心衰超濾治療課件

1、心衰超濾治療 心衰超濾治療 CONTENTS/01/ 心衰患者治療現(xiàn)狀及局限性/02/ 血液凈化（超濾）技術(shù)的應(yīng)用/03/ 費(fèi)森尤斯MultiFtrate在心衰 疾病治療的使用/04/ 相關(guān)病例分享及總結(jié)CONTENTS/01/ 心衰患者治療現(xiàn)狀及局限性/02/心衰患者治療現(xiàn)狀及局限性01 心衰患者治療現(xiàn)狀及局限性心衰患者治療現(xiàn)狀及局限性01 心力衰竭概況 慢性心力衰竭（CHF）患者常因心功能失代償需要反復(fù)住院治療，社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)巨大，已成為最嚴(yán)重的全球性健康問題之一，容量負(fù)荷過重和肺淤血癥狀是絕大多數(shù)急性失代償性心力衰竭（ADHF）患者住院的主要原因。 具體表現(xiàn)：呼吸困難、疲乏、消化道癥狀、

2、外周或肺水腫、體重增加等。心力衰竭概況 慢性心力衰竭（CHF）患者常因心功能失代慢性心力衰竭概況肺淤血癥狀利尿，緩解淤血癥狀，但常不能充分糾正液體潴留，約一半患者出院時(shí)仍有淤血表現(xiàn)，這是導(dǎo)致反復(fù)因癥狀復(fù)發(fā)住院的重要原因，3個(gè)月再住院率高達(dá)2431容量負(fù)荷過重體外超濾，可控地清除過剩的體液，是糾正鈉水潴留的有效方法，特別是近10年來心力衰竭超濾技術(shù)的進(jìn)步，為臨床提供了更好的治療工具，初步顯示了很有希望的臨床前景，已成為CHF利尿治療的重要補(bǔ)充或替代主要原因慢性心力衰竭概況肺淤血癥狀利尿，緩解淤血癥狀，但常不能充分糾主要機(jī)制:Na+在CHF液體潴留中的主導(dǎo)作用 鈉是機(jī)體細(xì)胞外液最重要的陽(yáng)離子，體內(nèi)

3、鈉總量決定了細(xì)胞外液的總量。CHF患者發(fā)生液體潴留首先是體內(nèi)鈉總量的增加，進(jìn)而機(jī)體為保持滲透壓滯留更多的自由水于體內(nèi)。CHF時(shí)交感腎上腺系統(tǒng)和腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)激活主要機(jī)制:Na+在CHF液體潴留中的主導(dǎo)作用 鈉是機(jī)體Na+在CHF液體潴留中的主導(dǎo)作用體內(nèi)水蓄積增加 細(xì)胞外液總量 腎小管鈉重吸收增加 Na+在CHF液體潴留中的主導(dǎo)作用體內(nèi)水蓄積增加 細(xì)胞外液總01020304疾病治療現(xiàn)狀： 89%05如何有效清除急慢性心衰患者利尿劑失效后體內(nèi)多余的水份是治療的關(guān)鍵89%心衰住院患者具有容量超負(fù)荷 容量負(fù)荷首選治療方式是利尿劑 (USA88%, EU92%)但是僅有50% 的患者得到積極治

4、療從而有效減少容量負(fù)荷預(yù)估利尿劑無效患者為 20 30%, 隨著患者離開醫(yī)院卻沒有明顯體重減輕（水分并未有效清除）出院后的6個(gè)月內(nèi)，患者再入院率高達(dá)50%我國(guó)心衰患病率，城市約為11%，農(nóng)村約8%，預(yù)估中國(guó)心衰患者總數(shù)約為1400萬，50%20%30%50%1400萬數(shù)據(jù)來自中華心血管病雜志第44卷第6期 第477頁(yè)-第482頁(yè) 01020304疾病治療現(xiàn)狀： 89%05如何有效清除急慢性利尿劑的作用與局限利尿劑面臨的這些挑戰(zhàn)，一直在激發(fā)探索新的利尿補(bǔ)充或替代方法？利尿劑利尿劑是心力衰竭藥物治療的基石，約80的ADHF患者 使用利尿劑利尿劑抵抗、利尿效果不佳、電解質(zhì)紊亂、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活、以

5、及與利尿劑相關(guān)的致殘或死亡等，一直是利尿劑難以避免的缺點(diǎn)作用：局限：利尿劑的作用與局限利尿劑面臨的這些挑戰(zhàn)，一直在激發(fā)探索新的利心衰患者治療現(xiàn)狀及局限性02血液凈化（超濾）技術(shù)的應(yīng)用心衰患者治療現(xiàn)狀及局限性02利尿劑的作用與局限超濾治療更有效的利尿臨床替代方法：利尿劑的作用與局限超濾治療更有效的利尿臨床替代方法：血液凈化（超濾）概念的建立40年歷史沒有普遍應(yīng)用CHF合并利尿劑抵抗血液超濾機(jī)械性脫水糾正液體潴留已有40余年歷史，其與腎小球?yàn)V過原理有一定相似之處，在超濾泵負(fù)壓吸引下，利用濾器半透膜兩側(cè)建立的壓力梯度濾出水分及小分子物質(zhì)，形成超濾液，而血漿蛋白和血細(xì)胞不能透過濾膜孔而被留存于血液中。

6、早期的小樣本觀察性臨床研究，研究對(duì)象多是CHF合并利尿劑抵抗的患者。已初步驗(yàn)證，利用超濾原理進(jìn)行脫水能夠有效糾正容量超負(fù)荷，緩解水腫和淤血癥狀，對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌激素沒有明顯影響。雖然顯示了良好的臨床前景，但并沒有在心內(nèi)科臨床得到普遍應(yīng)用。血液凈化（超濾）概念的建立40年歷史沒有普遍應(yīng)用CHF合并利緩慢連續(xù)超濾超濾水鈉超濾通過清除水鈉，可以打破惡性循環(huán)，從而達(dá)到治療的目的緩慢連續(xù)超濾超濾超濾通過清除水鈉，可以打破惡性循環(huán)，從而達(dá)到容量負(fù)荷的臨床原因01心臟、腎臟、肺或者多臟器02外科手術(shù)后03燒傷04大創(chuàng)傷05未知傷害容量負(fù)荷的臨床原因01心臟、腎臟、肺或者多臟器02外科手術(shù)后STWO低血流量蠕動(dòng)泵

7、1050ml/min膜面積0.10.3m2的小濾器更低的體外循環(huán)容量（3365ml）經(jīng)外周淺表靜脈建立體外循環(huán)近10年來，用于治療心力衰竭的血液凈化設(shè)備和技術(shù)取得了重大進(jìn)步。研究表明，體外血流量占心排量的2以下時(shí)，對(duì)于循環(huán)的不良影響小，可以忽略不計(jì)。STWO低血流量蠕動(dòng)泵1050ml/min膜面積0.10UNLOAD研究是迄今最大樣本的評(píng)價(jià)血液凈化治療ADHF隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，200例患者隨機(jī)分到早期血液凈化組或常規(guī)利尿組，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示超濾治療比利尿療效更好。指標(biāo)血液凈化組利尿組24h液體清除量4650ml2838ml體重下降更多一般90天住院率更低一般低血鉀更少一般呼吸困難緩解情況一般一般UNL

8、OAD研究是迄今最大樣本的評(píng)價(jià)血液凈化治療ADHF隨機(jī)血液凈化概念的優(yōu)勢(shì)可控地清除體液排出鈉的總量更多良好的血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)沒有電解質(zhì)紊亂不激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)恢復(fù)利尿劑療效（利尿劑“休假”）排鈉作用優(yōu)于利尿劑有學(xué)者將超濾治療稱為糾正鈉水負(fù)荷的“金標(biāo)準(zhǔn)”血液凈化概念的優(yōu)勢(shì)可控地清除體液排出鈉的總量更多良好的血液動(dòng)血液凈化概念的優(yōu)勢(shì)有學(xué)者將超濾治療稱為糾正鈉水負(fù)荷的“金標(biāo)準(zhǔn)”心力衰竭伴有利尿劑抵抗的患者，或利尿劑緩解淤血癥狀效果達(dá)不到臨床滿意者因近期明顯的液體負(fù)荷增加，導(dǎo)致心力衰竭癥狀加重的患者心力衰竭伴有明顯的液體潴留表現(xiàn)，即有下肢或身體下垂部位的指凹性水腫，同時(shí)具備如下二項(xiàng)或以上者：血液凈化概念

9、的優(yōu)勢(shì)有學(xué)者將超濾治療稱為糾正鈉水負(fù)荷的“金標(biāo)準(zhǔn)血液凈化概念的優(yōu)勢(shì)心力衰竭伴有明顯的液體潴留表現(xiàn)，即有下肢或身體下垂部位的指凹性水腫，同時(shí)具備如下二項(xiàng)或以上者：勞力性呼吸困難，陣發(fā)性夜間呼吸困難，或端坐呼吸肺部濕啰音淤血性肝大或腹水頸靜脈怒張10cmX線胸片有肺淤血、肺水腫或胸水血液凈化概念的優(yōu)勢(shì)心力衰竭伴有明顯的液體潴留表現(xiàn)，即有下肢或超濾治療使用的指征有明顯的液體潴留即是超濾治療的指征ACC/AHA的指南不強(qiáng)調(diào)利尿劑抵抗超濾治療使用的指征有明顯的液體潴留即是超濾治療的指征ACC/血液凈化使用的指征Costanzo等對(duì)20例急性失代償性心力衰竭(ADHF)伴利尿劑抵抗的患者，在入院早期開始超

10、濾治療，平均總超濾量達(dá)到86544205ml。超濾能夠縮短住院時(shí)間，改善心功能狀態(tài)，臨床獲益持續(xù)3個(gè)月。CARRESS-HF研究入選的是ADHF伴近期腎功能惡化的患者，隨機(jī)分為階梯藥物治療或超濾治療組，研究者注意到，針對(duì)心腎綜合征這一特定的患者人群，無論采取哪種治療策略，總體預(yù)后都很差，1/3強(qiáng)的患者在60天因心力衰竭死亡或再住院。ADHF出現(xiàn)心腎綜合征是神經(jīng)內(nèi)分泌激活和嚴(yán)重心腎軸紊亂的表現(xiàn)，針對(duì)ADHF病理生理下游的任何治療（包括超濾）都不會(huì)根本改善臨床轉(zhuǎn)歸。所以早期使用血液凈化患者可能獲益，而不是到了晚期作為挽救性治療血液凈化使用的指征Costanzo等對(duì)20例急性失代償性心力血液凈化的終

11、點(diǎn)超濾治療的治療目標(biāo)是糾正容量超負(fù)荷，達(dá)到體液容量正常（euvolemia），淤血癥狀和體征的緩解盡可能達(dá)到臨床滿意。何時(shí)中止治療，即超濾終點(diǎn)的確定要綜合淤血癥狀和水腫的緩解程度、超濾總量、中心靜脈壓（CVP）、紅細(xì)胞壓積等指標(biāo)判斷。CVP是前負(fù)荷狀態(tài)的客觀指標(biāo)之一，隨著超濾量增加CVP會(huì)逐漸下降至接近正常水平，有助于判斷超濾終點(diǎn)。血液凈化的終點(diǎn)超濾治療的治療目標(biāo)是糾正容量超負(fù)荷，達(dá)到體液容心衰患者治療現(xiàn)狀及局限性03費(fèi)森尤斯MultiFtrate在心衰疾病治療的使用心衰患者治療現(xiàn)狀及局限性03血液凈化的終點(diǎn)近10年來，用于治療心力衰竭的超濾治療設(shè)備和技術(shù)取得了重大進(jìn)步。這些新技術(shù)包括工作在1

12、050ml/min的低血流量蠕動(dòng)泵、膜面積0.10.3m2的小濾器、更低的體外循環(huán)容量（3365ml）、經(jīng)外周淺表靜脈建立體外循環(huán)等。血液凈化的終點(diǎn)近10年來，用于治療心力衰竭的超濾治療設(shè)備和費(fèi)森尤斯MultiFtrate在心衰疾病治療的使用開始超濾治療前，應(yīng)明確心力衰竭的診斷，評(píng)估患者液體負(fù)荷狀態(tài)，確定超濾治療的適應(yīng)證和禁忌證。獲取病人體重和治療前的實(shí)驗(yàn)室檢查資料，如血常規(guī)、凝血指標(biāo)、電解質(zhì)、腎功能等。向病人或家屬解釋治療過程，病人可以在病床上活動(dòng)，保持舒適體位。 血壓、心率、呼吸和經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè)，必要時(shí)檢測(cè)CVP選8Fr或更大的雙腔中心靜脈導(dǎo)管，做股靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺置管。標(biāo)稱主腔和副

13、腔流量不低于90ml/min。外周靜脈條件良好者，也可以采用16G或18G靜脈留置針，經(jīng)頭靜脈、肘正中等淺表靜脈建立體外循環(huán)。同時(shí)建立靜脈輸液/藥物通道。體外循環(huán)管路和濾器用500ml生理鹽水+5000單位普通肝素進(jìn)行預(yù)沖，充分排出氣體和浸泡濾器，避免空氣殘留。預(yù)沖時(shí)間不少于30分鐘。費(fèi)森尤斯MultiFtrate在心衰疾病治療的使用開始超濾治費(fèi)森尤斯MultiFtrate在心衰疾病治療的使用抗凝治療：可采用普通肝素或低分子量肝素抗凝。普通肝素負(fù)荷量為15003000單位，初始維持量500單位/h，保持aPTT在正常值的1.52.5倍或6585秒，或ACT180220秒。每46小時(shí)測(cè)定aPTT

14、，據(jù)此調(diào)整肝素劑量。也可采用低分子量肝素抗凝，首劑量75100單位/kg于治療前30分鐘靜脈（不要皮下）給藥，每68小時(shí)追加首劑的半量，不必檢測(cè)aPTT。年齡70歲或血肌酐升高者，應(yīng)適當(dāng)減量。初始血泵流量30ml/min，根據(jù)壓力判斷靜脈導(dǎo)管是否能夠滿足流量要求，并相應(yīng)增減速度。初始超濾速度為200ml/min，根據(jù)病情、病人反應(yīng)、液體負(fù)荷狀態(tài)和脫水計(jì)劃作后續(xù)調(diào)整。治療期間血流動(dòng)力學(xué)應(yīng)保持穩(wěn)定。在治療的第一個(gè)小時(shí)內(nèi)，每15分鐘檢測(cè)血壓和心率；之后每小時(shí)一次。每4小時(shí)測(cè)量體溫。如血壓持續(xù)下降（收縮壓90mmHg）、心率加快，應(yīng)降低超濾速度，必要時(shí)藥物干預(yù)。仍不能維持血壓時(shí)，暫?；蛑兄钩瑸V治療。定

15、時(shí)觀察、記錄和評(píng)估呼吸困難、肺部啰音、水腫程度等指標(biāo)的變化，判定淤血癥狀和體征的緩解程度和治療終點(diǎn)，達(dá)到治療終點(diǎn)后停止治療。用盡可能少的生理鹽水完成體外循環(huán)管路回血，心力衰竭超濾專用管路+濾器總?cè)莘e為72ml，通常100ml生理鹽水就能完成回血。費(fèi)森尤斯MultiFtrate在心衰疾病治療的使用抗凝治療：費(fèi)森尤斯MultiFtrate在心衰疾病治療的使用記錄每小時(shí)尿量。密切注意穿刺點(diǎn)、皮膚粘膜、消化道等部位的出血情況。在治療觀察表上，按時(shí)間順序記錄呼吸困難等主要癥狀、生命體征、超濾量、液體出入量、壓力參數(shù)、血泵和超濾速度等。超濾治療結(jié)束后或治療過程中每24小時(shí)，復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)和腎功能等必要

16、的實(shí)驗(yàn)室檢查。費(fèi)森尤斯MultiFtrate在心衰疾病治療的使用記錄每小時(shí)SCUF原理圖濾器廢液SCUF原理圖濾器廢液血液凈化（SCUF模式）治療參數(shù) 調(diào)節(jié)血液流量率 超濾率 UFR=0毫升/小時(shí)-500毫升/小時(shí) UF 目標(biāo)最高10,000毫升 SCUF （緩慢連續(xù)性超濾）血液凈化（SCUF模式）治療參數(shù)SCUF （緩慢連續(xù)性超濾）超濾清除多余水鈉的技術(shù)難點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定？深靜脈采血不方便如何解決？電磁安全性如何？體外抗凝技術(shù)是否容易掌握？超濾清除多余水鈉的技術(shù)難點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定？深靜脈采血不方AV paed的優(yōu)點(diǎn) 具有穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué) 專用濾器膜內(nèi)血容量?jī)H為18ml,專用濾管54m

17、l，體外低容量治療模式，不影響身體血流動(dòng)力學(xué)血流速度10-100 ml/min,不增加心臟負(fù)擔(dān)心衰病人開始治療的首選濾器SCUF模式不需要透析液和置換液，簡(jiǎn)單方便抗凝模式簡(jiǎn)單治療效率高濾器型號(hào) 表面積 內(nèi)容量濾出液流速 建議血流量AV paed 0.2 18ml500ml/h10100ml/minAV 400S 0.75 52ml1300ml/h40200ml/minAV 600S 1.40 100ml2500ml/h100250ml/minAV 1000S 1.80 130ml3300ml/h160350ml/minAV paedAV paed的優(yōu)點(diǎn) 具有穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué) 專用濾器膜內(nèi)血AV

18、 paed的優(yōu)點(diǎn) 安全性1，經(jīng)外周淺表靜脈建立體外循環(huán)，操作非常簡(jiǎn)單2，設(shè)備具備CF抗電磁干擾標(biāo)志，不影響心電監(jiān)護(hù)儀，除顫儀等的使用3，體外血容量?jī)H72ml，允許0-500ml/h的穩(wěn)定脫水AV paed的優(yōu)點(diǎn) 安全性1，經(jīng)外周淺表靜脈建立體外循AV paed的優(yōu)點(diǎn) 安全性AV paed的優(yōu)點(diǎn) 安全性心臟支持治療的最優(yōu)模式 SCUF Key Message：1. 獨(dú)有的設(shè)定低容量，低流量。2. 創(chuàng)新的心臟支持治療理念安全超濾。創(chuàng)新的理念： 安全超濾 獨(dú)有的設(shè)定:低容量， 低流量 臨床益處： 穩(wěn)定的 血流動(dòng)力學(xué)Blood flow 10-100ml/min， 調(diào)整 2 ml/minUltrafiltration 0-1200ml/min， 調(diào)整10 ml/hSCUF Slow Continuous UltraFiltration心臟支持治療的最優(yōu)模式 SCUF Key Message：1SCUF治療的經(jīng)濟(jì)性如何？1，醫(yī)保項(xiàng)目2，108元每小時(shí)的費(fèi)用，每次4-6小時(shí)享受醫(yī)保3，利尿劑失效患者大約一個(gè)療程3次到8次。半年內(nèi)會(huì)重復(fù)治療SCUF治療的經(jīng)濟(jì)性如何？1，醫(yī)保項(xiàng)目2，108元每小時(shí)的費(fèi)臨床以及院方獲益SCUF給臨床各科室提供了新的安全有效的治療方法，急慢性心衰，心源性肺炎，肺水腫，高脂血癥，治療效果明顯，患者治愈率提高。給醫(yī)生提供了一個(gè)很好的科研課題，以供學(xué)術(shù)交流。病人群體量