的觀察應(yīng)從病人對健康的理解，對疾病的認識，處理和解決問題的能力，對疾病和住院的反應(yīng)、價值觀、信念等方面來觀察其語言和非語言行為、思維能力、認知能力、情緒狀態(tài)、感知情況等是否處于正常。危重

8、病人常會產(chǎn)生恐懼、焦慮、絕望、抑郁、猜疑等心理反應(yīng)。第二十六頁，共三十六頁。病情觀察與記錄保持呼吸道通暢2確保病人安全35二、危重病人支持性護理4提供心理護理加強臨床護理第二十七頁，共三十六頁。（一）病情觀察與記錄 及時觀察、準(zhǔn)確判斷危重病人的病情變化，是搶救危重病人的重要環(huán)節(jié)。要注意病人病情及生命體征的動態(tài)變化，準(zhǔn)確及時做好各項護理記錄。如病人出現(xiàn)呼吸、心跳停止等危急情況，要立即報告醫(yī)生，并做好應(yīng)急處理。第二十八頁，共三十六頁。（二）保持呼吸道通暢 昏迷病人頭偏向一側(cè)，及時清理呼吸道分泌物，防止誤吸；舌后墜者，用舌鉗拉出，保持功能位；人工氣道者應(yīng)及時霧化、吸痰；如病情允許，及時為病人翻身、叩

9、背，促進病人咳嗽、排痰，改善通氣，預(yù)防繼發(fā)感染。第二十九頁，共三十六頁。（三）確保病人安全 對意識喪失、譫妄或昏迷的病人要保證其安全，必要時可使用保護具。對牙關(guān)緊閉、抽搐的病人，可用壓舌板裹上數(shù)層紗布，放于上下臼齒之間，以免咬傷舌。室內(nèi)光線宜柔和，工作人員動作要輕穩(wěn)，避免引起病人抽搐。及時、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，確保醫(yī)療安全。 第三十頁，共三十六頁。加強臨床護理25341注意眼、口、鼻及皮膚的護理補充營養(yǎng)及水分維持排泄功能維持肢體功能保持各種導(dǎo)管通暢（四）加強臨床護理 第三十一頁，共三十六頁。1.注意眼、口、鼻及皮膚的護理 危重病人眼、口、鼻常出現(xiàn)分泌物，應(yīng)及時用濕棉球或紗布擦拭。眼瞼不能自行閉合者易發(fā)生角膜干燥，導(dǎo)致結(jié)膜炎或并發(fā)角膜潰瘍，可涂抗生素眼膏、覆蓋凡士林紗布保護。做好口腔護理，每日23次。注意保持床褥、內(nèi)衣整潔、舒適，防止壓瘡的發(fā)生。第三十二頁，共三十六頁。2.補充營養(yǎng)及水分 應(yīng)設(shè)法增進病人的食欲，幫助自理缺陷的病人進食。對不能進食者，給予鼻飼或胃腸外營養(yǎng)。對液體不足的病人，應(yīng)補充足夠的水分。第三十三頁，共三十六頁。3.維持排泄功能 保持大小便通暢，尿潴留或尿失禁者，可采取相應(yīng)措施，必要時實施留置導(dǎo)尿。便秘者可酌情給予緩瀉藥物或灌腸；大便失禁者要保持床褥整潔，做好皮膚護理。 第三十四頁，共三十六頁。4.保持各種導(dǎo)管通暢 危重病人身上常安置多種導(dǎo)管，